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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 人體的血管分為靜脈、動(dòng)脈、毛細(xì)血管。其中靜脈負(fù)責(zé)將身體各部分的血液帶回心臟，靜脈血管內(nèi)壁的瓣膜作用于防止血液倒流，因而，靜脈血液是向上流動(dòng)的。 “靜脈曲張”相信大家并不陌生，是一種血管病變，會(huì)出現(xiàn)在很多部位。而出現(xiàn)在不同部位還有不同的名字，比如，常見出現(xiàn)在腿上的叫做下肢靜脈曲張、出現(xiàn)在菊花部位的叫痔瘡、那么出現(xiàn)在蛋蛋上的叫什么呢？ 精索靜脈曲張（varicocele, VC）是指精索內(nèi)的靜脈蔓狀叢異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，可以導(dǎo)致患側(cè)睪丸發(fā)育滯緩和體積減小、陰囊部疼痛和不適，以及男子不育。VC在成年人中的發(fā)病率約為15%，在精液異常男性中的發(fā)病率約為25.4%，在男性不育患者中的發(fā)病率占30%~40%。 一．男性患VC病因 1.久站或久坐引起靜脈曲張： 從事經(jīng)常站立工作者和久坐辦公室的白領(lǐng)人員、學(xué)生等人群由于長(zhǎng)時(shí)間維持 相同姿勢(shì)很少改變使血液淤積在下肢靜脈血管中，血液循環(huán)不通暢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過高造成靜脈曲張。 2.吸煙飲酒引發(fā)靜脈曲張： 吸煙飲酒，容易造成血管硬化，影響血液循環(huán)，再加上長(zhǎng)期站立，下肢血液不能正?；亓?，從側(cè)面上加速了靜脈曲張的形成。因此，靜脈曲張患者應(yīng)該立即戒煙戒酒。 二．患VC會(huì)有哪些危害 精索就像一根“多芯電纜”，里面有許多根不同功能的小電線，包括輸精管、靜脈、睪丸動(dòng)脈等。VC主要就是因?yàn)檫@根“電纜”里的靜脈，出現(xiàn)了故障。正常的精索靜脈，會(huì)把血液里的代謝廢物、二氧化碳和血液一起從蛋蛋輸送回心臟。但出了故障的精索靜脈，就沒辦法完成這項(xiàng)“自下而上”的任務(wù)。從而導(dǎo)致了靜脈內(nèi)血流淤積，血管也變得膨脹粗大，也就形成了我們所看到的 “蚯蚓”。 同時(shí)患有VC是一個(gè)惡性循環(huán)的過程，當(dāng)靜脈中一個(gè)瓣膜壞掉靜脈就會(huì)受壓擴(kuò)張，這會(huì)牽連到下一個(gè)瓣膜；如此，逐漸影響到更多的瓣膜，最后，越來(lái)越高的壓力造成靜脈血管曲張變形。此時(shí)我們可以用手觸摸睪丸處，如蜘蛛網(wǎng)般呈放射狀纏繞并擴(kuò)張隆起，疼痛、灼熱感也會(huì)越發(fā)嚴(yán)重，更甚者有可能會(huì)使精液質(zhì)量下降影響生育，或畸形率提升導(dǎo)致流產(chǎn)等無(wú)法順利生育問題。 三．VC引起不育的原因 主要原因至今尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)： （1） 精索靜脈回流不暢，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血液回流到睪丸，致睪丸局部溫度升高； （2） 微循環(huán)障礙； （3） 腎上腺和腎臟分泌代謝產(chǎn)物返流； （4） 氧化應(yīng)激； （5） NO機(jī)制。 在VC引起不育的諸多原因中，精索靜脈血液回流不暢導(dǎo)致睪丸局部溫度升高是重要病因。VC導(dǎo)致睪丸溫度升高的機(jī)制可能為：蔓狀靜脈叢和圍繞睪丸白膜的靜脈叢成為一個(gè)逆流熱交換系統(tǒng)，導(dǎo)致睪丸內(nèi)溫度升高，此時(shí)不僅使患側(cè)睪丸溫度升高而且由于雙側(cè)睪丸間存在交通支，亦使健側(cè)睪丸溫度升高，以患側(cè)明顯，較健側(cè)高0.3℃。 睪丸對(duì)溫度的要求很高(33-34度)，陰囊承擔(dān)著調(diào)節(jié)睪丸溫度的重任。當(dāng)遇冷睪丸的溫度過低時(shí)，陰囊皮膚收縮、阻止熱量的流失;而當(dāng)睪丸過熱時(shí)，陰囊皮膚就會(huì)松弛、散熱。但必需清楚，陰囊的溫度調(diào)節(jié)功能是有一定限度的。當(dāng)溫度的變化超出了其調(diào)節(jié)的范圍時(shí)，睪丸的生理功能就不可避免地受到損害。尤其過熱可抑制精子的生長(zhǎng)和成熟，造成精液中精子數(shù)量減少或活動(dòng)能力降低，影響男性的生育功能。陰囊溫度升高對(duì)睪丸精子發(fā)生和睪酮合成都會(huì)產(chǎn)生影響。研究表明，陰囊局部溫度升高幅度與睪丸生精功能損害的程度成正比。睪丸內(nèi)生精過程需要在一個(gè)較軀體中心溫度低2-4℃左右的環(huán)境中才能正常進(jìn)行，睪丸溫度增高即使很少，精子細(xì)胞整合氨基酸的速度也會(huì)明顯減慢，進(jìn)而干擾了正常蛋白質(zhì)的合成，影響精母細(xì)胞的分化，導(dǎo)致精子發(fā)育停滯，引起男性不育。對(duì)VC患者陰囊溫度檢測(cè)示多數(shù)患者高于36.5℃，夜間可升至37℃。 四．申精寶治療VC原理+療效 1.優(yōu)點(diǎn)：申精寶是一種醫(yī)用降溫貼，外層由無(wú)紡布背襯，材質(zhì)為水凝膠，含有0.5%的薄荷醇，不應(yīng)含有發(fā)揮藥理學(xué)、免疫學(xué)或者代謝作用的成分。使用時(shí)間為夜間睡眠后，具有良好降溫作用。長(zhǎng)期VC患者對(duì)男性的生育力已產(chǎn)生損傷，避免或減少VC對(duì)男性生精功能進(jìn)一步的影響，對(duì)于無(wú)癥狀的輕度VC，使用申精寶醫(yī)用降溫貼可規(guī)避外科手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)毒副作用，使用時(shí)間為睡眠期，對(duì)青壯年男性工作生活無(wú)干擾，易于堅(jiān)持； 2.治療功效： ①提高備孕期男性精子質(zhì)量及數(shù)量。 ②有效改善VC導(dǎo)致的精囊溫度升高引起的精子數(shù)量及質(zhì)量的下降。 ③緩解VC引起的立位時(shí)陰囊腫脹，局部墜脹疼痛感。 ④陰囊潮濕引起的搔癢、異味，出汗等癥狀。 合并VC的少弱精子癥患者應(yīng)用申精寶處理8周后，陰囊溫度可下降1℃，精子密度有顯著性提高，精子活率及正常形態(tài)率也有所改善；而未接受申精寶醫(yī)用降溫貼治療的患者則沒有出現(xiàn)變化。 針對(duì)申精寶醫(yī)用降溫貼能使VC患者夜間陰囊溫度降低的特點(diǎn)，合并VC的男性不育患者應(yīng)用申精寶醫(yī)用降溫貼和VitE聯(lián)合治療，效果明顯優(yōu)于單純VitE給藥，不僅有效降低陰囊溫度，改善睪丸生精環(huán)境，還可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷，安全有效，易于實(shí)施，是具有推廣意義的治療選擇。 3.申精寶使用說(shuō)明 適用人群：需要提高精子質(zhì)量和備育期的男士，及精索靜脈曲張者 用法用量：根據(jù)申精寶大小，剪去適宜申精寶（可以半片）；撕開外裝后去除貼片保護(hù)膜，貼于陰囊部位。