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石磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 皮膚科 氨基酮戊酸光動(dòng)力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南（2020版）【摘要】近年來(lái)氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）治療皮膚病在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展。為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)、推動(dòng)ALA-PDT在臨床上的應(yīng)用，2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)光醫(yī)學(xué)治療裝備學(xué)組再次組織從事ALA-PDT研究的相關(guān)專(zhuān)家在首版《氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂、更新，制定了本版指南，供我國(guó)皮膚科醫(yī)師在進(jìn)行ALA-PDT實(shí)踐時(shí)參考?！娟P(guān)鍵詞】氨基酮戊酸光動(dòng)力療法；皮膚科；指南；臨床應(yīng)用??氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是一種藥械結(jié)合的治療方法。1990年國(guó)外學(xué)者首先將ALA-PDT用于治療光線(xiàn)性角化?。ˋK）和基底細(xì)胞癌（BCC）[1]。1997年我國(guó)學(xué)者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣和外生殖器尖銳濕疣[2-3]。2000年ALA-PDT被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療AK。隨后該療法在歐洲被用于治療鮑恩?。˙D）、淺表型和結(jié)節(jié)型BCC等[4]。2007年中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準(zhǔn)ALA-PDT治療尖銳濕疣。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)光動(dòng)力治療研究中心成立。2015年首版《氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)表[5]。近年來(lái)，ALA-PDT在皮膚科迅速發(fā)展，臨床研究顯示ALA-PDT治療中重度及重度痤瘡、光老化、光線(xiàn)性唇炎（AC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）等其他非適應(yīng)證皮膚病亦有顯著療效或特殊價(jià)值。本版指南專(zhuān)家組對(duì)ALA-PDT作用機(jī)制、治療方法、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施、注意事項(xiàng)及護(hù)理、療效評(píng)估進(jìn)行了探討，達(dá)成了相對(duì)一致的專(zhuān)家意見(jiàn)，供皮膚科醫(yī)生臨床實(shí)踐時(shí)參考。一、作用機(jī)制光敏劑、光源、氧是光動(dòng)力療法的三大要素。ALA-PDT所使用的光敏藥物ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物質(zhì)，本身沒(méi)有光敏性。當(dāng)給予大量外源性ALA后，腫瘤細(xì)胞或增生旺盛細(xì)胞優(yōu)先選擇性吸收ALA，并經(jīng)過(guò)一系列酶促反應(yīng)在線(xiàn)粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ（PpⅨ）。由于腫瘤細(xì)胞或增生旺盛細(xì)胞中膽色素原脫氨酶活性升高，PpⅨ生成增多，亞鐵螯合酶活性降低，PpⅨ轉(zhuǎn)化為血紅素減少，導(dǎo)致PpⅨ在病變細(xì)胞內(nèi)大量蓄積[6]。在特定波長(zhǎng)的激發(fā)光源照射下PpⅨ被激活，吸收光能轉(zhuǎn)化給周邊氧分子，生成單態(tài)氧、氧自由基等活性氧物質(zhì)，發(fā)揮光動(dòng)力效應(yīng)（圖1）?；钚匝蹩芍苯託巳轭^瘤病毒（HPV）感染角質(zhì)形成細(xì)胞，激活局部抗病毒免疫，發(fā)揮尖銳濕疣治療作用[7]；亦可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，損傷腫瘤血管，激活抗腫瘤免疫，發(fā)揮腫瘤治療作用[8]；活性氧還可損傷皮脂腺細(xì)胞、抑制皮脂過(guò)度分泌，調(diào)節(jié)免疫與炎癥反應(yīng)，抑制痤瘡丙酸桿菌過(guò)度增殖，發(fā)揮治療痤瘡的作用[9]。圖1.ALA-PDT作用機(jī)制圖。二、治療方法（一）皮損預(yù)處理ALA-PDT治療皮膚病臨床操作時(shí)，ALA采用局部經(jīng)皮給藥，給藥前推薦對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理以增強(qiáng)ALA的透皮效率?？筛鶕?jù)皮損類(lèi)型及病變特點(diǎn)選擇適宜的預(yù)處理方案：①普通預(yù)處理方案：清潔皮損表面，去除油脂、污垢、皮屑等。如采用潔面乳和溫水清潔面部皮膚，采用碘伏和生理鹽水清潔并消毒皮損及其周邊5cm區(qū)域；②強(qiáng)化預(yù)處理方案：采用刮匙、CO2激光等物理方法去除過(guò)度增生的表層皮損，或采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收[10-11]。（二）ALA的配制和用量我國(guó)批準(zhǔn)上市的ALA藥物是一種散劑，可根據(jù)需要選擇使用基質(zhì)乳膏、熱敏凝膠或注射用水配制成ALA乳膏、ALA凝膠或ALA溶液外敷給藥。此外，臨床給藥時(shí)ALA濃度和ALA用量均為重要指標(biāo)[12]。ALA乳膏和ALA凝膠的用量由敷藥面積及敷藥厚度決定，推薦敷藥面積覆蓋皮損周邊0.5~1cm，推薦敷藥厚度1mm。若采用ALA溶液外敷，可將其浸潤(rùn)于棉球或紗布上一次性給藥或在2h內(nèi)分多次完成給藥。ALA濃度可按照質(zhì)量百分濃度公式（ALA質(zhì)量/總質(zhì)量）進(jìn)行計(jì)算，如以10％ALA為例，可將118mg（0.118g）外用鹽酸氨酮戊酸散（規(guī)格118mg/瓶）溶解于0.2mL（即0.2g）注射用水后加入0.862g基質(zhì)乳膏，所得ALA乳膏濃度為：0.118g/（0.118+0.2+0.862）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于1.062g凝膠，所得ALA凝膠濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.1.062mL（1.062g）注射用水，所得ALA溶液濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應(yīng)用時(shí)需新鮮配制，在4℃冷藏，保存時(shí)間不宜超過(guò)4h。（三）ALA-PDT光源及照光參數(shù)ALA-PDT傳統(tǒng)的激發(fā)光源主要有紅光（波長(zhǎng)630nm～635nm）和藍(lán)光（波長(zhǎng)410nm左右）。我國(guó)皮膚科多使用紅光作為照射光源，常用的光源發(fā)射器有半導(dǎo)體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內(nèi)病變推薦采用帶有光纖的半導(dǎo)體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對(duì)于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。此外，日光作為一種復(fù)合光，亦可用作ALA-PDT的激發(fā)光源。以日光為激發(fā)光源的ALA-PDT被稱(chēng)為日光光動(dòng)力（DL-PDT），主要用于I~II級(jí)AK、中重度及重度痤瘡等面部皮膚病的治療。日光波長(zhǎng)涵蓋PpⅨ的多個(gè)吸收峰，可在多個(gè)波段持續(xù)性激活PpⅨ產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng)。DL-PDT與傳統(tǒng)光動(dòng)力相比優(yōu)勢(shì)在于可明顯減輕光動(dòng)力疼痛、縮短院內(nèi)就醫(yī)時(shí)間、照光時(shí)無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)，治療體驗(yàn)更佳[13-14]。但DL-PDT受到地理位置、季節(jié)、天氣、發(fā)病部位等客觀因素制約，在條件適宜時(shí)可選擇性開(kāi)展。確定激發(fā)光源后，還需規(guī)范ALA-PDT照光參數(shù)。ALA-PDT照光參數(shù)包括皮損表面實(shí)測(cè)的能量密度、功率密度和照光時(shí)間，三者之間的換算公式如下：照光時(shí)間（s）=能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。如皮損治療目標(biāo)能量密度為72J/cm2，皮損表面實(shí)測(cè)功率密度為60mW/cm2，則照光時(shí)間為：72J/cm2/0.06W/cm2=1200s，即20min。