手術切除為脊膜瘤的首選治療方式，即使是老年患者或較重殘疾的患者亦主張積極手術，絕大部分患者術后生活質(zhì)量明顯提高，預后良好。一、藥物治療本病無有效的藥物治療。二、手術治療1、脊膜瘤切除術：在顯微鏡下或直視下將脊膜瘤及其周圍病損組織完整切除。2、腦室-腹腔分流術：目的是降低顱內(nèi)壓力，適用于脊膜瘤合并腦積水患者，為手術治療提供良好的條件。3、軟組織修補術：為避免發(fā)生腦脊液漏，在進行腫瘤切除后，重建，修補手術切口，使其更加良好的愈合。

脊膜瘤屬于椎管內(nèi)腫瘤,起源于蛛網(wǎng)膜細胞,也可起源于蛛網(wǎng)膜和硬脊膜的間質(zhì)成分。80%以上發(fā)生在胸部,其次是頸部,腰部很少。而且女人容易發(fā)。治療主要是手術切除術。脊膜瘤大多數(shù)是良性腫瘤，治療方法以手術為主，強調(diào)在保留脊髓功能的前提下盡可能全切腫瘤，對于與血管、神經(jīng)結(jié)構粘連緊密的腫瘤，主張大部分切除或次全切除。在切除腫瘤的過程中，盡可能在舉例腫瘤邊緣約2mm左右處切開硬脊膜的內(nèi)層，將硬脊膜的內(nèi)層與外層分離，切除脊膜瘤附著處的硬脊膜內(nèi)層，這樣能夠有效地防治脊膜瘤復發(fā)。對于全切、特別是病理提示腫瘤細胞增殖活躍、偏惡性的脊膜瘤，可以酌情考慮立體定向放射外科治療。術后復發(fā)的脊膜瘤需要考慮再次手術。腫瘤是否全切是脊膜瘤治療的最為關鍵的一環(huán)，因為患者在腫瘤全切之后?？梢赃_到治愈。在腫瘤切除過程中需要注意鈣化甚至完全骨化的脊膜瘤，必要的時候需要通過顯微磨鉆逐步磨除腫瘤，對于腫瘤基底部的硬脊膜，需要進行內(nèi)層的硬脊膜切除來防止腫瘤復發(fā).

75-85％脊膜瘤患者為女性，女性與男性的比例為4:1。脊膜瘤發(fā)病率的性別差異歸因于女性的激素作用，手術切除之后的標本病理組織學檢查中經(jīng)常觀察到的黃體酮和雌激素受體?？偨Y(jié)一下，脊膜瘤還有如下幾個特點：脊膜瘤好發(fā)于胸椎，其次才為頸椎，腰骶椎最少脊膜瘤最常見的癥狀是疼痛，我碰到有些患者表現(xiàn)出背部或腰腿部持續(xù)而劇烈的疼痛，無法平躺，夜間不能躺著睡，只能坐著睡。這是由于壓迫、牽拉脊髓和神經(jīng)根造成的脊膜瘤是良性的。除外極少數(shù)侵襲性脊膜瘤、匍匐樣生長的斑片型脊膜瘤是難做。絕大多數(shù)人能取得理想的效果。Cushing和Eisenhardt將脊膜瘤切除手術定義為“所有手術過程中最令人滿意的類型之一”。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是關鍵。

脊膜瘤是較為常見的脊柱良性腫瘤之一，其生長較緩慢，在早期癥狀大多不明顯，病史較長，常常以腫瘤所在部位相應肢體麻木、乏力為首發(fā)癥狀，但疼痛也是也是脊膜瘤的重要臨床表現(xiàn)！下面通過案例分享：【案例介紹】51歲的閆阿姨，反復枕頸部疼痛1年余，初始為隱痛，間斷性無規(guī)律發(fā)作，近1月來疼痛加重，刺痛感明顯，發(fā)作時伴全身顫抖。由于疼痛較為局限，沒有肢體麻痛乏力的表現(xiàn)，所以一開始仍是以藥物對癥處理，但效果并不理想。所以做了頸椎MR，結(jié)果竟然是上頸椎椎管內(nèi)長了個腫瘤。通過進一步檢查，CT所見瘤體密度增高，從影像學中得知，脊膜瘤的可能性大。崔健超醫(yī)師點評：脊膜瘤進展緩慢，病史長，早期癥狀不明顯而往往容易被患者忽視，對于長期不愈的脊椎疼痛，應及時做?？