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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 大腸癌的治療目前仍以手術(shù)為主，那么大腸癌的手術(shù)方式有哪些呢？目前臨床上分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)術(shù)中可以完整切除腫瘤及引流的區(qū)域淋巴結(jié)，姑息手術(shù)指由于腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移或手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中評估判斷腫瘤無法完整切除而采取的短路手術(shù)或減瘤手術(shù)，目的是改善患者梗阻癥狀、腫瘤負荷等，減輕患者的痛苦，延長患者的生命。常見的結(jié)腸癌根治手術(shù)方式包括：右半結(jié)腸切除術(shù)，盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部位的腫瘤應行右半結(jié)腸切除術(shù)。橫結(jié)腸切除術(shù)，顧名思義橫結(jié)腸上的腫瘤應行橫結(jié)腸切除術(shù)，但是不包括靠近肝臟和脾臟部位的橫結(jié)腸腫瘤。左半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸上的腫瘤應行左半結(jié)腸切除術(shù)。常見的直腸癌手術(shù)方式包括：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)），適用于腹膜返折下的直腸癌，包括肛管癌、直腸下段癌，這種手術(shù)不保留病人的肛門，因此會在左下腹設置一個人工肛門。直腸低位前切除術(shù)（Dixon術(shù)），是目前應用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于腹膜返折上的直腸癌，即位于直腸中、高位的直腸癌，這種手術(shù)可以保留肛門。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)（Hartman術(shù)），這種手術(shù)適用于全身一般狀況很差、年老體弱，不能耐受Miles術(shù)或者不宜做Dixon術(shù)的患者。2022年03月15日
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡基本設備主要包括攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、能源系統(tǒng)和手術(shù)器械，其中攝像系統(tǒng)和氣腹系統(tǒng)是開展各類腹腔鏡手術(shù)的必備設備。腹腔鏡手術(shù)便是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行的手術(shù)。腹腔鏡大腸癌手術(shù)便是借助腹腔鏡的輔助進行大腸癌的切除，醫(yī)生會在患者腹部開4～5個直徑5～10mm的小孔，然后通過小孔放入腹腔鏡攝像系統(tǒng)，同時通過其它小孔將手術(shù)器械放進腹腔，在腹腔鏡的引導下將腫瘤分離切除后，再在肚子上開一個5～10cm的輔助切口或者通過人體自然腔道將標本取出。目前腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸癌治療的臨床實踐已有30余年，從多孔到單孔、2D到3D，其操作精準、創(chuàng)傷小、恢復快優(yōu)勢得到外科醫(yī)師廣泛認可。大規(guī)模臨床試驗COLOR和MRC-CLASSIC均表明腹腔鏡手術(shù)對結(jié)腸癌是安全有效的，其腫瘤學安全性等同于開放手術(shù)，但是腹腔鏡術(shù)后的短期恢復效果更好。NCCN指南指出對于可根治的結(jié)腸癌，腹腔鏡手術(shù)操作應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師操作，可以達到與開放手術(shù)相同的生存率。另外超聲刀、胃腸吻合器等的應用也縮短手術(shù)時間、減少出血，消化道重建更加精準安全?？偟膩碚f，腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛輕，恢復快，住院時間短，并發(fā)癥少，但能否開展腹腔鏡手術(shù)仍需醫(yī)生進行綜合評估。2022年03月11日438
