1.比安慰劑：3項(xiàng)6周試驗(yàn)給急性期精神分裂癥病人服帕利哌酮緩釋劑3～12mg/d，比安慰劑有效率高（40%～61%:18%～34%），治療6周的改善到治療1年時(shí)依然保持。2.比利培酮：利培酮主要經(jīng)2D6酶和次要經(jīng)3A4酶代謝成帕利哌酮（9-羥利培酮），2D6強(qiáng)代謝者口服利培酮的帕利哌酮血濃度是利培酮血濃度的5～10倍，帕利哌酮血濃度占總活性成分的80%～90%，此時(shí)，口服利培酮的療效應(yīng)與口服帕利哌酮雷同。2D6慢代謝者或服2D6酶抑制劑（如氟西汀、帕羅西汀或安非他酮）者再服利培酮，利培酮血濃度與帕利哌酮血濃度相等，口服利培酮效果可能與口服帕利哌酮不同。半年研究的一個(gè)亞組分析表明，694例精神分裂癥病人單服利培酮或利培酮聯(lián)合一種以上的抗精神病藥無效，改服帕利哌酮緩釋劑靈活劑量，62%的病人有效。提示利培酮無效者改服帕利哌酮，仍有有效機(jī)會(huì)，尤其是對(duì)利培酮部分有效者。3.比奧氮平：給非急性期精神分裂癥病人（PANSS60～100分）隨機(jī)分配服帕利哌酮緩釋劑6～9mg/d（N=239）或奧氮平10～15mg/d（N=220），70%的服帕利哌酮緩釋劑者和81%的服奧氮平者完成半年研究，兩組均顯著改善精神病癥狀，但兩組間改善無顯著差異，提示帕利哌酮緩釋劑對(duì)非急性期精神分裂癥的療效不差于奧氮平。4.比奎硫平：服帕利哌酮緩釋劑9～12mg/d比服奎硫平600～800mg/d，治療2周時(shí)顯著改善PANSS總分、陽性癥狀、陰性癥狀、思維瓦解和敵意/興奮因子分，治療6周時(shí)顯著改善PANSS總分、陰性癥狀、思維瓦解和敵意/興奮因子分，但兩組有效率無顯著差異[4]，提示帕利哌酮治療精神分裂癥比奎硫平有優(yōu)勢，但程度有限。

精神分裂癥，現(xiàn)在是越來越好治了，說他是疑難雜癥，你肯定不清楚這幾十年來我們醫(yī)療水平進(jìn)步了有多少，我們有了很多新型的治療方法和藥物，就目前來說，精神分裂的治療手段已經(jīng)逐步的比較成熟了，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前有2/3的患者通過臨床的治療控制住了幻覺，妄想等各種癥狀，思維、情感也逐步的恢復(fù)到癥常，能夠正常的生活交流。并衰是一種慢性病，不是絕癥，只要相信醫(yī)生啊，愿意配合治療，就算你覺得自己很嚴(yán)重的，現(xiàn)在也是有一些辦法可以控制好轉(zhuǎn)的。

1.機(jī)制：?帕利哌酮阻斷中腦-邊緣多巴胺（DA）通路上的D2受體，治療陽性癥狀；阻斷中腦-皮質(zhì)DA通路上的5羥色胺2A（5-HT2A）受體，引起DA脫抑制性釋放，激動(dòng)前額皮質(zhì)背外側(cè)部的D1受體，治療陰性癥狀和認(rèn)知障礙；激動(dòng)前額皮質(zhì)腹內(nèi)側(cè)部的D1受體，治療抑郁癥狀。帕利哌酮阻斷5-HT2A受體比利培酮為弱，理論上改善陰性、認(rèn)知和抑郁癥狀也比利培酮弱，帕利哌酮進(jìn)腦率比利培酮少，進(jìn)一步衰減其療效，但帕利哌酮的治療量是利培酮的2倍（9～12mg/d：4～6mg/d），可代償這種衰減。帕利哌酮阻斷突觸前膜上的5-HT2、α1和H1受體，治療失眠癥狀。2.精神分裂癥癥癥狀（1）.核心癥狀：精神分裂癥病人服帕利哌酮緩釋劑6和12mg/d，治療6周，比安慰劑顯著改善陽性和陰性癥狀量表（PANSS）的陽性、陰性和敵意/激活因子分（P≤0.05）；帕利哌酮緩釋劑12mg/d比安慰劑顯著改善思維瓦解。（2）.情感癥狀：20%～80%的精神分裂癥病人伴抑郁癥狀，10%～20%的伴躁狂癥狀。Canuso等（2010）分析了3項(xiàng)雙盲對(duì)照研究，給情感癥狀突出的精神分裂癥病人隨機(jī)分配服帕利哌酮緩釋劑（N=140）或安慰劑（N=53），治療6周，帕利哌酮比安慰劑顯著改善躁狂（敵意/興奮因子）和抑郁（焦慮/抑郁）因子分。（3）.睡眠：慢波睡眠是皮質(zhì)對(duì)覺醒的修復(fù)，精神分裂癥病人常見慢波睡眠不足，慢波睡眠不足引起陰性和認(rèn)知癥狀。非典型抗精神病藥拮抗5-HT2受體，增加慢波睡眠，可治療陰性和認(rèn)知癥狀，增加慢波睡眠由強(qiáng)到弱依次為奧氮平（強(qiáng)）=利培酮（強(qiáng)）=齊拉西酮（強(qiáng)）＞氯氮平（中）＝氟哌啶醇（中）＞奎硫平（0）=帕利哌酮（0），可見，帕利哌酮阻斷5-HT2受體較弱，不增加慢波睡眠，但仍可改善睡眠。給失眠的精神分裂癥病人服帕利哌酮緩釋劑9mg/d，治療2周，比服安慰劑改善睡眠連續(xù)性（P＜0.10），包括縮短睡眠潛伏期，延長總睡眠時(shí)間，改善睡眠功效指數(shù)。3.社會(huì)功能：帕利哌酮緩釋劑治療6周，顯著改善個(gè)體和社交操作量表分和嚴(yán)重度大體印象量表分（P≤0.05），這些改善與精神癥狀改善無關(guān)。美國、歐盟和英國已批準(zhǔn)帕利哌酮在急性期和維持期治療成年精神分裂癥。

