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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 為什么做腸道手術(shù)之前都要做腸道準(zhǔn)備？ 想要搞懂這個答案，就必須要了解一下腸道的功能以及生理情況。 簡單來說我們的胃是用來消化的、小腸是用來吸收營養(yǎng)物質(zhì)的、而大腸里面有非常非常多的細(xì)菌，而大腸一般包括盲腸、結(jié)腸和直腸，結(jié)腸又包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸。大腸的功能主要是吸收水分和電解質(zhì)，形成貯存和排泄糞便，一般的水鈉吸收主要是在結(jié)腸完成。 大腸里面的細(xì)菌高達(dá)100多億！所以術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是對手術(shù)成功起到關(guān)鍵性作用，并且是保證手術(shù)后吻合口一期愈合的關(guān)鍵，故腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響手術(shù)的成敗。若腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，非常容易導(dǎo)致切口感染、腹腔感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，更嚴(yán)重者會形成膿毒血癥，威脅生命。 那么腸道的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該怎么做呢？ 一、飲食準(zhǔn)備： （1）成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁水，已防止麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐造成窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)可采用胃腸減壓。 （2）涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始近流質(zhì)，對于幽門梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃。 二、清除腸道內(nèi)糞便 二、口服瀉藥法 腸道手術(shù)的患者一般在手術(shù)前一天下午開始服用瀉藥。服藥后多來回走動，以增加瀉藥與糞便的接觸，加速糞便的軟化和排出?；颊叻幒罂赡芨械綈盒?、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。如果有嚴(yán)重腹脹不適，可放慢服用速度或者暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用直至排出水樣清便。如果到了晚上點(diǎn)鐘大便仍未排泄干凈，應(yīng)告知護(hù)士，如果沒有明顯的腹痛腹脹，可以繼續(xù)喝水，也可以增加一些瀉藥（如盒恒康正清），必要時(shí)還可以行清潔灌腸。腸道手術(shù)前常用的口服瀉藥為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。 這個藥的作用機(jī)制就是一個字：拉！ 醫(yī)生一般會開2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，若存在頑固性便秘，則需要3-4盒。 用法： 用2000毫升的溫開水將兩盒藥物（每盒內(nèi)含有A包、B包、C包共3小包）溶解。第一次服用600-1000毫升，以后每隔15分鐘服用250毫升，2小時(shí)內(nèi)服完。直至排泄物變成清水樣為止。如果排出物內(nèi)含有大量的糞渣，可以繼續(xù)喝水，飲水總量可達(dá)3000-4000毫升。服藥過程中和服藥后盡量多活動，直至排出清水樣糞便。聚乙二醇散為等滲等張溶液，口服后不易被吸收，不發(fā)生離子交換，不刺激腸道，不發(fā)生酵解，由于具有非滲透性、非吸收性、非爆炸性，被認(rèn)為是歐洲清潔腸道的標(biāo)準(zhǔn)藥物。通俗來講，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口感好，不容易引起脫水，老年體弱的人群也能服用，被公認(rèn)為是目前最好的腸道準(zhǔn)備方法。 （2）灌腸法：是由肛門經(jīng)直腸灌入液體，達(dá)到軟化糞塊、刺激腸蠕動以幫助患者排便、排氣、清潔腸道的目的。常用灌腸液有0.1%~0.2%肥皂水、生理鹽水或清水。采用一次性塑料灌腸器，灌腸液用溫生理鹽水，插入深度為17~20c，這樣位置在乙狀結(jié)腸中部，可避免液體直接進(jìn)入直腸，刺激直腸引起排便反射；另外，灌腸器的調(diào)速器又能控制流速，使灌腸液緩慢而均勻地灌入，從而減少對肛門括約肌的刺激強(qiáng)度，患者耐受性較好，使灌腸液在腸管內(nèi)保留的時(shí)間相對延長，使大便充分軟化而易于排出，收到較為理想的灌腸效果。2022年12月29日
