精索靜脈曲張呢，一般在以下三種情況是需要手術的，第一出現(xiàn)了三度曲張，第二因為精索靜脈曲張導致精液質(zhì)量下降而導致不育，第三個長期的精索靜脈曲張導致的長期慢性的疼痛，藥物治療不能緩解，那么并不是所有的精索靜脈曲張都是需要手術的，如果癥狀不明顯，對生育也沒有特別多的要求，也可以暫時的保守觀察。

臨床工作中常常會遇到一類男性患者，他們罹患了精索靜脈曲張且伴有男性不育，精液質(zhì)量堪憂。然而他們對治療方案卻十分糾結，也咨詢了許多醫(yī)生。有的泌尿科醫(yī)生看到嚴重增粗的精索靜脈建議此類患者做精索靜脈曲張的手術，而有的生殖科醫(yī)生看到質(zhì)量嚴重下降的精液單則建議患者夫妻直接做試管避免走彎路。那么，對這類罹患精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量下降的患者，精曲手術和試管到底應該怎么選呢？先后順序如何呢？下面筆者來談談個人的觀點。眾所周之，精索靜脈曲張的最大危害之一便是影響男性生育力，造成男性不育。因此早在1952年國外學者便提出通過治療精索靜脈曲張來治療生育問題。其中，顯微鏡下精索靜脈結扎術是治療精索靜脈曲張目前較為主流的手術方法。筆者建議，對如下類3種類型的病人可以先考慮做精索靜脈手術而非直接做試管：1.男性患精曲且精液參數(shù)不好，但女方條件很好或者女方雖然有不孕因素但很輕微或可能治愈。此類患者事實上臨床較為常見，通俗理解即為“男方有精曲/不育，但女方條件好”，這相當于在夫妻生育過程中控制住了女方因素，即不孕不育主要是由于男方單方面的精索靜脈曲張導致的精液質(zhì)量下降引起的。在這種情況下，筆者建議夫妻雙方可以先考慮將男性的精曲手術做掉，術后一段時間復查幾次精子，待精液質(zhì)量改善后再自然備孕。2.生育需求暫時不急迫，或暫時沒有生育需求乃至未婚的精曲伴精液異常的患者。此類患者通俗來講就是“不著急”或打算“順其自然”，如夫妻倆都很年輕只有二十出頭想慢慢備孕，或雖然結了婚但是還沒有正式認真?zhèn)湓?，甚至部分男性未婚是婚前體檢發(fā)現(xiàn)精曲伴精液質(zhì)量下降。對此類患者而言，其核心特征便是“時間充?！?。而精索靜脈曲張手術后精液恢復恰恰需要的時間較長，一般需要3個月乃至以上的時間。對于這些“不著急”的患者而言，恰好可以先做精索靜脈曲張的手術，給精子恢復充分的時間，待精液質(zhì)量改善后再行備孕，往往會得到良好的結果。3.III度（重度）精索靜脈曲張伴非梗阻性無精子癥患者。此類患者事實上同時罹患了兩種疾病，即III度精索靜脈曲張（最重度的精曲，即B超精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm，乏式實驗反流≥6秒），同時還患有非梗阻性無精子癥（即睪丸生精功能出現(xiàn)障礙導致精液里沒有精子）。此類患者的終極治療手段是顯微曲精手術，如果取到精子后做試管。但對于伴有III度精曲的非梗阻性無精子癥患者，也可考慮先做一個顯微精索靜脈結扎術，術后給予睪丸一定的恢復期。有文獻報道認為術后可提高精液中出現(xiàn)精子的比例（即自排精子概率增加）。即便術后過了一定的時間精液中還是沒有精子出現(xiàn)，再去做睪丸取精手術+試管，文獻報道稱做過精索靜脈結扎后也可提高睪丸活檢獲取精子的比例及其妊娠率（即睪丸取精成功率增加）。1.女方高育齡或女方因素較嚴重（如輸卵管不通）。對于主要因女方因素導致的夫妻不孕不育，特別是女方育齡大或情況較為嚴重時，建議夫妻雙方可考慮直接做輔助生殖治療。因為精索靜脈曲張手術后恢復時間相對較長，在女方本身就育齡高的情況下再花時間等待手術及術后精液恢復，容易得不償失。此外若女方不孕因素較嚴重，即便男方進行了精曲手術，術后還得因為女方因素做試管，倒不如先在藥物等非手術治療的調(diào)理下盡快啟動試管周期。2.夫妻雙方生育意愿急迫，想要“速戰(zhàn)速決”。臨床上也會遇到一類病人，生育意愿十分急迫，想要快速高效的獲得結果（或完成任務）。此時無論夫妻雙方年齡如何，因其有這種快速生育的需求，最合適的方案當然是直接進行輔助生殖治療，可以在1-2個月內(nèi)較快獲得結果。若是先做精索靜脈曲張手術再等待精液質(zhì)量恢復，則可能三個月到半年就過去了，此外若時間過去了但精液質(zhì)量沒有得到預想的提高，還要轉回頭來做試管，那就違背了夫妻雙方急迫的生育需求。3.男方輕度（亞臨床）精索靜脈曲張，精液參數(shù)也僅輕度下降者。對于很輕的精索靜脈曲張，特別是亞臨床精索靜脈曲張（即B超精索靜脈內(nèi)徑僅1.8-2.0mm，乏式實驗反流僅1-2秒），即便是雙側的亞臨床精曲，也不推薦立刻手術。此外，對于一些輕度精索靜脈曲張男性患者，精液質(zhì)量雖有下降但下降不重或不明顯，筆者也建議考慮直接做輔助生殖（試管）而不先做精曲手術。這是因為，精液參數(shù)下降的原因有很多，而精索靜脈曲張只是其中一方面。其他因素，特別是環(huán)境、生活習慣等同時能導致精液質(zhì)量下降。若您的精曲很輕，精液質(zhì)量下降的也比較輕，我們臨床很難說您的這“一點點”精液質(zhì)量下降一定是由這“一點點”的精索靜脈曲張引起的。因此，也就很難保證做掉了精曲手術精液質(zhì)量就能完全恢復正常。在這種情況下，如果您備孕1年以上仍未育，筆者建議直接考慮行輔助生殖治療，更加準確、有效。此類病人臨床上也會遇到很多，男方有精曲伴精液質(zhì)量下降，夫妻雙方先選擇做試管嬰兒治療。但是做了1-2個周期還是不成功，不知道下一步該怎么走。對于此類患者夫妻，我們需要充分分析其試管失敗的原因是什么，若考慮是精卵結合異常導致的，那提示有可能是精曲引起的精液質(zhì)量差導致試管失敗，則男方可以考慮做精索靜脈曲張手術，待恢復期過后，夫妻雙方再進入下一個試管周期治療（有文獻報道這樣會提高成功率）。但若試管失敗的原因是其他因素，比如女方宮腔問題或卵子質(zhì)量問題，那在試管周期間期當中插做精索靜脈曲張手術意義不大?？傊?，精索靜脈曲張手術和試管嬰兒沒有固定的先后順序，需要結合個人情況、女方情況及夫妻生育需求綜合決定。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心擁有強大的輔助生殖醫(yī)學團隊，男女兼顧，既常規(guī)開展顯微鏡下精索靜脈結扎術，又常規(guī)開展各類輔助生殖手段（人工授精/一代/二代/三代試管），我們將會為此類精曲伴不育的男性患者提供全面的、適合您的診療方案。------------------作者上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心董凡文中圖片來源于網(wǎng)絡

