結膜色素痣屬于眼科常見病，大多數(shù)患者常見色素痣穩(wěn)定無變化可以隨診觀察，但少部分患者的色素痣生長較快或有顏色變深的情況，對于這種生長較快的色素痣我們建議及早手術切除以免多年后惡變，趙云醫(yī)生對于結膜腫物的手術具有豐富的臨床經(jīng)驗，曾總結過我院收治的千余例結膜腫物患者臨床病理資料，手術時間短，住院或門診手術排隊周期短，外地患者可以優(yōu)先安排。該患兒為今日趙云醫(yī)生進行手術的一例結膜交界痣趙云主治醫(yī)師門診二樓門診區(qū)A5診室每周四下午

患者眼表色素痣多年，因腫物增大，在當?shù)赝扑]來我門診就診。病變的特點是：色澤不均，垂直厚度大于兩毫米，有不規(guī)則生長、部分病變侵犯角膜至少3mm，術前判斷惡性黑色素瘤可能性大。手術中確保足夠周邊及深部安全切緣，遵循無瘤原則。切除病變后，完成眼表重建，可以選用的材料包括1、自體結膜；2、異體結膜3、羊膜但結膜一定是首選。本例使用異體結膜，規(guī)模較大醫(yī)院才有的眼庫是必要條件。因為此類病變的手術的目的：1、不單單是徹底切除病變，避免腫瘤復發(fā)：2、足夠的眼表重建，才能維持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存視力和手術后的舒適度。當病變范圍非常廣泛的時候：1、累及大范圍瞼結膜時，想完整切除腫物而不造成殘留、種植，本身極為困難；2、大量球結膜病變的切除減少了角膜緣干細胞，相關眼表環(huán)境的破壞也使得術后的異物感等不適癥狀可以嚴重干擾到患者的生活。請注意本例病理提示為，結膜色素痣惡變形成的惡性黑色素瘤，因此病變范圍僅局限于角膜附近的球結膜。術后一個多月的復查表明角膜透明性保持良好；沒有非常明顯的不適癥狀；局部充血會隨著時間逐漸消退；之后的密切隨訪非常重要。無論是球結膜還是淚阜的色素痣，筆者都遇到過惡變的，因此痣有明顯的變化務必就診。參考科普文章（341.結膜色素痣還是結膜黑變病＆表現(xiàn)其實有差別，最終確定靠病理）

我們的眼白表面有一層半透明帶血管的組織稱為結膜，和皮膚一樣，可以長色素性病變。有的患者因為美觀需求而就診，有的因為持續(xù)的增大或者顏色變化而就診。對醫(yī)生而言，借助于放大系統(tǒng)可以更清楚的看到病變的細節(jié)：是否侵及角膜？是否累及瞼結膜？是否累及瞼緣甚至眼瞼皮膚？是否存在囊樣變？有無異常血管和潰瘍？有無衛(wèi)星灶或者偽足？厚度如何？因為垂直性生長更有鑒別意義。色素痣也并非都是黑色，少色素或者無色素的也有，以上每一條都有鑒別意義。對患者來講需要提供病史，如起病年齡既往情況，有照片當然更好；否則的話，生長速度？有無異常色素增生？厚度增加？有無顏色變化、潰瘍或者出血....結膜色素痣，通常發(fā)現(xiàn)年齡較早，徹底切除后很少復發(fā)，偶有惡變（1%）。結膜黑變病專業(yè)名稱為：原發(fā)性獲得性黑色素增多癥(PrimaryAcquiredMelanosis,PAM)本質(zhì)上是一種癌前期病變，通?；颊咦孕芯W(wǎng)上查詢相關知識都會被嚇一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。PAM即使切除徹底，眼內(nèi)任何其他結膜部位仍然可以生長，需要密切隨訪，關注其變化，及時診治。后續(xù)專門發(fā)文。當病變范圍已經(jīng)很大，表現(xiàn)典型的時候，其實診斷并無疑問。困難的是早期病例。根據(jù)病變的位置范圍厚度生長方式以及上述疾病特點，通常臨床上會有傾向性意見，但是最可靠的診斷仍然是病理，因為有時候看起來很接近！手術時務必遵循眼表腫物手術的非接觸原則，預防性處理切緣，根據(jù)缺失范圍合理修補，以期達到更好的外觀效果，今后專門發(fā)文。