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 II 期結(jié)腸癌患者代表了一個異質(zhì)性群體。但輔助化療的獲益到底有多大？來看看幾個研究的數(shù)據(jù)： ACCENT 輔助薈萃分析 II 期接受化療的患者的 8 年生存率總體提高了 5.4%（從 66.8% 到 72.2%）。 QUASAR 研究顯示化療使總體生存提高了 3.6%(中位隨訪5.5年（范圍0-10.6年）； 在高危 II 期患者和 III 期患者中，給予 6 個月的化療會導(dǎo)致明顯更多的毒性。 3個月和6個月CAPOX治療的DFS絕對差異僅為0.3%，3個月治療導(dǎo)致毒性顯著降低，這意味著可以考慮平衡3個月CAPOX的療效和毒性。但對于高危II期疾病，不推薦FOLFOX輔助化療，因?yàn)?個月的治療不如6個月的治療，6個月的治療毒性也明顯增加。 對于高危 II 期結(jié)腸癌的輔助治療研究，我們還沒有足夠成熟的 總體生存OS 數(shù)據(jù)，建議至少進(jìn)行 6 年的隨訪以準(zhǔn)確評估 OS。 總之，對于II期患者，到底誰能從化療中獲益，獲益多大，還難有定論。必須綜合考慮利弊，問問患者是否愿意為了那稍高的5-10%的生存可能去承受100%的藥物毒性？ 觀點(diǎn)來源：Iveson TJ, et al.Duration of Adjuvant Doublet Chemotherapy (3 or 6 months) in Patients With High-Risk Stage II Colorectal Cancer.J Clin Oncol. 2021 Feb 20;39(6):631-641. doi: 10.1200/JCO.20.01330.2021年12月24日467
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張威主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 結(jié)直腸癌約有20%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約40%會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后差，5年生存率低于20%。運(yùn)用病理和分子腫瘤檢測來選擇新的治療策略有可能改善預(yù)后。 結(jié)直腸癌可表現(xiàn)便血、小細(xì)胞性貧血、排便習(xí)慣改變和慢性腹痛等。其中位發(fā)病年齡為67歲。盡管只有12%的患者年齡小于50歲，但自1990年以來，50歲前確診為結(jié)直腸癌的病人每年都在增加。肥胖、久坐不動等不好的生活方式，以及高加工食品可能與結(jié)直腸癌發(fā)病的年輕化有關(guān)。 大約一半的結(jié)直腸癌發(fā)生在右側(cè)或近端結(jié)腸，其在胚胎學(xué)上源自中腸。這些腫瘤通常表現(xiàn)為疲勞、貧血和腹痛或痙攣。而左側(cè)結(jié)直腸癌（即位于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸的腫瘤）源自胚胎的后腸，通常表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，如便秘、排便變細(xì)或便血。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌包括初診為局部結(jié)直腸癌（非轉(zhuǎn)移性或 I-III 期）后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或初診時(shí)即為IV期的結(jié)直腸癌，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括肝、肺和腹膜等器官。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可能僅限于幾個轉(zhuǎn)移灶，也稱寡轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶通常發(fā)生在肝臟或肺中，外科可以完全切除。當(dāng)原發(fā)腫瘤和所有轉(zhuǎn)移灶都能完全手術(shù)切除時(shí)，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌被稱為可切除疾病。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌經(jīng)手術(shù)切除后，約有不到20%的患者可獲得長期治愈。當(dāng)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可以切除時(shí)，外科和內(nèi)科應(yīng)行MDT共同制定治療計(jì)劃。