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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 門診中經(jīng)常有患者會問到：有精索靜脈曲張了，還可以跑步嗎？還可以健身嗎？等等這類問題。人們蛋蛋的靜脈血需要流回心臟，而那根靜脈從蛋蛋要往上經(jīng)過長途跋涉想要回流到心臟，需要克服重力作用，通過肌肉泵、精索靜脈瓣膜和胸腔內(nèi)負壓的作用，從下而上回到心臟。肌肉泵又稱為“第二心臟”，是一個輔助血泵，可以幫助精索靜脈把血液泵回心臟。根據(jù)高中物理知識，垂直距離越大，那么底層壓力越大。所以蛋蛋靜脈開始受不了這么高的壓力，慢慢的像失去彈性的氣球，變得擴張，迂回，而血液也開始不通暢，毒素累積，對蛋蛋造成致命影響！其實精索靜脈曲張與健身、運動并不沖突，但是需要合理選擇健身和運動方式。發(fā)生精索靜脈曲張多是因為靜脈內(nèi)的瓣膜出了問題，從健康的“單向瓣膜”，成為病變的“雙向瓣膜”，靜脈血流就會有反流，造成精索靜脈血液淤滯，產(chǎn)生精索靜脈曲張。某些運動可以誘發(fā)靜脈曲張,而有些運動方式又能夠預防靜脈曲張的發(fā)生，幫助靜脈曲張的康復,這需要區(qū)分運動方式的不同。長期負重的運動如舉重,投擲等會誘發(fā)靜脈曲張,這是因為長期負重會導致靜脈血液回流阻力增大,瓣膜負荷增加甚至瓣膜關(guān)閉不全,瓣膜關(guān)閉不全會加重血液的反流,誘發(fā)靜脈曲張。而平時類似慢跑，游泳，散步等適量的體育鍛煉可以增加血管彈性，預防精索靜脈曲張的病情進展，適當?shù)倪\動鍛煉可以增進身體的血液循環(huán)，通過血液的快速流動可以帶走淤積在病變血管內(nèi)的有害成分，又加快細胞的能量合成，從而改善精子生長的微環(huán)境。雖然適當?shù)倪\動鍛煉對精索靜脈曲張患者有一定的好處，但并不能治愈疾病。一．有精索靜脈曲張的患者，運動注意事項如下所示。1.不適宜激烈或長時間運動的情況對于既往診斷為精索靜脈曲張的人群，不適宜大量運動，可以做一些日常的活動，如快走、慢跑。Di等[1]比較了兩組共120例男性，第一組為30例正常運動員和30例精索靜脈曲張運動員，第二組為30例普通男性和30例普通精索靜脈曲張患者。發(fā)現(xiàn)第二組男性中精液參數(shù)及睪丸體積在普通男性普通精索靜脈曲張患者比較無統(tǒng)計學差異，而在第一組中，精索靜脈曲張運動員較正常運動員精液參數(shù)及睪丸體積明顯下降。Rigano等[2]進行了類似的研究：150名青少年運動員和150名匹配的志愿者，進一步將志愿者分為每周運動少于6小時，和一周運動7至12小時二組，隨訪3年后，運動員精索靜脈曲張發(fā)病率明顯高于志愿者組，而志愿者中每周運動時間7至12小時發(fā)現(xiàn)更多進展為亞臨床型精索靜脈曲張，結(jié)論提示體育運動加劇青少年精索靜脈曲張。2.不適宜進行明顯增加胸腹壓的運動負重運動，常見的如負重深蹲，舉杠鈴，這類運動會增加腹壓，也增加精索靜脈回流阻力，久而久之會損傷靜脈瓣膜，加速精索靜脈曲張的進展。3.日常需要具備保護靜脈的意識如果已確診精索靜脈曲張，盡量選擇不顯著增加腹壓的運動，步行、跑步、球類運動、游泳都可以進行。日常及運動時最好穿戴陰囊托，避免久坐久站、避免負重、避免外傷碰撞，運動結(jié)束后，可抬高陰囊休息10-20分鐘，減輕精索靜脈的負擔。慎重起見，有陰囊疼痛、腫脹不適的有精索靜脈曲張癥狀的患者，建議在運動前后觀察臨床分度是否改變，如有改變，則強烈提示該類青少年患者應避免劇烈運動，以防止加重病情，影響生育能力。二．以下是推薦的運動：1.游泳：游泳對于靜脈疾病患者是一項特別理想的運動。水的壓力對于靜脈來說，就好像彈力繃帶一樣，促進靜脈血向心臟回流。2.行走：行走活動時應穿著舒適、寬松、透氣，注意鞋子要合適，選擇合適的運動鞋。不建議長時間的行走活動。3.跑步：選擇合適的運動鞋，不要在容易受傷的場地跑步，最好是選擇在彈性良好的地面跑步。4.長距離滑雪：這項運動可規(guī)律性活動關(guān)節(jié)而不給關(guān)節(jié)增加額外負荷。5.騎車：騎車時腿部所承受身體的重量小于站立或行走時，隨著足部蹬踏板做交替性運動，肌肉力量得到鍛煉，小腿腓腸肌泵也節(jié)律性活動。精索靜脈曲張的患者并不適合進行競技性騎車運動，但如果需要參加競技性騎車運動，則建議穿上陰囊托。6.舞蹈：舞蹈的時候肌肉泵都會促進靜脈血回流。7.一些臥位的墊上運動：比如臥位的伸膝抗阻、臥位空蹬自行車等等，這樣不增加下肢的負荷和壓力，還運動了肌肉，促進血液的回流。精索靜脈曲張的患者進行基本的有氧運動都是可以的，在戶外運動的時候最好穿上緊身內(nèi)褲或者陰囊托，保護突出的靜脈團塊。三．以下是不推薦的運動：1.力量訓練：力量訓練可致腹腔內(nèi)壓升高，這也是導致靜脈曲張的原因之一，所以有靜脈曲張的患者不適合做力量訓練。平時健身運動的時候要注意避免負重深蹲，可以使用其他鍛煉動作來做相應練習。2.舉重、拳擊等：理由同上類似，就是在舉重、拳擊等這樣的力量型運動的時候，多需吸氣、屏住呼吸、用力等，也就是Valsalva動作，可使腹壓升高，這也是引起靜脈曲張的原因之一。3.球類運動：如果選擇球類運動，應選擇可能導致創(chuàng)傷概率小的，避免創(chuàng)傷概率大的運動，比如足球、籃球等；盡量避免做加速和制動的種類，比如單打網(wǎng)球、壁球、羽毛球等。當然，也不是說完全不能做這類運動，可以適當調(diào)整，比如網(wǎng)球，最好選擇雙打，可減少全速奔跑和突然制動的動作。需要注意的是，推薦或者不推薦，并不是絕對可以或者不可以做，尤其是做這些運動次數(shù)很少的話，靜脈曲張其實是不會影響你做任何運動的。