茩z查以明確原因，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免錯過最佳治療時機。江曉兵教授點評：脊膜瘤是一種良性的椎管內(nèi)腫瘤，生長緩慢，早期癥狀隱匿，不容易被察覺，當它出現(xiàn)明顯癥狀時可能已經(jīng)壓迫相應部位脊髓甚至引起脊髓變性，所以長期脊椎區(qū)域疼痛不愈，應當引起重視。腫瘤生長在頸1后方，手術難度相對較高，需在顯微鏡下完成，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施手術，后續(xù)與朋友們分享這位患者的術后康復情況。

張女士今年59歲，已經(jīng)退休幾年了，在家照顧家人的飲食起居，退休后的生活本來還算怡然自得。但是近幾年她感覺身體大不如前，經(jīng)查是患上了脊髓腫瘤。更不幸的是，手術切除后又繼發(fā)嚴重并發(fā)癥，到過多家醫(yī)院求醫(yī)無門，飽受痛苦折磨，生不如死。所幸最后她得遇明醫(yī)，牛建星主任為她解除了痛苦，讓她重燃生活的希望。張女士出院前與牛建星主任握手致謝三年病痛折磨終確診，行脊膜瘤切除手術大約三年前，張女士逐漸感覺下肢有些麻木無力，去過幾家醫(yī)院，檢查顯示沒什么問題。加上剛開始癥狀不太嚴重，她也就沒太在意。但是后來病情逐漸加重，她的行動開始有些不靈活。據(jù)她的女兒描述，以前她出門散步走一兩個小時不嫌累，但是后來走一會就覺得沒力氣，走不動了；另外她晚上睡覺老是覺得腿麻，總是睡不好。她經(jīng)常跟女兒嘮叨身體不舒服，女兒聽了也很替母親著急。而到了兩年前，張女士又出現(xiàn)大小便的障礙。三年中，女兒帶她到過多家醫(yī)院就診，但是一直沒有查出問題。直到今年夏天，在當?shù)匾患裔t(yī)院做了磁共振檢查，查出椎管內(nèi)占位，醫(yī)生建議他們需要到大醫(yī)院進行手術治療。他們到了蘇州一家比較有名的大型三甲醫(yī)院就診，在神經(jīng)外科做了椎管內(nèi)占位的切除手術，術中診斷為脊膜瘤。術后嚴重并發(fā)癥求醫(yī)無門，痛苦折磨，生不如死張女士本以為做了手術就好了，但是，令她沒想到的是，術后發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥。術后傷口發(fā)生滲液，伴頭痛頭暈惡心，醫(yī)生對傷口進行了再次縫合，并建議可以轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進行康復治療。她出院后到了一家康復醫(yī)院，進行康復治療期間，情況越來越差。家屬以為是康復醫(yī)院條件不好，又換了一家更好的康復醫(yī)院，但仍不見好轉(zhuǎn)。張女士后背的手術切口處膨隆，鼓起一個大包，她無法平躺、翻身。每天頭暈、嘔吐、疼痛、麻木，嚴重的時候肢體失去知覺。她們又回到蘇州那家醫(yī)院找到當時手術的主刀醫(yī)生，醫(yī)生看了張女士的情況，表示沒有很好的辦法解決，暫時做了腰大池引流，但是也沒有真正解決問題。兩個多月的時間，女兒帶著張女士輾轉(zhuǎn)各處求醫(yī)，很多醫(yī)院都不予收治。她每天都生活在痛苦折磨中，女兒介紹說：“她不能平躺，而側(cè)躺會頭暈，天翻地覆地暈，一晚上要嘔吐五六次，吃啥嘔啥，根本就不是人過的日子?！睆埮空f已經(jīng)痛苦得不想活了，她甚至都已經(jīng)跟女兒交代了后事。求醫(yī)航空總醫(yī)院，牛建星主任為其手術補漏女兒不忍看著母親這么痛苦，一直在不停地尋找更好的醫(yī)院。