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趙志青主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 VINNOVA2022｜趙志青：預置Viabahn治療侵及顱底的頸動脈體瘤原創(chuàng)?《門診》雜志?Clinic門診腔內血管?2022-05-1707:30收錄于合集#第七屆血管創(chuàng)新論壇12個頸動脈體瘤（CBT）起源于頸動脈分叉，發(fā)病率低，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60％，惡性率＜10％。盡管CBT生長緩慢且不常見，但卻可以導致頸部大血管和神經(jīng)損傷，包括喉返神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，舌下神經(jīng)損傷及頸動脈侵蝕性破裂等，臨床上仍然建議盡早手術治療。在第七屆血管創(chuàng)新論壇（VINNOVA2022）上，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院趙志青教授分享了頸動脈體瘤手術相關的爭議話題的觀點，同時詳細闡述了預置Viabahn治療侵及顱底的頸動脈體瘤的治療策略。頸動脈體瘤手術有爭議問題1、頸動脈體瘤切除手術是否需要術前栓塞有學者認為術前栓塞可以降低患者術中出血量[1]；也有學者認為不進行術前栓塞也是安全的[2]，而術前栓塞可能會增加患者術中出血量[2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗，對于小尺寸的CBT，通過CTA可以看到明確界限的患者，其栓塞的意義不大；栓塞也不能減少術中出血量。另外，術前滋養(yǎng)動脈栓塞，發(fā)生栓塞劑外引起腦梗并不少見。2、術前穿刺活檢是否需要有觀點指出，為了明確診斷，術前需要穿刺活檢。就我個人而言，穿刺活檢的必要性不強，一方面穿刺活檢相關并發(fā)癥及對手術的影響不容小覷，另一方面，活檢病理仍難以明確。3、頸動脈體瘤術前MATAS試驗的必要性對于功能性頸動脈體瘤，MATAS試驗的風險巨大。隨著頸動脈轉流管的普及，MATAS試驗的必要性大大降低。4、頸總動脈套線逐漸結扎應被淘汰頸總動脈套線結扎后引發(fā)腦梗的風險極大。隨著血管重建技術的不斷完善，這一術式應該被淘汰。5、雙側頸動脈體瘤的處理優(yōu)先級有學者建議，先處理體瘤小，容易處理的一側；更多的學者認為，先處理體瘤大，手術更復雜的一側。需要注意的是，無論選擇處理哪一側，術中保護迷走神經(jīng)至關重要；并于二次手術前，喉鏡檢查評估聲帶功能。6、惡性頸動脈體瘤的手術對于惡性頸動脈體瘤，大多惡性程度低，肺部轉移常見，生長緩慢，可以長期帶瘤生存。目前，沒有針對惡性頸動脈體瘤敏感的化療藥物；擴大手術并不改善惡性頸動脈體瘤的預后。7、功能性頸動脈體瘤的處理方法部分頸動脈體瘤具有分泌功能，術前應加以甄別。合并高血壓的頸動脈體瘤患者，術前常規(guī)檢查兒茶酚胺等相關指標。另外，此類患者禁忌MATAS試驗，術前按嗜鉻細胞瘤用藥準備。8、頸內動脈的重建方法頸動脈血管重建的原則包括盡可能剝離瘤體、必須重建頸內動脈、允許結扎頸外動脈（盡量重建）。重建方法包括局部修補是否可靠、人工血管置換、自體大隱靜脈重建以及覆膜支架植入。單中心臨床回顧性研究2016年1月1日至2020年10月1日，本中心共收治241例頸動脈體瘤患者，其中男性76例，女性164例，均手術切除瘤體。術中均未行頸外動脈的栓塞，自體血回輸。頸內動脈血管重建11例，術后病理惡性體瘤8例。對Ⅲ型頸動脈體瘤病變行人工血管重建頸動脈時，由于瘤體接近顱底，其遠端的吻合非常困難，且預后通常不佳；因此，對于接近顱底的頸動脈體瘤手術，建議采用預置Viabahn支架。而對于惡性頸動脈體瘤，通常嚴重黏附頸內動脈，導致剝離瘤體困難，此時可以先于頸內動脈預置Viabahn支架，使得瘤體剝離有指示性，操作更順暢，也能減少出血。另外，對于頸動脈分叉位于瘤體中部，無法完全完整剝離的病變，同樣建議預置Viabahn支架。病例分享病例（女性，21歲）主訴：發(fā)現(xiàn)右側頸部腫塊半年，無其他不適。術前CTA：右側頸動脈體瘤ShamblinⅢ型。手術策略：預置覆膜支架＋頸動脈體瘤切除術。手術過程：考慮到患者體瘤較大，完全包繞頸內外動脈，血管間隙不清，手術損傷頸內動脈概率較大，先于右側頸內動脈植入2枚覆膜支架（5×50mm，6×50mm）；再行頸動脈體瘤切除術，術中頸內動脈指示性好，未明顯損傷頸內動脈，術中出血300mL，歷經(jīng)1.5h?？偂〗Y外科手術切除依然是目前頸動脈體瘤的首選治療手段。但頸動脈體瘤切除手術仍存在很多有爭議的問題。術前細致評估可以減少術中出血量及神經(jīng)損傷，預置覆膜支架可提高特殊頸動脈體瘤切除率，大大縮短手術時間。本中心體瘤患者術后不良事件發(fā)生率低。參考文獻↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;2022年05月17日
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