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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 ● 下肢深靜脈栓塞的慢性期要怎么治療？慢性期不光要用抗凝藥物溶解血栓，還要用一些其他的輔助治療，主要分為兩部分：壓力治療和改善靜脈血管活性的治療。壓力治療就是穿彈力襪，選擇長達大腿的醫(yī)用二級壓力彈力襪，能有效治療腿腫的問題。還能減少后遺癥發(fā)生概率。由于血栓對靜脈瓣膜有影響，改善靜脈血管活性就是通過藥物增強靜脈血管的彈性，減輕瓣膜的損傷，增加靜脈的血液回流。常用的有邁之靈、地奧斯明、羥苯磺酸鈣、消脫止-M等。另外還可以使用一些通血栓的中成藥，對于恢復靜脈的回流功能，減少后遺癥有一定療效?！?吃抗凝藥會不會反倒使得血栓脫落？吃抗凝藥來溶栓，老百姓擔心血栓被“融開”了，不是更容易脫落了嗎？其實所謂的溶栓，指藥物作用到血栓的分子水平，讓血栓從內(nèi)部逐漸瓦解，并不是一大塊一大塊的脫落下來。只要平安度過了急性期，血栓就不會再有脫落的風險了，因此不必擔心?！?慢性期會影響日?；顒訂幔瑫粫霈F(xiàn)后遺癥？大家都很關(guān)心得了下肢深靜脈血栓，會不會有后遺癥，其實有一個名詞——血栓后綜合征，這類似腦梗塞，腦血管被堵住了，就會有偏癱、言語不清等后遺癥。那么下肢深靜脈堵住了，就形成了血栓后綜合征。由于下肢深靜脈被血栓堵住了，下肢的代謝廢物、毒素就會積累在腿上，日積月累，刺激下肢腫脹、發(fā)癢、皮膚發(fā)黑，容易破潰，最終形成“老爛腿”。因此，為了避免出現(xiàn)血栓后綜合征，急性期和慢性期的治療一定要規(guī)范、徹底?！?腿腫疼 痛消退之后可以停藥嗎？針對下肢深靜脈血栓，足量、足療程治療最低期限是三個月。國外的循證醫(yī)學證據(jù)表明，延長抗凝治療對于血栓的康復，防止復發(fā)有很大作用。因此，并不是癥狀消失就能立即停藥的。那么什么時候可以停藥呢？三個月是一個最低期限，如果病人配合延長抗凝治療，根據(jù)患者的復查結(jié)果——D-二聚體水平和下肢血管彩超，如果靜脈血栓已經(jīng)通開了，那么治療滿3~6個月之后就可以減少藥量或者停藥了。由于抗凝藥物減量就起不到作用了，因此，抗凝藥物要么繼續(xù)吃，要么停藥。改善靜脈活性的藥物可以適當考慮減量，直至停藥?！?慢性期的體位活動有哪些要求，和急性期有什么不一樣？急性期血栓可能脫落，引發(fā)肺栓塞，因此要絕對臥床7~10天。慢性期血栓基本比較穩(wěn)定，就可以下地活動，日常的散步、慢跑這些都是可以的?；颊哌M入慢性期，要根據(jù)D-二聚體的水平來決定活動的強度，比如D-二聚體已經(jīng)降到正常了，血栓也穩(wěn)定了，彩超顯示深靜脈已經(jīng)部分再通了，這時候可以穿著彈力襪進行日常生活、運動鍛煉?！?彈力襪要穿多長時間？彈力襪要穿多久，沒有明確規(guī)定，根據(jù)臨床經(jīng)驗，一般至少穿一年以上，對于防止后遺癥和預防復發(fā)有比較好的效果。● 長時間站立會不會加重病情，可以站多久？長時間站立會加重腿的腫脹，但一般連續(xù)站立半個小時以內(nèi)沒問題。特別是教師、商店售貨員這類人群，一般站半個小時，就要坐下來休息或者做踢腿動作。● 慢性期再次發(fā)生腿腫疼 痛是不是復發(fā)了，復發(fā)之后是不是再次去醫(yī)院？慢性期再次腿腫并不一定是復發(fā)了，在血栓完全通開之前，站太久、走路太多，都會導致腿腫。但是突發(fā)疼痛就是不太好的現(xiàn)象了，如果又疼又腫，就要盡快去醫(yī)院查查是不是復發(fā)了。