后來女兒通過各種途徑了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外七科的牛建星主任比較擅長治療這方面的疾病，便帶著母親前往北京就診。牛建星主任接診后經(jīng)過詳細問診和閱讀病歷影像等資料，充分了解張女士的病情，并安排為她進行了胸腰椎磁共振檢查。牛主任介紹，經(jīng)過磁共振影像分析，考慮為“胸腰椎后路術后腦脊液漏、皮下積液”。牛建星主任手術中牛主任召集科室專家團隊進行會診討論研究，制定了科學周密的治療方案。隨后牛主任主刀、團隊通力協(xié)作為張女士實施手術，術中探查發(fā)現(xiàn)，患者硬脊膜缺損嚴重，椎骨部分缺失，脊髓組織膨出于椎管之外并呈黏連狀態(tài)，暴露于皮下積液當中；皮下積液量非常大，肌肉組織呈液性囊壁增厚狀態(tài)。牛主任為其進行了脊髓組織黏連的部分松解和硬脊膜擴大成形修補，同時進行四周肌肉假性囊壁的切除。癥狀緩解，痛苦解除，她對生活重燃希望手術取得良好效果，術后磁共振復查顯示皮下積液明顯減少，張女士身體各種不適癥狀得到明顯緩解，她說：“現(xiàn)在背上的鼓包弄好了，能坐起來了，能說話了，也不暈也不吐了?！彼畠嚎吹侥赣H恢復得這么好，也感到非常高興，她說這相當于給了母親第二次生命。術后磁共振復查顯示恢復良好張女士說：“我治療得很滿意，這個牛醫(yī)生是最牛的醫(yī)生，他一點也沒有架子的，很耐心地跟我們病人講解病情，講手術治療的方式?！彼寡?，剛開始并不是很相信這里，甚至還擔心解決不了問題白折騰一場，但最后的效果讓她很滿意，“我來這里百分之一百來對了，找牛醫(yī)生也百分之一百找對了，謝謝牛醫(yī)生，真的謝謝他?！蓖ㄟ^這次成功的治療，張女士的精神狀態(tài)也有很大改善，她也對以后的晚年生活重燃希望，“心情真的好多了，有好好活下去的勇氣了，以后好好生活，給女兒多做兩頓飯。”她說?！緦＜姨崾尽砍醮问中g很重要，各層解剖結(jié)構的精準復位是預防并發(fā)癥的關鍵；對于修補手術，重建解剖屏障+正規(guī)康復訓練，改善患者預后牛建星主任介紹，對于脊膜瘤的切除手術，包括脊膜瘤，也包括神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤等各種脊髓腫瘤的切除手術，還有其他各類需要開放椎管進行的手術，術中對各組織的解剖復位非常重要，需要按照原有的解剖層次結(jié)構進行精準復位，對硬脊膜進行嚴密修補縫合，椎板復位固定，肌肉和各層皮膚逐層嚴密縫合，這樣可以大大預防腦脊液漏和皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以提高患者的脊柱穩(wěn)定性，改善患者的生存質(zhì)量。牛建星主任團隊術后查房牛主任說，該患者此前已經(jīng)存在一些不可逆的結(jié)構改變，本次手術治療的目的主要還是對硬脊膜的擴大成形修補，解決腦脊液漏和皮下積液的問題，改善患者的一些臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。患者術后還需要配合進行正規(guī)的康復訓練，相信經(jīng)過專業(yè)康復治療后會有一個不錯的預后。

脊膜瘤是發(fā)生在椎管內(nèi)的腫瘤，起源于蛛網(wǎng)膜。脊膜瘤在椎管內(nèi)發(fā)生部位通常是脊髓外硬膜下，即硬脊膜內(nèi)。脊膜瘤因為與腦膜瘤的起源和病理類型相同，因此屬于良性腫瘤，可以壓迫脊髓造成相應癥狀。??脊膜瘤較小時，脊髓功能可能不會出現(xiàn)異常。隨著脊膜瘤逐漸長大，患者會出現(xiàn)相應癥狀，如根性疼痛以及相應節(jié)段下脊髓感覺異常、運動異常。雖然脊膜瘤是良性腫瘤，但會造成比較嚴重的后果，患者診斷脊膜瘤后應該早期進行手術治療，術后一般不會殘留功能障礙，恢復良好。

