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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時檢查發(fā)現(xiàn)原來腦出血在作祟那為什么會突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)腦室內(nèi)出血，給予了補(bǔ)液、止血、降低顱內(nèi)壓等對癥處理后病情無明顯緩解。追問病史，李某無高血壓病史，無腦中風(fēng)家族史，但是左側(cè)眉弓上方可見陳舊性的疤痕，長約4cm，其愛人補(bǔ)充說這是8年前騎摩托車發(fā)生車禍后留下的。得知關(guān)鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結(jié)果提示左側(cè)海綿竇動靜脈瘺及后循環(huán)動靜脈畸形。造影證實：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，瘺口位于右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內(nèi)靜脈引流。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的醫(yī)學(xué)知識頸動脈海綿竇瘺是什么？頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動脈或其分支和海綿竇之間的動靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi),但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關(guān)系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動性突眼，并聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結(jié)膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內(nèi)出血；復(fù)視等。影像學(xué)表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴(kuò)大；3、眼上靜脈擴(kuò)張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的血管狀強(qiáng)化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見病因1.頭部外傷：車禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內(nèi)外動脈及其分支的硬化動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內(nèi)動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動脈壁薄弱，承受不起高動脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴(kuò)張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴(kuò)張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點對其他有眼上靜脈擴(kuò)張的病變具有鑒別意義。通常結(jié)合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴(kuò)大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內(nèi)栓塞手術(shù)1）以Seldinger血管內(nèi)球囊栓塞技術(shù)首選，以經(jīng)股動脈球囊栓塞技術(shù)最常用。2）血管內(nèi)球囊栓塞經(jīng)動脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進(jìn)行動脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內(nèi)靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對側(cè)頸內(nèi)動脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進(jìn)行栓塞。3）經(jīng)動脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤或原始三叉動脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進(jìn)入，可用導(dǎo)絲和導(dǎo)管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復(fù)并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術(shù)后2～20個月瘺口可閉合，治愈率為90%，無不良反應(yīng)；治療顯效的時間長短與術(shù)前病程的長短有關(guān)；一般對頸內(nèi)動脈腦膜支供血的CCF較頸外動脈供血者效果好，對D型CCF常先行動脈途徑頸外動脈供血支栓塞后再進(jìn)行放療；放療對直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風(fēng)箏法）操作相對簡單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時還可能阻塞頸內(nèi)動脈。（4）其他方法頸動脈結(jié)扎術(shù)、CCF孤立術(shù)、CCF電凝術(shù)和經(jīng)海綿竇直接修補(bǔ)瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療！！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者2020年05月22日
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 海綿竇是眼眶后方的硬腦膜結(jié)構(gòu)，因為包括了許多空隙就像海綿一樣，故得名。海綿竇里面是靜脈血液；眼球運動的神經(jīng)位于海綿竇周圍，因此海綿竇的病變有可能會影響眼球運動神經(jīng)，常見的就是動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一只眼睛不能睜開，看東西重影。頸內(nèi)動脈穿行于海綿竇內(nèi)部，如果這里的頸內(nèi)動脈破裂，動脈血液就會噴射入海綿竇，形成海綿竇瘺。如圖展示了頸動脈海綿竇瘺導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹的情況。介入治療是這種疾病首選的治療方法，可以使用彈簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘺口，經(jīng)過治療，癥狀大多得到緩解。2019年12月19日2943
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