有些家長們發(fā)現(xiàn)，孩子的眼白部位有黑色或棕色的小點點或者小斑塊，無論孩子怎么眨眼睛，轉(zhuǎn)眼睛，這些黑點如影隨行。小黑點是怎么回事？這種小黑點，其實是眼睛上的一種良性的病變，醫(yī)學上稱之為“結膜色素痣”。這種小黑痣常常在出生后或者兒童時期出現(xiàn)，多位于眼白上，靠近角膜緣，也就是黑白眼珠交界的部位。這不是疾病，可以理解為眼睛表面的“胎記”，叫鞏膜黑色素細胞增多癥。亞裔孩子很常見：4-5%孩子在一歲時出現(xiàn)；6歲時，約一半的孩子有；18歲會減少為1/3。通常是雙眼。

日常生活中，我們經(jīng)常見到皮膚上各種各樣的“黑痣”，事實上，除了皮膚面，眼球表面也是會長“黑痣”的。在眼科門診中，我們經(jīng)?？梢砸姷窖郯滋帲ㄑ矍蚪Y膜）的局部黑色病變，大小不一，范圍不定，這些是痣么？需要開刀么？會不會是惡性疾病呢？下面我們對這些疾病作一簡單介紹。1、結膜色素痣（Conjunctival Nevus）該病是結膜最常見的黑色素性新生物?；颊咭话阌?0歲以前發(fā)現(xiàn)病變，多為單眼發(fā)病。病灶常位于瞼裂區(qū)的球結膜，邊界清楚，色素性或無色素性，可有囊性改變。一般大小和范圍長期保持穩(wěn)定，僅僅1%的病變可能演變?yōu)閻盒院谏亓觥２±砩?，在上皮下基底膜附近的基質(zhì)內(nèi)可見巢樣的良性黑色素細胞（痣細胞）。治療上，首選定期眼前節(jié)拍照并隨訪，當病灶擴大時可考慮局部切除術；為美觀需要也可行局部切除術。注意不接觸（no-touch）原則，并推薦同時行切緣凍融冷凍術。圖1 右眼結膜色素痣（作者供圖）2、種族性黑變病（Racial Melanosis）我國相對少見，多見于黑膚色人種。雙眼發(fā)病，病灶扁平，多圍繞角鞏膜緣360度生長，偶爾累及角膜，累及穹窿及瞼結膜的情況非常少見，且很少惡變。病理提示上皮細胞基底膜上可見良性黑色素細胞。首選治療為觀察隨訪。圖2 左眼種族性黑變病 患者為黑色人種，眼部可見圍繞角鞏膜緣的色素性病灶。（Carol L Shields）3、眼黑色素增多癥（Ocular Melanocytosis）該病是一種累及眼周皮膚（即太田痣）、鞏膜、眼眶、腦膜及軟腭的先天性、非遺傳性的色素性病變。一般不累及結膜，但有時容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角鞏膜緣后的鞏膜上，其上有結膜組織覆蓋。該病往往伴隨葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的風險，而不是結膜黑色素瘤。治療上，建議每年隨訪1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及腦膜的黑色素瘤。