治療前患者老年女性，背部疼痛入院，術前CT示胸椎管內(nèi)鈣化病變，MRI示病變血運不豐富治療中術中從側(cè)方切除腫瘤，腫瘤完全鈣化治療后治療后7天患者胸椎管內(nèi)占位考慮為鈣化脊膜瘤，手術中在顯微鏡下全切腫瘤，術中注意脊髓的保護，術后患者癥狀緩解，痊愈出院

椎管內(nèi)腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、先天性腫瘤(表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤)、海綿狀血管瘤等各種各樣的腫瘤。在上一期中，我們介紹了其中最常見的神經(jīng)鞘瘤，那么這一期就自然而然就來到了排名第二的：脊膜瘤。由于脊膜瘤生長較緩慢，早期癥狀多不明顯，不像神經(jīng)鞘瘤有明顯的根痛，因此在疾病早期常常被忽視。在之前我們介紹過，脊髓的被膜從內(nèi)到外可分為軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜三層。而脊膜瘤，其實說白了就是來自脊髓被膜的腫瘤，更確切地說，是起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞或硬脊膜纖維細胞的腫瘤。脊膜瘤占椎管內(nèi)腫瘤的10%-30%，好發(fā)于胸段，其次為頸段，腰骶段少見，多見于中年女性。脊膜瘤在椎管內(nèi)局限性生長，瘤體一般不大，多呈扁圓形或橢圓形，腫瘤有完整包膜，與硬脊膜緊密附著，有較寬的基底。腫瘤血運來自蛛網(wǎng)膜或硬脊膜的血管，且比較豐富。大都為單發(fā)，多發(fā)者很少見。腫瘤組織結(jié)構較致密硬實，切面呈灰紅色。有時腫瘤基底部有鈣化砂粒，瘤體內(nèi)出血壞死較少見。瘤組織不侵入脊髓實質(zhì)，而僅壓迫其上。脊膜瘤大都位于髓外硬脊膜內(nèi)，少數(shù)位于硬脊膜外，啞鈴狀較少見。脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜，腫瘤生長自然會對軟脊膜和脊髓產(chǎn)生壓迫，從而產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)；但大多數(shù)脊膜瘤生長緩慢，并且呈現(xiàn)局限性生長，只有極少數(shù)的腫瘤呈侵襲性生長，侵犯鄰近的骨頭。因此脊膜瘤初期的臨床表現(xiàn)不明顯，多為相應部位有不適感或非持續(xù)性的輕微疼痛。由于脊膜瘤可以直接壓迫脊髓，因此許多患者的首發(fā)表現(xiàn)不是像神經(jīng)鞘瘤那樣的神經(jīng)根痛，而是表現(xiàn)為肢體無力或是麻木感。當然，脊膜瘤也可以壓迫神經(jīng)根，因此在胸段的脊膜瘤也可以出現(xiàn)環(huán)繞身體的神經(jīng)根痛和束帶感，還有少數(shù)患者可能出現(xiàn)腹部絞痛，從而誤診為內(nèi)臟的問題。隨著腫瘤地不斷生長，脊髓不斷被壓迫，因此脊膜瘤會出現(xiàn)慢性進行性脊髓壓迫癥狀。