精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號殺手，生育問題又是男性的重大問題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病，手術(shù)處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結(jié)扎手術(shù)是男科手術(shù)中復雜，手術(shù)時間較長的具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術(shù)進行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術(shù)根本無分相比，需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧和耐心，細致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結(jié)扎干凈，以達到最佳效果，其他手術(shù)方法均達不到顯微鏡手術(shù)的效果。一、什么是精索靜脈曲張在夏天，有些男性會發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個高一個低，低的那側(cè)睪丸，有時像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時可以看到陰囊皮膚上，會出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內(nèi)有一團蚯蚓狀腫物，有時候，站時間長了，還會感覺到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺，也許這時候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側(cè)。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關(guān)系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對精索靜脈曲張致男性不育的機制已進行了大量臨床及實驗研究，通常認為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關(guān)，同時研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關(guān)，手術(shù)可明顯改變精子的DNA質(zhì)量，提高精液的質(zhì)量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進展性病變，引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導致不育癥，精索靜脈曲張修復手術(shù)可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)這一進展，80％的不育男性通過精索靜脈曲張修復可以改善精液質(zhì)量。2、與疼痛的關(guān)系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關(guān)系：有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻報道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項隨機對照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術(shù)后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病。目前國內(nèi)外精索靜脈曲張的手術(shù)方法：（一）開放術(shù)式：1.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（二）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（三）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（四）介入治療。國外及國內(nèi)的大多數(shù)研究認為，顯微外科手術(shù)方式對于不育癥來說最適合，創(chuàng)傷少，恢復快，術(shù)后受孕率高，術(shù)后并發(fā)癥最少，可以達到最好的效果，這就好像變頻空調(diào)和定頻空調(diào)的區(qū)別，“變頻空調(diào)”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會多種處理方式結(jié)果比較：妊娠率、復發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)預后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，1，預后最好，并發(fā)癥最少2，手術(shù)時間長（3小時/雙側(cè)）四、手術(shù)并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術(shù)不會產(chǎn)生水腫，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)水腫率較低。個別患者術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術(shù)治療。2、睪丸動脈損傷術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應還包括輸精管動脈和提睪肌動脈，對于睪丸動脈的保留仍然存在爭議。但美國泌尿外科協(xié)會明確推薦在精索靜脈結(jié)扎術(shù)時采用放大技術(shù)以便更好地保護睪丸動脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術(shù)方式的報道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)復發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術(shù)可以導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發(fā)癥。5、術(shù)后精液質(zhì)量不改善或質(zhì)量下降.五、手術(shù)后處理1、術(shù)后臥床24小時，1周內(nèi)盡量臥床休息。2、術(shù)后1月內(nèi)減少活動，不能劇烈活動。3、術(shù)后1個月后可以開始同房。4、術(shù)后3個月內(nèi)可適量活動，避免劇烈活動。

作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞VC可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術(shù)干預恢復正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術(shù)后配合適當?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時機選擇過晚，VC屬于進行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學尚未認識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應逐一分析并區(qū)別對待。術(shù)前應進行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對于病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預后不好，很難恢復到自然生育程度，此時手術(shù)治療未必有利，應該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應該超過6～12個月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術(shù)解決生育問題應相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達到（甚至領先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術(shù)治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質(zhì)性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。

作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞VC微創(chuàng)手術(shù)固然重要，術(shù)后護理的好壞卻關(guān)系著手術(shù)成果能夠鞏固，因此，我們要格外重視，以下我們團隊根據(jù)自身經(jīng)驗，為患友推薦最全的術(shù)后護理指導，以下是全部內(nèi)容：術(shù)后一周內(nèi)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、傷口感染、傷口脂肪液化等，以及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的皮下氣腫、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷、術(shù)后腸粘連等外，精索靜脈曲張術(shù)后的并發(fā)癥還包括睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。1.1術(shù)后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥這些都屬術(shù)后常見表現(xiàn)。術(shù)后患者會感覺陰囊不舒服，是因為做手術(shù)之前，盡管靜脈回流的通道有障礙，靜脈血雖然有淤滯，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通暢；做完手術(shù)之后，大部分的靜脈通道都被結(jié)扎了，靜脈血回流會比手術(shù)之前慢，如果這時候患者進行過多的活動，陰囊的負擔會加重，就會出現(xiàn)不舒服；陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解；切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。3.6.2睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液是VC術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～39%，平均為7%，術(shù)后局部的體液循環(huán)障礙是引起鞘膜積液的主要原因。3.6.2睪丸萎縮VC術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，多數(shù)是由手術(shù)時結(jié)扎或損傷供應睪丸的動脈引起。由于睪丸的動脈供應一般有2~3條，多數(shù)患者單純結(jié)扎或者損傷精索內(nèi)動脈時一般不會出現(xiàn)睪丸萎縮。隨著顯微技術(shù)的應用，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎或者損傷睪丸動脈，有可能予以立即重建。精索靜脈曲張手術(shù)本身屬于低風險的治療方案，在顯微鏡、局麻等優(yōu)勢技術(shù)加持下更有把握為患者術(shù)后安全和療效保駕護航。