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 惡性腫瘤種植轉(zhuǎn)移《2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示：全國估計新發(fā)惡性腫瘤病例約429.2萬，死亡病例281.4萬。造成腫瘤死亡率如此之高的原因之一是腫瘤手術(shù)后發(fā)生種植轉(zhuǎn)移惡性腫瘤患者最怕聽到的是“轉(zhuǎn)移”二字，而偏偏大部分中晚期腹腔惡性腫瘤會發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移（比如胃癌腹腔轉(zhuǎn)移率60%，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移率40%，卵巢癌轉(zhuǎn)移率70%）。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)的手術(shù)、放療和化療對此便束手無策，病人也幾乎被判了“死刑”。怎么辦？腫瘤專家們找到一種熱化療的方法：利用癌細胞怕熱的特點，用43℃恒溫熱水灌注化療藥物到體腔，“燙”死癌細胞。什么是體腔熱灌注治療？將含有化療藥物的灌注液經(jīng)過精確控溫，恒溫充盈體腔并循環(huán)灌注一定時間，利用溫熱直接殺死和誘導擱亡腫瘤細胞的作用，預防和治療惡性腫瘤種植轉(zhuǎn)移，及對惡性胸、腹水的治療。體腔熱灌注化療的作用1、熱灌注化療可使體腔內(nèi)抗癌藥物（化療藥品）濃度數(shù)倍甚至上百倍于全身化療時的藥物濃度，可直接殺滅游離德細胞和微小病灶；2、熱可改變癌細胞膜的通透性，有利于化療藥物滲入腫瘤細胞，促進化療藥物與癌細胞結(jié)合；3、充分利用化療和熱療的協(xié)同作用，起到1+1>2的效果；4、機械沖刷作用可把體腔內(nèi)的游離癌細胞、微小癌灶直接清除出來并過濾，使之不再進入體腔內(nèi)。體腔熱灌注化療能治療哪些疾病？1、主要用于胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌、腹膜惡性間皮瘤、腹膜假性粘液瘤等腹膜轉(zhuǎn)移患者的預防和治療。2、各種胸腔、腹腔惡性腫瘤引起的廣泛種植轉(zhuǎn)移及并發(fā)的惡性胸水、腹水的治療。?體腔熱灌注治療的療效1、能有效清除游離癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶，有效治療腹膜轉(zhuǎn)移題，提高生存率；2、休腔熱灌注化療作為術(shù)后的博助治療，可提高進展明胃癌、大腸癌的5年生存率；3、為腹膜假性貼液瘤的治療開拓一個新的技術(shù)方法，提高腹膜假性粘液瘤5年生存率；4、短期內(nèi)消除惡性胸腹水：減瘤+消水一標本兼治。做了腫瘤根治手術(shù)，為什么還要做熱灌注化療？腫瘤根治術(shù)后，體腔內(nèi)的游離癌細胞、肉眼不可見的亞臨床病灶和廣泛的粟粒樣轉(zhuǎn)移灶無法采用外科手段完全清除。熱灌注化療可以讓酒注液充盈浸泡整個體腔，直接殺滅5mm以下的亞臨床病灶和游離癌細胞，有效提高五年生存率，改善生活質(zhì)量。把腫瘤細胞從組織學根治提高到細胞學根治的層次。同時，體腔熱灌注化療能顯著降低術(shù)后復發(fā)率。體腔熱灌注化療安全嗎？灌注過程中嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、心率等生命體征，治療中病人體溫會升高1攝氏度左右，部分病人會出現(xiàn)心率加快等現(xiàn)象，給予對癥處理可緩解，一般治療結(jié)束后癥狀基本消失，較少出現(xiàn)骨髓抑制等化療常見不良反應，且比全身化療輕微得多。因此，體腔熱灌注化療是相對安全有效的。目前體腔熱灌注化療的臨床開展情況怎樣？目前，體腔熱灌注化療已被越來越多的醫(yī)療機構(gòu)認可，截止2015年3月，歐洲已有200多家醫(yī)療機構(gòu)、美國已有100多家醫(yī)療機構(gòu)開展了腹膜切除手術(shù)和腹腔內(nèi)溫熱化療治療腹膜惡性腫瘤。近期，中南美洲和非洲的許多國家也開展了這方面的臨床工作，國內(nèi)也形成了很多的熱灌注指南與共識、該技術(shù)目前已在全國三百多家大型三甲醫(yī)院投入使用，累計治療病例13萬余例次，取得良好的臨床應用效果及社會效應。2022年03月10日1137