同時脊膜瘤好發(fā)于胸段，而胸髓是脊髓中最長而血液供應較差的部位，加上胸椎管相對狹小，因此脊膜瘤易于出現(xiàn)脊髓受損的癥狀，甚至出現(xiàn)脊髓半切綜合征甚至脊髓橫貫性損傷：患者逐漸出現(xiàn)腫瘤平面以下的肢體、軀干感覺減退，運動障礙，反射消失的癥狀，出現(xiàn)硬癱（肢體不能動但是肌肉張力高），大小便障礙、出汗異常等癥狀，并且往往呈現(xiàn)出慢性進行性加重的趨勢。目前認為脊膜瘤與硬脊膜呈現(xiàn)一種“粘附”的關系，腫瘤向硬脊膜侵襲性生長，腫瘤細胞增殖形成腫瘤蒂部并刺激硬脊膜增生，從而在硬脊膜上形成一個寬厚的基底部，對軟脊膜和脊髓產(chǎn)生壓迫，但不會侵透軟脊膜。上述特點對于脊膜瘤在影像檢查中的診斷十分重要。跟其他椎管內(nèi)腫瘤一樣，MRI平掃和增強是脊膜瘤的首選診斷方法，可以幫助我們確定腫瘤的邊界及其與周圍脊髓等神經(jīng)結(jié)構的關系，是術前評估，術后確認是否充分切除以及腫瘤是否復發(fā)的可靠手段。脊膜瘤在MRI上特征性的圖像為在增強MRI上出現(xiàn)的“硬膜尾征”，腫瘤局部的硬脊膜增厚，呈現(xiàn)線樣強化并與腫瘤緊密相連。（圖中黃色箭頭像尾巴一樣的亮線條就是“硬膜尾征”）增強CT可作為MRI結(jié)果的補充，或在患者不能行MRI檢查時進行。CT平掃顯示腫瘤為實質(zhì)性，密度稍高于正常脊髓。部分脊膜瘤內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化，從而在CT上顯示為一個個的小亮點，這也是脊膜瘤的顯著特點，是區(qū)分脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤的標志性征象。脊膜瘤雖然大多是良性腫瘤，但病情可呈持續(xù)進展趨勢，有截癱和大小便障礙的風險，因此建議盡早手術切除。脊膜瘤一般為質(zhì)硬、有包膜的病變，識別度較高，也較好切除。手術方法與神經(jīng)鞘瘤類似，包括半椎板、全椎板切除術等。術前術中根據(jù)腫瘤大小、位置及毗鄰關系來確定手術切除范圍，盡可能的將腫物及其附著的硬膜一并切除。手術包括切開椎板，切開硬脊膜后完整暴露腫瘤，離斷腫瘤的血供，將腫瘤與脊髓完全分離連同基底部脊膜一并切除。之后再人工硬膜修補硬脊膜的缺損，并對受壓變形的脊髓組織松解，多數(shù)病人預后較好。脊膜瘤手術總體上是比較安全的，神經(jīng)功能并發(fā)癥大多數(shù)與術中對脊髓的操作密切相關，因此要求術中仔細操作，減少對已明顯受壓的脊髓的騷擾。一般來講背側(cè)或偏一側(cè)的腫瘤切除比較容易，脊髓損傷的風險也比較低。脊髓腹側(cè)鈣化型腫瘤手術風險相對比較高。術后腦脊液漏的風險為0%-4%，主要取決于硬脊膜有無缺損以及硬脊膜縫合的嚴密程度。當遇到手術難以完全切除、患者不能耐受手術和惡性程度高的脊膜瘤時可考慮行放射治療。其他臨床上可采用的治療還包括化療、靶向藥物治療、射頻消融治療等。脊膜瘤手術后預后好，大約95%以上的病人術后神經(jīng)功能得到明顯改善，并且術后腫瘤復發(fā)率低，只有大約1.3%至6.4%。術后只要患者根據(jù)醫(yī)生指導建議進行積極的健康鍛煉，日常生活中注意護理，術后定期復查，脊膜瘤患者基本上能恢復到正常的生活狀態(tài)。