如果原發(fā)腫瘤位于直腸，放療科也應(yīng)共同參與診治。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的5年生存率低，中位生存期為2至3年。影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后的主要因素取決于腫瘤的分子亞型，以及患者的合并癥和一般健康水平。 KRAS/NRAS 野生型腫瘤患者對西妥昔單抗和帕尼單抗治療更為敏感，具有更好的預(yù)后。影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后的其他因素包括先前接受過輔助化療、輔助治療與轉(zhuǎn)移發(fā)生之間的時(shí)間（較短與預(yù)后較差相關(guān)）、合并癥。如果不進(jìn)行治療，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的生存期通常為6至12個月。由于其他合并癥，預(yù)期壽命少于6個月的患者很少能從全身化療中獲益。對于不能耐受或不想接受強(qiáng)化治療的虛弱患者，單藥氟尿嘧啶或卡培他濱可將生存期延長至12至18個月。多藥聯(lián)合化療有助于延長患者生存至超過18個月。 50 多年來，氟嘧啶類（5-Fu）藥物（靜脈內(nèi)氟尿嘧啶或口服卡培他濱）一直是轉(zhuǎn)移性 結(jié)直腸癌的一線常規(guī)化療藥物，5-Fu是干擾 DNA 合成的嘧啶拮抗劑或抗代謝藥物。氟尿嘧啶與亞葉酸聯(lián)合用藥，亞葉酸是一種葉酸衍生物，可增強(qiáng)氟尿嘧啶的細(xì)胞毒性抑制作用。 氟嘧啶單一療法通常耐受性良好，通常用于治療虛弱或老年患者。然而，對于相當(dāng)健康的患者，一線治療包括基于奧沙利鉑的方案（FOLFOX 或 CAPOX）或基于伊立替康的方案（FOLFIRI或CAPIRI）。這些方案可以在有或沒有額外靶向治療的情況下給藥。 FOLFOX和 FOLFIRI 對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的比較顯示出相似的總生存期。奧沙利鉑的副作用主要為感覺神經(jīng)病變，伊立替康則可能引起腹瀉和脫發(fā)。 在一線轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療中，VEGF抑制劑貝伐珠單抗可與伊立替康或含奧沙利鉑的化療藥物一起給藥。聯(lián)合治療（貝伐單抗加FOLFOX或FOLFIRI）與無進(jìn)展生存期的改善相關(guān)。貝伐珠單抗不可應(yīng)用于近期接受過手術(shù)的患者，因?yàn)榭赡芤l(fā)傷口延遲愈合、腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加、動脈血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 EGFR抑制劑（西妥昔單抗和帕尼單抗）僅對 KRAS/NRAS 野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者有效，并且通?？梢曰Q。單獨(dú)使用時(shí)，它們可將生存期延長不到2個月。通常它們與其他化療方案聯(lián)合使用。 三聯(lián)方案 FOLFOXIRI（氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康）用于治療非虛弱患者預(yù)后轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（右側(cè)腫瘤、BRAF V600E、腫瘤體積大），如果達(dá)到實(shí)質(zhì)性反應(yīng)，其腫瘤可能可切除。 大多數(shù)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對FOLFOX或FOLFIRI的一線治療有反應(yīng)數(shù)月，但隨后病情穩(wěn)定。FOLFOX治療的繼續(xù)最終會受到周圍神經(jīng)病變的限制。繼續(xù) FOLFIRI 治療會比較困難，因?yàn)樗鼤?dǎo)致超過 80% 的患者出現(xiàn)疲勞、慢性腹瀉。不能耐受這些聯(lián)合方案的患者，可以繼續(xù)使用氟尿嘧啶加亞葉酸進(jìn)行維持治療，有或沒有生物制劑，如貝伐單抗、西妥昔單抗或帕尼單抗。有可暫時(shí)停止治療，直到出腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀進(jìn)展。 BRAF V600E突變激活MEK/ERK通路，從而增加細(xì)胞增殖并抑制細(xì)胞凋亡或細(xì)胞死亡。 BRAF突變存在于多種癌癥類型中，但僅在5%至10%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)并且預(yù)后較差。BRAF V600E 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌在女性、老年患者、右側(cè)低分化腫瘤患者中更為常見,。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌分子分析能夠針對特定患者亞群的腫瘤生物學(xué)特征進(jìn)行治療。盡管治愈率仍然不高，但會使更多的患者預(yù)期延長生存期?；蚪M分析選擇治療也使得更多患者獲益。2021年12月15日1965
