書(shū)接上文,在前面提到從活檢病理的角度,可以將腸道息肉分為五個(gè)大類:1.普通型腺瘤;2.良性鋸齒狀病變;3.炎性息肉;4.錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉;5.免疫性或淋巴相關(guān)性息肉,前文已經(jīng)詳細(xì)介紹了普通型腺瘤性息肉的臨床特點(diǎn)?治療和復(fù)查方案,下面本文繼續(xù)介紹良性鋸齒狀病變(鋸齒狀息肉)?良性鋸齒狀病變,顧名思義,這類病變因其隱窩形態(tài)呈現(xiàn)鋸齒樣而得名,正常大腸腺管上皮是由腺管底部的干細(xì)胞不斷分裂增殖,向上移動(dòng)?分化而來(lái),這種向表層上皮細(xì)胞分化的過(guò)程稱為終末分化,這一過(guò)程的異常與鋸齒狀病變的發(fā)生有關(guān),在鋸齒狀病變中,終末分化細(xì)胞和下部隱窩細(xì)胞結(jié)合在一起,形成了模仿正常腺管的小隱窩,這些小隱窩聚集在一起,形成了鋸齒狀的腺瘤腺管?研究發(fā)現(xiàn),不同于普通型腺瘤的癌變過(guò)程,鋸齒狀病變是通過(guò)特殊的鋸齒狀通路進(jìn)行癌變,約35%的結(jié)直腸癌是通過(guò)這條鋸齒狀通路發(fā)展而來(lái)?WHO將良性鋸齒狀病變分為三大類:增生性息肉(HyperplasticPolyps,HP),無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SerratedSessileAdenoma/Polyps,SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TraditionalSerratedAdenoma,TSA)?一般認(rèn)為SSA/P是BRAF基因突變相關(guān)結(jié)直腸癌的前驅(qū)病變,TSA則與KRAS基因突變結(jié)直腸癌關(guān)系更為密切?下面我們來(lái)一一介紹:占鋸齒狀病變的75%,好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸,通常小于5mm,一般不引起癥狀,增生性息肉由正常細(xì)胞排列成典型的鋸齒狀,沒(méi)有異型增生,鋸齒狀結(jié)構(gòu)局限于隱窩上1/3-1/2,隱窩長(zhǎng)而直?下部狹窄,增殖帶位于隱窩下部?根據(jù)息肉的數(shù)目,又可將增生性息肉分為散發(fā)增生性息肉和增生性息肉綜合征兩類?散發(fā)性增生性息肉多位于遠(yuǎn)端結(jié)腸或者直腸,體積較小,多不超過(guò)5mm,內(nèi)鏡下常呈扁平或稍微隆起,常為多發(fā),顏色較周圍粘膜淺,表面缺乏明顯的血管結(jié)構(gòu)或僅有孤立的條狀血管?治療和隨訪建議:通常會(huì)在內(nèi)鏡檢查中用活檢鉗鉗除或切除,但文獻(xiàn)報(bào)道部分增生性息肉也含有異型增生的腺體,特別是位于右半結(jié)腸者,這些成分可發(fā)生癌變,因此對(duì)增生性息肉也要處理,以防癌變?在美國(guó)等提倡結(jié)直腸癌篩查的國(guó)家,推薦對(duì)局限于直腸或乙狀結(jié)腸的小型(＜10mm)增生性息肉患者在10年后行結(jié)腸鏡復(fù)查?在其他國(guó)家,推薦不再行結(jié)腸鏡檢查,因?yàn)檫@類息肉沒(méi)有發(fā)生異時(shí)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)?增生性息肉綜合征(HPS):也稱鋸齒狀息肉綜合征(SPS),是一種以結(jié)腸多發(fā)鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳性疾病,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議滿足以下任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷:(1).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個(gè),最大徑均≥5mm,其中至少2個(gè)最大徑≥10mm;(2).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個(gè),鋸齒狀息肉(不論大小)數(shù)量≥20個(gè)?在明確診斷鋸齒狀息肉病綜合征之前,應(yīng)行基因檢測(cè)以排除其他息肉病綜合征?