精神分裂的朋友們都是先苦后享福，精神分裂癥的朋友不要灰心，你們的福氣在后頭，有話叫福禍相依，這些苦難都是對(duì)你們的磨練，在這份苦難之后，你們的思想維度會(huì)更高，生活的品質(zhì)會(huì)更好，人生的福報(bào)也會(huì)更大。我見過很多精神分裂癥患者，他們都比同齡人成熟通透，心境也比平常人開闊。所以，只要患者堅(jiān)持用藥治療，配合好醫(yī)生，苦難也就會(huì)結(jié)束，恢復(fù)正常生活。

問：去年剛吃喹硫平最大量100mg，沒這么困，但今年下半年就非常困，這個(gè)藥是越用越困嗎？答：不是，你自身的基礎(chǔ)警醒度越高，對(duì)鎮(zhèn)靜性能的藥物越不敏感，你自身的基礎(chǔ)警醒度越低，對(duì)鎮(zhèn)靜性能的藥物越敏感。因此。你去年吃的不困，可能是當(dāng)時(shí)的警醒度過高，今年下半年吃就非常困，可能今年下半年的警醒度不那么高。問：我以前雖然焦慮，但還忍辱負(fù)重，還能有想法和闖勁，如今我能夠把孩子撫養(yǎng)成人都很累。那種朝氣心氣都沒有了答：這就對(duì)了，以前焦慮，還有想法和闖勁（說明警醒度過高），如今累。沒有朝氣心氣，說明警醒度較低。所以現(xiàn)在用喹硫平比以前更困。

問：服奧氮平2.5mg/晚睡10-12小時(shí)醒，醒后吃東西，吃完再睡2-3個(gè)小時(shí)。答：停奧氮平2.5mg/晚，用阿普唑侖0.8mg/晚替代。問：停奧氮平后，沒胃口，幾乎不吃東西，每天喝1-2杯飲料，有時(shí)吃幾顆油炸花生米。答：奧氮平啟用1.25mg/晚，阿普唑侖降為0.4mg/晚。

錐體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與平衡。錐體外系反應(yīng)是指錐體外系興奮導(dǎo)致由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征?？咕癫∷幍纳窠?jīng)系統(tǒng)副作用（neurologicsideeffects）通常主要指錐體外系反應(yīng)（EPS），在用藥患者中相當(dāng)常見和突出，不同藥物的風(fēng)險(xiǎn)差異很大，而高效價(jià)藥物（如氟哌啶醇）的風(fēng)險(xiǎn)最高。錐體外系是抗精神病藥物治療最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，包括4種表現(xiàn)：包括急性肌張力障礙（acutedystonia）、靜坐不能（akathisia）、類帕金森綜合征樣癥狀（parkinsonism）和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌張力障礙急性肌張力障礙指拮抗肌群的不自主收縮，導(dǎo)致扭曲、持續(xù)存在及反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作或異常體態(tài)，最常發(fā)生于頭、面及頸部，對(duì)患者造成高度的軀體及精神痛苦。肌張力障礙通常發(fā)生于抗精神病藥治療開始或加量后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，幾乎總是出現(xiàn)在最初的5天內(nèi)。男性和兒童比女性更常見，既往有EPS史是肌張力障礙最重要的高危因素，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）約為6。肌張力障礙呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。最令人擔(dān)心的兩種表現(xiàn)包括：喉痙攣：雖然罕見，但可能致命；眼動(dòng)危象：患者眼部出現(xiàn)強(qiáng)直性偏斜，相當(dāng)痛苦，且可能發(fā)展為復(fù)發(fā)性或慢性。常去急診部門就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、分離障礙等，服抗精神病藥物史常有助于確立診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量,加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索（安坦），或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。有觀點(diǎn)認(rèn)為，苯二氮?類藥物也可有效治療肌張力障礙。對(duì)于使用高效價(jià)藥物后已經(jīng)出現(xiàn)肌張力障礙的患者，換用低效價(jià)藥物或可降低（其他）肌張力障礙及類帕金森癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)抗精神病藥及抗膽堿能藥物穩(wěn)定后，或可逐漸減停后者，但其中也有四分之一的患者在減停后需重新使用抗膽堿能藥物。