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張永波主治醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 結(jié)腸癌癥的診斷，包括了定性診斷和分期診斷兩大部分。并不是所有的癌癥都需要化療，只有分期診斷達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)了的才需要化療。 做腸鏡檢查，抓取一塊癌組織，送到病理科，這時(shí)候的病理報(bào)告給出的診斷只是定性診斷。也就是說，這只能證明得了癌癥，具體什么分期是不知道的，也就無法回答是否需要化療這個問題。 分期診斷包括臨床分期和病理分期。臨床分期用到的手段主要是是CT、磁共振，有時(shí)候還需要骨ECT和PET-CT。如果這些檢查證實(shí)了有器官轉(zhuǎn)移，那不管是否做手術(shù)切除，就一定需要化療。如果沒有轉(zhuǎn)移，可以做手術(shù)切除腫瘤，切除的腫瘤再送到病理科，我們醫(yī)院5天左右會出個病理報(bào)告，這個病例報(bào)告就是病理分期，主要包括腫瘤分化程度、浸潤深度，有無脈管、神經(jīng)浸潤，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，手術(shù)后需要化療。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，但是腫瘤浸潤深度達(dá)到漿膜層且為低分化腫瘤或者有脈管、神經(jīng)浸潤的，以及腫瘤穿透漿膜層的，也都需要化療。 除去以上這些，還需要考慮腫瘤有無穿孔、梗阻，檢出淋巴結(jié)個數(shù)是否大于12枚，切緣及切緣距離，有無微衛(wèi)星不穩(wěn)定等情況，比較復(fù)雜。 手術(shù)完整切除以后，病理分期報(bào)告中腫瘤浸潤深度未穿透固有肌層，且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和器官轉(zhuǎn)移時(shí)，則一般不需要化療。 關(guān)于化療，患者朋友需要咨詢醫(yī)生的兩個時(shí)間點(diǎn)是：1.手術(shù)前的CT、磁共振檢查報(bào)告出來后，咨詢醫(yī)生看看有沒有腫瘤轉(zhuǎn)移；2.耐心等待手術(shù)后的病理分期報(bào)告出來后，詢問病理分期是否達(dá)到需要化療的標(biāo)準(zhǔn)。在這兩個時(shí)間點(diǎn)前，無論患者、家屬再怎么著急，醫(yī)生也無法給出確切答案。2021年12月04日410
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姜超主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 消化腫瘤外科 關(guān)于腸癌免疫治療的知識點(diǎn)，我們可以通過患者和醫(yī)生的對話全面了解一下： 患者 醫(yī)生，聽說現(xiàn)在有一種免疫治療效果很好，我想了解一下，看看我適合嗎？ 醫(yī)生 好的，我們先來了解一下什么是免疫治療？ 免疫治療是指通過一定的技術(shù)和醫(yī)療手段，誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，對抗腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移，以達(dá)到抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。臨床上常用的有腫瘤疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞過繼、免疫檢測點(diǎn)阻滯等方法。 患者 哦，原來免疫治療有這么多種啊！我聽說的是PD-1抑制劑這種藥物。 醫(yī)生 PD-1抑制劑，包括PD-1抗體和PD-L1抗體，屬于免疫檢測點(diǎn)阻滯劑，是一類免疫治療的新藥。 因?yàn)镻D-1和PD-L1這兩個蛋白的相互作用，會“助紂為虐“，幫助腫瘤逃脫免疫系統(tǒng)的追殺，而PD-1/PD-L1抗體，則通過阻斷這種“罪惡的連接”，促進(jìn)病人自身的免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤。 PD-1和PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制 患者 哦，明白了。