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 住院后，患者需要避免過分擔心，在治療過程中，需要積極配合醫(yī)務工作人員的安排，一般會有以下注意事項：（1）術(shù)前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片、腹部B超等。根據(jù)病情需要可能會做一些特殊檢查，如胃鏡、腸鏡、CT、消化道造影、鋇灌腸等。（2）術(shù)前需戒煙2周以上，以免呼吸道分泌物增多引起咳嗽、甚至呼吸道感染。（3）為配合術(shù)后護理，術(shù)前需做深呼吸、有效咳嗽等鍛煉。（4）術(shù)前醫(yī)生會與您及家屬進行術(shù)前談話。術(shù)前一天會為您做手術(shù)區(qū)皮膚準備（剃除毛發(fā)）、灌腸等，手術(shù)當日留置胃管、尿管等，請做好相關(guān)準備并配合。（5）術(shù)前要做的準備：飲食：術(shù)前2～3日進食半流質(zhì)飲食，一般手術(shù)前12小時禁食，4～6小時禁飲；有腸梗阻患者需要禁食補液；個人衛(wèi)生：術(shù)前應洗頭、洗澡、剪指甲、剃須。（6）手術(shù)日早上穿好病員服，去除一切金屬物品如：發(fā)卡、飾物、假牙、眼鏡等，排空大小便。肌肉注射術(shù)前用藥后應臥床休息。2022年03月08日290
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方佳峰主任醫(yī)師 中山三院 胃腸外科 1、結(jié)直腸癌治療效果好嗎？結(jié)直腸癌整體治療效果，在所有腫瘤中，屬于中上水平。2、得了結(jié)直腸癌能生存多久？結(jié)直腸癌的分期顯著影響生存率，分期越早，效果越好，生存率及生存期越高。結(jié)直腸癌可分為1-4期（1最早期，4為晚期）。我科結(jié)直腸癌5年生存率高于國際平均水平（1期92%，2期88%，3期70%，4期26%）。3、怎么預防結(jié)直腸癌？定期腸鏡檢查，粗纖維飲食，低蛋白飲食，避免進食不新鮮食物。4、結(jié)直腸癌怎么治療？正規(guī)醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，進行結(jié)直腸癌分期。手術(shù)+圍手術(shù)期化療（或聯(lián)合放療、靶向治療、免疫治療等）。早發(fā)現(xiàn)、早治療、正規(guī)治療效果好。2022年03月02日1069
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韓俊毅主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胃腸外科 1.高齡胃腸腫瘤患者手術(shù)的必要性？胃腸道腫瘤的好發(fā)年齡階段是55-70歲，但隨著人均壽命延長以及人口老齡化，年齡偏大的胃腸道腫瘤患者數(shù)量逐年增加。按照之前的觀念，年齡大于80歲就很少考慮手術(shù)治療了，結(jié)果因為腫瘤長大導致不能進食，或者腫瘤潰瘍穿孔，人很快就不行了。但現(xiàn)在人的壽命長了，即使是腫瘤，如果選擇合理的手術(shù)治療，生存期可以明顯延長。經(jīng)過術(shù)前評估，如果沒有絕對手術(shù)禁忌癥，建議采取積極的治療態(tài)度。2.如何保證高齡患者手術(shù)安全？高齡患者心肺功能較中青年明顯減退，并且常常合并高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病，使得手術(shù)風險大大增加。在這種情況下，胃腸外科與呼吸與危重癥醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、麻醉科以及重癥監(jiān)護室緊密合作，建立老年患者圍手術(shù)期診療團隊，術(shù)前充分評估患者身體狀態(tài)，從基礎(chǔ)生理條件、呼吸系統(tǒng)、營養(yǎng)支持等方面全面準備，提高患者對手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)前全面規(guī)劃，做到術(shù)中每個動作都有方向，每個操作是高效，做到即快又準又安全地切除腫瘤，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。除此之外，胃腸外科醫(yī)生團隊不斷強化醫(yī)療知識，在老年患者圍手術(shù)期管理方面積累了豐富的經(jīng)驗，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。3.如何促進高齡患者術(shù)后康復？通過錄制健康宣教視頻，向病人及家屬示范講解如何進行術(shù)后康復，提高患者康復效率。同時，組建“健康班”，建立醫(yī)患溝通橋梁，并不定時推送康復知識，提高患者和家屬的健康素養(yǎng)。韓俊毅醫(yī)生表示，事實上，各種現(xiàn)代化的醫(yī)學技術(shù)手段和醫(yī)院多學科的協(xié)作，已經(jīng)為老年患者安全度過手術(shù)期提供了保障，手術(shù)之后再聯(lián)合化療或免疫治療或靶向治療，病人可以明顯獲益。2022年02月26日943