2、靜坐不能靜坐不能指一種不安及緊張感，通常（但并不總是）迫使患者不?；顒?dòng)，導(dǎo)致心境不良甚至自殺。靜坐不能通常在治療數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)，1～2周后最為常見，發(fā)生率約為20%，但也可能更早出現(xiàn)。針對(duì)其高危因素，除了當(dāng)前抗精神病藥劑量及加量速度外，目前尚無充分證據(jù)。很多抗精神病藥可誘發(fā)靜坐不能，高效價(jià)藥物及阿立哌唑尤其常見，而氯氮平、奧氮平及喹硫平風(fēng)險(xiǎn)較低。表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤地增加抗精神病藥劑量，而使癥狀進(jìn)一步惡化。處理：苯二氮草類藥和β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）等有效，而抗膽堿能藥通常無效。普萘洛爾的重要缺點(diǎn)在于可能導(dǎo)致直立性低血壓及心動(dòng)過緩。當(dāng)靜坐不能與類帕金森癥共存時(shí)，抗膽堿能藥物的療效可能最好。針對(duì)靜坐不能，5-HT能藥物也逐漸引起了注意。多項(xiàng)研究顯示，米氮平15mg/d針對(duì)靜坐不能的療效與普萘洛爾相當(dāng)，且短期耐受性似乎良好。然而，鑒于抗精神病藥本身即可能導(dǎo)致體重增加，米氮平導(dǎo)致體重增加的效應(yīng)尤其值得考慮。苯二氮?類藥物也常用于治療靜坐不能。對(duì)于嚴(yán)重急性病例，靜脈給予地西泮可快速緩解癥狀。氯硝西泮及勞拉西泮也在多項(xiàng)小規(guī)模研究中顯示出療效，且至少在某些研究中呈現(xiàn)出量效關(guān)系。有時(shí)需減少抗精神病藥劑量,或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。3、類帕金森癥類帕金森癥包括一系列藥物所導(dǎo)致的、與帕金森病高度類似的癥狀表現(xiàn)，包括行動(dòng)遲緩、強(qiáng)直及震顫，最為常見。治療的最初1～2個(gè)月發(fā)生，發(fā)生率可高達(dá)56%。女性比男性更常見，老年患者常見并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。表現(xiàn)可歸納為：運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過緩,體征上主要為手足震顫和肌張力增高,嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫，流涎和皮脂溢出。處理：對(duì)于抗精神病藥所致類帕金森癥，降低抗精神病藥劑量應(yīng)作為第一選擇。換用另一種風(fēng)險(xiǎn)較低的抗精神病藥也可能有效，可作為第二選擇。如果換藥仍無效，聯(lián)用藥物常作為第三選擇。聯(lián)用抗膽堿能藥物有助于改善類帕金森癥，但值得注意的是，抗膽堿能藥物應(yīng)用于老年人時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高，而這一人群也是類帕金森癥的高發(fā)人群?？咕癫∷幬锏氖褂脩?yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量。常用的抗膽堿能藥物是鹽酸苯海索(安坦),劑量范圍2～12mg/d。金剛烷胺100-400mg/d也有充分的支持證據(jù)，對(duì)于需要避免使用抗膽堿能藥物的老年人可能尤其有幫助。沒有證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物會(huì)防止錐體外系癥狀發(fā)展，反而易發(fā)生抗膽堿能不良反應(yīng)，包括記憶功能減退。因此，應(yīng)避免抗膽堿能藥物的過度使用。如果給予抗膽堿能藥物，應(yīng)該在2～3個(gè)月后逐漸停用。4、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙多見于持續(xù)用藥數(shù)年后,極少數(shù)可能在幾個(gè)月后發(fā)生。用藥(特別是高效價(jià)藥物)時(shí)間越長，發(fā)生率越高。女性稍高于男性，老年和腦器質(zhì)性患者中多見。TD是以不自主的有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征，面部下端、肢體和/或軀干肌肉不自主的徐動(dòng)樣或舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，最常見的表現(xiàn)為扮鬼臉、咂/撅嘴、舌部運(yùn)動(dòng)及過度眨眼。