請問我適合用這種治療方法嗎？ 醫(yī)生 并不是每個腸癌患者都適合用這種方法的，目前國內(nèi)外指南一致認(rèn)為只有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或錯配修復(fù)蛋白缺失（MSI-H或dMMR）的晚期腸癌患者適用PD-1抗體或PD-L1抗體，許多臨床試驗(yàn)都證實(shí)，不是這一類型的患者有效率是很低的。 患者 那如何知道我是不是MSI-H或dMMR型患者呢？ 醫(yī)生 這就需要做基因檢測，用腫瘤組織標(biāo)本（包括手術(shù)標(biāo)本或穿刺標(biāo)本）做四個蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）的免疫組化檢測，只要這四個蛋白里任何一個表達(dá)缺失，就屬于錯配修復(fù)功能缺陷，即dMMR型。 另外還可以采用PCR的方法可以檢測腫瘤細(xì)胞DNA中微衛(wèi)星位點(diǎn)的長短，然后與對應(yīng)的正常細(xì)胞DNA進(jìn)行比較，最終的檢測結(jié)果可分為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L）和微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSH-H)三類。 一般我們認(rèn)為免疫組化和PCR的檢測結(jié)果是相同的，dMMR相當(dāng)于MSI-H，pMMR相當(dāng)于MSS和MSI-L。你看，這就是檢測報(bào)告。 患者檢測報(bào)告 患者 醫(yī)生，如果我的檢測結(jié)果是MSI-H或dMMR，那是不是就一定有效呢？ 醫(yī)生 MSI-H或dMMR，只能說是免疫治療的優(yōu)勢人群，并不是所有的MSI-H或dMMR患者都百分之百有效。在不同的臨床研究中，免疫治療的有效率在30-70%左右。 患者 那看來免疫治療也還是不能治愈癌癥?。∧敲催@種治療方式有副作用嗎？ 醫(yī)生 是藥三分毒，免疫治療當(dāng)然也有副作用，常見的包括免疫性皮炎、肝炎、免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性心臟炎癥甚至免疫性神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等，大部分是免疫副反應(yīng)是輕微、可控的，但是也有些一些嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，比如免疫性心肌炎的死亡率就高達(dá)46%。 所以醫(yī)生在使用免疫治療前必須要對每個患者進(jìn)行全面評估，治療過程中也要進(jìn)行監(jiān)測。 患者 好的，謝謝醫(yī)生。我大概明白了，不是每個腸癌患者都適合用免疫治療的，用之前需檢測MSI基因及MMR蛋白的狀態(tài)，免疫治療也是有副反應(yīng)的，使用過程中要進(jìn)行全面的評估和嚴(yán)密的監(jiān)測。2021年11月21日1146
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 1. 術(shù)前診斷？ 首先進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，并對可疑部位取活檢進(jìn)行病理檢查；病理確診后進(jìn)行術(shù)前臨床分期各項(xiàng)檢查：胸部+腹部+盆腔增強(qiáng)CT ；如果CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，可能還需進(jìn)行腹部增強(qiáng)MRI（核磁）檢查；臨床懷疑有全身其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，可能需要進(jìn)行PET-CT檢測； 對直腸癌患者，強(qiáng)烈推薦盆腔 MRI 為直腸癌患者診斷方法；對于直腸癌臨床T分期診斷，直腸內(nèi)置超聲及 MRI皆優(yōu)于 CT，而T2 及以下分期（較早期）直腸內(nèi)置超聲優(yōu)于 MRI。 2. 腫瘤的手術(shù)治療？ 結(jié)腸腺瘤或部分 T1 期（浸潤至粘膜下）結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下圈套切除或EMR/ESD；但內(nèi)鏡下治療對大于2.5cm的腫物可能需要分歩切除，且可能有不容易切凈的可能；且T1 期腫瘤內(nèi)鏡只能切除原發(fā)瘤，不能明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為T1期癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大約15%，術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪；病理報(bào)告黏膜下浸潤小于 1mm 、無淋巴血管侵犯侵犯、中高分化腫瘤、無腫瘤萌芽、切緣≥ 1mm被認(rèn)為治愈性內(nèi)鏡下切除；無法明確切緣狀態(tài)時(shí)，建議在 3~6 個月之內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。 