建議每日一貼 使用反映：使用后陰囊會(huì)感到?jīng)鏊O少數(shù)使用者會(huì)有輕微刺感，屬正常反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移刺痛感逐漸消退。 治療周期：治療周期一般為72天-90天，使用90天后到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行精子質(zhì)量檢查。2021年11月03日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在診室里，經(jīng)常會(huì)聽到患者問，“醫(yī)生，為什么我們那里都要住院一周，而你們這里住院一天就可以回家了？” 其實(shí)是因?yàn)槭中g(shù)方式和麻醉方式的不同，形成了手術(shù)體驗(yàn)的差別。 而選擇何種麻醉方式，取決于手術(shù)方式、創(chuàng)傷的大小、手術(shù)醫(yī)生以及患者可以耐受與配合的程度。 一．傳統(tǒng)腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù) 1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉 傳統(tǒng)的精索靜脈曲張手術(shù)是腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)位置較深，所以一般采取全麻或者硬膜外麻醉（通俗叫半身麻醉）。全麻或者硬膜外麻醉會(huì)影響血壓；導(dǎo)致血壓下降。 2.精索靜脈曲張是怎么回事？ 靜脈里有一些單向開放的“閥門”叫做靜脈瓣膜，是阻止血液往下流的。由于長(zhǎng)期站立、先天原因、負(fù)重等因素，陰囊精索靜脈瓣膜松弛，血液就會(huì)大量倒流，長(zhǎng)此以往，造成淺部靜脈所承受的壓力增高，在外表上就表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的“青筋隆起”,這就是靜脈曲張的發(fā)病原因。 3.利弊： 這兩種麻醉效果雖好，手術(shù)中也沒什么感覺，但圍手術(shù)期管理的要求較高，一般需要術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)要基本正常，空腹血糖在8以下，心功能要在2級(jí)以上，如果口服抗凝藥，需要停藥，用低分子肝素代替用藥。 全麻手術(shù)后需要復(fù)蘇，半身麻醉后需要去枕平臥6小時(shí)。這兩種麻醉方式都是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉方式，盡管也是非常安全的，但對(duì)人體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)仍有一定的影響。 老年人可能有血壓不穩(wěn)定，全麻插管后可能出現(xiàn)低氧血癥，肺部感染?？赡艹霈F(xiàn)尿潴留，需要插導(dǎo)尿管。 所以傳統(tǒng)手術(shù)需要一定的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，住院需要一周甚至更長(zhǎng)。 二．顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù) 1.醉方式：局部麻醉 相對(duì)而言，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù)采用的局麻是最安全，用量最小的。 2.直觀描述：用裝有麻藥的注射器針頭扎手術(shù)局部皮下，有點(diǎn)小痛，2-5分鐘麻醉可起效，醫(yī)生會(huì)用鉗子夾附近皮膚測(cè)試麻醉效果，等你沒有痛覺了再動(dòng)手的，切記不是感覺是痛覺，感覺-知覺-鉗子的異物冰冷感是會(huì)存在的。 3.利弊： 由于顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)是遵循血流動(dòng)力學(xué)原理。操作只是根據(jù)術(shù)前的方案針對(duì)靜脈關(guān)鍵位置進(jìn)行結(jié)扎。因此只需要在靜脈結(jié)扎點(diǎn)周圍注射一點(diǎn)麻藥，就可以達(dá)到完全的止痛效果。全麻或者硬膜外麻醉會(huì)導(dǎo)致血壓下降；減弱精索動(dòng)脈搏動(dòng)，手術(shù)時(shí)不易識(shí)別精索動(dòng)脈搏，容易誤傷精索動(dòng)脈，導(dǎo)致睪丸萎縮。局部麻醉不會(huì)影響血壓，不會(huì)減弱精索動(dòng)脈搏動(dòng)，容易找到精索動(dòng)脈，不容易誤傷精索動(dòng)脈。 介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，經(jīng)導(dǎo)管在精索靜脈內(nèi)注入聚多卡醇栓塞曲張的精索靜脈,克服了外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)。液體硬化劑的化學(xué)特性能夠使其與靜脈血快速作用于精索靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞變性、血管內(nèi)形成血栓；同時(shí)液體硬化劑良好的流動(dòng)性允許其擴(kuò)散至精索內(nèi)靜脈主干及一些細(xì)小的分支靜脈，因而能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，更符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞,，這樣可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)，其類似于“主干截?cái)嗨ㄈ?。介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無(wú)術(shù)后瘢痕。 局麻對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備要求不高，即便是心肺功能不佳的高齡老人大部分也可以耐受，口服抗凝藥也不需要停藥。注射局麻本身的痛苦也很小。2021年11月03日1261
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李文吉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 早泄，呃，經(jīng)說(shuō)靜脈曲張和早泄方面的，沒有一個(gè)直接的一個(gè)聯(lián)系，是沒有的，但是呢，經(jīng)說(shuō)靜脈曲張以后，呃，整個(gè)盆腔也會(huì)引起那個(gè)會(huì)充血的，充血以后呢，前列腺跟著充血，前列腺的反反復(fù)復(fù)充血以后呢，跟這個(gè)早泄呢，有一定的聯(lián)系的，為了經(jīng)絡(luò)靜脈曲張本身沒有這個(gè)跟早泄呢沒有聯(lián)系，但是呢，通過這樣的一個(gè)關(guān)系呢，或多或少有一定的影響的，所以那個(gè)如果有經(jīng)受靜脈曲張，還有早泄，呃，我建議你到這些正規(guī)醫(yī)院呢看一下，看看需不需要治療。 現(xiàn)脊柱靜脈曲張有沒有必要治療？那早泄方面呢？又該怎么治療？這個(gè)我們區(qū)分開來(lái)看一下。2021年10月28日535