ALA-PDT的照光參數(shù)根據(jù)疾病性質(zhì)、皮損部位和形態(tài)不同而有所差異，目前臨床常用紅光光源的推薦能量密度和功率密度分別多在60～200J/cm2和40～150mW/cm2范圍內(nèi)。為進(jìn)一步提高療效、降低不良反應(yīng)，最佳參數(shù)仍在不斷探索優(yōu)化中。三、臨床應(yīng)用近年，ALA-PDT的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可用于治療尖銳濕疣、AK、AC、BCC、BD、SCC、中重度及重度痤瘡、光老化等皮膚疾病。其主要臨床應(yīng)用的證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)（英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)）如表1所示。表1.ALA-PDT主要臨床應(yīng)用的證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)ALA-PDT臨床應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，以下情況禁用：①對(duì)紅光等激發(fā)光源過(guò)敏；②卟啉癥患者或已知對(duì)卟啉過(guò)敏；③已知對(duì)局部用ALA乳膏、凝膠或溶液中任何一種成分過(guò)敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有光敏性疾??；③妊娠期和哺乳期婦女。（一）尖銳濕疣尖銳濕疣是目前我國(guó)批準(zhǔn)的ALA-PDT適應(yīng)證，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[15]。ALA-PDT治療尖銳濕疣的優(yōu)勢(shì)在于敷藥面積和照光面積大，可達(dá)到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細(xì)胞，治愈率高、復(fù)發(fā)率低[16-18]，而且創(chuàng)傷性小，治療后無(wú)瘢痕形成。ALA-PDT尤其對(duì)于腔道內(nèi)尖銳濕疣治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可治療傳統(tǒng)方法無(wú)法企及的腔道深部病灶，避免了傳統(tǒng)物理療法及手術(shù)可能導(dǎo)致的腔道穿孔和狹窄[2]。1.腔道內(nèi)尖銳濕疣：主要包括尿道、子宮頸、陰道、肛管尖銳濕疣。ALA-PDT可作為腔道內(nèi)尖銳濕疣的一線(xiàn)治療方法。推薦方案：①有條件可采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門(mén)鏡）協(xié)助診斷，對(duì)病灶進(jìn)行定位；②將10％～20％ALA溶液或凝膠敷于病灶表面及其周邊1cm范圍內(nèi)，后尿道皮損治療可通過(guò)特定導(dǎo)管直接注入20%ALA溶液。封包腔道口以避光3h[16]；③敷藥結(jié)束后采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～100mW/cm2），重點(diǎn)照射疣體部位；④治療后1周復(fù)診，病灶未完全消退則可重復(fù)治療；若3次治療后皮疹消退<50％[2]，建議聯(lián)合或換用其他治療方法。治療要點(diǎn)：尿道尖銳濕疣：①治療前進(jìn)行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對(duì)于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630～635nm半導(dǎo)體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預(yù)防尿道感染。宮頸尖銳濕疣：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時(shí)可用帶有宮頸帽的光纖。肛管和陰道尖銳濕疣：①對(duì)肛管和陰道尖銳濕疣，由于腔道內(nèi)皺襞較多，易致ALA敷藥和光源照射不充分，推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見(jiàn)疣體后再予ALA-PDT治療；②肛管尖銳濕疣治療后注意保持大便通暢，預(yù)防肛裂；③觀察有無(wú)出血或痔瘡加重。2.外生殖器及肛周尖銳濕疣：特殊部位（如陰莖冠狀溝、小陰唇內(nèi)側(cè)等）、地毯狀分布、表面呈粉紅色、或多發(fā)較小的疣體可直接予ALA-PDT治療，清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細(xì)胞。非特殊部位、非多發(fā)、直徑>0.5cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見(jiàn)疣體，之后再予ALA-PDT治療[19]。推薦方案：①治療前可采用強(qiáng)化預(yù)處理方案，如清潔病灶后對(duì)角化增厚型可采用CO2激光等物理方式去除表層疣體；②將10％～20％ALA乳膏、凝膠或溶液外敷于病變表面及其周邊至少1cm范圍內(nèi)，避光封包3～6h；③其余治療方案同腔道內(nèi)尖銳濕疣。3.ALA-PDT治療尖銳濕疣的療程和隨訪時(shí)間：對(duì)于初發(fā)病例：一般3～4次為一個(gè)療程；對(duì)于復(fù)發(fā)和頑固性的病例：一般4～6次為一個(gè)療程，必要時(shí)可以再增加療程。治療后隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)可視為治愈。結(jié)合HPV定量檢測(cè),有助于更準(zhǔn)確地判斷治療終點(diǎn)和隨訪終點(diǎn)。（二）光線(xiàn)性角化病（AK）AK治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療，以預(yù)防惡變和轉(zhuǎn)移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時(shí)還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的首選治療方法之一，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[20]，尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK的治療[21]。為緩解疼痛，改善患者治療體驗(yàn)，對(duì)于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)AK的患者可考慮采用DL-PDT治療[13]。對(duì)于III級(jí)AK，ALA-PDT治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，在排除侵襲性SCC基礎(chǔ)上選用傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療。傳統(tǒng)紅光ALA-PDT推薦方案：①治療前采用強(qiáng)化預(yù)處理方案：清潔皮損后，采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收，建議以皮損出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為預(yù)處理終點(diǎn)；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～120mW/cm2）。對(duì)于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次[22]。DL-PDT推薦方案：①選擇晴朗或者多云天氣時(shí)開(kāi)展治療；②預(yù)處理皮損后，在曝光部位涂抹SPF20~30的化學(xué)防曬霜；③新鮮配制10％～20%ALA乳膏或凝膠敷于皮損及其周邊1cm范圍，敷藥厚度1mm，室內(nèi)避光30min；④保留ALA乳膏或凝膠于皮損上，移步至室外或陽(yáng)光房?jī)?nèi)，將皮損部位充分暴露于陽(yáng)光下照射2h，完成后清洗、拭去ALA藥物。在保障醫(yī)患溝通渠道暢通的前提下，DL-PDT陽(yáng)光照射亦可在院外完成，以縮短患者的院內(nèi)等候時(shí)間；⑤每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。（三）光線(xiàn)性唇炎（AC）AC被認(rèn)為是發(fā)生在唇部的癌前病變，有學(xué)者認(rèn)為AC是一種特殊類(lèi)型的AK，因其發(fā)展為SCC的概率更高，早期診治尤為重要[23]。AC發(fā)生部位特殊，ALA-PDT治療AC皮損清除率較高、美容效果好，推薦等級(jí)B級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅱ級(jí)[24]，必要時(shí)亦可聯(lián)合激光或咪喹莫特乳膏外用以增強(qiáng)療效[25]。AC在治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，治療后需要密切隨訪有無(wú)SCC發(fā)生，對(duì)于合并SCC的AC需要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化治療，可選擇手術(shù)切除或手術(shù)治療聯(lián)合ALA-PDT。推薦方案：同傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療AK推薦方案。