I-III期患者無急診手術(shù)指征（梗阻、穿孔、出血）時(shí)，可根治性手術(shù)方式是——結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 3. 手術(shù)后腫瘤分期？ I期（早期）腫瘤為腫瘤僅局限與腸道肌層及以上部位（T1及T2）；II期腫瘤為超出腸壁肌層，但還沒有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤(T3-T4)；III期為伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤(N1及以上)；IV除局部淋巴結(jié)及腸壁外，身體其他部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌癥（M1）。 4. 術(shù)后是否需要化療？ I期患者復(fù)發(fā)幾率不高，可以不進(jìn)行化療，觀察即可；II期患者手術(shù)標(biāo)本檢測MMR蛋白有缺失者的預(yù)后可能較好，且不會從單藥氟尿嘧啶類藥物的輔助化療中獲益，所以該類期患者可觀察而不接受化療；普通患者原則上推薦進(jìn)行單藥氟尿嘧啶化療，但也可選擇觀察（II級推薦）； 但具有高危因素者（如，T4、組織學(xué)分化差（3/4 級，不包括 MSI-H 者）、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明或安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足 12 枚的患者）推薦進(jìn)行聯(lián)合方案化療，單藥氟尿嘧啶化療為II級推薦；觀察為III級推薦；III期患者推薦進(jìn)行聯(lián)合方案化療，單藥氟尿嘧啶化療為II級推薦；不推薦進(jìn)行觀察治療。 目前尚無證據(jù)證明增加奧沙利鉑至 5-FU/LV 可以使 70 歲或以上的患者受益。 對于初始不可切除的結(jié)腸癌，依據(jù)患者情況使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療或者聯(lián)合奧沙利鉑或者伊立替康化療，甚或三藥聯(lián)合化療；晚期結(jié)直腸癌臨床研究顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗或者西妥昔單抗可能改善患者的預(yù)后；對可能轉(zhuǎn)化的患者要選擇高反應(yīng)率的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案，每 2 個月評估一次，如聯(lián)合貝伐珠單抗治療，最后一次治療與手術(shù)間隔至少 6 周，術(shù)后 6~8 周再重新開始貝伐珠單抗治療。 無癥狀可切除的同時(shí)僅有肝轉(zhuǎn)移的患者可行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除（射頻治療）及術(shù)后輔助化療。 5. 術(shù)后化療時(shí)機(jī)及療程？ 術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般術(shù)后3周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后2個月。輔助化療總療程一共為6個月。 基于IDEA 研究結(jié)果，高危Ⅱ期（除外T4）和Ⅲ期的低?；颊撸═1-3N1）可考慮 3 個月的 CapeOX 方案輔助化療。 除臨床試驗(yàn)外，不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（帕博利珠單抗和納武利尤單抗等）。 6. 術(shù)后隨訪？ Ⅰ期：每 6 個月一次，共 5 年；Ⅱ ~ Ⅲ期：每 3 個月一次，共 3 年；然后每 6 個月一次，至術(shù)后５年；5 年后每年一次；隨訪內(nèi)容：體格檢查，強(qiáng)調(diào)肛診；血 CEA；肝臟超聲檢查（Ⅰ~ Ⅱ期）；每年一次胸、腹、盆 CT（Ⅲ期或 CEA、超聲異常時(shí)）；結(jié)腸鏡檢查（推薦術(shù)后 1 年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后 3~6 個月檢查；每次腸鏡檢查若發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤（絨毛狀腺瘤，直徑大于 1cm，或結(jié)腸癌或有高級別不典型增生），需在 1 年內(nèi)復(fù)查；若未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤，則 3 年內(nèi)復(fù)查，然后每 5 年一次。 