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李文吉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)說(shuō)靜脈曲張呢，是很多情況下呢，對(duì)***呢是有影響的，精子質(zhì)量有可能有影響的，但是呢，不是絕對(duì)，呃，有一些人呢，經(jīng)說(shuō)靜脈曲張，那個(gè)精子一點(diǎn)沒有受影響，而且生育的這樣的人呢，也有很多的，但是呢，呃，更多的來(lái)說(shuō)，經(jīng)受靜脈曲張的話，會(huì)有影響的，所以呢，如果有經(jīng)受靜脈曲張，而且有生命要求的話呢，先做個(gè)檢查，看看已經(jīng)那個(gè)今液的質(zhì)量呢，怎么樣，先查一下。 嗯，這個(gè)呢，也給他贈(zèng)送一次吧，有什么問題。 介紹到我。 為啥有些暈？2021年10月28日404
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 男科門診不乏有這樣的患者來(lái)訴苦：醫(yī)生幫我看一下，我蛋蛋上長(zhǎng)了很多東西，像蚯蚓一樣，這是啥東西？ 男人的"蛋蛋"是男性的重要器官，平時(shí)隱藏在隱私部位，無(wú)大事時(shí)可能少有人關(guān)注，但有事事往往就是大事。 前面說(shuō)的這些蚯蚓樣的東西就是蛋蛋出了問題。這蚯蚓是什么呢？我們醫(yī)學(xué)上叫它"精索靜脈曲張"，精索靜脈是每個(gè)男性都有的東西，但它曲張了就不對(duì)了。它不能松土，反而可能吃掉你的"小蝌蚪"精子，嚴(yán)重的時(shí)候可能吃掉蛋蛋。 ● 1、什么是精索靜脈曲張？ ● 精索靜脈曲張是指精索蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。精索靜脈曲張?jiān)诔赡耆酥械陌l(fā)病率約為10％～15%，在精液異常男性中的發(fā)病率約為25.4%，在男性不育患者中的發(fā)病率占35-40%，也是導(dǎo)致無(wú)精子癥的重要原因，另外還會(huì)引起陰囊墜脹疼痛不適。 ● 2、得了精索靜脈曲張會(huì)怎么樣？ ● 精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，睪丸內(nèi)有害物質(zhì)蓄積，睪丸病理改變，影響精子生成，精子密度和活力降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致無(wú)精子癥，引起不育。多數(shù)患者無(wú)自覺不適而在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或因精液質(zhì)量差、婚后不育等原因就診時(shí)被查出。有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，站立行走時(shí)加重，平臥休息后減輕。 ● 3、那要怎么治療？ ● 精索靜脈曲張的治療以手術(shù)為主，手術(shù)能夠阻斷靜脈血流，消除不利因素，改善睪丸功能。精索靜脈曲張不育者，檢查發(fā)現(xiàn)精液異常；重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，均可考慮手術(shù)治療。 該疾病手術(shù)方式有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能更好地辨別動(dòng)脈、靜脈、淋巴管，具有結(jié)扎靜脈徹底、保護(hù)動(dòng)脈安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、可明顯改善精液質(zhì)量及提高妊娠率等優(yōu)勢(shì)，目前已成為全世界推薦的"金標(biāo)準(zhǔn)"手術(shù)。 ● 4、少年的我，不會(huì)長(zhǎng)蚯蚓吧？ ● 這里也要提醒下男孩子的父母，精索靜脈曲張不是成年男人的專屬，青少年同樣發(fā)病，請(qǐng)父母?jìng)冏⒁庾约旱暮⒆佑袥]有小蚯蚓。需要注意的是，對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張是否手術(shù)尚存爭(zhēng)議，但由于精索靜脈曲張往往導(dǎo)致睪丸漸進(jìn)性病例改變，故應(yīng)注意隨訪，若發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張加重，睪丸縮小、質(zhì)地變軟等癥狀應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 ● 5、案例分享 ● ? 這位患者未避孕未育1年來(lái)就診，精液分析提示無(wú)精子癥，查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張（II度），B超進(jìn)一步提示精索靜脈內(nèi)徑增粗。我們?cè)敿?xì)評(píng)估病情后，制定了如下治療方案"顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，同時(shí)配合藥物治療"，患者同意。手術(shù)順利，患者很快出院，一周后切口恢復(fù)，無(wú)明顯不適。手術(shù)后每月復(fù)查精液，術(shù)后第三個(gè)月，驚喜出現(xiàn)了，患者精液出現(xiàn)活動(dòng)精子，我們予以冷凍保存，以備不時(shí)之需。 ?另一案例就更讓人興奮了，這也是一位精索靜脈曲張伴無(wú)精子癥的患者，接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后其愛人自然懷孕，目前孩子已兩周歲有余，身體健康。 ● 6、總結(jié)一下 ● 精索靜脈曲張能損傷睪丸功能，引起少弱精子癥甚至無(wú)精子癥，導(dǎo)致男性不育。然而，患者朋友別怕，這并非不治之癥，我們目前可以采用最先進(jìn)的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，以期改善睪丸功能，恢復(fù)生育力。 最后，祝愿每位男性享受健康之美，成就"爸"業(yè)！2021年10月27日973
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在某社交網(wǎng)站上，有網(wǎng)友提出這樣一個(gè)問題： “我才16歲，站起來(lái)后陰囊出現(xiàn)蚯蚓樣，怎么辦呢？好絕望?。 ? 這個(gè)問題在短時(shí)間內(nèi)就獲得了5.6萬(wàn)的瀏覽，說(shuō)明這個(gè)問題可能困擾著很多人，或者很多人想要知道答案。然而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不是疾病診療的地方，最終還是需要專業(yè)醫(yī)生的全面評(píng)估才能給出診療意見。 實(shí)際上，即使得了精索靜脈曲張，也完全不必焦慮和擔(dān)憂，因?yàn)楝F(xiàn)在的治療方法已經(jīng)很微創(chuàng)、安全、舒適，就像拔牙一樣，甚至可以做到門診治療，治療完就能回家。 單從該位網(wǎng)友發(fā)的照片上看，并不能確定他就是精索靜脈曲張，因?yàn)橛胁糠秩说难芸雌饋?lái)會(huì)比較明顯，但不代表就是精索靜脈曲張，必須到醫(yī)院就診，醫(yī)生通過超聲、查體等才能確定，不能單純看一張圖片就判斷是靜脈曲張，這是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。 要想打敗靜脈曲張，就得先了解精索靜脈曲張的知識(shí)。 