只需要做兩個檢查就能判斷血栓是不是復發(fā)了：凝血六項中看D-二聚體水平和下肢深靜脈彩超。● 下肢深靜 脈血栓患者要注意什么？下肢深靜脈血栓是臨床中非常多見的一種疾病，它分為急性期、亞急性期和慢性期，每個階段治療方案、處理原則是不一樣的。針對急性期我們要嚴格臥床制動、盡早抗凝藥物治療穩(wěn)定血栓；慢性期要堅持規(guī)范的抗凝治療，同時可以結(jié)合靜脈活性藥物、醫(yī)用彈力襪治療及中醫(yī)藥的通栓治療，讓血栓最大程度上通開，不留任何后遺癥。治療血栓是一場持久戰(zhàn)，起碼三個月以上，因此患者要記住三點：治療需要盡早、足量、足療程。● 尹杰大夫出診信息每周五上午，北京大學第一醫(yī)院新門診樓二層9診室。>>>點擊查看系列文章：★突然腿腫疼痛，當心下肢深靜脈血栓！★下肢深靜脈血栓導致肺栓 塞，真的會要命！★長了下肢靜脈血栓，就要立馬治療嗎？★下肢深靜脈血栓慢性期要注意什么？本文系好大夫在線（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月11日
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 ● 一旦查出深靜 脈血栓是不是就要馬上治療？這個回答是肯定的?？墒怯行┤擞X得腫脹不舒服，忍忍就過去了，或者活動活動就好了，不用治療，其實這種說法不正確。因為一旦發(fā)生深靜脈血栓，病情進展就比較快，加上急性期很有可能發(fā)生嚴重的肺栓塞，所以，不建議自己忍著不去治療。而且活動活動不但不會好，反倒增加血栓脫落的幾率?！?感覺平時對生活沒太大影響，可以先不治，等有癥狀的時候再治嗎？如果患者這么認為，就非常危險了，隨著血栓越長越大，脫落的可能性也越來越大；還會堵塞血管。等到有癥狀了，很有可能就已經(jīng)比較嚴重了，因此，查出下肢深靜脈血栓，不管癥狀是否嚴重，都要盡快治療?！?剛發(fā)現(xiàn)下肢深靜 脈血栓，怎么治？急性期最大的危險是血栓脫落造成肺栓塞，因此要穩(wěn)定血栓、不讓血栓長大和脫落。國際上公認的急性期標準治療是抗凝治療。大家知道很多安裝心臟支架的病人術(shù)后要長期服用阿司匹林等抗血小板的藥物，防止動脈血栓形成。而對于靜脈的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些拮抗凝血因子的藥物，來治療深靜脈血栓。一般口服的抗凝藥物有這么幾類：比較經(jīng)典的是華法林，一種維生素K的拮抗劑；新型口服抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯。另外還有皮下注射藥物——低分子肝素。急性期一般選擇能夠迅速起效的抗凝藥物，因為華法林一般需要3~5天才能起效，適合慢性期使用，同時還要監(jiān)測抗凝的效果（INR值），INR值控制在2~3之間，華法林作用才最佳。如果華法林過量，就容易導致出血；華法林太少，就達不到抗凝效果了。所以，急性期一般要用低分子肝素這類起效快的抗凝藥。當然，隨著醫(yī)學的發(fā)展，新型的抗凝藥物——利伐沙班相對華法林起效迅速，也不需要監(jiān)測NIR值，但價格比較貴。不管選擇哪類抗凝藥物，要謹記三點：盡早、足量、足療程。盡早意味著一旦發(fā)現(xiàn)血栓，就要積極治療。足量意味著使用抗凝藥物過程中，只有達到標準劑量才能起到治療效果，且不會引起出血等副反應。比如利伐沙班預防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃三片，大概21天之后，就要改成每天2片，持續(xù)三個月以上。