治療和復(fù)查建議:文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生結(jié)直腸癌的鋸齒狀息肉病綜合征患者中40%可檢測(cè)到MSI?49%可檢測(cè)到BRAF基因突變?鋸齒狀息肉病綜合征患者因結(jié)直腸內(nèi)有大量鋸齒狀息肉,結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)為29.3%?對(duì)于鋸齒狀息肉病綜合征患者,建議通過(guò)結(jié)腸鏡切除所有最大徑≥5mm的息肉?對(duì)滿足以下至少一項(xiàng)條件的患者,建議每年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查:(1).發(fā)現(xiàn)≥1個(gè)進(jìn)展期鋸齒狀息肉,即息肉最大徑≥10mm和(或)伴上皮內(nèi)瘤變;(2).發(fā)現(xiàn)≥1個(gè)進(jìn)展期腺瘤,即腺瘤最大徑≥10mm和(或)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和(或)絨毛組織成分≥25%;(3).發(fā)現(xiàn)≥5個(gè)無(wú)蒂鋸齒狀病變(不論大小)和(或)增生性息肉最大徑≥5mm?如以上3項(xiàng)條件均不符合,可將結(jié)腸鏡檢查間隔時(shí)間延長(zhǎng)為每2年1次?鋸齒狀息肉病綜合征患者的一級(jí)親屬?gòu)?0歲開(kāi)始,每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查,如既往已確診結(jié)直腸癌,則應(yīng)從30歲開(kāi)始進(jìn)行監(jiān)測(cè)?無(wú)蒂鋸齒狀息肉SSA/P:與增生性息肉發(fā)生部位不同,SSA/P多位于右半結(jié)腸,一般大于5mm,內(nèi)鏡下一般呈扁平或者無(wú)蒂,息肉無(wú)蒂,表面光滑,常有黏液覆蓋,邊界模糊不清,與增生性息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似,因此內(nèi)鏡診斷有一定難度,容易誤診為增生性息肉?SSA/P的鋸齒狀隱窩結(jié)構(gòu)有如下特點(diǎn):(1).鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸到隱窩基底部;(2).隱窩變形:隱窩基底部擴(kuò)張,且寬于腺腔開(kāi)口部分,呈燒瓶狀?L型?倒T型等;(3).不對(duì)稱增生:增殖帶不規(guī)則或非對(duì)稱分布,不分布于隱窩基底,可出現(xiàn)在隱窩的各個(gè)部位?SSA/P常有BRAF基因突變?SSA/P可通過(guò)鋸齒狀通路進(jìn)行癌變,如SSA/P伴細(xì)胞異型增生,其進(jìn)展到結(jié)直腸癌的時(shí)間將會(huì)大大提前?傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA:不常見(jiàn),多發(fā)生于老年人,約占結(jié)腸息肉的1%-2%?女性較多,幾乎全部發(fā)生在左半結(jié)腸?TSA的典型特征為具有絨毛狀結(jié)構(gòu),其上被覆高柱狀上皮,核呈桿狀或狹長(zhǎng)型,胞質(zhì)嗜酸性?TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結(jié)構(gòu),隱窩基底不錨定在黏膜肌層,失去指向黏膜肌層的極性?治療和隨訪建議:SSA/P的癌變率和TSA一樣,大約是10%,均推薦完整切除?但是,由于其無(wú)蒂且邊界不清,所以需小心謹(jǐn)慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除?復(fù)查間隔時(shí)間取決于息肉大小和組織學(xué)表現(xiàn)?1.沒(méi)有異型增生且＜10mm的SSA/P按低危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在3年內(nèi)進(jìn)行?2.伴有異型增生或≥10mm的SSA/P以及TSA按高危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在1-2年內(nèi)進(jìn)行?本文介紹了良性鋸齒狀病變的三個(gè)類型,即增生性息肉?無(wú)蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀息肉?區(qū)分和理解三者之間的關(guān)系,需抓住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):腺窩增殖帶?