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李聰副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 大家都知道，結(jié)直腸癌的分期有I、II、III、IV期，IV期中又分為IVa期（僅有一個器官轉(zhuǎn)移）、IVb期（一個以上器官轉(zhuǎn)移）、IVc期（腹膜轉(zhuǎn)移）。因此，從腸癌的分期就可以看出，腹膜轉(zhuǎn)移是屬于腸癌晚期中受到額外關(guān)注的一種類型。一直以來，廣泛認為，腹膜轉(zhuǎn)移很晚期，預后很差，治療很棘手。正是因為腹膜轉(zhuǎn)移這樣嚴重，我們臨床診斷更是要特別小心謹慎。然而，臨床上很普遍的一個現(xiàn)象是，很多腹膜轉(zhuǎn)移患者的診斷是僅僅通過影像學檢查比如CT或者MRI做出的。有不少的患者僅僅是因為影像學診斷了結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，就接受了全身化療或靶向藥物治療。但在我們的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多腹膜轉(zhuǎn)移的影像學診斷并不準確，表現(xiàn)在有許多細小的腹膜轉(zhuǎn)移灶并不能被CT或MRI甚至PETCT等現(xiàn)有檢查識別出來；同時又經(jīng)常有很多患者明明沒有腹膜轉(zhuǎn)移，卻因為增厚的大網(wǎng)膜或者腸系膜等組織被錯誤識別為腹膜轉(zhuǎn)移。所以，僅依靠影像學診斷腹膜轉(zhuǎn)移，是遠遠不夠的。作為消化道最常見的惡性腫瘤，腸癌腹膜轉(zhuǎn)移常常發(fā)生在腹膜腔在體內(nèi)最低的位置，也就是盆底。在富有經(jīng)驗的中心，男性患者通過肛門指檢、女性患者通過陰道和肛門指檢，就能發(fā)現(xiàn)5mm至10mm大小的盆底腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。每年，我們都會在門診復查或在新就診的腸癌患者體檢中發(fā)現(xiàn)數(shù)十名在CT或MRI未能診斷的盆底腹膜轉(zhuǎn)移的腸癌患者。因此，腹膜轉(zhuǎn)移患者的體格檢查（肛門/陰道指檢）非常重要。在已經(jīng)被影像學檢查診斷為腹膜轉(zhuǎn)移的患者中，不少是被誤診的。僅僅在過去一年里，我們治療組就通過腹腔鏡探查的方式，為至少4名診斷為晚期腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者洗刷了罪名。其中一名來自天津的患者，在當?shù)蒯t(yī)院做完腸癌根治手術(shù)，術(shù)后三個月復查CT，診斷腹盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，并因此接受了近一年的全身化療和靶向治療。因為治療后影像提示腹膜轉(zhuǎn)移病灶沒有明顯退縮，來到我們門診，在我們建議下，進行了腹腔鏡探查。探查發(fā)現(xiàn)，腹腔根本沒有任何轉(zhuǎn)移病灶，CT提示的增厚的大網(wǎng)膜、腸系膜等組織，均是正常表現(xiàn)。術(shù)后患者非常興奮，終于可以停止忍受化療藥靶向藥的毒副反應，更重要的是，摘下了晚期腸癌的大帽子，沉冤得雪！另一名患者，腹腔鏡探查術(shù)前一直提示腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，涉及部位有大網(wǎng)膜，小腸系膜，盆底腹膜，雙側(cè)卵巢等部位，最后探查下來，僅有雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤是診斷正確的，另外還發(fā)現(xiàn)了子宮表面的種植轉(zhuǎn)移，從而從術(shù)前診斷的廣泛轉(zhuǎn)移縮小范圍到術(shù)后診斷的局限性盆底腹膜轉(zhuǎn)移及雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，患者接受了根治性切除并獲得了良好的療效。