（四）基底細(xì)胞癌（BCC）ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲深度<2mm的結(jié)節(jié)型BCC的臨床治療方法，具有與手術(shù)療法相當(dāng)?shù)寞熜В颐廊菪Ч裑21]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[26]。其他類(lèi)型BCC建議首選手術(shù)治療，部位特殊、腫瘤多發(fā)、無(wú)法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者也可嘗試使用ALA-PDT[27]。推薦方案：①治療前采用強(qiáng)化預(yù)處理方案：清潔皮損后，淺表型BCC預(yù)處理同AK，結(jié)節(jié)型BCC使用刮勺、CO2激光或手術(shù)去除表層腫瘤；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～200J/cm2，功率密度范圍：60～150mW/cm2）；④每1~2周治療一次。如果2次治療后2周，若皮損無(wú)明顯改善，建議選擇其他治療方法，若皮損有改善但未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。（五）鮑恩?。ㄔ籗CC，BD）ALA-PDT治療BD主要用于不能耐受手術(shù)，或因特殊部位手術(shù)切除后影響美觀和功能等原因不適宜或不愿接受手術(shù)，并愿意承擔(dān)保守治療相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的病例[21]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[28]。治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，并進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于皮損直徑>2cm不推薦ALA-PDT作為首選治療[29]。若6次治療后皮損清除率未超過(guò)50%建議更換治療方法。推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。（六）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）SCC首選手術(shù)治療，但對(duì)于由AK或AC進(jìn)展而來(lái)的、早期微灶浸潤(rùn)型、發(fā)病部位特殊、腫瘤多發(fā)、傳統(tǒng)治療困難的高分化SCC可以考慮ALA-PDT治療[30]，推薦等級(jí)B級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)II級(jí)[31]。ALA-PDT亦可用于SCC手術(shù)切除后的鞏固治療，以進(jìn)一步清除潛在微小病灶[32]。此外，ALA-PDT還可用于其他治療方法不宜實(shí)施或治療無(wú)效的晚期SCC的姑息性治療，以提高患者生活質(zhì)量[33]。ALA-PDT治療SCC后應(yīng)嚴(yán)格密切隨訪。推薦方案：參考ALA-PDT治療BCC推薦方案。（七）中重度及重度痤瘡ALA-PDT治療中重度和重度痤瘡（Pillsbury分級(jí)：III～I(xiàn)V級(jí)）療效顯著，療程短，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[34-35]。本指南專(zhuān)家組推薦ALA-PDT可作為中重度及重度痤瘡的一線(xiàn)的可選擇治療之一[36]，尤其適用于不能耐受或不愿接受系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和維A酸類(lèi)藥物或其他治療方法效果不佳的病例[37-38]。推薦方案：①治療前采用普通預(yù)處理方案，對(duì)結(jié)節(jié)和囊腫皮損可采取強(qiáng)化預(yù)處理方案，如采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收；②新鮮配制5％ALA、凝膠或溶液，并將其敷于皮損處，避光封包1～1.5h[38]；③拭去皮損表面ALA藥物后，推薦采用LED光源紅光對(duì)皮損處進(jìn)行整體照光（推薦能量密度范圍：60～126J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2）；④如果治療后皮損未明顯改善，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。根據(jù)治療后反應(yīng)確定兩次治療的間隔時(shí)間，一般為1～2周，在前次治療反應(yīng)基本消退后進(jìn)行下次治療；⑤病灶明顯改善后可予其他方法繼續(xù)鞏固治療。痤瘡治療的注意事項(xiàng)：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③對(duì)于疼痛或反應(yīng)性痤瘡明顯者，二次治療時(shí)可以適當(dāng)縮短ALA敷藥時(shí)間；④治療后注意冰敷、保濕、防曬，有利于減少不良反應(yīng)、促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)；⑤雖然ALA-PDT對(duì)于II級(jí)痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應(yīng)，目前并不推薦該療法用于治療II級(jí)痤瘡。（八）光老化光老化是皮膚衰老的主要形式，由長(zhǎng)期紫外線(xiàn)照射所致，主要表現(xiàn)為面部皮膚粗糙、松弛、皺紋、色素沉著或毛細(xì)血管擴(kuò)張等。ALA-PDT可增強(qiáng)真皮成纖維細(xì)胞活性、促進(jìn)膠原新生、選擇性剝脫過(guò)度增生的表皮細(xì)胞，改善毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少色素沉著，具有嫩膚作用，可用于治療皮膚光老化[39-41]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[42]。但合并黃褐斑的患者治療時(shí)需避開(kāi)黃褐斑皮損部位。推薦方案：①治療前采用普通預(yù)處理方案對(duì)面部進(jìn)行預(yù)處理，新鮮配制5％～10%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于面部皮膚，避光封包1～3h；②采用LED光源紅光照射（推薦能量密度范圍：80～120J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2），或強(qiáng)脈沖光（560nm～640nm,16～19J/cm2，雙脈沖，脈沖寬度3.0～6.0ms，脈沖延遲25～40ms）照射[43]。若光老化合并雀斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張則優(yōu)選強(qiáng)脈沖光[44-45]；③每4周治療1次，推薦連續(xù)治療3次以上，必要時(shí)重復(fù)治療。（九）其他非適應(yīng)證臨床應(yīng)用：除上述疾病外，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道ALA-PDT療法對(duì)鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、跖疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、乳房Paget病、乳房外Paget病、玫瑰痤瘡、頭部膿腫性穿掘性毛囊周?chē)?、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、結(jié)節(jié)性硬化、疣狀表皮痣、部分細(xì)菌或真菌感染性皮膚病等也有一定療效[46-48]?？紤]到與手術(shù)相比，ALA-PDT單次治療不夠徹底，常需多次治療。與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比，ALA-PDT費(fèi)用較高。所以，以上疾病建議在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實(shí)施困難的情況下嘗試采用ALA-PDT治療。四、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施ALA-PDT可出現(xiàn)的不良反應(yīng)如表2所示。表2.ALA-PDT不良反應(yīng)分類(lèi)（一）疼痛：治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應(yīng)，通常在照光開(kāi)始后數(shù)分鐘達(dá)到頂峰，在照光結(jié)束后消失或減輕，影響患者治療體驗(yàn)。ALA-PDT治療中疼痛的產(chǎn)生與照光時(shí)大量活性氧的生成有關(guān)，其具體產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，疼痛程度則與病變類(lèi)型、皮損部位、皮損面積、照光參數(shù)相關(guān)[49-50]。疼痛管理是ALA-PDT治療皮膚病的重要內(nèi)容[49]，推薦照光時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分（NPRS，0～10分），并按照疼痛分級(jí)如表3所示采取相應(yīng)的處理方案。表3.ALA-PDT疼痛的分級(jí)處理方案?（二）其他常見(jiàn)局部不良反應(yīng)：ALA-PDT治療后局部可能會(huì)先后出現(xiàn)急性期和恢復(fù)期不良反應(yīng)，常見(jiàn)的急性期不良反應(yīng)包括紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感、治療后疼痛、滲出和膿皰，恢復(fù)期不良反應(yīng)包括干燥、結(jié)痂和色素沉著[51-52]。