鋸齒狀病變?cè)陔[窩中的分布位置,如下圖所示:另外也可以從另外一種角度分析三者之間的關(guān)系:終末分化異常和異常增殖,就很容易理解3種病變的相互關(guān)系?增生性息肉中出現(xiàn)的鋸齒狀腺瘤,是由于終末分化異常表達(dá)的增生性息肉細(xì)胞發(fā)生了腫瘤化改變導(dǎo)致,如果管狀腺瘤發(fā)生終末分化表達(dá),就會(huì)形成鋸齒狀腺瘤的形態(tài)?參考資料:1.周曉軍,樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(三)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2011,27(11):1153-1160.2.《OdzeandGoldblumsurgicalpathologyoftheGItract,liver,biliarytract,andpancreas》3.《DiagnosticHistopathologyofTumors,5thEdition》4.《消化道黏膜病理活檢解讀(第2版)》5.部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)、部分內(nèi)容引自劉國(guó)偉教授“掃地僧一聽(tīng)”公眾號(hào)

治療前術(shù)前患者腹瀉，檢查腸鏡提示結(jié)腸息肉，病理活檢提示管狀腺瘤，擬行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療中患者由于是屬于家族性遺傳性腺瘤息肉病，有上千枚結(jié)腸息肉，有些已經(jīng)屬于早期結(jié)腸癌了，患者年輕只有28歲，家庭困難，母親因?yàn)檫@個(gè)病得了結(jié)腸癌去世，我們計(jì)劃切除大的腺瘤，先預(yù)防容易癌變的治療后治療后30天術(shù)后患者三天出院，目前隨訪恢復(fù)良好，擬半年后再次行內(nèi)鏡下手術(shù)切除剩余一些腺瘤

許多人在腸道體檢或者結(jié)腸鏡檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)息肉，有單發(fā)的、有多發(fā)的、有的比較小、有的比較大。那么，結(jié)腸息肉是怎么回事？它是怎么長(zhǎng)出來(lái)的？結(jié)直腸息肉需要摘除么？摘除以后還會(huì)再長(zhǎng)么？結(jié)直腸息肉會(huì)癌變么？該怎么預(yù)防？結(jié)腸息肉通常稱為大腸息肉，是非常常見(jiàn)的消化道疾病,它是一類從結(jié)直腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性病變。大腸息肉大致分為炎性息肉、腺瘤性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等類別。腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。為單個(gè)或多個(gè)，大小直徑可自數(shù)毫米到數(shù)厘米，有蒂或無(wú)蒂。小腸息肉的癥狀常不明顯。結(jié)直腸息肉多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸及直腸,成人大多為腺瘤,腺瘤直徑大于2cm者,?約半數(shù)會(huì)發(fā)生癌變（外科學(xué)第八版）。絨毛狀腺瘤尤其是體積較大者癌變的可能性更大。大腸息肉約半數(shù)無(wú)臨床癥狀，大多數(shù)常規(guī)結(jié)腸鏡體檢或者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。其表現(xiàn)為:①腸道刺激癥狀,腹瀉或排便次數(shù)增多,繼發(fā)感染者可出現(xiàn)黏液膿血便。②便血可因部位及出血量而表現(xiàn)不一，位置高者糞便中混有血跡，直腸下段者糞便外附有血，出血量多者為鮮血或血塊。③腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見(jiàn)。??????炎癥性息肉，主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病等的癥狀，炎性息肉則是原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一，常在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。