摘要: 目的 觀察心包置管術(shù)與心包穿刺術(shù)的療效。 方法 選擇78例結(jié)核性心包炎病人為樣本，隨機(jī)分成兩組，一組采用心包置管術(shù)，一組采用心包穿刺術(shù)，治療一段時(shí)間后，觀察心包殘液量，來(lái)判斷兩種方法的療效。結(jié)果 心包置管術(shù)組療效明顯優(yōu)于心包穿刺術(shù)組。關(guān)鍵詞結(jié)核性心包炎；治療方法；超聲觀察近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活條件的改善，人們對(duì)結(jié)核病的淡漠，結(jié)核病有所抬頭，疫情有逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)2000年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)約有4億人感染結(jié)核桿菌，目前有超過(guò)200萬(wàn)例傳染性結(jié)核病患者，每年全世界約有200-300萬(wàn)患者死于結(jié)核病。由于診斷手?jǐn)嗳狈μ禺愋院涂焖傩裕委熒先狈ν黄菩院腿狈λ幬锏亩鄻有?，使得結(jié)核病仍然是傳染病中的超級(jí)‘‘殺手’’。然而重要臟器的結(jié)核病更是對(duì)人體健康影響更大，致殘率和死亡率更高[1]。在現(xiàn)有條件下改變治療方法和給藥途徑可能提高療效，通過(guò)對(duì)78例結(jié)核性心包炎病例置管并給藥的治觀察，新法療效明顯提高， 現(xiàn)就結(jié)核性心包炎置管并給藥治療的療效匯報(bào)如下，與同道互相交流，以利控制結(jié)核病的蔓延，提高人體健康。1材料與方法1-1病例資料 全組共選用78例病人，男女比例1:1 年齡在20~45歲之間。體重偏差≤10公斤。初治，無(wú)肺結(jié)，無(wú)其他疾病。能夠堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥的病人。1-2病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] ①發(fā)熱,體溫大于37.3攝氏度.②PPD大于15 mm.③心包積液結(jié)明陽(yáng)性，ＬDH＜500U/L.④心包積液草黃色，透明，符合結(jié)核性滲出性改變，細(xì)胞數(shù)＜10000×106/L.⑤病理一次以上回報(bào)未見(jiàn)瘤細(xì)胞，并見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞。⑥心包積液ADA/血ADA≥1。⑦腫瘤標(biāo)志物檢查均陰性(AFP,CEA,NSE,CYFRA211-1,CA125,CA724,CA199,CA153,FERR).1-3材料及設(shè)備 ①彩超儀 高分辨彩超儀用以觀察心包積液量、心包膜厚度、指導(dǎo)穿刺。②穿刺物品 舒貝康単腔中心靜脈導(dǎo)管，引流袋，接頭，一次性胸穿包，注射器，乳膠手套，碘伏等。1-4治療方法 觀察組，采用心包腔置管術(shù)：在彩色超聲監(jiān)護(hù)下，將舒貝康引流管植入心包腔內(nèi)，深約5cm，固定于胸壁，利用接頭連接引流袋，每3小時(shí)放液50ml，直至放完為止。確診病例，第二天開(kāi)始，抽凈心包腔內(nèi)積液，心包腔內(nèi)給藥(異煙肼0.1克+丁胺卡那霉素0.2克+地塞米松2.5毫克) [3]，每二天一次。引流管可留置4周，效果不佳者每4周更換引流管1次，心包膜無(wú)增厚和心包腔無(wú)積液者可提前拔管。對(duì)照組，采用心包穿刺術(shù)：在彩色超聲監(jiān)護(hù)下，行心包穿刺，每二天一次，每次放液100ml，確診病例第二次開(kāi)始注藥，每次心包腔注藥與觀察組相同，直至不能穿刺為止（心包積液＜1cm停止穿刺）。二組化療方案均為：3HRZE/6HR,即：INH 0.4 QD PO;RFP 0.45 QD PO;PZA0.5TID PO;EB 1.0 TID PO. 二組均給予：prednisone 30mg QD PO。如二組患者出現(xiàn)過(guò)敏、肝功異常、關(guān)節(jié)疼痛、視物不清、耳鳴、腎功異常、嚴(yán)重心衰心律失常等不良反應(yīng)均被淘汰出樣本。四周后，彩色超聲觀察積液量，心包膜厚度，判定療效。2結(jié)果四周時(shí)，按心包積液的余量來(lái)分類、判定療效：①痊愈：彩色超聲顯示心包積液完全消失，心包膜膜厚度＜1ｍｍ。②好轉(zhuǎn)：彩色超聲顯示心包積液厚度＜1０ｍｍ，心包膜厚度＜３ｍｍ。③不滿意病例：心包積液反復(fù)增長(zhǎng)，彩色超聲顯示心包積液＞１０ｍｍ，心包膜厚度＞３ｍｍ。按上述標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)如下： 痊愈 好轉(zhuǎn) 不滿意病例 觀察組 ２５ １１ ３ 對(duì)照組 ９ １７ １３ 根據(jù)：有效＝ 痊愈＋好轉(zhuǎn)；有效率＝有效／樣本數(shù)。