精索靜脈曲張是怎么回事？ 靜脈里有一些單向開放的“閥門”叫做靜脈瓣膜，是阻止血液往下流的。由于長(zhǎng)期站立、先天原因、負(fù)重等因素，陰囊精索靜脈瓣膜松弛，血液就會(huì)大量倒流，長(zhǎng)此以往，造成淺部靜脈所承受的壓力增高，在外表上就表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的“青筋隆起”,這就是靜脈曲張的發(fā)病原因。 瓣膜功能不良會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張。精索靜脈曲張其實(shí)只是其中的一個(gè)表現(xiàn)，有些嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)陰囊疼痛、男性不育、甚至性功能障礙等。 靜脈的瓣膜就像汽車的零件，有一個(gè)不斷損耗的過程，目前還沒有比較好的技術(shù)來(lái)修理瓣膜，所謂的食療以及一些藥物（例如邁之靈等），就像是在汽車在外面翻新一下，但是無(wú)法解決內(nèi)在問題，也就不能從根源上治療精索靜脈曲張。 所以，但凡宣傳口服藥物或者外敷藥物能夠治愈靜脈曲張的，都是騙人的信息！千萬(wàn)不要相信。 以下是給予靜脈曲張人群的幾個(gè)建議： 1.放松心情，不要擔(dān)憂，精索靜脈曲張不是不治之癥，完全沒有必要擔(dān)憂。 2. 到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)找專業(yè)醫(yī)生評(píng)估，包括必要的查體、病史調(diào)查和超聲評(píng)估。 3.先明確是不是精索靜脈曲張，如果評(píng)估后沒有靜脈曲張就不必?fù)?dān)心。 4.如果確定是精索靜脈曲張，有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，保守治療以藥物為主，同時(shí)要避免久站久坐，避免做一些增加腹壓的運(yùn)動(dòng)等；早期沒有臨床癥狀，可以暫時(shí)不進(jìn)行手術(shù)治療，如果精索靜脈曲張不斷發(fā)展或者出現(xiàn)不適癥狀，可以考慮手術(shù)治療。 精索靜脈曲張的手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 精索靜脈曲張手術(shù)是“亡羊補(bǔ)牢”還是“未雨籌謀”。 目前從指南或者教科書來(lái)看，精索靜脈曲張的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對(duì)男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者。這其實(shí)是亡羊補(bǔ)牢。 當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”。比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長(zhǎng)害怕以后會(huì)出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因?yàn)闆]法預(yù)知將來(lái)是否會(huì)有影響。 精索靜脈曲張到底要不要手術(shù)，還需要患者和醫(yī)生進(jìn)行溝通，選擇合理的方案 常用的手術(shù)方式 1. 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù) 2. 精索靜脈曲張的介入治療 介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無(wú)術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時(shí)即可下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。 利用介入治療的方法經(jīng)導(dǎo)管在精索靜脈內(nèi)注入聚多卡醇栓塞曲張的精索靜脈,克服了外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)。液體硬化劑的化學(xué)特性能夠使其與靜脈血快速作用于精索靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞變性、血管內(nèi)形成血栓；同時(shí)液體硬化劑良好的流動(dòng)性允許其擴(kuò)散至精索內(nèi)靜脈主干及一些細(xì)小的分支靜脈，因而能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，更符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞,，這樣可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)，其類似于“主干截?cái)嗨ㄈ薄? 介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小?？杀苊怅幠宜[和血腫等并發(fā)癥。 介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評(píng)估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時(shí)可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。 可了解每例患者曲張靜脈的個(gè)體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設(shè)備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側(cè)枝，療效可靠。 留有治療前后影像資料，患者對(duì)疾病診治有更為直觀的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。 手術(shù)是唯一能夠根治靜脈曲張的方法。沒有必要花錢買各種藥物以及相信各種偏方。2021年10月25日2276
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是人類的常見病之一。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十個(gè)男性中就有1位以上患有靜脈曲張。也就是說(shuō)，每個(gè)人的周圍都至少有一位患精索靜脈曲張。 雖然絕大部分精索靜脈曲張?jiān)谠缙跊]有什么癥狀，也很少危及到生命。 但是，精索靜脈曲張進(jìn)展到一定程度，其并發(fā)癥可以嚴(yán)重影響日常生活。常見的并發(fā)癥有不育、甚至性功能障礙等。 一．精索靜脈曲張形成的風(fēng)險(xiǎn)因素 那究竟有沒有方法可以預(yù)防發(fā)生靜脈曲張？ 要得到這個(gè)問題的明確答案，我們首先要了解：日常生活中，究竟有哪些確定影響精索靜脈曲張形成的風(fēng)險(xiǎn)因素。 （一）年齡 | Age 越高的年齡層，靜脈曲張的發(fā)生率越高嗎？ 在臨床上，精索靜脈曲張多發(fā)于以下兩個(gè)年齡段 1. 原發(fā)性精索靜脈曲張多發(fā)生在15-30歲，男性身體在該時(shí)期陰囊及其內(nèi)容物血液供應(yīng)豐富，性欲旺盛，過度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索內(nèi)靜脈充血，從而導(dǎo)致精索靜脈曲張的發(fā)生。