急性期不良反應(yīng)常自治療后即刻逐漸出現(xiàn)，對(duì)于紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感可予以局部冰袋冰敷降溫，外涂保濕劑保濕，瘙癢嚴(yán)重時(shí)可口服抗組胺藥物對(duì)癥治療，燒灼感或治療后疼痛明顯時(shí)可口服曲馬多等止痛藥。有滲出和膿皰時(shí)需要局部保持干燥、清潔，避免繼發(fā)感染。恢復(fù)期不良反應(yīng)常自治療后3天發(fā)生，①干燥：推薦外用保濕劑治療，②結(jié)痂：可待二次治療預(yù)處理時(shí)去除，③色素沉著：應(yīng)避免日曬。需要指出的是，治療后出現(xiàn)的輕中度紅斑、水腫、瘙癢、滲出、干燥、結(jié)痂等局部反應(yīng)也是ALA-PDT治療反應(yīng)，是ALA-PDT起效過(guò)程中的正常反應(yīng)。若局部反應(yīng)癥狀嚴(yán)重或持續(xù)不緩解者建議醫(yī)院及時(shí)復(fù)診、對(duì)癥治療。（三）少見(jiàn)局部不良反應(yīng)：ALA-PDT后局部偶有水皰、糜爛、潰瘍、皮炎、色素減退等不良反應(yīng)[53]。對(duì)于水皰、糜爛、潰瘍應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)，必要時(shí)給予抗生素乳膏、紅外線(xiàn)光療等對(duì)癥治療。對(duì)于皮炎可予弱效激素乳膏短期局部外用。色素減退大部分患者可逐漸恢復(fù)，可予隨訪觀察。（四）罕見(jiàn)不良反應(yīng)：有報(bào)道顯示ALA-PDT治療后出現(xiàn)蕁麻疹、高血壓、銀屑病、尋常型天皰瘡、局限性大皰性類(lèi)天皰瘡等罕見(jiàn)不良反應(yīng)[54-56]，治療隨訪過(guò)程中需給予關(guān)注。五、注意事項(xiàng)及護(hù)理ALA-PDT治療前做好醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知治療流程、治療費(fèi)用和可能的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。治療后囑咐患者保持治療部位清潔干燥。對(duì)于頭面部等曝光部位需要嚴(yán)格防曬，48h內(nèi)減少室外活動(dòng)及室內(nèi)強(qiáng)光源暴露。面部治療后推薦使用保濕劑及光電術(shù)后修復(fù)產(chǎn)品促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，避免使用刺激性外用藥物、產(chǎn)品。對(duì)于尿道、肛門(mén)、生殖器部位治療后建議穿著寬松底褲，適當(dāng)多飲水，進(jìn)食粗纖維食物，如有皮膚黏膜感染、排尿困難、肛裂、痔瘡、排便困難等情況發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)對(duì)癥治療。六、療效評(píng)估ALA-PDT治療前后應(yīng)定期評(píng)估皮損變化，每次評(píng)估都需要拍攝照片作為客觀的評(píng)判依據(jù)，有條件的醫(yī)院可采用皮膚鏡或皮膚CT等無(wú)創(chuàng)診斷方法進(jìn)一步協(xié)助評(píng)估，并與患者積極溝通，使其對(duì)療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行隨訪，尖銳濕疣等HPV相關(guān)性疾病建議隨訪6個(gè)月，AK、AC、BCC、BD、SCC、硬化性苔蘚等皮膚腫瘤、癌前病變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)的皮膚疾病應(yīng)終生隨訪。七、小結(jié)與展望本版指南規(guī)范了ALA-PDT臨床應(yīng)用方案，強(qiáng)調(diào)了相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施給出規(guī)范性建議，希望有助于臨床皮膚科醫(yī)生更好地開(kāi)展ALA-PDT。隨著對(duì)ALA-PDT研究的逐漸深入，其非適應(yīng)證應(yīng)用在不斷擴(kuò)增，治療參數(shù)亦得到不斷優(yōu)化發(fā)展。從傳統(tǒng)紅光ALA-PDT到DL-PDT，到現(xiàn)今我國(guó)學(xué)者正在開(kāi)展的無(wú)痛ALA-PDT臨床研究，ALA-PDT的疼痛問(wèn)題正在被克服。ALA-PDT正向著適用范圍更廣、療效更佳、不良反應(yīng)更小的方向不斷優(yōu)化發(fā)展。?免責(zé)聲明：本指南基于現(xiàn)有研究結(jié)果制定，臨床遇有特殊情況時(shí)可不必完全參照。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。????????????????????????????????????????參考文獻(xiàn)[1].???KennedyJC,PottierRH,ProssDC.PhotodynamictherapywithendogenousprotoporphyrinIX:basicprinciplesandpresentclinicalexperience.?JPhotochemPhotobiolB.1990;6(1-2):143-148.doi:10.1016/1011-1344(90)85083-9[2].???WangXL,WangHW,WangHS,etal.Topical5-aminolaevulinicacid-photodynamictherapyforthetreatmentofurethralcondylomataacuminata.?BrJDermatol.2004;151(4):880-885.doi:10.1111/j.1365-2133.2004.06189.x[3].???涂平,鄭和義,顧恒,等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華皮膚科雜志,2007,40(2):67-70.doi:10.3760/j.issn:0412-4030.2007.02.001[4].???MortonCA,SzeimiesRM,Basset-SeguinN,etal.EuropeanDermatologyForumguidelinesontopicalphotodynamictherapy2019Part1:treatmentdeliveryandestablishedindications-actinickeratoses,Bowen'sdiseaseandbasalcellcarcinomas.?JEurAcadDermatolVenereol.2019;33(12):2225-2238.doi:10.1111/jdv.16017[5].???中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)光動(dòng)力治療研究中心.氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2015,48(10):675-678.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.001[6].???王秀麗,王宏偉.光動(dòng)力皮膚科實(shí)戰(zhàn)口袋書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:20-21.[7].???XieJ,WangS,LiZ,etal.5-aminolevulinicacidphotodynamictherapyreducesHPVviralloadviaautophagyandapoptosisbymodulatingRas/Raf/MEK/ERKandPI3K/AKTpathwaysinHeLacells.?JPhotochemPhotobiolB.2019;194:46-55.doi:10.1016/j.jphotobiol.2019.03.012[8].???JiJ,WangP,ZhouQ,etal.CCL8enhancessensitivityofcutaneoussquamouscellcarcinomatophotodynamictherapybyrecruitingM1macrophages.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2019;26:235-243.doi:10.1016/j.pdpdt.2019.03.014[9].???DingHL,WangXL,WangHW,etal.Successfultreatmentofrefractoryfacialacneusingrepeatshort-cycleALA-PDT:Casestudy.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2011;8(4):343-346.doi:10.1016/j.pdpdt.2011.07.003[10].?????????????王佩茹,張玲琳,周忠霞,等.梅花針叩刺增強(qiáng)氨基酮戊酸光動(dòng)力治療光線(xiàn)性角化病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌的研究[J].中華皮膚科雜志,2015,48(2):80-84.doi:10.3760/cma.j.issn.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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 導(dǎo)語(yǔ)：沙利度胺在皮膚疾病中適應(yīng)癥、使用方法和注意事項(xiàng)。