最令人痛苦的是，上述癥狀在停用相關(guān)藥物很久后仍持續(xù)存在，且在某些患者中可能永久存在。其嚴(yán)重程度波動(dòng)不定，睡眠時(shí)消失、情緒激動(dòng)時(shí)加重。TD最早的體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫或蠕動(dòng)。由于劑量調(diào)整不如口服藥及時(shí)，長效制劑發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可能性較大,第一代藥物比第二代藥物更為明顯。一項(xiàng)針對(duì)12項(xiàng)研究的分析顯示，使用第二代藥物時(shí)的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙年發(fā)病率為3.9%，而第一代藥物為5.5%。對(duì)于老年患者而言，上述差異可能更為顯著。處理：關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物。異丙嗪和銀杏葉提取物可能具有一定改善作用?？鼓憠A能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD,應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。氯硝西泮在為數(shù)不多的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中顯示出了中等程度的療效；雖然在起效過程中出現(xiàn)了療效的耐受，但療效可以通過短時(shí)間的洗脫得以恢復(fù)。并且，氯硝西泮針對(duì)以肌張力障礙為主要臨床相的患者療效更好，優(yōu)于以舞蹈手足徐動(dòng)癥為主的運(yùn)動(dòng)障礙患者。目前，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）循證學(xué)指南中證據(jù)級(jí)別最強(qiáng)（「中等」）的治療手段為氯硝西泮及銀杏葉提取物。越來越多的證據(jù)顯示，腦刺激治療及外科手術(shù)有望為嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者帶來持續(xù)的癥狀改善，尤其是刺激蒼白球。還有一些個(gè)案報(bào)告稱，蒼白球或丘腦毀損術(shù)可能有效。參考文獻(xiàn)：1.郝偉，陸林.精神病學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.

目錄1、什么是猝死？2、猝死原因分析3、猝死的應(yīng)對(duì)策略抗精神病藥的某一些嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肺栓塞、腦梗塞、粒細(xì)胞缺乏、麻痹性腸梗阻、惡性綜合征等等，都有可能會(huì)導(dǎo)致猝死的情況發(fā)生。因?yàn)楦鞣N各樣的原因造成的這種機(jī)械性的窒息，也可能會(huì)出現(xiàn)猝死，這些都是可以查出它的原因的。精神分裂癥患者發(fā)生意外猝死的可能性是一般人群的3倍，占這一特定人群死亡率的20%。第2代抗精神病藥雖相較第1代抗精神病藥在安全性上明顯提高，但仍需要關(guān)注藥物相關(guān)心臟毒性。一項(xiàng)研究抗精神病藥物與猝死的隊(duì)列和病例對(duì)照研究的薈萃分析已被報(bào)道，患者死亡的比值比(ORs)為奎硫平1.72，奧氮平2.04，氟哌啶醇2.97，利培酮3.04，氯氮平3.67，甲硫噠嗪4.58。1、什么是猝死？猝死（SuddenDeath，SD），又稱急死，是指事先未能預(yù)測的非創(chuàng)傷性突然死亡現(xiàn)象，系一臨床綜合征，屬于急癥（俗稱暴死）。醫(yī)院猝死是指發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。猝死（Suddendeath，SD）是人類的最嚴(yán)重的疾病。不同的文獻(xiàn)關(guān)于猝死的定義不盡相同，世界衛(wèi)生組織（WHO）的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！睆陌l(fā)病到死亡多長時(shí)間才能認(rèn)定為猝死呢？具體的量化時(shí)間尚無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分別有人認(rèn)為其從發(fā)病至死亡的時(shí)間在1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)之內(nèi)，有人認(rèn)為也包括48小時(shí)之內(nèi)的死亡者。