圖3 眼黑色素增多癥 A 患者眼瞼及面部皮膚太田痣 B鞏膜可見青石板樣扁平色素病灶，虹膜色素加深 C眼底見脈絡膜扁平的、邊界不清的色素性病變（懷疑惡變，已行TTT治療）（作者供圖）4、原發(fā)性獲得性黑色素增多癥（Primary Acquired Melanosis，PAM）PAM是結膜色素性病變中非常重要的一類病變，可導致結膜黑色素瘤。該病多于中年發(fā)病，表現(xiàn)為彌漫的、扁平的、不均勻的、非囊性的色素病灶。該病色素是獲得性的，多為棕色，常局限于結膜。多見于淺膚色人種，單眼發(fā)病。病理上，可見異常的黑色素細胞位于上皮的基底膜附近；依據(jù)細胞核的特征，可分為典型及非典型PAM，后者有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。有文獻報道，當PAM厚度增厚，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管，累及穹窿、瞼結膜及角膜者，提示惡性可能。治療主要依據(jù)病變的范圍而定。若病灶少于3個鐘點，可觀察隨訪或完整切除，同時行凍融冷凍術。若大于3個鐘點，文獻推薦行地圖樣活檢切除，即在盡量完整切除病灶的同時行4個象限的結膜活檢，以排除無色素性病灶，同時給與結膜切緣雙次凍融冷凍術。需要格外注意no-touch原則。如果是復發(fā)病變或者高度懷疑惡變的病灶，應行更為廣泛的病灶切除。圖4 右眼PAM 患者病灶廣泛，累及球結膜、穹窿、瞼結膜、角膜。箭頭所指為明顯增厚的局部病灶，考慮惡變可能。（作者供圖）5、黑色素瘤（Melanoma）黑色素瘤大部分來源于PAM惡變，少數(shù)來源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人為主要發(fā)病人群，偶有兒童病例報道。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為棕褐色病灶，高出結膜，常伴隨滋養(yǎng)血管?？晌挥诮庆柲ぞ?、球結膜、穹窿、瞼結膜、角膜，甚至深達眼眶及淚道。轉(zhuǎn)移風險大，易轉(zhuǎn)移至同側面部淋巴結、腦、肺及肝臟。病理上，結膜基質(zhì)中可見到多樣化的色素性的惡性黑色素細胞。治療方法因病灶的范圍和部位而異，手術爭取一次性完整切除，保證4mm的安全切緣，同時對切緣行雙次凍融冷凍術。累及角膜者，可在純酒精的輔助下做角膜上皮刮除術。累及眼眶者需要更大范圍的切除，甚至進行次全眶內(nèi)容剜除術。缺失結膜可通過結膜轉(zhuǎn)瓣、異體結膜移植、羊膜移植等進行修補。圖5 結膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 結膜無色素性黑色素瘤 （作者供圖）另外，還有一些結膜黑色改變的少見病變，比如銀質(zhì)沉著癥（長期應用硝酸銀滴眼液）、腎上腺素沉著（長期使用腎上腺素的患者）、睫狀體葡萄腫、睫毛膏沉著等，通過詳細詢問病史及眼科檢查，一般可鑒別?？傊Y膜黑色素病變種類多樣，但總體良性病變多見，對于生長過快、部位不典型、易混淆的病變，應引起充分重視。歡迎轉(zhuǎn)診我院眼腫瘤方面的?？漆t(yī)生。眼球上的“掃黑”“打黑”，我們一直在路上。參考文獻：1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手冊: 第7版. 山東科學技術出版社, 2018.