因此，我們認為，每一個結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者，都應該接受一次腹腔鏡探查手術(shù)。從而獲得準確的診斷，并可對腹膜轉(zhuǎn)移的范圍做一較準確的評估（PCI評分）。我們希望，每一位腹膜轉(zhuǎn)移的腸癌患者都盡早診斷從而開始規(guī)范的治療，每一位誤診的腹膜轉(zhuǎn)移患者都盡早摘掉這頂沉重的帽子。2022年02月13日1928
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梁磊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 隨著人們健康意識的增強以及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，更多的早期結(jié)直腸癌得到診治。在內(nèi)鏡治療方面，根據(jù)病變直徑的大小，選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）可完整的切除腫瘤組織，拓寬了內(nèi)鏡下治療的運用，內(nèi)鏡下治療成為繼外科手術(shù)外另一新型治療方式。??前期的文章已經(jīng)說明惡性結(jié)直腸息肉的再補充手術(shù)的危險因素。低危組同時包括切緣陰性、中或高分化腺癌、無脈管癌栓和粘膜下浸潤深度<1mm，在內(nèi)鏡下治療后追加與不追加外科手術(shù)者遠期預后相當。而高危組患者（無上述特征）包括垂直切緣陽性、粘膜下浸潤深度大于1mm、脈管癌栓陽性、低分化腺癌、印戒細胞癌或黏液癌、腫瘤出芽（２或３級），建議行腸切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)?本篇文章將重點討論選擇補充手術(shù)的方式選擇。目前的常規(guī)手術(shù)的方式分為3種，開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡noses手術(shù)。開腹手術(shù)顧名思義就是直接打開腹部切除腫瘤及腫瘤部位，是腹腔鏡普及前常規(guī)的手術(shù)方式，對于腫瘤較大、腫瘤外侵、多次手術(shù)后的患者較為合適，但是對于EMR或ESD術(shù)后的病人，因原有的腫瘤微小以及腫瘤已經(jīng)移除，大的手術(shù)切口將會對病人造成困擾。常規(guī)手術(shù)手術(shù)切口15~20厘米，術(shù)后并發(fā)傷口感染、脂肪液化、腹壁疝的概率相應增加，此外，大切口意味著術(shù)后疼痛較為劇烈，術(shù)后早期活動受限，以及胃腸道功能的恢復緩慢，住院時間相應延長。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，統(tǒng)稱為“打洞”手術(shù)，腹部打4-5個孔洞，在腹腔鏡操作下進行腫瘤所在腸管的切除及淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復快，術(shù)后體驗感好。既往的大量的臨床試驗已經(jīng)證實，腹腔鏡手術(shù)對于結(jié)直腸癌的根治效果和既往的開腹手術(shù)相當，部分甚至還要優(yōu)于開腹手術(shù)。目前該手術(shù)方式已經(jīng)成為各大醫(yī)院以及地方醫(yī)院的主流手術(shù)方法，對于EMR及ESD術(shù)后的病人較開腹手術(shù)明顯更為合適。不過腹腔鏡手術(shù)仍然需要在腹部切一個3~5厘米的切口將腫瘤及所在腸管組織取出，切口的并發(fā)癥的發(fā)生幾率雖小，但也依然存在。??腹腔鏡NOSES手術(shù)，稱為腹腔鏡經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)，該手術(shù)方式結(jié)合了無疤理念與常規(guī)微創(chuàng)設備，通過人體自然腔道（直腸、陰道）將手術(shù)標本取出，僅留下幾個小孔，又稱腹腔鏡腹部無輔助切口手術(shù)。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES手術(shù)的優(yōu)勢是避免了輔助的取標本切口，具有創(chuàng)傷更小、疼痛感更輕、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢復更快、心理狀態(tài)更好等多種優(yōu)勢。