在靜脈積累血液的血管由于彈性較低，無(wú)法抵抗相對(duì)高的壓力，因此構(gòu)造出現(xiàn)變形，開始迂曲、擴(kuò)張，表現(xiàn)出在陰囊上那些蚯蚓狀。所以，不要再把會(huì)曲張的錯(cuò)都怪到精索靜脈身上了！大部份時(shí)候，靜脈會(huì)曲張最主要的原因是瓣膜功能不全、血液倒流導(dǎo)致的。不是血管堵，是瓣膜不給力。所以靜脈會(huì)曲張，絕大多數(shù)都不是血管堵塞，而是起因于瓣膜功能不全。 2. 繼發(fā)性精索靜脈曲張是由精索靜脈在回流途中受壓所引起，多發(fā)于35歲以上，常見的壓迫病變有：腎腫瘤，輸尿管腫瘤，腹膜后腫瘤，腎積水，腎周積膿，迷走血管、髂靜脈梗阻等。 （二）長(zhǎng)時(shí)間站立 | Prolonged Standing 精索靜脈曲張的好發(fā)人群，大多數(shù)研究都指向一個(gè)共有的職業(yè)特點(diǎn)—久站。 久站的代表職業(yè)有軍警人員、教師、美發(fā)師、服務(wù)人員、演藝人員等，在這些職業(yè)中，士兵由于特殊的集體環(huán)境，臨床資料收集簡(jiǎn)便，成為其中的代表性研究人群。解放軍、武警等由于軍事訓(xùn)練強(qiáng)度高，經(jīng)常站崗執(zhí)勤、處理突發(fā)事件等，長(zhǎng)期的直立體位，使精索靜脈回流阻力增大，精索靜脈曲張高發(fā)。有調(diào)查顯示，在空降兵部隊(duì)其發(fā)病率可達(dá)27%。 物理學(xué)告訴我們，?柱越高，低處的壓強(qiáng)越大。＂低處＂的壓力變大不說(shuō)，偏偏人體的構(gòu)造設(shè)計(jì)不太科學(xué)，?管越遠(yuǎn)離?臟，直徑越細(xì)，?管壁越薄，陰囊血管越往下越薄，承擔(dān)的壓力卻越多。自然，擴(kuò)張的可能性也大大增加。 丹麥有一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12年的前瞻性研究，也證實(shí)了長(zhǎng)期站立工作的人，更容易得靜脈曲張。 （三）肥胖 | Overweight 科學(xué)研究表明，肥胖者的腹部壓力明顯高于正常人。這種壓力可以傳遞到靜脈，引發(fā)靜脈擴(kuò)張或者破壞靜脈瓣膜。還有多余的脂肪就會(huì)包裹在血管、久而久之脂肪對(duì)血管和器官的擠壓和傷害就會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，血液循環(huán)不暢，從而誘發(fā)靜脈曲張。 由于脂肪的掩蓋，往往早期容易被忽視。而且，一旦靜脈瓣膜遭到破壞，往往肥胖者的反流情況普遍會(huì)比非肥胖者更嚴(yán)重。 （四）長(zhǎng)時(shí)間久坐| Prolonged Sitting 很多人能夠理解長(zhǎng)時(shí)間站立對(duì)靜脈回流不好，但是這里要提醒的是：長(zhǎng)時(shí)間坐位同樣會(huì)影響靜脈回流；因?yàn)槟粫r(shí)，陰囊還是處于垂直狀態(tài)。 二．精索靜脈曲張如何預(yù)防 知道了導(dǎo)致靜脈曲張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們?cè)賮?lái)回答文章開頭的問題： 靜脈曲張到底可以預(yù)防嗎？ 我們無(wú)法阻止年齡的增長(zhǎng)，不能隨意改變職業(yè)性質(zhì)。 這看上去似乎比較悲觀。但我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^以下方式，在一定程度上預(yù)防靜脈曲張： （一）控制體重。生活中需要積極預(yù)防靜脈曲張，特別是肥胖的人應(yīng)該合理控制好體重，雖然肥胖不是直接引發(fā)靜脈曲張的原因，但是長(zhǎng)期肥胖過度會(huì)增加靜脈曲張的患病風(fēng)險(xiǎn)。在肥胖過度的情況下，陰囊受到的重力會(huì)增加，靜脈回流不暢，通常會(huì)導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張加重，同樣也會(huì)引發(fā)靜脈曲張，因此肥胖過度的人應(yīng)該及時(shí)控制好體重。 （二）避免長(zhǎng)時(shí)間站立或者坐位 （三）不適宜進(jìn)行明顯增加胸腹壓的運(yùn)動(dòng) 負(fù)重運(yùn)動(dòng)，常見的如負(fù)重深蹲，舉杠鈴，這類運(yùn)動(dòng)會(huì)增加腹壓，也增加精索靜脈回流阻力，久而久之會(huì)損傷靜脈瓣膜，加速精索靜脈曲張的進(jìn)展。 （四）不適宜激烈或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的情況 對(duì)于既往診斷為精索靜脈曲張的人群，不適宜大量運(yùn)動(dòng)，可以做一些日常的活動(dòng)，如快走、慢跑。Di等比較了兩組共120例男性，第一組為30例正常運(yùn)動(dòng)員和30例精索靜脈曲張運(yùn)動(dòng)員，第二組為30例普通男性和30例普通精索靜脈曲張患者。發(fā)現(xiàn)第二組男性中精液參數(shù)及睪丸體積在普通男性普通精索靜脈曲張患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在第一組中，精索靜脈曲張運(yùn)動(dòng)員較正常運(yùn)動(dòng)員精液參數(shù)及睪丸體積明顯下降。Rigano等進(jìn)行了類似的研究：150名青少年運(yùn)動(dòng)員和150名匹配的志愿者，進(jìn)一步將志愿者分為每周運(yùn)動(dòng)少于6小時(shí)，和一周運(yùn)動(dòng)7至12小時(shí)二組，隨訪3年后，運(yùn)動(dòng)員精索靜脈曲張發(fā)病率明顯高于志愿者組，而志愿者中每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間7至12小時(shí)發(fā)現(xiàn)更多進(jìn)展為亞臨床型精索靜脈曲張，結(jié)論提示體育運(yùn)動(dòng)加劇青少年精索靜脈曲張。 （五）多注意觀察陰囊變化。男性應(yīng)該及早的多了解一些精索靜脈曲張的相關(guān)知識(shí)，多注意陰囊變化，如果出現(xiàn)了出汗，潮濕，陰囊墜脹不適、并且有明顯的異常情況，這時(shí)候應(yīng)該及時(shí)的去正規(guī)醫(yī)院檢查和診治。 （六）正確選擇內(nèi)褲。有效預(yù)防精索靜脈曲張的方法之一即學(xué)會(huì)正確選擇內(nèi)褲。男性內(nèi)褲的選擇有3個(gè)注意事項(xiàng)，即選擇松緊度較高但非緊繃的內(nèi)褲，可以減輕重力作用;內(nèi)褲要具有良好的吸汗散熱能力，可以有效降低陰囊局部的溫度;內(nèi)褲材質(zhì)要柔軟。 （七）關(guān)注我們的靜脈曲張權(quán)威科普知識(shí)，告訴我們您所關(guān)心的問題。2021年10月24日3332