統(tǒng)計(jì)如下： 有效 不滿意病例 有效率 觀察組 ３６ ３ ９2.3% 對(duì)照組 ２６ １３ 66.7% 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理X2=7.86，P＜0.001，證明觀察組與對(duì)照組之間有顯著差異。3討論3-1 觀察組優(yōu)于對(duì)照組的機(jī)制為:短期內(nèi)胸水迅速排出，減少了纖維蛋白對(duì)心包膜的刺激和粘著，大大減低了結(jié)核菌、細(xì)菌毒素、炎細(xì)胞、炎性介質(zhì)等對(duì)心包膜的刺激，使心包膜的炎性反應(yīng)減輕，致使通透性減輕，滲出減少，回吸收增加，心包膜無(wú)明顯增生，病灶迅速恢復(fù)。3-2觀察組置管后，心包腔內(nèi)可規(guī)律得到藥物，并且局部藥物濃度高，可迅速殺滅結(jié)核菌，抑制滲出，促進(jìn)回吸收，減少胸膜肥厚。3-3觀察組心包積液迅速吸收，不宜形成局限包裹，不能長(zhǎng)期不吸收。3-4置管后不受穿刺限制，可規(guī)律給藥，并且減少了每次心包穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。3-5減少了每次穿刺給病人帶來(lái)的痛苦與恐懼3-6置管后不需要止疼藥物治療，病人無(wú)不良反應(yīng) 。3-7適合心包穿刺的病人都能適合心包置管術(shù)。3-8拔管后創(chuàng)口與胸穿創(chuàng)口相似，愈合速度和疤痕相似。3-9 操作時(shí)間短，不需要病人，長(zhǎng)時(shí)間配合，也可減少操作中的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了可治療的范圍。3-10縮窄性心包炎的幾率明顯縮小，規(guī)避了病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)對(duì)78例心包積液治療方法的觀察，觀察組39例病人，有效36例，不滿意3例，有效率９2.3%，對(duì)照組39例病人，有效26例，不滿意13例，有效率66.7% 。所以，在治療結(jié)核性心包炎時(shí)，應(yīng)采用心包腔置管治療，方法簡(jiǎn)便，療效佳，并發(fā)癥少，適合大力宣傳和推廣。 參考文獻(xiàn)：1. 馬向東.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:337-343.2. 吳殷，張培元.結(jié)核性心包炎診斷及治療進(jìn)展[J].中國(guó)防癆雜志，2002,24（1）；39.3. Strang J I G.Rapidresolution of tuberculous pericardial effusions with high dose prednisone andanti-tuberculous drugs[J].J infect,1994,28:251-254.

患者： 患者31歲已婚女性，左肋疼痛年余，今年五月加重，伴隨呼吸困難，入院治療 1.初始治療：利福霉素聯(lián)合左氧氟沙星，外科手術(shù)引流胸腔積液。半月后癥狀消失出院。 2.三日后，胸痛復(fù)發(fā)，二次入院，治療方法：完善各種檢查，最終診斷為結(jié)核性心包炎胸膜炎，心包胸膜增厚，轉(zhuǎn)入傳染病院治療。 3.在傳染病院結(jié)核二科采用利福平等抗結(jié)核藥物治療月余，CT顯示心包積液吸收良好，疼痛減輕。予以出院口服抗結(jié)核藥物持續(xù)治療。 4.一周后呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，再次入院，CT顯示心包無(wú)積液，心功能尚好，亦未發(fā)現(xiàn)感染。心率平臥87，輕微活動(dòng)后達(dá)130。結(jié)核科醫(yī)師初步診斷，抗結(jié)核治療效果不好，心包已呈慢性縮窄態(tài)勢(shì)，已調(diào)整抗結(jié)核用藥，并告知家屬，如內(nèi)科治療仍未顯效，并確診為縮窄性心包炎，應(yīng)在控制住結(jié)核病后，擇機(jī)實(shí)施心包剝離術(shù)。 1.按照第四次住院癥狀是否已是縮窄性心包炎的典型特征？ 2.患者年僅31歲，在手術(shù)成功前提下，心包剝離術(shù)對(duì)其術(shù)后生命質(zhì)量和壽命會(huì)有影響嗎？河北省胸科醫(yī)院心血管外科孟自力：縮窄性心包炎，診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療；如果治療及時(shí)對(duì)生活質(zhì)量及壽命無(wú)明顯影響?；颊撸鹤钪x謝孟大夫，還有個(gè)問(wèn)題請(qǐng)問(wèn)您，佳手術(shù)時(shí)機(jī)如何判斷？河北省胸科醫(yī)院心血管外科孟自力：一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)！否則會(huì)影響手術(shù)效果及預(yù)后?；颊撸褐x謝孟大夫，縮窄性心包炎剝離術(shù)難度大嗎？目前有沒(méi)有微創(chuàng)可以解決？河北省胸科醫(yī)院心血管外科孟自力：如果治療及時(shí)，心包增厚不明顯，手術(shù)很簡(jiǎn)單，但如果治療不及時(shí)，心功能受影響后，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大些，難度變大，而且不易徹底治愈。