因此，該技術(shù)也被評價為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，成為目前胃腸外科的關(guān)鍵技術(shù)之一。當然，任何手術(shù)都有它的適應癥和適應人群，腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)也是如此。分歧點主要在于該手術(shù)的特點--經(jīng)自然腔道取標本，該特點可以說是NOSES手術(shù)最大的創(chuàng)新，也正是基于這種顛覆傳統(tǒng)認知的創(chuàng)新，才帶來了超乎尋常的微創(chuàng)優(yōu)勢，然而獲益與風險總是相伴相行，潛在的風險在于無菌和無瘤原則。NOSES手術(shù)在術(shù)中開放了腸道自然腔道，并且經(jīng)自然腔道進行取標本等操作，可能會增加了術(shù)區(qū)污染的機會，并且在取標本過程中，腫瘤細胞一旦脫落到體腔，還可能會造成腹腔的種植轉(zhuǎn)移?；谝陨蠁栴}，腹腔鏡noses手術(shù)對于術(shù)中操作流程進行了嚴格的規(guī)定，并限制手術(shù)的適應癥，借此彌補問題，發(fā)揚微創(chuàng)優(yōu)勢。目前經(jīng)過前期廣大外科實踐者的開展和改進，無菌及無瘤的問題基本可以通過手術(shù)程序優(yōu)化，手術(shù)技巧的改進，手術(shù)操作的配合來防治和解決。標準操作流程：1、術(shù)前充分的腸道準備，排盡大便2、標本拖出前準備，標本切除經(jīng)肛們拖出，是高位直腸和乙狀結(jié)腸癌行NOSES手術(shù)的主要方式。在腫瘤遠端腸管閉合離斷之前，遠端腸管充分沖洗，在切開遠端腸腔之前，腹腔內(nèi)先放入碘伏紗條，圍繞擬切開腸管似“圍脖”一樣保護、隔離斷端。在切開腸腔之時，助手持吸引器，可迅速清理可能外溢的腸液。3、經(jīng)腹壁Trocar放入無菌塑料保護套，經(jīng)肛門伸入卵圓鉗，經(jīng)腸腔拖出體外。經(jīng)塑料保護套自肛門把吻合器抵釘座塞入腹腔；再以卵圓鉗鉗夾荷瘤腸管的遠端閉合端，把手術(shù)切除標本經(jīng)塑料保護套拖出體外。4、，吻合后大量的生理鹽水沖洗盆腹腔，減少盆腹腔污染可能。從目前臨床結(jié)局來看，這些措施是安全的、可行的、有效的。我院與國內(nèi)多中心資料匯總分析也表明，術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺發(fā)生率并沒有增加。對于無瘤的問題，理論上通過這些方法也可以很好的進行預防和控制。從短期臨床預后來看，結(jié)果也是滿意的；但是長期的臨床結(jié)果，還有待時間驗證。??再次回到本文的息肉癌變的補充手術(shù)上，目前腹腔鏡noses手術(shù)的適合人群有較為嚴格的限制，醫(yī)生需要為患者“量體裁衣”設計手術(shù)方案，不是每位患者都能做腹腔鏡NOSES手術(shù)，這種術(shù)式適合腫瘤較小（腫瘤的大小<3cm）的早中期患者，過度肥胖的患者，因腸系膜比較肥厚，也不太適合該類手術(shù)。而息肉EMR/ESD術(shù)后，原發(fā)腫瘤已經(jīng)切除或基本切除，對于腫瘤術(shù)中種植的顧慮可以基本排除，所以息肉腸鏡切除后補充手術(shù)和NOSES手術(shù)天然契合和匹配，二者相得益彰。腹腔鏡NOSES手術(shù)不是一個簡單的手術(shù)，微創(chuàng)成功的關(guān)鍵是建立在術(shù)者既往成熟和熟練的腹腔鏡操作技巧以及嚴格的無菌無瘤觀念，故目前在較大的醫(yī)院或中心開展。此外還需要充分的和患者溝通各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，根據(jù)患者的具體需求，充分發(fā)揮各種手術(shù)的優(yōu)勢，使患者獲得最大的獲益。2022年01月26日2402