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男性生育力持續(xù)下降已是不爭(zhēng)事實(shí)！有文獻(xiàn)報(bào)道：男性精子質(zhì)量以每年百分之一的速度下降，這絕不是危言聳聽！這個(gè)速度十分驚人，男性生育力已然到了最危險(xiǎn)的時(shí)刻！每個(gè)人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導(dǎo)致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，最后導(dǎo)致無(wú)精子，精索靜脈曲張就是其中一種。無(wú)精子癥占不育男性的10%-15%，其中60%屬于非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)，NOA是睪丸衰竭所致，其原因包括諸如性染色體異常等遺傳病、Y染色體微缺失、隱睪癥、睪丸扭轉(zhuǎn)、輻射、毒素、精索靜脈曲張等。對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥患者，其中常見的原因就是精索靜脈曲張。一.精索靜脈曲張導(dǎo)致精子發(fā)生障礙的機(jī)制?比金子更珍貴的是精子。每個(gè)人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導(dǎo)致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。精索靜脈曲張罕見導(dǎo)致無(wú)精子癥，但在排除其他病因后，精索靜脈曲張也是一個(gè)重要致病因素，其機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下相關(guān)：1、「睪丸」微循環(huán)障礙：「精曲」影響「睪丸」正常血管養(yǎng)分供應(yīng)（血供）「精曲」發(fā)生或存在時(shí)：（1）精索靜脈生理解剖因素（靜脈內(nèi)瓣膜發(fā)育不良或缺失、血流淤滯、內(nèi)壓增高），脊髓交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，睪丸小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致血流阻力增大，影響了養(yǎng)分供給的新鮮動(dòng)脈血液進(jìn)入睪丸，組織內(nèi)部氧分壓降低，氧量稀薄，在里面的“小蝌蚪”們都要缺氧了；（2）「精曲」可導(dǎo)致經(jīng)過沿途周圍組織水腫與睪丸間質(zhì)小血管病變，妨礙供應(yīng)生精小管養(yǎng)分的小血管正常的養(yǎng)分物質(zhì)交換，促使生精上皮破壞，此外，「睪丸」在出現(xiàn)一些區(qū)域生精小管血供下降的同時(shí)，另一些生精小管血供代償性增加，以維持其正常生理功能，因而出現(xiàn)睪丸病變的不均一性。2、「精曲」帶來(lái)的腎臟及腎上腺血管活性物質(zhì)毒害「睪丸」「精曲」時(shí)腎靜脈血返流至睪丸，來(lái)源于腎臟和腎上腺的代謝產(chǎn)物也可能會(huì)隨血流到達(dá)睪丸，這些代謝產(chǎn)物中5-羥色胺(5-HT)及前列腺素F2a(PGF2a)對(duì)睪丸生精功能有較大影響：（1）5-羥色胺(5-HT)：是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)、血小板聚集遞質(zhì)，主要效應(yīng)為引起受體周圍血管強(qiáng)烈收縮。「精曲」時(shí)5-HT隨腎靜脈血流積聚于「睪丸」，刺激睪丸釋放更多5-HT，直接影響睪丸血供，抑制睪丸雄激素合成，促使未成熟精子在成熟前脫落，精子成熟多終止于精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，同時(shí)使精子活力下降。（2）前列腺素F2a(PGF2a)：是一種血管收縮劑，「精曲」時(shí)睪丸內(nèi)PGF2a升高既可能是病變睪丸本身引起的，也可能是腎或腎上腺中PGF2a通過精索內(nèi)靜脈返流而來(lái)，它對(duì)睪丸有直接作用，可引起蔓狀靜脈叢功能障礙，破壞逆流熱交換系統(tǒng)，使睪丸溫度升高，造成生精功能障礙，若PGF2a局部濃度過高還可抑制睪酮產(chǎn)生，對(duì)精子發(fā)生起到間接抑制作用。3、「精曲」激活氧自由基“雙刃劍”損傷「睪丸」氧自由基是一類有高度反應(yīng)活性的含氧基團(tuán)，生理?xiàng)l件下對(duì)于精子獲能、頂體反應(yīng)等生理功能都是必需的，但在一定條件下卻也會(huì)損害機(jī)體健康，它就是一把“雙刃劍”。由于體內(nèi)存在天然氧自由基清除劑，正常情況下氧自由基的產(chǎn)生和清除處于平衡狀態(tài)。而「精曲」時(shí)血流障礙，「睪丸」局部缺氧、代謝性酸中毒、無(wú)氧酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生能損傷細(xì)胞的活性氧族(ROS)，通過多種機(jī)制誘發(fā)生精細(xì)胞凋亡。并且活性氧族(ROS)通過啟動(dòng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，生成大量脂質(zhì)過氧化物(LPO)攻擊細(xì)胞生物膜，導(dǎo)致精子形態(tài)改變、功能及代謝異常。此外，「精曲」還可引起精子膜損害，引起氧自由基生成增加，失衡，自由基連鎖反應(yīng)和紅細(xì)胞中的丙二醛(MDA)對(duì)細(xì)胞的各級(jí)生物膜產(chǎn)生毒性作用，并最終影響精子發(fā)生，導(dǎo)致精子數(shù)量過少、形態(tài)異常、運(yùn)動(dòng)障礙及不成熟精子數(shù)量增加等。4、「精曲」激活一氧化氮(NO)機(jī)制影響精子質(zhì)量NO廣泛存在于哺乳動(dòng)物生殖系統(tǒng)中，在生殖過程中起重要作用，但其同樣是一把“雙刃劍”：低水平NO可維持正常的生精、滅活超氧陰離子、提高精子活動(dòng)度；但高水平NO則抑制精子運(yùn)動(dòng)?！妇箷r(shí)，精索靜脈血液淤積以及返流的代謝產(chǎn)物刺激睪丸細(xì)胞等產(chǎn)生過量的NO合酶。上述變化的可能機(jī)制是：（1）NO可抑制三羧酸循環(huán)中的烏頭酸酶、線粒體電子傳遞系統(tǒng)中的NADPH脫氫酶等，從而抑制能量生成，降低精子活力，尤其是快速前向運(yùn)動(dòng)的精子明顯減少；（2）NO抑制細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶P450的活性，影響睪酮的合成；（3）NO與超氧化物形成過亞硝酸鹽，其毒性比NO更強(qiáng)。5、「精曲」引起「睪丸」缺氧靜脈血淤積可以使睪丸內(nèi)流體靜力壓升高，當(dāng)其超過動(dòng)脈壓力(18-20 mmHg)時(shí)睪丸組織內(nèi)呈現(xiàn)相對(duì)缺氧狀態(tài)，并影響正常功能，最終導(dǎo)致精子數(shù)量及質(zhì)量下降。6、「精曲」刺激組織啟動(dòng)自身免疫干擾精子形成正常情況下由于受到血-睪屏障的隔離作用和免疫抑制功能、機(jī)體主動(dòng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制等因素制約，機(jī)體并不產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，只有當(dāng)免疫功能低下影響機(jī)體防御屏障功能，使上述保護(hù)作用受損，并可能在精子與機(jī)體自身免疫系統(tǒng)接觸時(shí)產(chǎn)生抗精子抗體(AsAb)，進(jìn)而干擾正常精子的形成及發(fā)育，引起無(wú)精或少精。