作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞理論上，VC是一個進行性加重的疾病，也就是時間越久病情就會越嚴重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當然越早手術(shù)越好。同時，VC手術(shù)本身是“亡羊補牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補牢指什么？目前從指南或者教科書來看，VC的手術(shù)指征都是當精索靜脈曲張對男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實是亡羊補牢；未雨籌謀指什么？當然也有些是預防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長害怕以后會出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因為沒法預知將來是否會有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個問題：目的和條件，一個是你做手術(shù)想達到什么目的、要求、效果，一個是你想要的目前能不能有條件達到。搞清楚這兩個問題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對VC患者來說如有參軍意愿，進入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標準，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過率高，為很多參軍的青年圓了“強軍夢”，但手術(shù)之后還是會有一道3~5cm的疤痕，對于某些熱門軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，同時手術(shù)只需要在局麻下實施，恢復更快，造影條件下治療對于阻塞精索靜脈更確切，不易復發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學無法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，有效率一般是70%左右，其余30%無效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個疾病本身病因復雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見的一個病因，這并不是為了推卸責任，而是因為醫(yī)學是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，復發(fā)率一般是10%左右，具體指標可見下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率。2.1.2.3個體差異病情差異：如果病程時間很長，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運動、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習慣，做好個人護理；專業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對血管和淋巴管保護的好，則恢復和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復最快要想恢復快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復最快，局麻下可完成，切口極小（一般不超過0.5cm），住院時間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準精索靜脈介入栓塞術(shù)可實現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準治療，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少，起效快，術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當?shù)蒯t(yī)院掛號門診詢問，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟條件還是一句話概括“價值一部分反應在價格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費用相對于其他手術(shù)方式會高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標準）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢，以下綜合我們團隊的手術(shù)流程及經(jīng)驗為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標準）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢：更準確、更安全、更有效、更經(jīng)濟、更先進、更美觀。（1）更準確：精索約成年男性中指粗細，其內(nèi)有睪丸動脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動脈及淋巴管完好無損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開口，不進入腹腔，不會傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來說，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟=局麻+住院時間短+恢復更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費用；住院時間一般為1~2天，住院費用減少；更快的恢復以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開展此項技術(shù)，現(xiàn)在我們團隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風險；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應，可對癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴散通過精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點；（5）重復操作性強：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對于做了一個打造影劑的增強CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天，因此手術(shù)預約目前可以給予盡快安排。

作者：張高岳（上海市計生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項數(shù)據(jù)表明不止你一個人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時體檢等一般都不會特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異?；虮辉\斷男性不育癥，?？漆t(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機能減退，會導致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問題，為什么自己就會得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時發(fā)現(xiàn)，盡早干預，避免發(fā)生更嚴重的問題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動主要靠動脈和靜脈，“動脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導致精索靜脈血管異常擴張、伸長和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團，導致VC：l人類不給力：人類習慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動脈血進不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習慣爬行的動物是不會有VC的；l隊友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準確認清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點是久立、運動及勞累時加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者常可見患側(cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴張扭曲呈團塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時間（TR）數(shù)據(jù)，評估嚴重程度。同時建議在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位+站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進行診斷和分度，還可同時進行栓塞治療，但由于需要特殊的設備和技術(shù)，從而限制了其臨床應用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評估通過以上兩項檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴重程度評估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進一步評估VC對自身造成的影響，做到準確評估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。2.2.2陰囊潮濕針對陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對低溫條件，就會有潮濕表現(xiàn)，同時，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)?。呵傲邢傺住C等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時會滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測量。采用睪丸測量器測量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認為B超測量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測量使用Lambert公式：V=長（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評估指標。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認為一側(cè)睪丸存在萎縮。對于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長，需進行密切監(jiān)測。2.2.4生育功能VC導致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導睪丸細胞凋亡等。主要通過對精子質(zhì)量相關(guān)指標進行評估VC對生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動力。2.2.4.2精子形態(tài)學分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評估雖然有報道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，常可導致復發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預測精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補精子評估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當精子DNA損傷值超過20%時，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標。總結(jié)在實際的臨床工作中，對于VC的檢查與診斷、嚴重程度評估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個陰囊及會陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細的病史情況；（2）在進行體格檢查或B超時，要規(guī)范地做好Valsalva動作；再重復一遍，在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位和站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范來解釋比較各項精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點和困難。

因為睪丸的供應的血管和回裂血管都是非常纖細，在精索內(nèi)的除了睪丸的動脈和精索內(nèi)靜脈之外，還有淋巴管，我們在手術(shù)過程當中就要盡力的保留淋巴管，同時一定要保留睪丸的動脈，在這個過程當中，如果是用顯微鏡的方法就能夠非常清晰的來保留這些必要的結(jié)構(gòu)，而把引起曲張的靜脈呢進行完全的結(jié)扎，在這個手術(shù)的機理上，它是完全優(yōu)于腹腔鏡和傳統(tǒng)精索靜脈結(jié)扎的