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為的時(shí)間是6小時(shí)之內(nèi)，但這僅是一家之言。公認(rèn)的是發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡者多為心源性猝死。如果發(fā)現(xiàn)或搶救不及時(shí)，很快（約4～6分鐘）進(jìn)入不可逆的生物學(xué)死亡。這里指的是患者在服用抗精神病藥物之后導(dǎo)致的死亡?；颊呱拔床槌鲋滤佬攒|體疾病，突然發(fā)生死亡，死后尸檢無可解釋的死因，有報(bào)告認(rèn)為此種猝死可能為阿斯綜合征，即心源性腦缺血綜合征，發(fā)生率約為0.5%，具體機(jī)制可能為藥物損壞細(xì)胞膜的泵，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外的鉀離失衡，導(dǎo)致心肌的應(yīng)激性升高，所以才會(huì)產(chǎn)生的異位、自律性的增加，最終導(dǎo)致心律失常（如室顫、心室撲動(dòng)）?？咕癫∷幬飳?duì)心血管功能的兩個(gè)主要副作用為體位性低血壓和心肌電傳導(dǎo)的改變，尤其顯示心電圖QT間期的延長，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，易致昏厥，可發(fā)展為室顫甚至猝死。猝死的臨床表現(xiàn)為暈厥、抽搐、發(fā)紺、心跳呼吸停止?？傊亓鶄€(gè)字:因病突然死亡。猝死三個(gè)基本要點(diǎn)：①出乎意料（死亡發(fā)生前可無任何先兆，死得不明不白）；②自發(fā)過程（自然死亡或非暴力死亡）；③進(jìn)展迅速[1]。猝死從發(fā)病到死亡時(shí)間：WHO（1976）：≤6h；心臟病專家：≤1h，最長6h；美國國家心臟與血液學(xué)會(huì)：≤24h。2、猝死原因分析關(guān)于猝死的發(fā)生機(jī)制目前還不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）心源性猝死心源性猝死在猝死中占比約80%。精神分裂癥患者中意外猝死人數(shù)最多可能是由于冠狀動(dòng)脈事件。夜間迷走神經(jīng)張力增高，心臟的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性降低，較易發(fā)生心源性猝死。基于此，精神分裂癥患者猝死應(yīng)聚焦于心源性猝死?？咕癫∷幬锖涂挂钟羲幬锞哂忻黠@的抗膽鹼作用，在治療疾病的過程中會(huì)不同程度地造成心肌損害，容易引起心肌勞累、心肌缺血、心律失常等。藥物引起的心動(dòng)過速對(duì)正常人不成問題，但對(duì)大多數(shù)心肌缺血者可誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。有些精神疾病患者，因精神癥狀而飲食差或拒食，又因持續(xù)的精神運(yùn)動(dòng)興奮、體力消耗大，易引起電解質(zhì)紊亂，致血鉀降低或心肌缺鉀，心肌興奮性增高，竇性心律失常，可發(fā)展為室顫，導(dǎo)致心律紊亂發(fā)生猝死。多次復(fù)發(fā)、長期住院的病人，因長期大劑量地使用抗精神病藥物和抗膽堿藥物，極易導(dǎo)致病人心跳持續(xù)加速、心肌勞損、供血不足，致心律失常。數(shù)年以后，其心臟應(yīng)激性顯著下降，一旦發(fā)生心肌危象，病人心臟已處于失代償狀態(tài)，往往來不及采取搶救措施，患者呼吸、心跳已停止。病人原有器質(zhì)性損害和心血管疾病，在使用精神藥物時(shí)更易發(fā)生猝死。拒食嘔吐者，營養(yǎng)差，易產(chǎn)生脫水、酸中毒，低血鉀等電解質(zhì)紊亂，對(duì)抗精神病藥耐受性差，易致猝死。QTc間期延長可能會(huì)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速及心源性猝死。QT間期為心電圖上Q波到T波結(jié)束的時(shí)間間隔，代表心臟復(fù)極的過程。QTc間期是通過計(jì)算方式校正后的QT間期。心臟復(fù)極與心率之間有著密切的關(guān)系，為了消除QT間期受到心率的影響，臨床上往往使用校正后的QTc代替QT間期，常用的方法有Fridericia公式和Bazett公式，分別記作QTcF和QTcB。QTc間期的監(jiān)測通常選用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)校正QTc間期。通常情況下，男性QTc≥450ms，女性QTc≥470ms被定義為QTc的延長?？咕癫∷幫ㄟ^抑制心肌細(xì)胞表面離子通道引起QTc間期延長。有研究者指出，在服用抗精神病藥的患者中QTc＞500ms或者服藥后比服藥前QTc基線高出60ms的患者容易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（torsadesdepointes，TdP），這也是抗精神病藥引起心源性猝死可能的原因。