沙利度胺又名反應(yīng)停、酞咪脈啶酮、沙利竇邁、賽得（Thado），是研制抗菌藥物過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一種具有中樞抑制作用的藥物。沙利度胺曾經(jīng)作為抗妊娠嘔吐反應(yīng)藥物在歐洲和日本被廣泛使用，投入使用后不久，數(shù)據(jù)顯示使用該藥物的孕婦的流產(chǎn)率和海豹肢癥畸胎率上升，致使該藥物退出市場(chǎng)，該事件被稱(chēng)為反應(yīng)停事件。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該藥物有兩種對(duì)映異構(gòu)體，其中的R構(gòu)型是安全的，而S構(gòu)型有致畸型作用。但此前科學(xué)界沒(méi)有意識(shí)到兩種構(gòu)型在人體內(nèi)有不同的生理活性。經(jīng)一番改頭換面，曾導(dǎo)致萬(wàn)余名畸形嬰兒出生的沙利度胺再度進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。不過(guò)這次，沙利度胺不再作為孕婦抗妊娠反應(yīng)藥物使用，而是用于多種癌癥、炎癥或與自身免疫相關(guān)的疾病中。皮膚疾病有很多疾病也會(huì)用到沙利度胺，而且治療效果尚佳。本文介紹一下沙利度胺在皮膚科的應(yīng)用及超說(shuō)明書(shū)用藥情況。一、沙利度胺可治療的皮膚疾病1.麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑1965年，Sheskin發(fā)現(xiàn)沙利度胺對(duì)麻風(fēng)病患者的自體免疫癥狀有治療作用，這也是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的沙利度胺唯一的適應(yīng)癥。Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的反應(yīng)，其特點(diǎn)是TNF-α和IFN-γ水平升高，而沙利度胺可以抑制TNF-α和IFN-γ，從而抑制Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)，對(duì)麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑非常有效。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，有效率可達(dá)90%以上，在數(shù)天內(nèi)即可改善癥狀，2周內(nèi)可達(dá)完全緩解，但是全身癥狀和體征可能需要更長(zhǎng)時(shí)間才能改善。劑量：300-400mg/d可以在48h內(nèi)控制癥狀，建議維持初始劑量持續(xù)2周，如果癥狀沒(méi)有反復(fù)，每2-4周減量50mg，維持量為50-100mg/d。2.卡波西肉瘤無(wú)論是普通的卡波西肉瘤還是AIDS相關(guān)的卡波西肉瘤，沙利度胺都有效。200mg/d連續(xù)3周，卡波西肉瘤可迅速縮小。3.口腔潰瘍阿弗他口腔潰瘍可自愈，沙利度胺用于治療重癥和頑固性的口腔和生殖器潰瘍。HIV感染的口腔潰瘍，沙利度胺200mg/d治療4周，55%的患者口腔潰瘍?nèi)?，但是部分患者停?月后復(fù)發(fā)。4.白塞病沙利度胺可以顯著快速改善白塞病癥狀，潰瘍愈合，復(fù)發(fā)率低。但是對(duì)眼部癥狀和關(guān)節(jié)炎效果不大。劑量：400mg/d連續(xù)5天，200mg/d連續(xù)15-60天。隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，100mg/d與300mg/d療效相似。考慮到最小毒性和副作用，有人認(rèn)為50mg/d最安全有效，60%的患者在2-3天后癥狀可以緩解。5.結(jié)節(jié)性癢疹沙利度胺可以作為其他治療方法的替代方案，對(duì)HIV陽(yáng)性的結(jié)節(jié)性癢疹患者同樣有效。劑量：50-100mg/d，1月后無(wú)效可增加至100-300mg/d。6.光化性癢疹初始劑量300mg/d，每50天減量15mg，維持劑量50-100mg/周。2周-2月內(nèi)癥狀可以改善，停藥后易復(fù)發(fā)。7.扁平苔蘚重癥難治性扁平苔蘚可用沙利度胺治療，劑量為25-300mg/d，平均4周內(nèi)開(kāi)始消退，3個(gè)月內(nèi)完全緩解，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。建議沙利度胺用于其他藥物無(wú)效的頑固性病例，初始劑量為100mg/d，療程3-4個(gè)月。8.硬化性粘液水腫少數(shù)病例報(bào)道使用100-200mg/d的沙利度胺治療硬化性粘液水腫有效。9.類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死有病例報(bào)道稱(chēng)150mg/d的沙利度胺治療類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死，4個(gè)月后癥狀明顯改善。減量至50mg/d，1年后皮損完全消退，進(jìn)一步減量至50mg，每周兩次，治療2年后無(wú)不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。10.移植物抗宿主病沙利度胺可以有效治療急性和慢性移植物抗宿主病，尤其是在潑尼松和環(huán)孢素治療無(wú)效的情況有用。沙利度胺可以作為異種基因骨骼移植后的慢性移植物抗宿主病的預(yù)防用藥。11.盤(pán)狀紅斑狼瘡作用機(jī)制是穩(wěn)定溶酶體膜，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生羥基和自由基，抑制免疫球蛋白M的合成和沉積，抑制中性粒細(xì)胞的趨化和巨噬細(xì)胞的吞噬功能。劑量：400mg/d，維持劑量25-50mg/d。12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡沙利度胺可以作為SLE輔助用藥，尤其對(duì)SLE的皮膚癥狀的改善效果更好，對(duì)于常規(guī)治療方法無(wú)效的SLE也有效果。13.干燥綜合征通過(guò)減少HLA-DR受體，腫瘤壞死因子受體、CXCRI和CXCRII的表達(dá)而起作用。14.結(jié)節(jié)病沙利度胺可以作為對(duì)常規(guī)治療方法無(wú)效的皮膚結(jié)節(jié)病的替代用藥，可以改善結(jié)節(jié)性皮損壞疽性膿皮病對(duì)于難治性的壞疽性膿皮病，沙利度胺有效，但需要維持很長(zhǎng)時(shí)間以防止復(fù)發(fā)。15.口腔癌前病變和口腔癌沙利度胺可以治療口腔癌，特別是繼發(fā)于其他疾病的口腔癌，如口腔扁平苔蘚、DLE，但需要更多的研究和臨床試驗(yàn)。16.其他沙利度胺還可以應(yīng)用到以下多種皮膚病。1型冷球蛋白血癥性血管炎Wegeners肉芽腫復(fù)發(fā)性利什曼病冷凝集素病免疫復(fù)合性血管炎良性皮膚淋巴樣增生遲發(fā)性皮膚卟啉癥癢疹性大皰性表皮松解癥Weber-Christian病竇性組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴增生癥克羅恩病的難治性外陰潰瘍癌性惡病質(zhì)結(jié)核相關(guān)的消瘦神經(jīng)性疼痛穿孔性毛囊炎Schnitzler綜合征等二、劑量成人劑量50-100mg/d，某些情況下可用到400mg/d。兒童為3-9.5mg/kg/d/。各個(gè)疾病的具體劑量如下表三、不良反應(yīng)致畸是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口鼻黏膜干燥、倦怠、嗜睡、眩暈、皮疹、便秘、惡心、腹痛、面部浮腫，可能會(huì)引起多發(fā)性神經(jīng)炎、過(guò)敏反應(yīng)等。四、藥物相互作用本品能增強(qiáng)其他中樞抑制劑，尤其是巴比妥類(lèi)藥的作用。與地塞米松合用發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥的危險(xiǎn)性增加。五、禁忌癥絕對(duì)禁忌是對(duì)沙利度胺過(guò)敏、妊娠和周?chē)窠?jīng)病變。肝功和腎功不全、神經(jīng)功能紊亂、胃腸功能不全、高血壓和甲狀腺功能減退患者也應(yīng)慎用。七、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.療前知情同意，向患者詳細(xì)說(shuō)明可能的不良反應(yīng)。女性服藥前后1個(gè)月內(nèi)避孕。由于沙利度胺對(duì)精子發(fā)育影響尚不清楚，男性治療前后1月內(nèi)建議也避育。治療前進(jìn)行全面檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查。除常規(guī)檢查外，還應(yīng)進(jìn)行一些特定的檢查，如妊娠、血常規(guī)、HIV、肌電圖或神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查。2.治療期間神經(jīng)系統(tǒng)檢查1次/月，連續(xù)3月，后每隔6個(gè)月進(jìn)行一次。每半年檢查一次肌電圖或神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查一次，或每增加10g累積量時(shí)重復(fù)檢查一次。HIV陽(yáng)性患者，須在每1和3個(gè)月時(shí)行HIVRNA檢查，之后每3個(gè)月重復(fù)一次。不建議治療期間獻(xiàn)血。3.停藥指征如果出現(xiàn)以下情況，建議停止治療?