兒童息肉大多發(fā)生于10歲以下，以錯(cuò)構(gòu)瘤性幼年性息肉多見(jiàn)，有時(shí)可隨大便脫出肛門(mén)外。結(jié)直腸息肉診斷多無(wú)困難，發(fā)生在直腸中下段的較大息肉，肛腸科醫(yī)師直腸指檢可以觸及發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在結(jié)腸的息肉，纖維結(jié)腸鏡檢查診斷很是容易。炎性息肉和小兒息肉惡變可能性小，小兒息肉往往伴隨便血，長(zhǎng)期便血會(huì)導(dǎo)致貧血而影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育，需要手術(shù)治療。炎性息肉需要積極治療原發(fā)病如潰瘍性結(jié)腸炎等。結(jié)直腸息肉的治療：有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除，直徑≥2cm的廣基腺瘤性息肉或有癌變，多采用腹腔鏡下或開(kāi)腹腸段切除。中下段直腸的息肉，可經(jīng)肛門(mén)顯微微創(chuàng)手術(shù)切除。??較大的息肉或者腺瘤、臨床有一定的惡變率，治療是還是應(yīng)該積極對(duì)待。雖然從息肉到腺瘤，甚至發(fā)展到腸癌是一個(gè)很長(zhǎng)的過(guò)程，大約歷程經(jīng)歷10到15年，但許多患者發(fā)現(xiàn)息肉是已經(jīng)存在了許多年，只不過(guò)沒(méi)有癥狀難以發(fā)現(xiàn)而已。但積極的治療則是阻斷了從息肉、腺瘤到癌的進(jìn)展過(guò)程、從大腸癌的預(yù)防上是非常有益的。???結(jié)腸息肉切除后，仍然有可能在腸道的其他部位長(zhǎng)出新的息肉，因此，息肉治療后的定期復(fù)查也是非常必要的，根據(jù)息肉的大小、分類、有無(wú)癌前病變，3個(gè)月至1-2年復(fù)查一次。???關(guān)于息肉的預(yù)防問(wèn)題，肛腸專家王偉濤主任醫(yī)師認(rèn)為：結(jié)腸息肉的發(fā)生與許多因素有關(guān)：1、長(zhǎng)期慢性腹瀉，尤其是飲酒、吃辣椒或油膩食物或海鮮后出現(xiàn)腹瀉，長(zhǎng)期反復(fù)則腸道黏膜會(huì)出現(xiàn)慢性炎癥，易導(dǎo)致腸道息肉生長(zhǎng)。2、長(zhǎng)期便秘，便秘的病人經(jīng)常是幾天排便一次，糞便長(zhǎng)期在腸道內(nèi)儲(chǔ)存會(huì)產(chǎn)生各種毒素，導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)慢性炎癥，易生長(zhǎng)息肉。3、遺傳，例如家族性息肉病就是一種遺傳疾病。4、炎癥性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病等疾病易出現(xiàn)息肉。因此，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心情愉快、積極治療慢性疾病及潰瘍性結(jié)腸炎等原發(fā)病對(duì)息肉的預(yù)防是有積極意義的。王偉濤??郾城區(qū)人民醫(yī)院肛腸科主任、主任醫(yī)師。漯河市科學(xué)技術(shù)帶頭人。從事肛腸外科臨床一線工作25年。學(xué)會(huì)兼職：河南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會(huì)委員；河南省肛腸專業(yè)知名醫(yī)師；漯河市專業(yè)肛腸學(xué)會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)；漯河市中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；河南省肛腸專業(yè)知名專家；河南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)理事；漯河市科研創(chuàng)新委員會(huì)委員；中華中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)理事；河南省肛腸名醫(yī)工作室專家?；中國(guó)民間中醫(yī)醫(yī)藥研究會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事；河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科第二屆委員。?