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王新穎主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 消化內(nèi)科 結(jié)直腸癌發(fā)展到一定程度，瘤體堵塞腸腔可引起急性腸梗阻?；颊叱３Ｍ蝗怀霈F(xiàn)劇烈腹痛、肛門停止排氣、排便等癥狀。這種情況常需外科手術(shù)治療，其常用策略包括一期切除吻合，結(jié)腸癌切除術(shù)聯(lián)合結(jié)腸造瘺術(shù)，或造瘺術(shù)后二期切除術(shù)。但通常因為患者一般狀況較差，存在腫瘤基礎(chǔ)病變，水電解質(zhì)紊亂，以及腸道黏膜水腫等因素，使得急診手術(shù)有較高的并發(fā)癥率和死亡率，大部分患者需要先造瘺手術(shù)，在肚子上掛個糞袋，擇期再做二次手術(shù)關(guān)閉。 但許多癌癥患者覺得造瘺掛糞袋很影響個人形象，且每天穿衣脫衣都要跟大便“打招呼”，嚴重影響食欲，因此對該手術(shù)方式產(chǎn)生抵觸心理。 這不，劉阿姨就是這么一個“死要面子活受罪”的人。 劉阿姨今年四十有七，是個單位小領(lǐng)導，平時十分注重個人形象，穿著打扮都引領(lǐng)時代潮流。2月余前因“發(fā)熱、腹痛3天”在當?shù)蒯t(yī)院就診，最終診斷“結(jié)腸癌并梗阻”，當?shù)蒯t(yī)院建議立即手術(shù)治療，但需要首先進行腹部造瘺手術(shù)掛個糞袋，過完年看情況再進行二次手術(shù)。劉阿姨一聽要在肚子上掛個糞袋子過年，這不是讓別人看笑話嗎？這還有個人尊嚴可言嗎？不論家人怎么做思想工作，她就是不同意手術(shù)。但單靠保守治療，她的腹痛越來越嚴重了。最后，經(jīng)患友介紹，得知我科可行腸道支架置入術(shù)，遂轉(zhuǎn)入我科。 我們立即給予安排結(jié)腸鏡及腹部CT檢查，綜合評估后，認為劉阿姨這種情況可以首先放置腸道支架解除腸道梗阻，降低腸道壓力，減輕局部水腫，有助于改善患者基礎(chǔ)狀況、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、為腸道清潔提供時機。經(jīng)患者及家屬同意后，我們立即給予安排該內(nèi)鏡下治療。過程順利，10分鐘左右腸道支架就放置完畢。當日，劉阿姨排出大量稀爛便，發(fā)熱、腹痛等癥狀明顯緩解。經(jīng)過調(diào)理，劉阿姨達到擇期手術(shù)的圍手術(shù)期準備，轉(zhuǎn)入外科行一期切除吻合，從而避免了掛糞袋子的生活。 什么是結(jié)腸支架置入術(shù)？ 自1991年Dohmoto等人給結(jié)腸癌梗阻患者置入結(jié)腸支架后，該技術(shù)至今已有28年歷史了。結(jié)腸支架置入術(shù)是在X線下使用內(nèi)鏡或直接通過輸送系統(tǒng)將支架通過肛門置于腸腔狹窄或阻塞部位，使得腸道減壓，重新恢復通暢的一種治療方式。結(jié)腸支架置入術(shù)有效、迅速解除腫瘤引起的梗阻。 什么情況下需要結(jié)腸支架置入術(shù)？ （1）惡性腫瘤姑息治療：對于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發(fā)性或復發(fā)性大腸惡性腫瘤，不能切除的盆腔惡性腫瘤浸潤結(jié)、直腸導致梗阻者及已有廣泛轉(zhuǎn)移、有嚴重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)和拒絕手術(shù)治療者，可替代姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)； （2）作為結(jié)腸癌急性腸梗阻手術(shù)治療的橋接治療：作為暫時過渡性放置，替代結(jié)腸造瘺術(shù)，解除梗阻癥狀，恢復腸道通暢（可在此基礎(chǔ)上進行全面檢查，了解腫瘤的分期和轉(zhuǎn)移情況，同時采取積極支持治療改善患者情況，進行充分徹底的腸道準備），擇期行腫瘤根治性切除加腸吻合術(shù)。 為什么要選擇結(jié)腸支架置入術(shù)？ 在結(jié)直腸癌患者中，有8-10%會出現(xiàn)結(jié)腸惡性梗阻。當出現(xiàn)急性腸梗阻時若行急診手術(shù)，患者的死亡率和并發(fā)癥率都相當高，國外有研究指出結(jié)腸癌患者急性腸梗阻時急診手術(shù)術(shù)后死亡率約為15%-34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為32%-64%。并且急診手術(shù)患者不可避免的需要暫時或者永久性的回腸或者結(jié)腸造口術(shù)。結(jié)腸支架置入術(shù)可以降低擴張缺血腸管的壓力，從而避免了急診手術(shù)后的回腸或結(jié)腸造口術(shù)。研究表明，結(jié)腸支架置入術(shù)橋接擇期手術(shù)治療可以顯著提高一期吻合率，并且降低永久性造口和傷口感染率。 