1.問:哪些精索靜脈曲張需要手術(shù)？??經(jīng)典指征：1至少一項精液參數(shù)異常如：活力、密度、畸形率等?，F(xiàn)在認為精子DNA完整性、頂體酶活性降低也可以受益于精曲手術(shù),但是我們的經(jīng)驗是單純畸形率偏高手術(shù)效果并不理想，對于單純的畸形精子癥，我常規(guī)推薦首選藥物治療。2患側(cè)久站或者久行后陰囊酸脹、微疼等不適感，如果疼痛劇烈，一般不是精曲導(dǎo)致。對于平臥后癥狀一般難以消失的不適，也不是典型的靜曲導(dǎo)致的，手術(shù)效果可能不好3對于非梗阻性無精癥合并精索靜脈曲張的，近年研究認為可以嘗試手術(shù)。4手術(shù)還有一個業(yè)界觀點，精曲越重，手術(shù)效果可能越好，反之，越輕的，越可能手術(shù)效果不好。??哪些精液參數(shù)異常基本和精曲無關(guān)？??目前認為，畸形率和精曲關(guān)系不密切，就是說如果為了糾正畸形率而手術(shù)，效果往往不好，一般建議藥物；還有一些比如抗精子抗體、液化時間長、微量元素等異常，精漿彈性蛋白酶異常等，精曲手術(shù)無效。??哪些精液參數(shù)和精曲關(guān)系密切？??三大項：精液常規(guī)（密度和活力）、頂體酶相關(guān)、精子DNA完整性??青少年精索靜脈曲張是否需要手術(shù)，參見本公眾號科普文章“青少年精曲治與不治——蛋蛋決定選擇”。????2.問：精索靜脈曲張是否一定是不育或者陰囊不適的原因？??不一定，如果排除其他常見原因，60-70%可能是。????3.問：手術(shù)是否一定有效？??有效率一般是60-70%左右，世界上著名大師MarcGoldstein，手術(shù)后兩年懷孕率才接近70%。這往往不是手術(shù)本身不成功，而是有時精索靜脈曲張并不是病因，而術(shù)前很難明確是不是病因。同樣地，因為陰囊不適癥狀手術(shù)的有效率也差不多，術(shù)前我一般會給患者介紹這些，并不是為了推卸責(zé)任，而是因為醫(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術(shù)，但不是萬能的丹術(shù)。許多患者希望醫(yī)生直接給出結(jié)論：做還是不做？我認為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權(quán)，充分了解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。4.問：現(xiàn)在精液新標準和第四版有很大不同，究竟采用哪個？?精液參數(shù)新標準和舊標準同時有人使用、而且新標準制定時沒有中國人精液參數(shù)，因此國人究竟采用那個標準沒有定論。一般建議門診就診綜合判斷，然后再決定治療方案。對于從來沒有性伴的或者沒有6月以上嘗試生育的患者，我一般會把手術(shù)指征放嚴格一些，畢竟精液參數(shù)異常不代表不能使對方妊娠。???5.問：術(shù)式、住院天數(shù)、費用？是否醫(yī)保？??有開放技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)，一般住院3～5日，費用約8千元至1萬元，但實際上個體之間會有波動，我難以提供絕對值。部分單位可以享受醫(yī)保，但具體需要以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準，可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦。???6.問：常見并發(fā)癥？??復(fù)發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術(shù)復(fù)發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。???7.問：術(shù)后陰囊迂曲和下垂是否消失？??手術(shù)原理在于阻斷靜脈反流，不是剔除陰囊內(nèi)的靜脈，那樣很容易出現(xiàn)水腫和睪丸萎縮，因此術(shù)后陰囊迂曲一般逐漸減輕，部分可以消失，但不是所有的患者都有這種效果。??過去手術(shù)一般會把提睪肌向上懸吊一下，現(xiàn)在已經(jīng)棄用，因此手術(shù)不再刻意解決下垂問題。???8.問：術(shù)后精液質(zhì)量是否會下降？不適癥狀會有加重可能嗎？??理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：1.術(shù)后水腫、萎縮，這和手術(shù)有關(guān)；2.精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等。3.精曲不是陰囊不適的病因。???9.精索靜脈曲張還有其他治療方式嗎？優(yōu)劣性？??包括腹腔鏡技術(shù)、顯微技術(shù)（外環(huán)下或者經(jīng)腹股溝，我們根據(jù)患者外環(huán)高低決定途徑，外環(huán)過低者一般選經(jīng)腹股溝）、開放技術(shù)（經(jīng)外環(huán)下、經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹膜后途徑）、介入技術(shù)（順行或者逆行方式）等?？陀^而言，這些方式都有醫(yī)生在采用，絕對的優(yōu)劣很難定論，手術(shù)方式和效果也取決于術(shù)者的經(jīng)驗，最近的對比研究支持顯微技術(shù)的文章更多一些。??至于手術(shù)以外的其他治療：藥物治療部分患者也會有效，少部分不接受任何治療的患者也可以妊娠，但是總體研究，手術(shù)優(yōu)于藥物，藥物治療優(yōu)于不治療。???10.雙側(cè)精索靜脈曲張兩邊都要做嗎？??如果是精液質(zhì)量有問題，我們做雙側(cè)；如果是因癥狀就診，我們做癥狀側(cè)；這些是指臨床型曲張，亞臨床型曲張（查體無發(fā)現(xiàn)，僅超聲檢查見反流）不提倡手術(shù)，但是這方面有爭議。???11.有沒有要求手術(shù)者而你拒絕的？??有的，有些患者不具有明確的手術(shù)指征（如有些不育癥），有些以癥狀為主訴者其程度顯然不能單純用精索靜脈曲張解釋，具有較為明顯的心理色彩或者焦慮狀況，有些甚至因此說我“不負責(zé)”，有一個患者甚至揪著我的衣服說：我只要你給我把手術(shù)做了，別的你不用管?。嶋H上，醫(yī)院是治病救人的地方，哪會嫌手術(shù)患者多？只不過，醫(yī)學(xué)有自身標準，希望大家諒解和理解。自己聲稱有精曲要來找我做手術(shù)的患者，我經(jīng)過仔細評估后實際建議手術(shù)的不超過半數(shù)。???12.檢查精液注意事項？??一般臨床建議3-7天禁欲，我建議4-5日左右最好，如果檢查多種精液參數(shù)如頂體酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11點前來到，下午和周末不查。