；颊咭缽男圆钊焉锔杏X(jué)異常感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位下降40%以上中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)不足750/ml八、后記1.沙利度胺發(fā)展歷史1953年，瑞士諾華制藥的前身ciba藥廠首先合成了沙利度胺，他們本來(lái)打算開(kāi)發(fā)一種新型抗菌藥物，但是藥理試驗(yàn)顯示沙利度胺并無(wú)任何抑菌活性，ciba便放棄了對(duì)它的進(jìn)一步研究。在Ciba選擇放棄的同時(shí)，聯(lián)邦德國(guó)（西德）藥廠格蘭泰（GrünenthalGmbH）開(kāi)始投入人力物力研究沙利度胺對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，發(fā)現(xiàn)該化合物具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，還能夠顯著抑制孕婦害喜等妊娠反應(yīng)。1957年10月，反應(yīng)停正式投放歐洲市場(chǎng)，不久后進(jìn)入日本市場(chǎng)，由大日本制藥（現(xiàn)在的大日本住友制藥）生產(chǎn)。在此后的不到一年內(nèi)，反應(yīng)停風(fēng)靡歐洲、日本、非洲、澳洲和拉丁美洲。1960年，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)歐洲新生兒畸形比率異常升高，當(dāng)這一數(shù)據(jù)引起大多數(shù)人注意之后，有學(xué)者展開(kāi)了流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新生兒畸形的發(fā)生率與沙利度胺的銷(xiāo)售量呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，遂對(duì)反應(yīng)停的安全性產(chǎn)生懷疑。在之后的毒理學(xué)研究顯示，沙利度胺對(duì)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物有很強(qiáng)的致畸性。1961年11月，格蘭泰撤回聯(lián)邦德國(guó)市場(chǎng)上所有反應(yīng)停，不久其他國(guó)家也相繼停售，期間由于沙利度胺有萬(wàn)余名畸形胎兒出生。由于這一事件，格蘭泰支付了1.1億西德馬克的賠償。這一事件被稱(chēng)作反應(yīng)停事件，該事件讓科學(xué)界意識(shí)到藥物的立體異構(gòu)體在人體內(nèi)有不同的生理活性，也對(duì)人們認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)以及建立完善的藥品審批和不良反應(yīng)檢測(cè)制度起到了重要作用。1965年，一名以色列醫(yī)生發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停對(duì)麻風(fēng)病患者的自體免疫癥狀有治療作用，此后的研究顯示，沙利度胺對(duì)卡波濟(jì)氏肉瘤、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等具治療作用。進(jìn)一步的研究顯示，沙利度胺分子結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)手性中心，從而形成兩種光學(xué)異構(gòu)體，其中構(gòu)型R-（+）的結(jié)構(gòu)有中樞鎮(zhèn)靜作用，另一種構(gòu)型S-（-）的對(duì)映體則有強(qiáng)烈的致畸性，通過(guò)分離手性異構(gòu)體可以將沙利度胺的致畸性風(fēng)險(xiǎn)降至最低。1998年7月16日，美國(guó)聯(lián)邦食品和藥品管理局批準(zhǔn)沙利度胺作為一種治療麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑的藥物上市銷(xiāo)售。2.作用機(jī)制沙利度胺的確切作用機(jī)制尚未完全明確，可能的機(jī)制有以下幾個(gè)方面。a抗炎和免疫調(diào)節(jié)沙利度胺大部分生物學(xué)效應(yīng)與其抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抑制血管生成有關(guān)。沙利度胺可以抑制淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化作用，并調(diào)節(jié)細(xì)胞因子而抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬功能。沙利度胺通過(guò)促進(jìn)TNF-α信使RNA的降解而抑制TNF-α。沙利度胺還可以減少輔助性T細(xì)胞數(shù)量，增加CD8+T細(xì)胞數(shù)量，從而降低CD4+/CD8+的比率。b抗腫瘤沙利度胺通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及抑制血管生成而具有抑制腫瘤作用，同時(shí)沙利度胺還有止吐作用，可以作為癌癥患者化療的止吐藥。c鎮(zhèn)靜催眠作用沙利度胺的鎮(zhèn)靜作用不伴隨麻醉作用。d其他沙利度胺可以減少細(xì)胞粘附分子和主要組織相容性復(fù)合體（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）MHC-Ⅱ類(lèi)抗原的表達(dá)。抑制前列腺素E2和F2、組胺、血清素和乙酰膽堿。參考文獻(xiàn)HassanI.Thalidomideindermatology:revisited.IndianJDermatol.2015SharmaD.Thalidomideforthetreatmentofchronicrefractorypruritus.JAmAcadDermatol.2016ChenM.Innovativeusesofthalidomide.DermatolClin.2010PaghdalKV.Thalidomideanditsdermatologicuses.ActaDermatovenerolCroat.2007PerriAJ3rd,.Areviewofthalidomide‘shistoryandcurrentdermatologicalapplications.DermatolOnlineJ.2003WinesNY.Thalidomideindermatology.AustralasJDermatol.20022022年08月31日1312
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2020年03月02日4599
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張斌主任醫(yī)師 河南科大二附院 皮膚病醫(yī)院 結(jié)節(jié)性紅斑是臨床常見(jiàn)的炎性脂膜炎，青年女性多見(jiàn)，病情容易反復(fù)，怎么治療，一般來(lái)說(shuō)大致從三個(gè)方面考慮： 1 、結(jié)節(jié)性紅斑只是免疫性疾病的一個(gè)癥狀，比如白塞氏病、紅斑狼瘡等疾病常見(jiàn)的一個(gè)臨床癥狀就是結(jié)節(jié)性紅斑，這類(lèi)患者主要從原發(fā)病考慮，如病情需要可以選擇適量的激素應(yīng)用。 2、感染因素引起的結(jié)節(jié)性紅斑，這里主要是指結(jié)核桿菌感染，臨床一定要引起重視，大部分這類(lèi)病人并沒(méi)有明確的結(jié)核桿菌感染的臨床表現(xiàn)，只要病人結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，T— SPOT. TB試驗(yàn)陽(yáng)性，就要考慮抗結(jié)核治療，由于現(xiàn)在結(jié)核治療控制比較嚴(yán)，往往病人取不到抗結(jié)核藥物，有時(shí)候需要找熟人開(kāi)藥，是臨床比較麻煩的事情，治療如果有效，病人會(huì)在一周左右皮疹基本消退，抗結(jié)核治療療程控制在一個(gè)月，或者再短一點(diǎn)，一般就可以治愈。 3 、除外上述兩類(lèi)，剩余的就是沒(méi)有太多陽(yáng)性檢查結(jié)果的結(jié)節(jié)性紅斑患者，這類(lèi)病人并不需要太積極的藥物治療，不建議馬上應(yīng)用激素，一般用雷公藤多甙片，復(fù)方甘草酸苷片，帥血通脈膠囊（本院制劑），療效就很好了，當(dāng)然早期可配合抗生素如羅紅霉素緩釋膠囊，注意抗生素應(yīng)用一般不超過(guò)三周，另外雷公藤多甙片，女性容易影響月經(jīng)，而這種病青年女性多見(jiàn)，所以用雷公藤多甙片要和病人充分溝通。外用并不做為常規(guī)治療手段，可以用粘多糖乳膏或者中藥軟膏，不用也可以的。各位病友等你看到這篇短文，往往已經(jīng)明確了診斷，所以這里診斷鑒別診斷就不多說(shuō)了，希望大家看了后對(duì)結(jié)節(jié)性紅斑治療不太迷茫，大致有三個(gè)治療方向，當(dāng)然選擇哪個(gè)治療方向，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下原則，希望有一些小幫助。2020年02月05日3952