結膜黑色素瘤是眼科轉(zhuǎn)移率和致死率最高的惡性腫瘤。發(fā)病率為十萬分之四。 70%的結膜黑瘤表現(xiàn)為長期存在的結膜黑病變（PAM），近期迅速增大，可以伴有出血或潰瘍，可發(fā)生在眼白，黑眼珠和眼白交接處，即角鞏膜緣，也可發(fā)生在內(nèi)眼角，即淚阜。 20%的黑瘤原發(fā)于色素痣（nevus），可以是有色素沉著的，也可以是肉色或者透明結節(jié)。 黑瘤的生長方式可概括為abcde, A: Asymmetry 不對稱B border 邊界不規(guī)則 C Color 顏色不均一 , D Diameter 直徑迅速變大 E Evolving 演變進展。這五種生長方式應引起患者的警惕。 眼部惡黑的轉(zhuǎn)移風險在50%，致死風險在75%，常見的轉(zhuǎn)移部位為區(qū)域淋巴結，腦和肝臟。 一旦發(fā)現(xiàn)結膜黑痣短期內(nèi)迅速變大，應引起警惕，盡快就診。 早期結膜黑瘤的治療手段應規(guī)范化，強調(diào)“無觸碰”的擴大切除合并術中冷凍。 2018年NCCN指南推薦，中晚期黑瘤采取擴大手術以及靶向治療。

什么樣的結膜色素痣需要手術治療？這是多數(shù)就診的患者最關心的問題。就好比，一個孩子剛出生的時候，臉上非常干凈，潔白無瑕，但是隨著年齡的增長，10多歲或者20多歲的時候，就會發(fā)現(xiàn)臉上出現(xiàn)很多色素痣或者色斑。道理一樣，隨著年齡的增長，我們的白眼球，也就是球結膜，也不再那么潔白無瑕、那么干凈啦。由于長期暴露于瞼裂區(qū)域，歷經(jīng)長年的陽光、風沙、紫外線的照射，也開始出現(xiàn)色素痣、色斑、瞼裂斑、脂肪沉著（所謂的人老珠黃）、翼狀胬肉。那么什么樣的結膜色素痣需要手術切除治療：一、色素痣的面積比較大，影響外觀，影響心情和生活；二、色素痣的顏色隨著年齡的增長而逐漸加深；三、色素痣面積增大逐漸向角膜就是黑眼球上生長或者雖然面積不大，但是逐漸向黑眼球上生長，由于手術切除一般要想切干凈的話，就要多切除1~2毫米，會影響和損傷角膜的角度考慮，可以早期切除；四、每天憂心重重，顧慮很多，總是擔心色素痣惡變，影響心情影響生活，可以考慮手術徹底切除。切除和修復的方法：一，單純切除，直接縫合；二、切除，聯(lián)合滑行結膜瓣縫合修復；三、切除，聯(lián)合游離自體同側結膜瓣移植修復；四、切除，聯(lián)合對側健眼自體游離結膜瓣移植修復。本文系王越醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

射頻消融顯微修復術是什么？它是怎么切除瞼緣腫物的？它和傳統(tǒng)的切除術相比有什么優(yōu)勢？射頻消融顯微修復術是一種在顯微鏡下操作的、微切與凝血同步進行的修復術。簡單的說，就是在顯微鏡下，用一個特殊的一次性電極切除掉病變組織，同時電極還會產(chǎn)生電磁波，讓組織凝固，也就是說在切除病變組織的同時還可以凝血。這種手術比起其他傳統(tǒng)的切除術，主要有以下優(yōu)點：①手術效果好，損傷范圍小。由于手術是在顯微鏡下操作，所以它的視野很清晰，可以精準地祛除病變，這也就意味著損傷的范圍更??；②并發(fā)癥少。術后患者的眼睛邊不會變形，也不會缺一塊兒（緣間缺損），通常不會出現(xiàn)瘢痕，睫毛損傷不明顯；③手術中幾乎不出血，術后不需要包扎，也不需要用抗生素預防感染。不管多大的瞼緣腫物都可以用這種方法嗎？理論上是都可以的，比較小的瞼緣腫物可以一次性祛除，大的可以分多次祛除。疤痕體質(zhì)的患者可以做這種手術治療嗎？瘢痕疙瘩通常會發(fā)生在一些特殊的部位，比如耳垂后、胸部、腹部，眼瞼部位一般不會出現(xiàn)，所以即使是瘢痕體質(zhì)的瞼緣腫物患者，也是可以做射頻消融手術的。射頻消融顯微修復術和老百姓所說的“打激光”是一回事兒嗎？既然它是電磁波，有沒有輻射？會不會對人體有損害？