劉女士今年35歲，近期她感覺腰椎疼痛，一開始以為自己患了腰椎間盤突出，沒有在意，只是進行單純物理治療，可是隨著疼痛的加劇，已經(jīng)影響了生活和工作，直到前往相關?？漆t(yī)院進行檢查，才被確診患了脊膜瘤而并非只是普通的腰椎病。01椎管內(nèi)脊膜瘤好發(fā)于40～70歲女性椎管內(nèi)脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞或硬脊膜的纖維細胞，是一種良性脊髓腫瘤。椎管內(nèi)脊膜瘤可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于40～70歲的女性。脊膜瘤瘤體一般不大，多呈扁圓形或橢圓形，腫瘤組織結(jié)構較致密硬實，切面呈灰紅色。椎管內(nèi)脊膜瘤可以分為內(nèi)皮型、成纖維型、及砂粒型。1內(nèi)皮型脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞，腫瘤由多邊形的內(nèi)皮細胞嵌鑲排列而成，有時可見有漩渦狀結(jié)構。2成纖維型脊膜瘤多起源于硬脊膜的纖維細胞，腫瘤是由梭形細胞交錯排列組成，富有網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，有時可見有玻璃樣變。3砂粒型脊膜瘤是在內(nèi)皮型或纖維型的基礎上，有散在多數(shù)砂粒小體。從脊柱的節(jié)段來看，脊膜瘤中約有80%的腫瘤位于胸段。此外，上頸椎和枕骨大孔也常見此腫瘤；下頸椎和腰段較少見。02脊膜瘤和腰椎病主要區(qū)別在哪里?因為脊膜瘤的早期癥狀不具有特征性，也不明顯，多為相應部位不適感，伴有非持續(xù)性的輕微疼痛，不足以引起重視，即便就醫(yī)，加上就診時間短，都可能被誤診為頸椎病、腰椎病、坐骨神經(jīng)痛、胸膜炎等疾病。如果給予一般處理也可緩解，往往因此延誤了正確的治療。脊膜瘤的診斷，與醫(yī)患之間能否很好溝通有非常大的關系。病人在表述癥狀時一定要全面，對于疼痛或麻木的部位、范圍要說清楚。一般腰椎病多為一側(cè)腿麻;脊膜瘤大部分為雙側(cè)腿麻、腿無力等,還常伴有腹部脹、肚臍麻，甚至有胸部不適等，還有些患者會出現(xiàn)兩側(cè)手麻等癥狀。03患脊膜瘤必須手術治療嗎?患了脊膜瘤，手術切除是唯一比較積極的治療方法，腫瘤全切除或部分切除可治愈或好轉(zhuǎn)。脊膜瘤確診后，應盡早手術治療，以解除壓迫，使神經(jīng)功能得到最大限度的保留和恢復。最后，溫馨提示大家，生活中出現(xiàn)頸椎疼、腰椎疼等癥狀時千萬不要以為僅僅是患了頸椎、腰椎疾病，及時前往相關?？漆t(yī)院檢查，積極治療才是關鍵。

近年來神經(jīng)外科戴大偉教授團隊手術的脊柱、椎管、脊髓腫瘤病例日益增多，大量患者病種豐富，除了日常手術大量常規(guī)腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、脊髓星形細胞瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨巨細胞瘤等）外，團隊近日手術全切了一例頸椎椎管內(nèi)脊膜瘤碰撞瘤一例（脊膜瘤+肺小細胞癌），相對罕見，患者術前表現(xiàn)為脖子痛和右上肢麻木。術后頸椎恢復較好，根據(jù)肺癌病理分型及基因分型，呼吸科及腫瘤科進一步靶向治療。術前增強MR冠狀位，腫瘤位于頸段脊髓右側(cè)（C2）術前增強MR軸位，腫瘤位于頸段脊髓右前方，壓迫脊髓手術全切腫瘤術后病理證實碰撞瘤（脊膜瘤+肺小細胞癌）那什么是碰撞瘤呢？碰撞瘤（collisiontumor）：是指由兩個獨立的原發(fā)腫瘤相互碰撞或相互浸潤而形成的腫瘤，即兩種不同的腫瘤同時發(fā)生在同一部位。這一例患者，就是原先考慮是脊膜瘤可能性大，手術完整切下來一顆腫瘤，病理化驗證實有兩種腫瘤成分，且這兩種腫瘤細胞屬于不同來源，為兩種獨立的腫瘤，相互浸潤。