7. 關(guān)于新輔助治療及轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶手術(shù)順序？ 新輔助化療可減小術(shù)前腫瘤的體積及降低體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可提高手術(shù)根治性切除率；為了限制藥物性肝損害發(fā)生，新輔助化療的療程一般限于 2~3 個月。新輔助化療方案首選推薦奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案（FOLFOX/CapeOx），但根據(jù)個體情況也可選擇伊立替康為基礎(chǔ)的方案（FOLFIRI）。對于同時(shí)行轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除順序，包括同期或分期手術(shù)，主要取決于患者身體狀況和對手術(shù)耐受性和安全性的綜合評估。而分期手術(shù)又分原發(fā)灶優(yōu)先還是轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先，取決于影響患者生存和生活質(zhì)量的主要因素，如轉(zhuǎn)移灶是主要影響因素可先行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，再行原發(fā)灶切除術(shù)。 8. 直腸癌的治療 直腸癌根據(jù)腫瘤距肛緣的距離稍有差異；可能需要術(shù)前同步放化療以減小腫瘤體積，達(dá)到保留肛門的目的。 參考文獻(xiàn)： 1. CSCO結(jié)直腸癌診療指南2020 2. https://www.nccn.org/guidelines2021年11月21日690
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徐巖主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 17年前，晚期結(jié)直腸癌可用的藥物數(shù)量非常有限，只有幾種化療藥，幾乎沒有任何靶向藥物。一旦確診，存活期僅在半年至一年之間。但現(xiàn)在，癌癥治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代，越來越多的靶向和免疫藥物上市。通過基因檢測，了解結(jié)直腸癌的更多分子信息，比如，KRAS，NRAS和BRAF，以及微衛(wèi)星狀態(tài)(MSI)和HER2狀態(tài)，能夠幫助我們找到更多的用藥方案?；颊咂骄婊盥试?年以上，這是巨大的進(jìn)步。 結(jié)直腸癌患者為什么要做基因檢測？ 在結(jié)直腸癌中，EGFR異常的檢出率可以達(dá)到60%~80%。這是一個非常引人注目的數(shù)字，代表著大部分結(jié)直腸癌患者都有希望將EGFR抑制劑納入備選的治療方案之中。除此之外，針對BRAF，KRAS等靶點(diǎn)的新藥也紛紛問世，通過基因檢測，了解患者哪種基因發(fā)生突變，適合應(yīng)用哪種藥物，也就達(dá)到了“量體裁衣”的效果，做到了“精準(zhǔn)醫(yī)療”。 在實(shí)際的治療過程中，基因檢測可以全面的在下面三個方面幫助結(jié)直腸癌患者： 1、幫助醫(yī)生為患者篩選出最可能從中受益的靶向及免疫藥物，包括未上市的藥物和用于其他癌癥治療的靶向藥物。 2、提示患者對化療方案的有效性和毒副作用，幫助醫(yī)生和患者更加合理的選擇化療藥物。 3、FDA已批準(zhǔn)的結(jié)直腸癌靶向藥物有十多種，還有更多的在研藥物處于臨床試驗(yàn)階段。幫助結(jié)直腸癌患者在沒有治療方案選擇時(shí)獲得可能獲益的新藥臨床試驗(yàn)，最大化腫瘤患者治療的希望。 結(jié)直腸癌一定要檢測的靶點(diǎn)有哪些？ 建議結(jié)直腸癌患者： 1、至少接受結(jié)直腸癌相關(guān)基因的檢測，包括與結(jié)直腸癌相關(guān)的十幾個基因的檢測。 2、最好一次性接受癌癥全基因檢測（幾百個相關(guān)基因），這樣能夠獲得更多與治療相關(guān)的藥物信息和臨床試驗(yàn)信息。 目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點(diǎn)包括： MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK等 考慮經(jīng)濟(jì)因素的患者可以重點(diǎn)檢測指南推薦的靶點(diǎn)。但是隨著基因檢測技術(shù)的進(jìn)步和成本的下降，結(jié)直腸癌患者盡量做更多的基因檢測，最好一次性做癌癥全基因檢測幫助結(jié)直腸癌患者獲得更全面的治療信息。 結(jié)直腸癌目前獲批的靶向治療方案有哪些？ 目前，針對結(jié)直腸癌的這些靶點(diǎn)共11種靶向及免疫藥物已經(jīng)獲得批準(zhǔn)上市。 除了上面獲批的藥物，還有更多的新藥正在研發(fā)中，包括HER2抑制劑、KRAS抑制劑、BRAF V600E，PD-1/PD-L1抑制劑等等。 轉(zhuǎn)自環(huán)宇達(dá)康公眾號2021年11月20日1678