患者，男，主訴：婚后一年半未避孕未育輔助檢查：診斷為雙側精索靜脈曲張、男性不育癥局麻下行顯微鏡下雙側精索靜脈曲張結扎術，術中見左側精索靜脈曲張明顯曲張，精索動脈3根、淋巴管19根、保護好精索動脈及淋巴管，結扎井離斷23根精索靜脈右側見精索靜脈曲張明顯，精索動脈3根、淋巴管19根、保護好精索動脈及淋巴管，結扎井離斷23根精索靜脈。

患者，男，主訴：婚后未避孕1年未育輔助檢查：診斷為雙側精索靜脈曲張、高碎片精子癥、男性不育癥局麻下行顯微鏡下雙側精索靜脈曲張結扎術，術中見左側精索靜脈曲張明顯曲張，精索動脈3根、淋巴管21根、保護好精索動脈及淋巴管，結扎井離斷17根精索靜脈右側見精索靜脈曲張明顯，精索動脈1根、淋巴管17根、保護好精索動脈及淋巴管，結扎井離斷13根精索靜脈。

患者幾年前外院做的雙側精索靜脈曲張顯微外科手術現(xiàn)在左側復發(fā)了兩側的手術疤痕讓手術護士驚嘆了我看了之后，驚嘆×2，這么長…這么粗…取陰囊交界切口，更低位進行靜脈結扎再難、再差的條件，我們也能完成手術#男性健康#不孕不育#精索靜脈曲張#

患者楊某某，男，15歲主訴：外院左側精索靜脈曲張手術后復發(fā)。彩超檢查顯示：左側精索靜脈曲張（左側內(nèi)徑：3.6mm，返流：＞6s）。行DSA介入治療。左側精索靜脈曲張介入栓塞前左側精索靜脈曲張介入栓塞后