對(duì)于QTc間期≥500ms時(shí)，應(yīng)停止相關(guān)藥物的使用，必要時(shí)糾正電解質(zhì)水平，并進(jìn)行額外的心電圖隨訪。2019年英國心律協(xié)會(huì)（BritishHeartRhythmSociety）發(fā)布了針對(duì)抗精神病藥引起QTc間期延長患者的管理指南，當(dāng)男性QTc間期＜440ms，女性＜470ms時(shí)無需處理，除非心電圖表現(xiàn)為出現(xiàn)T波形態(tài)異常，可進(jìn)一步進(jìn)行心臟學(xué)檢查。在男性QTc間期440～500ms，女性QTc間期470～500ms時(shí)，考慮減少抗精神病藥劑量或改用療效較低的藥物，重復(fù)心電圖檢查，必要時(shí)考慮心臟學(xué)檢查。當(dāng)QTc間期＞500ms時(shí)，需要立即進(jìn)行心臟病學(xué)檢查并停用可疑的抗精神病藥或改用療效較低的藥物。如果患者有暈厥癥狀或暈厥前征兆，應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測室性心律失常。（2）抗精神病藥物具有很強(qiáng)的神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)靜作用?？梢砸种坪粑袠?，多數(shù)病人往往同時(shí)服用氯硝安定、阿普唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥物，從而加強(qiáng)了對(duì)呼吸中樞的抑制，容易引起或加重睡眠呼吸暫停綜合癥而猝死。（3）夜間迷走神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢，加之反復(fù)多次住院、長期服抗精神病藥物，咽喉反射遲鈍，以致胃內(nèi)容物逆流誤吸進(jìn)入呼吸道，物理刺激使氣道、肺內(nèi)支氣管滲出液迅速增加，導(dǎo)致肺水腫和窒息而死亡。咽后部環(huán)狀咽部括約肌是防止食物回流的保護(hù)性作用，可被抗精神病藥物抑制，臨床可以見到因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)食中（吃蘋果、吃饅頭等）噎食窒息死亡和因嗆水導(dǎo)致主動(dòng)脈壁破裂猝死的案例。3、應(yīng)對(duì)策略（1）定期檢測心電圖口服抗精神病藥時(shí)，尤其合并其他心血管危險(xiǎn)因素（如傳導(dǎo)阻滯、缺血性心臟病等）需定期監(jiān)測心電圖。在啟用抗精神病藥或增加抗精神病藥劑量后8～12h應(yīng)及時(shí)開始QTc間期監(jiān)測，監(jiān)測頻率以藥物半衰期以及心電圖表現(xiàn)具體制定。（2）合理用藥劑量不宜太快，盡量避免聯(lián)合用藥。重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?，從入院起就要重點(diǎn)關(guān)注和防范。精神病人首先要提倡合理用藥，日藥量不宜過大，尤其對(duì)首次住院、未用過抗精神病藥物者易首選非經(jīng)典抗精神病藥物，盡可能單一用藥。對(duì)年老體弱、營養(yǎng)狀態(tài)差、酒精中毒者更應(yīng)慎重。同時(shí)加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，及時(shí)進(jìn)行必要的檢查，注意患者的飲食和營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格觀察和巡視，對(duì)過度興奮、營養(yǎng)不良者在控制癥狀的同時(shí)，應(yīng)注意支持治療，維持水、電解質(zhì)的平衡，以減少猝死發(fā)生的可能性。常見抗精神病藥物QTc程度分組：高危險(xiǎn)組包括：硫利噠嗪、酚噻嗪類、舒托必利、苯酰胺類、哌迷清、二苯基丁酰哌啶類等。次高危險(xiǎn)組包括：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多等。中度危險(xiǎn)組包括：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利等。低危險(xiǎn)組包括：利培酮、喹硫平。極低危險(xiǎn)組包括：奧氮平。因此，臨床對(duì)心臟功能不好的患者使用奧氮平較多，其對(duì)心臟QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)較低。阿立哌唑與齊拉西酮各文獻(xiàn)記錄評(píng)論不一致，但臨床上阿立哌唑傾向于低危組，齊拉西酮傾向于中危組。（3）規(guī)范管理夜間猝死發(fā)生率較高，精神病人發(fā)生猝死，搶救成功的可能性微乎其微，所以，針對(duì)可能發(fā)生猝死的因素，需提高警惕，加以預(yù)防。