門診就診可能需要檢查精液的患者建議算好自己的禁欲時間，以免就診時無法檢查。（自慰、遺精和性交射精都算射精）???13.術(shù)前常規(guī)檢查????如心電圖、胸片、凝血狀況、生化情況、常見血行傳播疾病等。???14.關(guān)于術(shù)后問題：??一般手術(shù)后3天出院、1月可以恢復(fù)性生活，劇烈活動如跑步和打球等建議術(shù)后2月。術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛不適的等問題本人確實難以回答，因為既可以和手術(shù)有關(guān)，也可能是新發(fā)情況，武斷說沒問題可能耽誤疾病，因此沒法做出肯定回答！只能建議正規(guī)醫(yī)院去就診！有些患者術(shù)后多次遺精，無須擔(dān)心。??15.如果不做，會不會越來越重????如曲張表現(xiàn)、精液參數(shù)、不適癥狀等----這點有爭議，難以絕對肯定或者否定，但是我個人觀點認為，即便有進展，也會是一個緩慢的過程，可以定期復(fù)查。???16.其他注意事項？??有些患者是繼發(fā)性精曲，如是腎腫瘤壓迫導(dǎo)致的，一定要排除。

精索靜脈曲張?zhí)崞稹办o脈曲張”大家都會想到下肢靜脈曲張。想到某人小腿上“蚯蚓”一樣的靜脈迂曲在皮下。在男性，還有一種常見的靜脈曲張，那就是精索靜脈曲張。這種疾病對大家來說比較陌生，很多患者是通過體檢或者局部不適的時候檢查發(fā)現(xiàn)的，也有的患者是因為不育而檢查發(fā)現(xiàn)的。在這里就跟大家詳細介紹以下精索靜脈曲張，以及如何去治療精索靜脈曲張。精索靜脈曲張發(fā)病情況精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。精索靜脈曲張通常見于左側(cè)，約占77%-92%，雙側(cè)為10%，單純發(fā)生于右側(cè)的少見（1%）。精索靜脈曲張按年齡可分為成年型（超過18歲）和青少年型（10-18歲）。按病因分可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解；繼發(fā)性少見，是由左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流阻礙所致，平臥后不能緩解。臨床表現(xiàn)精索靜脈曲張患者可能出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊。病因原發(fā)性精索靜脈曲張與下列因素有關(guān)：1、靜脈瓣有防止靜脈血反流的作用，當(dāng)精索靜脈瓣缺如或功能不全可導(dǎo)致血液反流。2、精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。3、人的直立姿勢影響精索靜脈回流。繼發(fā)性精索靜脈曲張可見于左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。危害1、對生育的影響：目前認為，精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的機制與精子質(zhì)量異常、睪丸體積縮小、睪灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關(guān)。可能與下列因素有關(guān)：睪丸內(nèi)溫度增高；缺氧；腎和腎上腺代謝物逆流；活性氧損傷；睪丸微循環(huán)障礙；一氧化氮機制。所以，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個錯綜復(fù)雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用結(jié)果。2、對疼痛的影響：精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2%-10%。其發(fā)生機制復(fù)雜。3、對雄激素的影響：精索靜脈曲張對雄激素的影響存在爭議，有研究認為精索靜脈曲張患者血清睪酮水平會降低。精索靜脈曲張的分度：體格檢查分度：Ⅰ度：陰囊觸診無異常，但患者屏氣增加腹壓時可捫及曲張的靜脈。Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的靜脈。Ⅲ度：視診可以看見曲張的靜脈團塊，出診可觸及明顯增大曲張的靜脈團。治療原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根據(jù)患者是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對待。一般治療+藥物治療：一般治療：控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動。在物理療法上可以有降溫療法和陰囊托法等。藥物治療：主要有七葉皂苷類（如邁之靈）和黃酮類（如愛脈朗）。如果有局部不適可以使用非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛、布洛芬等）。如果檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，可以使用改善精子及精液質(zhì)量的藥物。手術(shù)治療：精索靜脈曲張有一定的手術(shù)適應(yīng)癥，只有滿足以下條件才考慮手術(shù)治療。成年型臨床型精索靜脈曲張：成年人中，有以下四種情況可以考慮手術(shù)治療。①同時具備以下三個條件：一存在不育；二精液質(zhì)量異常；三女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的疾病，但可能治愈；②雖無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常；③出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如會陰部或睪丸墜脹疼痛等）明顯影響生活質(zhì)量，保守治療不滿意；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平下降，排除其他疾病所致者。對于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦手術(shù)治療；但對于一側(cè)為亞臨床型另一側(cè)為臨床型患者，有手術(shù)指征時，可行雙側(cè)手術(shù)治療。青少年型精索靜脈曲張需要手術(shù)的條件：①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；②患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%；③睪丸生精功能下降；④由精索靜脈曲張引起較嚴重的癥狀。