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 以下內(nèi)容來(lái)自《脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎》（強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷/結(jié)節(jié)性紅斑），（作者黃建林），科學(xué)出版社，2012 ，未經(jīng)許可請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。結(jié)節(jié)性紅斑(erythema nodosum ) 是一種常見(jiàn)的皮膚脂肪層的炎癥（即脂膜炎），多位于膝以下的脛前區(qū)，有時(shí)亦可位于臀部或其他區(qū)域。結(jié)節(jié)大小從1至5 cm不等。初發(fā)生時(shí)為大小不等、鮮紅色、略高出于皮面的結(jié)節(jié)，中等硬度，有疼痛及明顯壓痛，大部分病人結(jié)節(jié)紅斑呈自限性過(guò)程，3-6周后可自行消退。消退后可遺留暫時(shí)青紫，之后完全消退。如脂肪層受損，則可遺留慢性的凹陷外觀。慢性結(jié)節(jié)性紅斑可能持續(xù)數(shù)年。本病好發(fā)于青年女性，也可見(jiàn)于男性，男女之比約為1:5。發(fā)病年齡20～40歲，春秋季多見(jiàn)，常反復(fù)發(fā)作。一、病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)節(jié)性紅斑致病因素頗多且復(fù)雜，結(jié)節(jié)性紅斑可以是獨(dú)立的疾病，也可以與其他疾病有關(guān)。一般認(rèn)為與感染、藥物、全身性或內(nèi)臟疾病等有密切關(guān)系，但仍有半數(shù)左右查找不出原因。1．感染 如上呼吸道鏈球菌感染常為誘發(fā)因素，其他感染因素，如病毒感染、結(jié)核桿菌感染、麻風(fēng)病、牙科感染、人免疫缺陷病毒感染、梅毒、淋病、真菌性疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥亦可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。一般認(rèn)為鏈球菌咽喉炎和結(jié)核感染為結(jié)節(jié)性紅斑的兩大原因。2．某些疾病的表現(xiàn) 包括風(fēng)濕性疾?。ㄈ绨ò兹?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫、大動(dòng)脈炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、結(jié)節(jié)病、炎癥性腸?。⒇堊ゲ?、急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮膚病、肉芽腫性乳腺炎、肉狀瘤病，亦可能是某些疾病（如淋巴瘤、白血病等）的早期表現(xiàn)，可能先于這些疾病其他臨床表現(xiàn)數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)。3. 藥物 包括避孕藥、某些抗生素(尤其是磺胺類(lèi)藥物)、退熱藥、奧美拉唑、乙型肝炎病毒疫苗、異維A酸、白三烯受體拮抗劑等。此外，亦可見(jiàn)于正常妊娠時(shí)。相當(dāng)一部分結(jié)節(jié)性紅斑患者找不到任何病因，稱(chēng)為特發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可視為一種變態(tài)反應(yīng)。一般認(rèn)為系機(jī)體對(duì)感染因子（如結(jié)核分枝桿菌）、藥物等抗原物質(zhì)的刺激引發(fā)的遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)（可能與Ⅲ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)）。二、組織病理病理學(xué)表現(xiàn)為皮下脂肪組織的小葉間隔脂膜炎，多為非特異性炎癥，早期以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，48小時(shí)以后以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，不伴脂肪壞死。偶爾可見(jiàn)小血管炎性改變，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，通常無(wú)皮膚血管炎表現(xiàn)?？梢?jiàn)真皮水腫，膠原纖維腫脹。三、臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)癥狀 發(fā)熱、咽喉痛、頭痛、乏力、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛。亦有無(wú)先驅(qū)癥狀者。2．痛性紅斑結(jié)節(jié) 起病突然，皮疹常突然發(fā)生，一般多對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)在小腿伸側(cè)，少數(shù)重癥者也可發(fā)生于大腿下1/3部及踝部，也可出現(xiàn)于上肢、軀干或臀部。不累及下肢而僅有其他部位受累者極少見(jiàn)。大多數(shù)患者表現(xiàn)為痛性鮮紅色結(jié)節(jié)，大小不等，直徑約1～5cm，多隆起于皮面，帶水腫性，光滑發(fā)亮，散在分布，有成簇傾向，但互不融合，有顯著的疼痛和壓痛，表面熱，無(wú)化膿，不破潰形成潰瘍，日久漸變?yōu)榘导t或青紅，可自然消退，遺留暫時(shí)性色素沉著。有的患者伴發(fā)下肢凹陷性水腫。結(jié)節(jié)多有自限性，一般3～6周內(nèi)好轉(zhuǎn)。個(gè)別呈慢性經(jīng)過(guò)，病程可數(shù)月。結(jié)節(jié)廣泛者常有復(fù)發(fā)傾向。3.內(nèi)臟受累：結(jié)節(jié)性紅斑伴發(fā)于不同的疾病時(shí)可有不同的內(nèi)臟受累。如結(jié)節(jié)性紅斑伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、系統(tǒng)性真菌感染(球孢子菌病、組織孢漿菌病及芽生菌病)、衣原體感染、霍奇金病、耶爾森菌病等。結(jié)節(jié)性紅斑伴胃腸道癥狀者見(jiàn)于白塞病、炎性腸病、細(xì)菌性胃腸炎、胰腺炎、Whipple病等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，偶有相對(duì)淋巴細(xì)胞增多，血沉加快，急性時(shí)相反應(yīng)物增高，抗鏈球菌溶血素O(AS0)滴度增高。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查有助于尋找可能的病因，或者相關(guān)疾病的存在。如血、尿常規(guī)檢查、肝、腎功能檢查、抗核抗體、抗DNA酶B、ASO、胸部平片和/或CT掃描。此外，PPD皮試有助于尋找潛伏結(jié)核感染的證據(jù)，但有些特發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑的病人可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，應(yīng)予注意。結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)對(duì)結(jié)核感染有較高的特異性和敏感性。五、診斷及鑒別診斷一般而言，結(jié)節(jié)性紅斑是診斷較為直觀和簡(jiǎn)單。通過(guò)檢查病人，發(fā)現(xiàn)有典型的質(zhì)地較硬的突出皮面的壓痛紅色的結(jié)節(jié)，消退的結(jié)節(jié)呈青紫色外觀時(shí)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，診斷不難。如為慢性復(fù)發(fā)型，需尋找可能的伴發(fā)疾病。對(duì)表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)，醫(yī)生不能通過(guò)外觀肯定診斷時(shí)，需作病理活檢，以協(xié)助診斷。對(duì)少數(shù)不典型的病例，如無(wú)腿部病變，或者持續(xù)超過(guò)6-8周不消退，或出現(xiàn)潰瘍者，亦建議行病理活檢，以除外其他疾病的可能?；顧z組織應(yīng)達(dá)較深的組織，顯示特異性的脂肪層炎癥方能證實(shí)診斷。采取切開(kāi)式活組織檢查為佳，穿孔活檢器得到的標(biāo)本經(jīng)常不足以得出病理診斷。應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：1．硬紅斑（Erythema Induratum）：又稱(chēng)Bazin病（Bazin’s disease）。為發(fā)生于小腿屈側(cè)面的結(jié)節(jié)性腫塊，偶見(jiàn)于臀部及其他部位。腫塊常常破潰。多半發(fā)生于16至25歲的青年婦女，冬季易發(fā)病，且易反復(fù)發(fā)作。病人常伴有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核或其他臟器結(jié)核。主要病理變化是在真皮及皮下組織的結(jié)核樣肉芽腫性浸潤(rùn)，伴有干酪樣壞死及血管變化。常對(duì)稱(chēng)發(fā)生，病程慢性，往往舊的損害消退及愈合，新的損害相繼發(fā)生，硬節(jié)、潰瘍、疤痕及色素斑常同時(shí)存在。初起時(shí)皮膚深層有豌豆至指頭大的硬性結(jié)節(jié)，數(shù)目不定，常常為數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)，直徑大小不等，為數(shù)毫米至數(shù)厘米。較小結(jié)節(jié)埋藏在皮下。皮膚表面無(wú)任何改變，只可觸知，結(jié)節(jié)逐漸增大。較大硬節(jié)接近皮膚表面與皮膚粘連，炎癥波及皮膚，皮膚表面往往略微高起，并且變成紅色或暗紅色的斑塊，邊界不清，病人無(wú)全身癥狀，只有輕微觸痛、脹痛。數(shù)月以后，硬結(jié)消退，并留有紅褐色色素沉著。部分結(jié)節(jié)融合形成較大的斑塊。部分硬結(jié)漸漸軟化或破潰，皮膚上發(fā)生邊緣不整而內(nèi)陷的深潰瘍，周?chē)薪?rùn)。