足療程意味著不要擅自停藥或者減藥。下肢深靜脈血栓的治療要持續(xù)三個月以上，才能完全溶解血栓，不再復發(fā)?！?急性期為什么要完全躺在床上？小腿是人體的“第二心臟”，急性期血栓還沒穩(wěn)定時，若貿(mào)然下地活動，小腿肌肉就可能擠壓血管，導致血栓脫落，引發(fā)肺栓塞。因此急性期要絕對臥床7~10天，當血栓穩(wěn)定了，才能嘗試下床活動。后續(xù)就可以按照慢性期進行治療了?！?急性期治療之后就不會腿腫、疼痛了嗎？急性期治療后，腿腫、疼痛的現(xiàn)象一般不會立馬消失，抗凝藥物只是穩(wěn)定血栓，減少脫落的風險，但是下肢靜脈血栓還是存在的，深靜脈血液回流不通暢的問題還是存在的。而且由于深靜脈堵塞，淺表的靜脈會代替一部分深靜脈的功能，促進下肢靜脈血回流。這種代償性的功能就會繼發(fā)出現(xiàn)靜脈曲張。因此，腿腫疼痛的癥狀并不會立即消失。● 有的患者腿腫、疼痛，過了好幾天才查出來是下肢深靜脈血栓，這時候是急性期還是慢性期？對治療有影響嗎？急性期慢性期到底從哪天開始算，很多人比較迷惑。臨床上一般認為是從腫脹、疼痛那天開始算的。其實還有一個指標——D-二聚體，能夠反映血栓的活動情況。如果血栓穩(wěn)定，這個指標就會降低，并且隨著血栓逐漸溶解消失，這個字逐漸接近0，此時算作慢性期。如果血栓不穩(wěn)定，栓子比較大，D-二聚體的值就會比較高，就認為是急性期?！?如果癥狀加重該怎么治療？癥狀減輕要不要治？癥狀加重說明血栓沒有控制好，規(guī)范治療的同時，還要排查患者是不是先天性的高凝血狀態(tài)，導致對肝素不敏感，此時就得換利伐沙班、達比加群酯這類藥。還有一種可能是患者可能合并其他的疾病，如腎病綜合征、低蛋白血癥等，雖然抗凝藥物能控制血栓，但這些合并癥會影響溶栓的效果。此時就要排查是否有其他合并癥了。如果癥狀減輕，由急性期轉(zhuǎn)為慢性期后，還要繼續(xù)治療至少三個月以上。>>>點擊查看系列文章：★突然腿腫疼痛，當心下肢深靜脈血栓！★下肢深靜脈血栓導致肺栓 塞，真的會要命！★長了下肢靜脈血栓，就要立馬治療嗎？★下肢深靜脈血栓慢性期要注意什么？本文系好大夫在線（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月11日100936
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余波主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 血管外科 患者：檢查及化驗：雙上肢淺靜脈附壁血栓，雙上肢血栓性淺靜脈炎 治療情況：先用速碧林抗凝，后改用拜瑞妥病史：打點滴三天后出現(xiàn)又上肢腫痛現(xiàn)在該用哪種藥？謝謝！上海華山醫(yī)院血管外科余波：你好，抱歉這么遲給你回信，淺靜脈血栓性靜脈炎的發(fā)生，多數(shù)和靜脈注射的藥品有關(guān)，如果高濃度的化療藥物、靜脈營養(yǎng)藥物、高濃度的氯化鉀等液體均會引起淺靜脈炎，并誘發(fā)淺靜脈血栓的發(fā)生，目前治療的藥物是針對深靜脈血栓的治療，可能不合適，建議再次補充高濃度的靜脈藥物，可以改頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管、PICC、PORT等方法來避免上肢靜脈炎以及靜脈血栓，治療主張局部以喜遼妥涂抹，急性期后予熱敷，口服阿司匹林和西樂葆。謝謝你對我的信任！2012年12月29日9040
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