射頻消融顯微修復術和“打激光”不是一回事，激光是一種燒灼，需要在防護鏡下操作；我們創(chuàng)建的射頻消融顯微微切術是在顯微鏡下操作，是切除與凝血結合的操作技術。這種手術帶來的輻射是很弱的，對人體沒有損害。大家可以想象，如果有傷害，那傷害最大的一定是操作醫(yī)師，畢竟我們需要天天都進行操作。手術能精確定位到患者的病變部位嗎？不會“燒”到旁邊正常的皮膚嗎？射頻消融手術可以精準定位在病變部位，不會損傷到正常皮膚。如前文所說，射頻消融手術采用的是顯微鏡下切除與凝血相結合的技術，手術過程中不會因為出血影響手術的視野，而且在顯微鏡下操作，視野更清晰，祛除病變時的深淺范圍更好控制。通常，手術祛除的深淺度是由病變的范圍決定的，病變深了祛除的就深，病變淺祛除的就淺；只要徹底祛除了病變，一般就不會輕易復發(fā)。有的患者會擔心，做手術做得那么徹底那么深，會不會留疤痕？實際上祛除深了通常也不出現(xiàn)疤痕，因為手術范圍非常精細，對周圍正常組織損傷很小，創(chuàng)面很快就能長好、恢復正常，也就意味著出現(xiàn)瘢痕的幾率非常??；術后病變的部位通常不會出現(xiàn)凹陷，很少患者會出現(xiàn)色素沉著，即使出現(xiàn)了，過一段時間后也可以自然消退。如果把病變的部分都“燒”掉了，那怎么做病理活檢確定腫物的良惡性呢？這種治療會不會刺激腫物惡變？前面已經(jīng)講過，這種技術不是燒掉病變組織，只不過是在顯微鏡下的切除，所以切下來的病變組織還是可以做病理檢查的。病變組織只要被手術切干凈了，也就不存在受到刺激后惡變的可能了。手術需要麻醉嗎？患者會不會覺得痛或者覺得“燙”？術后會覺得痛嗎？手術需要局部麻醉，一般情況下手術中的疼痛不明顯，絕大多數(shù)患者都能耐受，手術后患者由于受到的損傷很小，也不會有明顯的疼痛。射頻治療瞼緣腫物的時候會出血嗎？會有其他的不適感出現(xiàn)嗎？手術中通常出血不多，甚至不出血，但是如果腫物長到瞼粘膜上，患者在手術后有可能出現(xiàn)異物感。手術會傷到眼睫毛嗎？會不會手術后睫毛永遠都長不出來了？由于手術精準度控制得非常高，所以能避開睫毛；如果腫物生長在睫毛內(nèi)，也可以在去除腫物時盡可能地保留部分睫毛，總的來說對睫毛的損傷不明顯。這個手術會不會傷到眼球？會影響到患者的視力嗎？離眼睛近的腫物，是不是不適合做這種手術？手術本身不會傷到眼睛，因為只有電極接觸的部位才有治療作用，沒有接觸的部位是不會受到影響的；而且手術是在顯微鏡下操作，控制的精準度非常高，不會誤傷到角膜、眼球等部位；也不會影響視力，因為這種技術沒有光，也就不會產(chǎn)生光損害；即使是離眼睛很近的腫物也可以做。手術后的創(chuàng)口有多大？是否需要縫合？會不會形成瘢痕？會不會讓患者的眼睛變形？手術后不會形成像傳統(tǒng)手術那樣暴露在外的傷口，只會在祛除病變的部位形成一個創(chuàng)面和保護層。保護層的大小取決于病變大小，病變大的祛除范圍大、保護層也大，病變小的去除范圍小，保護層也就??；術后祛除掉病變的部位形成的保護層不需要縫合，等它自行脫落就行，通常不會形成瘢痕。手術過程需要多長時間？是否需要預約？從術前檢查到術后恢復的整個過程需要多長時間？手術的時間取決于病變的位置及大小，病變小的需要的時間就比較短，大約半個小時就能完成；位于淚點上的病變或者是病變范圍大的腫物，需要的時間就比較長，需要一到兩個小時；手術需要預約，提前和醫(yī)生溝通并安排好后，患者再來治療即可；手術是不需要住院的，都是在門診做治療，治療完成后就能回家了。如果是外地的患者，可以在當?shù)刈鐾晷g前檢查后再來北京，比較節(jié)約時間；如果在301醫(yī)院做術前檢查，從檢查一直到做完手術通常需要2~3個工作日。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《眼睛邊長了東西，就得治嗎？》《眼睛邊長的東西，只要切掉就能“高枕無憂”了嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。