潰瘍基底為柔軟的暗紅色肉芽組織，潰瘍不易愈合，愈合后形成萎縮性瘢痕。瘢痕上常伴有色素沉著及色素減退。2．回歸熱型結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎：也稱(chēng)Weber-Christian綜合征，呈一種特發(fā)性的主要累及軀干和大腿皮下脂肪組織的脂膜炎。組織病理有特殊表現(xiàn)。主要病變?cè)谥緦又校话惴?期：（1）急性炎癥期：發(fā)生脂肪細(xì)胞變性和細(xì)胞間炎癥浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，且常見(jiàn)有中性粒細(xì)胞核破壞，但不形成膿腫。（2）巨噬細(xì)胞期：以組織細(xì)胞浸潤(rùn)為主，吞噬脂肪后而成為泡沫狀巨噬細(xì)胞，并有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，往往也可見(jiàn)有多核巨細(xì)胞。（3）成纖維細(xì)胞期：病變中主要為成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并有大量增生的纖維組織。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮下脂肪層痛性結(jié)節(jié)或斑塊為特點(diǎn)，往往伴有全身癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛及疲乏、消瘦等癥狀。與季節(jié)無(wú)關(guān)。皮下結(jié)節(jié)廣泛，可發(fā)生于全身，如大腿、臀部及軀干。成批發(fā)作，且較深在，表面皮膚僅略紅或可呈正常皮色。部分病例可累及內(nèi)臟。具有多系統(tǒng)損害的回歸熱型結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎，稱(chēng)為系統(tǒng)型脂膜炎；僅有皮損而無(wú)內(nèi)臟損害者，稱(chēng)普通型脂膜炎。3 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性紅斑如何與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的區(qū)別見(jiàn)表.表 結(jié)節(jié)性紅斑與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的區(qū)別項(xiàng)目結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性紅斑神經(jīng)肌肉變化常有且廣泛局限在皮疹區(qū)內(nèi)臟受累有一般無(wú)血壓常升高正常血白細(xì)胞數(shù)常增高，有時(shí)明顯增高正常-中度升高血中性粒細(xì)胞增高不增高蛋白尿+-預(yù)后差慢性、反復(fù)、良性4.亞急性游走性結(jié)節(jié)性脂膜炎亞急性游走性結(jié)節(jié)性脂膜炎又稱(chēng)游走性結(jié)節(jié)紅斑、遷移性結(jié)節(jié)紅斑、持久性紅斑，為好發(fā)于中年女性小腿前外側(cè)面的紅色深部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)向外周擴(kuò)展，融合成堅(jiān)硬斑塊，或中央斑塊消退形成環(huán)形斑塊，數(shù)目不等，有疼痛和壓痛，不破潰，持續(xù)或間歇發(fā)作數(shù)月至數(shù)年，消退后留有色素沉著。病理改變?yōu)槠は陆M織的小血管炎，伴有巨細(xì)胞肉芽腫性炎性病灶。治療采用小劑量的糖皮質(zhì)激素效果較好。5. Whitfield硬紅斑Whitfield硬紅斑是一種好發(fā)于中年女性小腿的廣泛性復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)和硬斑，伴有疼痛和壓痛，結(jié)節(jié)不破潰，一般于幾年內(nèi)消退。病理表現(xiàn)為血管炎，治療以非甾體抗炎藥為主。6. 其他 淺表血栓、皮膚血管炎、皮下感染(典型的如葡萄球菌，以及較少見(jiàn)的病原體導(dǎo)致的結(jié)節(jié)性淋巴管炎，如申克孢子絲菌、巴西諾卡菌、海分枝桿菌、巴西利什曼原蟲(chóng)、土拉熱弗朗西斯菌)、皮下環(huán)狀肉芽腫可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹。六、治療結(jié)節(jié)性紅斑通常呈自限性，或伴隨基礎(chǔ)疾病的治療得到緩解。治療除針對(duì)基礎(chǔ)性疾病外，主要為對(duì)癥處理。藥物治療結(jié)節(jié)性紅斑的療效證據(jù)屬小樣本的觀察性研究，尚未形成規(guī)范的治療推薦。治療應(yīng)該講求個(gè)體化。（一）一般治療 發(fā)作期應(yīng)需臥床休息，抬高患肢或盡量減少活動(dòng)，尤其是較劇烈的運(yùn)動(dòng)。(二)全身治療1．找尋并去除病因及積極治療誘發(fā)疾病。2．抗感染治療：由于目前認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑是免疫反應(yīng)的病理表現(xiàn)，而非感染活動(dòng)癥狀，故盡管考慮結(jié)節(jié)性紅斑與鏈球菌感染有關(guān)，對(duì)無(wú)現(xiàn)癥感染癥狀者，一般不使用抗生素治療。但對(duì)有明顯咽喉感染癥狀者，應(yīng)選用有效抗生素。伴結(jié)核病者，應(yīng)予抗癆治療。3．對(duì)癥治療：非甾體抗炎藥和碘化鉀可以改善皮疹，對(duì)伴隨的關(guān)節(jié)疼痛亦有緩解作用。非甾體類(lèi)抗炎藥可選用水楊酸類(lèi)制劑、消炎痛、布洛芬、塞來(lái)昔布、美洛昔康等。碘化鉀合劑：每次5-10ml，一日三次，即300-600mg/d，連續(xù)服8周，10％碘化鉀溶液10ml，每日3次，口服，結(jié)節(jié)消退后藥量減半，繼服3～7天。對(duì)某些患者療效較好。但長(zhǎng)期服用，可出現(xiàn)口腔、咽喉部燒灼感、流涎、金屬味、齒和齒齦疼痛、胃部不適、劇烈頭痛等碘中毒癥狀；也可出現(xiàn)高鉀血癥，表現(xiàn)為神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛、下肢沉重?zé)o力，停藥即可消退。但需注意應(yīng)用碘化鉀合劑治療結(jié)節(jié)性紅斑時(shí)，僅用于病情長(zhǎng)期未獲得改善的慢性患者的治療，并且劑量宜小，療程要短。不宜用于青少年，以免發(fā)生或加重痤瘡或影響甲狀腺功能。疑為結(jié)核及對(duì)碘過(guò)敏者禁用。有時(shí)秋水仙堿亦可減輕炎癥。特發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑通常不必要使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)結(jié)節(jié)多、皮損廣泛、炎癥較重、紅腫明顯、疼痛劇烈的病例，可考慮同時(shí)加用潑尼松，一般30～40mg/d。考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，臨床醫(yī)生必須權(quán)衡迅速緩解癥狀的迫切性與其掩蓋潛在的腫瘤、炎癥及感染(尤其是結(jié)核病)的風(fēng)險(xiǎn)。4．免疫抑制劑 嚴(yán)重者可試用，如雷公藤、昆明山海棠等。(三)局部治療1．可外用10％魚(yú)石脂軟膏、扶他林乳膏、皮質(zhì)激素軟膏外涂，75％酒精局部濕敷等。10%魚(yú)石脂軟膏有抗炎功能，本品為消毒防腐藥，具有溫和的刺激性消炎防腐作用，可消炎、消腫、抑制分泌。不良反應(yīng)是可引起接觸性皮炎。2．對(duì)頑固疼痛病例，可用醋酸強(qiáng)的松龍0.3ml，局部注射。3．物理療法 可酌情選用CO2氦氖激光、低頻電療等。參考文獻(xiàn)1. 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張斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 皮膚科 結(jié)節(jié)性紅斑，是一種皮膚血管炎和脂膜炎為病理基礎(chǔ)、臨床以下肢疼痛性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為特點(diǎn)的一種皮膚病。中青年女性多見(jiàn)，春秋好發(fā)。一般皮損突然出現(xiàn)，蠶豆或更大的皮下結(jié)節(jié)，壓痛+，表面的皮膚可以為鮮紅色，之后轉(zhuǎn)為暗紅色，隆起皮膚，不融合、一般不破潰，2-3周可以自行萎縮，一般不留萎縮性瘢痕。部分患者發(fā)疹前有上呼吸道感染、扁桃體炎等，不知道您是否有類(lèi)似病史？常伴有全身癥狀，如不適、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞增高，血沉增快，抗溶血性鏈球菌O升高。組織病理：典型的為間隔性脂膜炎，部分小血管可以出現(xiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和管壁的玻璃樣變性。治療：1、尋找病因，如果有感染灶可以給予青霉素靜點(diǎn)480萬(wàn)u，2次/天，連續(xù)7-10天；2、急性期臥床休息，抬高患肢；3、非激素類(lèi)抗炎劑：消炎痛、阿司匹林等；4、10%碘化鉀口服10ml，一天3次，效果不錯(cuò)；5、較重的患者給予口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松20-30mg，之后減量；6、中醫(yī)中藥，清熱利濕等治療。2012年02月11日14185
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