結(jié)腸息肉是指發(fā)生于結(jié)腸黏膜的各種局限性隆起病變。組織學(xué)類型很多，單從息肉外觀難以準(zhǔn)確判定良惡性，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。結(jié)腸癌的癌前病變，最常見(jiàn)的是腺瘤，其次為鋸齒狀息肉（TSA）和無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）等鋸齒狀病變。另外，Peutz-Jeghers綜合征和幼年性息肉等錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉也是低概率的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌是降低死亡率最有效的方法，結(jié)腸鏡是最有效的檢查方法。所以，準(zhǔn)確區(qū)分大腸息肉的類型，有利于患者的治療和預(yù)后。接下來(lái)，我們先來(lái)看一例病例：病例簡(jiǎn)介患者，女，56歲，行無(wú)痛腸鏡健康查體。既往史：無(wú)特殊情況。查體：無(wú)特殊情況。結(jié)腸鏡檢查：距肛37cm降結(jié)腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm（圖1）?；顧z病理：管狀腺瘤，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）。圖1腸鏡檢查結(jié)果白光內(nèi)鏡：距肛37cm降結(jié)腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病變清晰，病變處，腺管成IV型。ME+NBI：腺管成長(zhǎng)管狀，微血管結(jié)構(gòu)不顧則，呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，凹陷處因WOS沉積表面結(jié)構(gòu)不清晰。ESD病理標(biāo)本：管狀腺瘤，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。本病例的患者非常幸運(yùn)，通過(guò)結(jié)腸鏡體檢，發(fā)現(xiàn)了息肉，病理提示管狀腺瘤，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。遂行ESD治療，達(dá)到了治愈性切除，患者預(yù)后良好。那么，臨床上常見(jiàn)的結(jié)腸息肉及結(jié)腸息肉綜合征有哪些呢？7大結(jié)腸息肉類型01腺瘤1.1管狀腺瘤最常見(jiàn)，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆蓋，少數(shù)表面黏膜發(fā)紅，一般無(wú)蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70％-80%。但隨年齡的增長(zhǎng)，右半結(jié)腸的比例升高。腺瘤癌變率約為10%，內(nèi)鏡下管狀腺瘤常見(jiàn)的腺管為ⅢL型（圖2、圖3），?；煊蠭型腺管。圖2結(jié)腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型圖3結(jié)腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型1.2絨毛狀腺瘤較少見(jiàn)，占腺瘤的10％左右。多無(wú)蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。易發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸。絨毛腺瘤，在內(nèi)鏡上多呈大的無(wú)莖性隆起，呈紅斑狀的絨毛狀表面紋理，黏液附著的情況比較多。清洗黏液后噴灑靛胭脂時(shí)，呈IV型腺管。NBI中，絨毛狀腺管內(nèi)部有線狀血管，其邊緣有白色清晰的白區(qū)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報(bào)道為30%-50%。1.3絨毛管狀腺瘤中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的20%-80%（圖4）。癌變率居中，為11.9%-22.5%。圖4結(jié)腸絨毛管狀腺瘤，腺管呈IV型，高級(jí)別內(nèi)瘤變1.4家族性腺瘤?。‵AP）患者的大腸有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分輕中重3度（圖5）。圖5FAP結(jié)腸多發(fā)息肉家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長(zhǎng)20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計(jì)至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變?！ぬ幚碓瓌t：一般主張家族成員自13歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外。若為陽(yáng)性，診斷確定后一般建議做全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時(shí)應(yīng)對(duì)胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2-3年復(fù)查一次。1.5幼年性息肉多青少年發(fā)病，中、老年偶見(jiàn)。內(nèi)鏡所見(jiàn)息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無(wú)蒂型。蒂多細(xì)長(zhǎng)，不含肌肉成分。息肉多呈直徑1-2cm大小的球形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血（圖6）。息肉多達(dá)10個(gè)以上者稱幼年性息肉病。幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗阻、腸套疊時(shí)需急診內(nèi)鏡或手術(shù)治療，設(shè)法將息肉切除。