①勤巡視，多觀察值班護(hù)士要勤巡視，多觀察。尤其是首次住院且合并軀體疾病的病人，在用藥和加藥的初期，既要觀察病人的精神癥狀，同時(shí)也要觀察病人的軀體情況和有無藥物的副反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。給臨床醫(yī)生提供第一手資料有利于藥物的使用和劑量的調(diào)整。夜間是醫(yī)務(wù)人員容易疲勞的時(shí)間段，其注意力和警覺性均下降，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦患者有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，如有危重患者搶救，需增加晚間時(shí)段的護(hù)理力量。加強(qiáng)抗精神病藥物使用的健康宣教。告誡病人，在服藥2小時(shí)內(nèi)不宜做體力勞動(dòng)，最好臥床休息。起床不宜過快、過猛，如廁后起立時(shí)動(dòng)作也要緩慢，以防止體位性低血壓的發(fā)生。及時(shí)為病人解除便秘，保持大便的通暢，減少猝死的誘發(fā)因素。護(hù)士要加強(qiáng)工作責(zé)任心，對(duì)老年病人吞咽有困難者要加強(qiáng)飲食護(hù)理，密切觀察進(jìn)餐情況，對(duì)癡呆、搶食、暴食者護(hù)士須親自給其喂食，以控制進(jìn)餐的速度。對(duì)服藥量大、藥物反應(yīng)重、咀嚼無力而吞咽困難的患者，要及時(shí)向醫(yī)生反映情況，給患者喂飯時(shí)采用坐位或半坐位，其速度不易過快。②搶救及時(shí)有研究顯示：一般猝死患者的最佳搶救時(shí)間為4-6分鐘，如果在6分鐘之內(nèi)得不到搶救，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害，病人隨即進(jìn)入生物學(xué)死亡階段，生還希望極為渺茫。尤其深夜查房要觀察病人的面色、呼吸，重視病人的主訴，及早發(fā)現(xiàn)猝死預(yù)兆。平時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)急救技能的訓(xùn)練，掌握心肺復(fù)蘇法。一旦遇到猝死病人能熟練運(yùn)用為搶救贏得時(shí)間。完善搶救設(shè)備，應(yīng)隨時(shí)處于備戰(zhàn)狀態(tài)，重點(diǎn)搶救器材如氧氣、急救藥品、簡易呼吸器、氣管插管設(shè)備、吸痰器、除顫儀是搶救危重患者的重要保證。重視急救儀器的日常管理，維護(hù)，確保完好率為100%；定點(diǎn)放置，由專人負(fù)責(zé)定期檢查，對(duì)各種新儀器、新設(shè)備使用前先培訓(xùn)，避免因儀器、設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而發(fā)生醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)長期住院、慢性衰弱病人，要及時(shí)向家屬通報(bào)，科學(xué)準(zhǔn)確交待潛在的病危因素，或建立簽定協(xié)議書制度，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。住院患者在醫(yī)院內(nèi)死亡有很多因素，猝死一般很難預(yù)料，搶救困難，成活率低，在應(yīng)對(duì)猝死的案例中，極易引起糾紛，因此，我們的醫(yī)師用藥需要謹(jǐn)慎，小劑量抗精神病藥物開始，緩慢增量，尤其對(duì)于高危人群（年長者、肥胖者、有心臟病史者），我們的護(hù)士必須做到嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格操作規(guī)程，與患者家屬建立和諧信任的關(guān)系，發(fā)生猝死時(shí)應(yīng)及時(shí)的心肺復(fù)蘇，積極有序的搶救，保存好證據(jù)，耐心的做好解釋及善后工作等，使患者和家屬能及時(shí)了解病情和治療中可能遇到的各種情況，有助于調(diào)整心理狀態(tài)，保持良好的狀態(tài)配合搶救，也為我們留下有利的法律依據(jù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高患者猝死搶救的成功率。為什么人會(huì)心臟猝死？我們的心臟就像是一個(gè)電學(xué)器官，心臟的每一次跳動(dòng)靠電流來驅(qū)動(dòng)。這些電流的電線埋藏在什么地方呢？埋藏在我們的心肌里邊。心臟每跳動(dòng)一次，就是一個(gè)完整的電流的通過。當(dāng)我們在心肌梗死的時(shí)候，有一根血管完全地閉塞了，導(dǎo)致一片心臟的肌肉壞死，累積到后邊的電線有可能會(huì)完全斷掉，心臟就不會(huì)跳動(dòng)了。