結(jié)腸支架置入術(shù)有什么優(yōu)勢？ (1)解除梗阻的成功率高，避免了急診手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥； (2)住院時間短，總費用更少； (3)患者痛苦少，易接受，生活質(zhì)量高； (4)本身操作時間短、創(chuàng)傷小，也為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造了條件。 聲明：本文部分圖片源自網(wǎng)絡，僅用于科普，不做商業(yè)用途，如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們。2022年01月06日483
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 在結(jié)直腸癌患者中，盡管dMMR/MSI-H是抗PD-1治療重要的療效預測指標，但仍然只有一部分dMMR/MSI-H患者對抗PD-1治療有效。那么抗PD-1治療耐藥的機制是什么？B2M、JAK1/2發(fā)生缺失突變是否會導致PD-1治療耐藥？ 哪類結(jié)直腸癌患者適合抗PD-1治療？ 大多數(shù)結(jié)直腸癌（CRC）患者對以PD-1抑制劑為代表的免疫治療不敏感，但當DNA錯配修復功能出現(xiàn)異常（dMMR），微衛(wèi)星出現(xiàn)的復制錯誤得不到糾正并不斷累積，表現(xiàn)為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）時，抗PD-1治療表現(xiàn)出良好的療效。因此，目前NCCN指南、CSCO指南中都推薦所有CRC患者應進行MSI檢測。 dMMR/MSI-H意味著抗PD-1治療一定有效？ 大約15%的CRC患者存在dMMR/MSI-H，而在晚期CRC患者中這一數(shù)據(jù)是5%。盡管dMMR/MSI-H是抗PD-1治療療效的重要預測指標，但是只有30%~55%的dMMR/MSI-H大腸癌患者對抗PD-1治療有效，另有10%~28%的患者對抗PD-1治療存在原發(fā)耐藥?？筆D-1治療耐藥的機制十分復雜，其中體細胞基因突變是最為重要的一類耐藥機制。有研究發(fā)現(xiàn)，當B2M、JAK1/2發(fā)生缺失突變時，很可能會導致患者對抗PD-1治療耐藥。 什么是B2M、JAK1/2突變？ B2M蛋白和JAK蛋白分別參與了T細胞抗癌的戰(zhàn)斗過程、T細胞識別癌細胞的情報工作，而T細胞的正常工作對于抗PD-1治療非常重要。因此這兩個基因要是缺失突變，T細胞可能會“罷工“，進而導致患者對抗PD-1治療耐藥。2016年UCLA的Antoni R.教授團隊研究發(fā)現(xiàn)，4例接受抗PD-1治療并出現(xiàn)耐藥的晚期黑色素瘤患者中，2例存在JAK1和JAK2基因的功能缺失，另1例則存在B2M基因突變；2018年MSKCC一項針對240例接受抗PD-1治療肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，2例存在JAK1、JAK2基因突變的患者中1人出現(xiàn)了早期耐藥。這些研究納入的病例數(shù)量有限，且結(jié)論并不統(tǒng)一，因此尚缺乏有力的臨床證據(jù)證明B2M、JAK1/2突變會導致抗PD-1治療耐藥。 有B2M或者JAK1/2突變的患者能從抗PD-1治療中獲益嗎？ 近期，丁教授團隊對MSKCC一項納入1661例各類腫瘤（其中CRC 110例）的測序數(shù)據(jù)進一步分析后發(fā)現(xiàn)，存在B2M或者JAK1/2突變與基因野生型的患者相比，對抗PD-1治療的療效沒有顯著差異，腫瘤負荷突變（TMB）在預測抗PD-1治療療效中可能更加具有指導意義。同時對本中心使用抗PD-1治療的30例CRC患者臨床數(shù)據(jù)分析后得出了類似結(jié)論。我們推測，當B2M與JAK1/2缺失突變，T細胞“罷工“時，其余免疫細胞（B細胞、NK細胞）可能會接替T細胞，繼續(xù)參與殺傷腫瘤細胞的工作。因此，當基因檢測發(fā)現(xiàn)存在B2M或者JAK1/2突變時，不代表對抗PD-1治療一定耐藥，可以先去找醫(yī)生咨詢，綜合評估是否能夠接受免疫治療。 來源：轉(zhuǎn)自：良醫(yī)匯-腫瘤醫(yī)生APP”。 https://www.liangyihui.net/doc/665322022年01月06日931
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