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楊曉燕副主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤科 工作二十多年來，一直被病人問起“癌性腹水是不是抽的多漲的快呢！”那么今年我想借助這個平臺來和廣大病人簡單闡述下。 癌性腹水名副其實(shí)是癌癥造成的，首先需要確定下腹水的原因。一般來說腹水中找到癌細(xì)胞，或者腹膜活檢找到癌細(xì)胞就能確診。當(dāng)然也有很多時(shí)間腹水中找不到癌細(xì)胞，除了多次送檢外，也可能是腹水中癌細(xì)胞的密度低沒有被找到。我們也會通過影像學(xué)，比如CT或者PET/CT等去協(xié)助診斷。腹水的常規(guī)生化腫瘤指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查也有助于我們?nèi)ヅ袛嗍欠駷榘┬愿顾? 當(dāng)確診為癌性腹水后，就要明確是什么腫瘤引起的。常見引起癌性腹水的腫瘤有胃腸癌、胰腺癌、卵巢癌、間皮瘤等，少見的還有乳腺癌、淋巴瘤、膽囊癌及肺癌等。由于乳腺癌和淋巴瘤是全身化療敏感的腫瘤，往往經(jīng)過有效的全身治療也能有效的控制腹水。但是對于其他中度甚至低度全身治療敏感的腫瘤，通過腹腔灌注藥物結(jié)合射頻熱治療配合全身治療大多也能有效控制腹水。 隨著靶向藥物及免疫藥物的上市，已經(jīng)為惡性腫瘤的治療帶來了更多的有效率和生存時(shí)間。因此我們有信心合理的選擇腹腔灌注藥物和全身用藥來控制癌性腹水2021年11月20日1598
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 結(jié)直腸癌術(shù)后是否需要放化療，其實(shí)這是一個非常專業(yè)的問題，那么用大家都能理解的意思，就是說呢，其實(shí)一個結(jié)直腸癌的手術(shù)，手術(shù)完了以后呢，我們會切下來腫瘤的組織，我們要把這個腫瘤的組織呢，進(jìn)行一個化驗(yàn)，那么化驗(yàn)之后呢，我們會形成一個報(bào)告，那么呢，我們要把這個報(bào)告呢，交給專門的腫瘤醫(yī)生，由腫瘤醫(yī)生呢，結(jié)合這個報(bào)告呢，來決定我們術(shù)后是否需要放療和化療，放療的就好像烤電一樣，那我們趴在那兒呢，就給大家烤電一樣的意思，那么化療呢，就想要好像輸液一樣，術(shù)后呢，我們通過一些口服啊，或者一些輸液的方法，完成我們一個化療的過程，那么結(jié)直腸癌的病人到底需要不需要做這樣的治療，要由他切除的這個標(biāo)本的化驗(yàn)報(bào)告來決定，那么當(dāng)然也要結(jié)合病人的一些個人的特點(diǎn)，包括他的一些年齡啊，一些這個，呃，身體的一個狀態(tài)等等決定，總之呢，結(jié)石腸癌患者術(shù)后是否需要放化療呢，還是要由專門的腫瘤醫(yī)生來決定。2021年11月17日691
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蔡英全主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 放療科 結(jié)腸癌綜合治療原則，如何選擇適合你病情的治療方式？結(jié)腸癌的綜合治療原則，首先第一個外科治療，引期早的可以做手術(shù)，分這個根治性手術(shù)，骨形性手術(shù)，還有個肩狀手術(shù)，啥叫根治性手術(shù)？像根治性手術(shù)，就包括腸的周圍的淋巴結(jié)都要清掃手術(shù)，爭取達(dá)到根治，這就手術(shù)做了以后，病人可以存活五年十年，甚至十年20年能達(dá)到這個目的，這叫根治性手術(shù)。還有固性性手術(shù)，那就是僅僅把腫塊一切，還有一個健壯手術(shù)，比如說是這個病人已經(jīng)活并這個腸梗阻了，還有就是合并了腸喘孔了，那就是為了解決這個短期的這個癥狀，這就叫健狀手術(shù)。 下面我就給大家講不做手術(shù)的治療辦法，第一個就是根據(jù)他的病情啊，可以采用化學(xué)抗癌藥物治療，第二個治療辦法就是放射治療，放射治療又分幾種治療方式，第一個術(shù)前放療，咱們術(shù)前放療可以提高大藥10%的五年生存率，還有一種就是術(shù)后放療，那些病人需要做術(shù)后放療，第一個就術(shù)后病例分期為二期。 病人在一個腫瘤最大直徑大于四公分，在一個腫瘤占長周圍1/3，這樣情況下也需要做術(shù)后放療。2021年11月04日716
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朱海濤 主任醫(yī)師
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