當(dāng)然也可能心臟某個(gè)電線漏電冒火花就是室顫，我們在搶救病人時(shí)，會(huì)拿除顫儀來電擊這個(gè)病人，可以讓心臟恢復(fù)跳動(dòng)。③預(yù)防為主猝死以預(yù)防為主，詳細(xì)了解既往病史和家族史，詳細(xì)的體檢和心電圖檢查，治療中定期進(jìn)行心電圖檢查，小劑量抗精神病藥物開始，緩慢增量，對(duì)于高危人群（年長者、肥胖者、有心臟病史者），應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。猝死是悲劇，然而，猝死唯一的好處，理論上痛苦最小。心情好心臟才會(huì)好，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最大的悲哀就是把心臟看成了一個(gè)機(jī)械泵，半數(shù)冠心病不是死于高血壓、糖尿病、高脂血癥，而是死于我們的敵意情緒。心臟有智慧，它可以跟我們?nèi)淼钠鞴贉贤ǎ委熜呐K病的最好的藥物不是他汀，不是阿司匹林，而是樂觀和愛。所以我們要牢記猝死病人的特點(diǎn)，把這些有猝死風(fēng)險(xiǎn)的病人當(dāng)成剛做青霉素皮試的人對(duì)待，繃緊安全的弦，按我們的猝死風(fēng)險(xiǎn)管控方案做好預(yù)防，就會(huì)減少很多不必要的麻煩。醫(yī)療本身所具有危險(xiǎn)性決定了醫(yī)生從事的是一種“專業(yè)性的冒險(xiǎn)”行為，患者接受的是一種“危險(xiǎn)的忍受”行為，醫(yī)生身負(fù)專門的職業(yè)技能和患者及其家屬的信任與重托，理應(yīng)恪盡職責(zé)，謹(jǐn)慎細(xì)致地履行合同義務(wù)，滿足患者的合同目的，盡其所能地保障患者的安全，并使患者能夠通過合理途徑獲得救助。參考文獻(xiàn)：1.紀(jì)蓮蓮.猝死復(fù)蘇后的護(hù)理方法和體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)，2021，22:352-353.2.高政群.心臟病患者猝死1例搶救與護(hù)理[J].基層醫(yī)療論壇，2021，17:3146-3147.3.BAPGuidelinesEvidence-basedguidelinesforthepharmacologicaltreatmentofschizophrenia:UpdatedrecommendationsfromtheBritishAssociationPsychopharmacology4.精神科護(hù)理5.何路遙于文娟黃晶晶李華芳【綜述】第2代抗精神病藥引起QTc間期延長的研究進(jìn)展.中華精神科雜志,2021,54(1):50-566.【云講壇】陶云海：精神分裂癥患者猝死相關(guān)問題的探討原創(chuàng)陶云海SCH通訊2021-08-2712:007.FulvioA.Scorza,Antonio-CarlosG.deAlmeida,CarlaA.Scorza,RobertaM.Cysneiros＆JosefFinsterer(2021)Suddendeathinschizophrenia:payspecialattentionanddeveloppreventivestrategies,CurrentMedicalResearchandOpinion,DOI:10.1080/03007995.2021.19370898.WangS,HeM,AndersenJ,LinY,ZhangM,LiuZ,LiL.Suddenunexplaineddeathinschizophreniapatients:Anautopsy-basedcomparativestudyfromChina.AsianJPsychiatr.2022Nov3;79:103314.doi:10.1016/j.ajp.2022.103314.Epubaheadofprint.PMID:36399950.9.CC講壇第29期于2019年1月25日在北京東方梅地亞中心M劇場舉行，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副主任醫(yī)師、《中國循環(huán)雜志》編輯部主任楊進(jìn)剛出席并演講，題目為《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)挽救不了迷失的心》。

問：用阿立哌唑如何逐步替代喹硫平？答：阿立哌唑與喹硫平雖同是不典型抗精神病藥，但阿立哌唑引起失眠、提動(dòng)力，喹硫平引起瞌睡、抗焦慮，對(duì)警醒度的走向正好相反，怎么能替換？就像是咖啡怎么能替換安眠藥呢？除非病人是由失眠轉(zhuǎn)為瞌睡，由焦慮轉(zhuǎn)為懶動(dòng)，那用阿立哌唑替代喹硫平還差不多；相反，如果病人由瞌睡轉(zhuǎn)為失眠，由懶動(dòng)轉(zhuǎn)為焦慮，那就用喹硫平替代阿立哌唑。