作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項數(shù)據(jù)表明不止你一個人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時體檢等一般都不會特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異?；虮辉\斷男性不育癥，?？漆t(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機能減退，會導致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問題，為什么自己就會得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時發(fā)現(xiàn)，盡早干預，避免發(fā)生更嚴重的問題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動主要靠動脈和靜脈，“動脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導致精索靜脈血管異常擴張、伸長和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團，導致VC：（1）人類不給力：人類習慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動脈血進不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習慣爬行的動物是不會有VC的；（2）隊友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；（3）自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準確認清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點是久立、運動及勞累時加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者常可見患側(cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴張扭曲呈團塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時間（TR）數(shù)據(jù)，評估嚴重程度。同時建議在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位+站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進行診斷和分度，還可同時進行栓塞治療，但由于需要特殊的設備和技術(shù)，從而限制了其臨床應用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評估通過以上兩項檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴重程度評估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進一步評估VC對自身造成的影響，做到準確評估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。2.2.2陰囊潮濕針對陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對低溫條件，就會有潮濕表現(xiàn)，同時，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)?。呵傲邢傺住C等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時會滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測量。采用睪丸測量器測量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認為B超測量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測量使用Lambert公式：V=長（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評估指標。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認為一側(cè)睪丸存在萎縮。對于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長，需進行密切監(jiān)測。2.2.4生育功能VC導致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導睪丸細胞凋亡等。主要通過對精子質(zhì)量相關(guān)指標進行評估VC對生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動力。2.2.4.2精子形態(tài)學分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評估雖然有報道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，常可導致復發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預測精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補精子評估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當精子DNA損傷值超過20%時，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標?？偨Y(jié)在實際的臨床工作中，對于VC的檢查與診斷、嚴重程度評估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個陰囊及會陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細的病史情況；（2）在進行體格檢查或B超時，要規(guī)范地做好Valsalva動作；再重復一遍，在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位和站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范來解釋比較各項精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點和困難。

作者：張高岳，李建輝理論上，精索靜脈曲張（VC）是一個進行性加重的疾病，也就是時間越久病情就會越嚴重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當然越早手術(shù)越好。同時，VC手術(shù)本身是“亡羊補牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補牢指什么？目前從指南或者教科書來看，VC的手術(shù)指征都是當精索靜脈曲張對男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實是亡羊補牢；未雨籌謀指什么？當然也有些是預防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長害怕以后會出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因為沒法預知將來是否會有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個問題：目的和條件，一個是你做手術(shù)想達到什么目的、要求、效果，一個是你想要的目前能不能有條件達到。搞清楚這兩個問題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對VC患者來說如有參軍意愿，進入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標準，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過率高，為很多參軍的青年圓了“強軍夢”，但手術(shù)之后還是會有一道3~5cm的疤痕，對于某些熱門軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，同時手術(shù)只需要在局麻下實施，恢復更快，造影條件下治療對于阻塞精索靜脈更確切，不易復發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學無法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，有效率一般是70%左右，其余30%無效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個疾病本身病因復雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見的一個病因，這并不是為了推卸責任，而是因為醫(yī)學是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，復發(fā)率一般是10%左右，具體指標可見下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率。2.1.2.3個體差異病情差異：如果病程時間很長，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運動、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習慣，做好個人護理；專業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對血管和淋巴管保護的好，則恢復和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復最快要想恢復快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），住院時間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準精索靜脈介入栓塞術(shù)可實現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準治療，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少，起效快，術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當?shù)蒯t(yī)院掛號門診詢問，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟條件還是一句話概括“價值一部分反應在價格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費用相對于其他手術(shù)方式會高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標準）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢，以下綜合我們團隊的手術(shù)流程及經(jīng)驗為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標準）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢：更準確、更安全、更有效、更經(jīng)濟、更先進、更美觀。（1）更準確：精索約成年男性中指粗細，其內(nèi)有睪丸動脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動脈及淋巴管完好無損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開口，不進入腹腔，不會傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來說，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟=局麻+住院時間短+恢復更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費用；住院時間一般為1~2天，住院費用減少；更快的恢復以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開展此項技術(shù)，現(xiàn)在我們團隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風險；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應，可對癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴散通過精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點；（5）重復操作性強：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對于做了一個打造影劑的增強CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天，因此手術(shù)預約目前可以給予盡快安排。

作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術(shù)干預恢復正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術(shù)后配合適當?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時機選擇過晚，VC屬于進行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學尚未認識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應逐一分析并區(qū)別對待。術(shù)前應進行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對于病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預后不好，很難恢復到自然生育程度，此時手術(shù)治療未必有利，應該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應該超過6～12個月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術(shù)解決生育問題應相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達到（甚至領先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術(shù)治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質(zhì)性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。