若有條件，即使無(wú)以上并發(fā)癥，也可以內(nèi)鏡下高頻電切較大的息肉，以防并發(fā)癥的發(fā)生。圖6結(jié)腸幼年性息肉1.6Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰黏膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見(jiàn)，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見(jiàn)，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。結(jié)腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特點(diǎn)是散在多發(fā)常見(jiàn)，少數(shù)單發(fā)，在一個(gè)視野里很少見(jiàn)數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，少數(shù)無(wú)蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問(wèn)有深凹的裂溝。質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍黏膜相同（圖7）。此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。圖7Peutz-Jeghers息肉·處理原則：同幼年性息肉的治療，主要是治療和預(yù)防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。02增生性息肉（HP）左側(cè)結(jié)腸和直腸常見(jiàn)，病變大小內(nèi)鏡下觀察多為無(wú)蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色調(diào)呈褪色或同色調(diào)。腺管呈II型。屬于非腫瘤性，與癌無(wú)明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無(wú)需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對(duì)增生性息肉也要處理，以防癌變。03無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）SSA/P已更名為SSL，多見(jiàn)于右側(cè)結(jié)腸和盲腸，由于在病理組織學(xué)上與HP類似，以前多診斷為HP的病變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SSA/P的癌變率和TSA一樣，大約是10%。內(nèi)鏡觀察平坦型較多，呈現(xiàn)褪色調(diào)（圖8）。另外，大部分的SSA/P都附著有黏液。色素內(nèi)鏡觀察，多表現(xiàn)擴(kuò)張的II型腺管（或III型），NBI觀察邊界模糊。圖8結(jié)腸SSA/P（SSL），腺管呈openII型。04經(jīng)典的鋸齒狀息肉（TSA）TSA是以前被稱為鋸齒狀腺瘤的病變，多見(jiàn)于左側(cè)結(jié)腸和直腸,大小為10mm，TSA的癌變率大約為10%。內(nèi)鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態(tài)，表面發(fā)紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區(qū)別的（圖9）。色素內(nèi)鏡下呈現(xiàn)IV型腺管的情況很多，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現(xiàn)出蕨類葉子樣的特征性表現(xiàn)。圖9乙狀結(jié)腸TSA，腺管呈IV-H型。05炎癥后和炎癥性息肉及息肉病也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸黏膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀黏膜構(gòu)成息肉。內(nèi)鏡所見(jiàn)此類息肉一般無(wú)蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹(shù)枝狀、蠕蟲(chóng)樣、高柱狀或索條狀，有些呈黏膜橋狀（圖10）。息肉表面光滑，色與周圍黏膜相同，質(zhì)軟。炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡下活檢可明確診斷。圖10結(jié)腸炎性息肉（炎癥修復(fù)形成假息肉）06良性淋巴樣息肉和息肉病息肉由大量成熟的淋巴細(xì)胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對(duì)炎癥刺激的一種反應(yīng)。有些發(fā)現(xiàn)伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認(rèn)為本病不屬炎癥而與免疫缺陷有關(guān)。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤立的良性淋巴樣息肉多發(fā)生在直腸，單發(fā)或散在數(shù)枚，無(wú)蒂型，直徑數(shù)毫米，少數(shù)可達(dá)lcm左右（圖11）。表面光滑，色澤相同于周圍黏膜或稍蒼白，質(zhì)軟。此型息肉屬良性，不發(fā)生惡變。可隨感染性疾病的解除而消退。一般無(wú)需對(duì)息肉進(jìn)行特殊處理。可抗感染治療，出血者盡量?jī)?nèi)鏡止血，一般不采取手術(shù)治療。圖11良性淋巴樣息肉病07Cronkhite-Canada綜合征（CCS）是于1955年首次報(bào)道的一組臨床綜合征，又稱胃腸道息肉、色素沉著、禿發(fā)及指甲營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，該病臨床罕見(jiàn)。CCS的病因不清。CCS好發(fā)于中老年。CCS患者息肉大小、形態(tài)個(gè)體差異較大。息肉直徑多為數(shù)毫米，最大直徑為3cm。息肉組織學(xué)改變以幼稚型錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤為主，兩者亦可混和存在（圖12）。CCS患者是發(fā)生胃腸道腫瘤的高危人群，13%患者合并有胃腸道腫瘤，其中結(jié)直腸癌8%，結(jié)直腸癌的發(fā)生與息肉的病理類型密切相關(guān)，約40%的患者為鋸齒狀腺瘤。圖12Cronkhite-Canada綜合征，結(jié)腸多發(fā)息肉·臨床總結(jié)：本文總結(jié)了7大結(jié)腸息肉的分類及其內(nèi)鏡下的臨床表現(xiàn)，對(duì)內(nèi)鏡下息肉的鑒別有很好的指導(dǎo)作用，熟練掌握這些典型表現(xiàn)，是每一位消化內(nèi)科醫(yī)生尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師需要掌握的基本功。