患者：謝謝您，孟大夫！患者：孟大夫：心包結(jié)核抗癆年余，仍未痊愈，現(xiàn)患者進(jìn)退兩難，內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)為及早手術(shù)，一年來(lái)共住院三次（稍有風(fēng)寒及感冒），其余時(shí)間家中口服四聯(lián)用藥，血糖有時(shí)偏高，靠飲食控制！現(xiàn)上傳CT資料請(qǐng)看一下是否心包縮窄？河北省胸科醫(yī)院心血管外科孟自力：從你2012-07-28第一次提問(wèn)，到現(xiàn)在已將近一年，從影像學(xué)檢查存在心包增厚等情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相應(yīng)檢查可明確診斷。應(yīng)盡早治療，否則會(huì)影響其效果。

在懷孕期間，體內(nèi)的結(jié)核桿菌可通過(guò)臍帶血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒也可因咽下或吸入含有結(jié)核桿菌的羊水而感染，從而患上先天性結(jié)核病。而這是有一定幾率的，不是說(shuō)一定會(huì)患上的。而且準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，這個(gè)叫垂直傳播，屬于傳染給孩子，并不是遺傳跟遺傳因素完全無(wú)關(guān)。如果是想要寶寶的女性，那么就要去大一些的醫(yī)院婦科好好看看，是否是活動(dòng)期的結(jié)核。男性的話就不要怕了，沒(méi)有肺結(jié)核就好！

結(jié)核性心包炎治療方案：急性期時(shí)應(yīng)臥床休息，保證充分營(yíng)養(yǎng)?？菇Y(jié)核治療原則同活動(dòng)性肺結(jié)核。有滲出液時(shí)應(yīng)及時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素3～4周，可加速滲出液的吸收，減少粘連，防止縮窄性心包炎的產(chǎn)生。如停藥過(guò)早，心包滲液可重復(fù)出現(xiàn)，則需要再重復(fù)一療程。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時(shí)應(yīng)行心包穿刺抽液，亦可進(jìn)行心包持續(xù)引流，可緩解心包填塞癥狀，還可減少心包粘連縮窄。至于縮窄性心包炎一經(jīng)確診后，應(yīng)施行手術(shù)治療，只有剝離粘連及部分切除心包，才能解除心臟束縛實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及身體其他部位結(jié)核病灶的存在有助于診斷。25%病人結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。2.心包穿刺液檢查與結(jié)核性胸膜炎滲出液相似，可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結(jié)核菌，但陽(yáng)性率低，20%～50%病例結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助于診斷。3.心包活檢可見(jiàn)干酪樣肉芽組織，陽(yáng)性率50%～75%。其他輔助檢查：1.X線檢查對(duì)確定心包積液甚為重要，積液＞300～500ml時(shí)透視下心影擴(kuò)大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動(dòng)減弱或消失。仰臥時(shí)心底部陰影增寬，呈球形。主動(dòng)脈變小而上腔靜脈變寬。計(jì)波攝影有助于診斷。2.心電圖檢查(1)S-T段抬高：早期(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，以V5、V6明顯，弓背向下，以后逐漸下降，回到等電位線。(2)T波改變：早期T波直立，當(dāng)S-T段回到基線時(shí)，T波逐漸平坦或倒置。在炎癥消退后(數(shù)周至數(shù)月內(nèi))，T波逐漸恢復(fù)正常。如轉(zhuǎn)為慢性，T波倒置可長(zhǎng)期存在。(3)可見(jiàn)QRS綜合波呈低電壓。(4)竇性心動(dòng)過(guò)速。(5)大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替。并可出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。3.超聲心動(dòng)圖檢查可探測(cè)出15ml積液?？梢?jiàn)在左心室后壁與后心包之間有一無(wú)回聲的液性暗區(qū)；同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區(qū)存在。4.同位素掃描靜脈注射131I標(biāo)記的清蛋白或靜脈注射99mTc進(jìn)行心臟掃描，與X線片的心臟陰影相比較，可確定有無(wú)滲液存在。