除了自身免疫因素外，「精曲」時(shí)局部抵抗力低下，易使生殖道解脲脲原體反復(fù)感染，不易治愈，并可刺激局部組織的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞損傷，也是引起不育的一個(gè)因素。7、「精曲」誘發(fā)生殖細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是機(jī)體維持細(xì)胞群體數(shù)量穩(wěn)態(tài)的重要手段。正常生精過程中有25％-75％的生精細(xì)胞發(fā)生凋亡，這是維持生精細(xì)胞與支持細(xì)胞適當(dāng)比例從而保證正常生育能力的調(diào)節(jié)機(jī)制?！妇箷r(shí)局部溫度升高、血液中代謝毒物(如鎘)的濃度增加、氧化應(yīng)激及免疫作用等多種因素均會(huì)誘發(fā)生殖細(xì)胞發(fā)生凋亡。對(duì)熱最敏感的生殖細(xì)胞是初級(jí)精母細(xì)胞和圓形精子細(xì)胞，生殖細(xì)胞的凋亡增加可導(dǎo)致生殖力下降或不育。此外，附睪是精子進(jìn)一步成熟的場(chǎng)所，若細(xì)胞凋亡過度必將影響精子的成熟，因此「精曲」引起雙側(cè)附睪結(jié)構(gòu)改變和細(xì)胞凋亡可能也是引起不育的原因之一。8、雙側(cè)「精曲」產(chǎn)生的治療“錯(cuò)覺”「精曲」是一種雙側(cè)性疾病，多見于左側(cè)，約占85%-90%，雙側(cè)為10%。患者右側(cè)睪丸病理同樣可顯示血流停滯、各種細(xì)胞因缺氧而發(fā)生退行性變。然而患者右側(cè)「精曲」難以通過常規(guī)方法發(fā)現(xiàn)，這使多數(shù)VC不育患者僅進(jìn)行左側(cè)結(jié)扎治療，治療效果也可能受到影響，從而導(dǎo)致人們產(chǎn)生“「精曲」與不育無(wú)關(guān)”的錯(cuò)覺。因此，對(duì)于雙側(cè)「精曲」患者，建議阻斷雙側(cè)精索內(nèi)靜脈、腹膜后旁路及分支，糾正病理性增高的靜脈靜水壓，才能恢復(fù)睪丸微循環(huán)的動(dòng)脈血流，改善睪丸生精功能。綜上所述，「精曲」致男性不育是多種因素共同作用的結(jié)果，各種因素間相輔相成、相互聯(lián)系，聯(lián)合作用于機(jī)體，最終導(dǎo)致精子形態(tài)異常及功能障礙。他會(huì)破壞你的“蛋蛋”產(chǎn)生精子： ①睪丸內(nèi)溫度增高，熱死精子，精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積；②缺氧，悶死精子，精索靜脈曲張?jiān)斐傻撵o脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積；③毒性物質(zhì)的影響，毒死精子。精索靜脈曲張時(shí)，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導(dǎo)致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙；④高壓，壓死精子。精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。二.NOA患者是否需要手術(shù)治療精索靜脈曲張呢? 精索靜脈曲張目前最有效的治療方法是外科手術(shù)，應(yīng)在睪丸受到不可逆損害前及早進(jìn)行，以保護(hù)睪丸功能，避免潛在的不育風(fēng)險(xiǎn)。糾正臨床精索靜脈曲張也被認(rèn)為可以使精液參數(shù)得到客觀改善而增加懷孕的機(jī)會(huì)。最近，Wang等發(fā)表的一項(xiàng)最大宗的薈萃分析研究表明：臨床精索靜脈曲張男性接受修復(fù)治療后，其配偶受孕率顯著高于未接受治療的男性。1、未接受治療的男性，其配偶受孕率為17%；2、進(jìn)行腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)者，其配偶所獲得的受孕率為42%（95%可信區(qū)間26%-61%）；3、經(jīng)腹股溝顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)者，其配偶所獲得的受孕率為35%（95%可信區(qū)間21%-54%）；4、經(jīng)腹股溝開放手術(shù)（非顯微手術(shù)）者，其配偶所獲得的受孕率為37%（95%可信區(qū)間22%-58%）；5、腹腔鏡手術(shù)者，其配偶所獲得的受孕率為37%（95%可信區(qū)間19%-61%）。自從1952年報(bào)道第一例無(wú)精子癥患者行精索靜脈曲張手術(shù)予以輔助妊娠取得成功以來(lái)，精索靜脈曲張手術(shù)對(duì)男性不育癥的影響越來(lái)越大，并逐步成為一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。值得注意的是，一項(xiàng)針對(duì)NOA男性的研究表明，在對(duì)其臨床型精索靜脈曲張進(jìn)行修復(fù)手術(shù)后，有9.6%的男性術(shù)后精液中，可獲得足夠的活動(dòng)精子，從而可避免手術(shù)取精。當(dāng)然，精索靜脈曲張手術(shù)在非梗阻性無(wú)精子癥中的作用需要進(jìn)一步通過對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估。目前可以明確的是睪丸組織病理是與生精恢復(fù)密切相關(guān)的唯一參數(shù)，已多次被文獻(xiàn)證明是精索靜脈曲張的NOA患者精子生成恢復(fù)的重要預(yù)測(cè)因子。其中生精功能低下(HS)和晚期生精阻滯(MA)與良好的治療結(jié)局呈顯著正相關(guān)。有報(bào)道在精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，一部分NOA患者射出精液中出現(xiàn)精子，平均精子濃度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%。另有研究顯示NOA合并精索靜脈曲張患者，前期行精索靜脈結(jié)扎術(shù)后再行睪丸取精，可以提高手術(shù)獲精率，但仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。一項(xiàng)納入7個(gè)研究包含1241例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，無(wú)精子癥患者在ART前接受精索靜脈曲張手術(shù)者較未手術(shù)者的活產(chǎn)率提高2.2倍。有文獻(xiàn)探討NOA合并精索靜脈曲張患者手術(shù)療效的預(yù)測(cè)因素，采用睪丸組織活檢以及轉(zhuǎn)錄組測(cè)序?qū)υ?2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)精子發(fā)生的患者（24%，20/83）與未恢復(fù)精子發(fā)生的患者進(jìn)行研究，顯示細(xì)胞周期相關(guān)調(diào)控基因在兩組患者間存在表達(dá)差異，或可將其作為NOA合并精索靜脈曲張患者手術(shù)成功與否的預(yù)測(cè)因素。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子參數(shù)改善的時(shí)間為3~12個(gè)月，且在術(shù)后進(jìn)行顯微睪丸取精更有可能檢出精子。