大腸息肉通常可以通過(guò)結(jié)腸鏡摘除或切除，如果病理報(bào)告是良性的，切除徹底后定期復(fù)查就可以了。但是，如果息肉比較大，病理報(bào)告已經(jīng)發(fā)生了癌變，有時(shí)下一步的處理就比較困難了。是單純的觀察，還是通過(guò)腹腔鏡追加根治性手術(shù)？請(qǐng)看視頻講解

這張不甚清晰的照片，是自己學(xué)生時(shí)代跟老師做腸鏡時(shí)留下來(lái)的，十幾年過(guò)去，依然深刻地印在腦海里，為什么會(huì)這樣？怎么能早發(fā)現(xiàn)？怎么治療？雖然現(xiàn)在自己可以熟練操作電子結(jié)腸鏡并完成鏡下治療，可這些問(wèn)題時(shí)不時(shí)的縈繞耳畔。大腸息肉是什么大腸息肉泛指腸黏膜表面向腸腔凸出的隆起性病變，包括腺瘤性息肉、炎性息肉等，由于癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。大腸息肉是一種良性腫瘤，是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但腺瘤性息肉被公認(rèn)為癌前病變，積極治療大腸息肉是預(yù)防大腸癌的重要途徑。因此，及早發(fā)現(xiàn)大腸息肉尤為重要。大腸息肉發(fā)現(xiàn)與切除國(guó)內(nèi)大腸癌的發(fā)病年齡在50歲左右，而大腸息肉多發(fā)生在40歲左右，所以，為了普查建議年齡到了40歲做電子結(jié)腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)息肉，不僅能夠判斷息肉部位，還可直接取活檢，對(duì)病變性質(zhì)能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，或者直接將息肉切除，一般采用電子結(jié)腸鏡下圈套器切除術(shù)或黏膜切除術(shù)(EMR)等微創(chuàng)治療方法。大腸息肉切除后復(fù)查大腸息肉發(fā)病原因不明確，切除了息肉，改變不了人體的生長(zhǎng)環(huán)境，再加上腸道迂曲及清潔程度有漏診的可能，因此，需要定期復(fù)查電子結(jié)腸鏡。一般需要每年復(fù)查一次腸鏡，若病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤，建議3個(gè)月復(fù)查一次腸鏡。以上均可根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下一次復(fù)查時(shí)間。

大腸息肉是消化道常見(jiàn)疾病，通常沒(méi)有癥狀，但是危害不小，70%左右的大腸癌是息肉發(fā)生了癌變?，F(xiàn)在腸鏡檢查越來(lái)越普及，而且隨著新的檢查方法的出現(xiàn)，比如染色放大內(nèi)鏡，使大腸息肉無(wú)所遁形，結(jié)合病理檢查明確息肉性質(zhì)，進(jìn)而通過(guò)腸鏡下切除，避免其發(fā)生惡變，從而減少大腸癌的發(fā)生。大腸息肉有哪些病理類型呢？管狀腺瘤：腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70％-80%。但隨年齡的增長(zhǎng)，右半結(jié)腸的比例升高。腺瘤癌變率約為10%絨毛狀腺瘤：絨毛狀腺瘤較少見(jiàn)，占腺瘤的10％左右。易發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報(bào)道為30%-50%。絨毛管狀腺瘤：組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的20%-80%。癌變率居中，為11.9%-22.5%。家族性腺瘤?。夯颊叩拇竽c有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史幼年性息肉：多青少年發(fā)病，中、老年偶見(jiàn)。內(nèi)鏡所見(jiàn)息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結(jié)腸多見(jiàn)Peutz-Jeghers綜合征：屬常染色體顯性遺傳性疾病，又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰黏膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。息肉可分布于全胃腸道，以空腸最常見(jiàn)，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見(jiàn)，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。增生性息肉：屬于非腫瘤性，與癌無(wú)明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無(wú)需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對(duì)此類增生性息肉也要處理，以防癌變。鋸齒狀腺瘤/息肉：有典型的鋸齒狀息肉和無(wú)蒂的鋸齒狀息肉，病理組織學(xué)與增生性息肉相似，癌變率10%炎性息肉：也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸黏膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀黏膜構(gòu)成息肉，臨床上多見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