對(duì)于無(wú)精子癥患者精索靜脈曲張術(shù)后出現(xiàn)精子，也可選擇精子冷凍保存以備生育需求。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多支持精索靜脈曲張切除術(shù)可改善NOA男性的生精功能，因其可能改善了NOA患者睪丸內(nèi)的微環(huán)境，繼而提高了那些要求行輔助生殖技術(shù)(ART)的NOA患者的睪丸獲精率。也有研究認(rèn)為治療結(jié)果與兩次手術(shù)(精索靜脈曲張手術(shù)與睪丸取精手術(shù))的時(shí)間間隔有密切的關(guān)系。精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)將使人工輔助生殖治療推遲至少6個(gè)月。三.應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式? 在排除睪丸前性及睪丸后性因素，組織病理結(jié)果明確的情況下，精索靜脈曲張行手術(shù)治療有助于改善睪丸生精功能。有研究顯示NOA合并精索靜脈曲張患者，行精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，130例中共有18例(18/130,13.8％)術(shù)后精液出現(xiàn)精子,其中6例(6/130,4.6％)配偶自然懷孕,5例(5/130,3.8％)配偶經(jīng)卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)懷孕.剩余112例患者中有26例接受了顯微鏡下睪丸取精術(shù),4例(4/26,15.4％)取精成功,其中2例患者配偶經(jīng)ICSI懷孕,另2例患者配偶正在準(zhǔn)備。他們認(rèn)為顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠一定程度改善NOA伴精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量,使其自然生育,手術(shù)并發(fā)癥少,可用于臨床NOA伴精索靜脈曲張的臨床治療.在各種精索靜脈曲張手術(shù)中,顯微外科精索靜脈曲張切除術(shù)(MV)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、可明顯改善精液質(zhì)量及提高妊娠率等優(yōu)勢(shì),被認(rèn)為是治療VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與非顯微外科手術(shù)(傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù))比較,MV的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面：①有效保護(hù)淋巴管。②有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈。③術(shù)后VC復(fù)發(fā)率顯著降低。還有介入治療精索靜脈曲張；讓您“ 精”力充沛, “索”住健康。精索靜脈曲張的介入治療優(yōu)點(diǎn)：1.介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無(wú)術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時(shí)即可下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。2.介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小。可避免陰囊水腫和血腫等并發(fā)癥。3.介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評(píng)估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時(shí)可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。4.可了解每例患者曲張靜脈的個(gè)體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設(shè)備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側(cè)枝，療效可靠。5.留有治療前后影像資料，患者對(duì)疾病診治有更為直觀的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。四.我們的建議 對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥的治療，目前還是傾向于積極尋找并處理可能的原因，其中最常見的原因就是精索靜脈曲張。同時(shí)NOA的病因是多因素的，因此，精索靜脈曲張術(shù)后NOA男性精子發(fā)生的恢復(fù)是不同的。這也在很大程度上阻礙了術(shù)后精子是否恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素的確定。需要綜合您的個(gè)體情況，積極處理，個(gè)體化診療?？梢钥紤]手術(shù)治療；必要時(shí)可以用顯微鏡下精索靜脈曲張手術(shù)或者介入治療精索靜脈曲張。2021年08月30日1560
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胡吉夢(mèng)主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 為什么會(huì)得精索靜脈曲張？1、精索靜脈自己不給力精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。2、精索靜脈隊(duì)友不給力靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用。3、精索靜脈主人不給力如果你經(jīng)常處于直立的姿勢(shì)，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身重力自下往上回流，難免有些偷懶的干脆不干了，直接留在原地，導(dǎo)致靜脈血液回流不暢而引起曲張。從左向右精索靜脈曲張程度逐漸加重圖源：bing精索靜脈曲張有哪些危害？1、引起不適局部表現(xiàn)為陰囊處疼痛及下墜感，在站立或活動(dòng)時(shí)尤為顯著，臥床可減輕。2、影響男性生育比金子更珍貴的是精子。每個(gè)人的生命，都和這些小小的“蝌蚪”密不可分。精索靜脈曲張會(huì)破壞你的“蛋蛋”產(chǎn)生精子：1) 睪丸內(nèi)缺氧環(huán)境，悶死精子2）睪丸內(nèi)溫度升高，熱死精子3）睪丸內(nèi)產(chǎn)生毒素物質(zhì)，毒死精子4）睪丸內(nèi)高壓環(huán)境，壓死精子。3、雄激素水平下降精索靜脈曲張對(duì)睪酮的影響尚存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低，出現(xiàn)性欲低下、勃起功能障礙等性功能障礙。那精索靜脈曲張應(yīng)該如何治療呢？術(shù)后還能當(dāng)兵嗎？來(lái)看下一期科普吧!2021年08月07日887
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