只是在長期堅持運動鍛煉的時候，更推薦選擇那些創(chuàng)傷概率小，可以更好活動肌肉泵促進靜脈血回流，同時避免腹腔內(nèi)壓升高的運動。參考文獻1Di LL,Gentile V,Pigozzi F,Parisi A,Giannetti D,Romanelli F.Physical activity as a possible aggravating factor for athletes with varicocele:impact on the semen profile.Hum Reprod.2001;16:1180-1184.2Rigano E,Santoro G,Impellizzeri P,et al.Varicocele and sport in the adolescent age.Preliminary report on the effects of physical training.J Endocrinol Invest.2004,27:130-132.2021年04月01日
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吳實堅主治醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是精索靜脈曲張？ 精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。簡單的說，就是精索靜脈血液回流受阻，血液淤滯在精索靜脈內(nèi)，導致靜脈曲張。精索靜脈曲張嚴重時可影響生育，是導致男性不育的主要原因之一。2、什么人容易患病呢？ 精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，發(fā)病率約占男性人群的10%-15%。臨床上以左側(cè)精索靜脈曲張最多見，約占90%，有的病人會有雙側(cè)精索靜脈的曲張，而單獨右側(cè)發(fā)病者極為少見。 圖片來源于網(wǎng)絡3、主要癥狀 多數(shù)患者無明顯癥狀，有癥狀的患者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。4、精索靜脈曲張了該怎么辦？ 如果大家在體檢的時候，醫(yī)生告訴你有精索靜脈曲張，別慌，先看看自己的超聲報告，對照精索靜脈曲張的分級，可以了解病情的嚴重程度。見下圖：注：DR為平靜呼吸時精索靜脈最大的內(nèi)徑，TR為反流持續(xù)時間如果您的超聲報告提示曲張程度已經(jīng)達到Ⅲ度，那么您得注意了，您可能需要手術(shù)治療。目前臨床上對于精索靜脈曲張的治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療，對于輕度無癥狀的患者可不予處理，癥狀輕微且無并發(fā)不育癥者可采用陰囊托帶、口服藥物等非手術(shù)治療，對癥狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育者則應積極手術(shù)治療。5、何種程度需要手術(shù)治療？手術(shù)適應證：①精索靜脈曲張所致不育者或精索靜脈曲張所致精液異常者；②重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如久站或運動后即感陰囊墜脹痛；③精索靜脈曲張伴睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)；④對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應盡早手術(shù)治療，有助于預防成年后不育；⑤對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應及時手術(shù)治療。6、手術(shù)方式 常用的手術(shù)方式有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)等。目前認為顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的首選方法。此方法具有復發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢；顯微外科治療精索靜脈曲張伴不育可顯著改善精液質(zhì)量，提高受孕率。我院泌尿外科已開展精索靜脈顯微外科結(jié)扎手術(shù)多年，我科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗豐富，技術(shù)嫻熟。手術(shù)后效果良好，無明顯并發(fā)癥，獲得出院患者的一致好評。7、手術(shù)步驟圖為我科醫(yī)生在顯微鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)①麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；②取左側(cè)腹股溝斜切口長約2厘米，切開皮膚，分離皮下組織，用睪尾鉗在腹股溝外環(huán)口下將精索經(jīng)切口提出，可見精索靜脈明顯擴張，呈蔓狀；③術(shù)中仔細分離，依次切開精索外筋膜，游離出輸精管后牽引固定，再切開提睪肌、精索內(nèi)筋膜，顯露精索內(nèi)靜脈；④顯微鏡下仔細游離精索靜脈血管，術(shù)中注意避開精索內(nèi)動脈及淋巴管；⑤將游離的精索靜脈切斷并兩端5-0號絲線結(jié)扎，結(jié)扎靜脈8-12條；⑥檢查創(chuàng)面有無明顯的出血，將精索回納，清點器械，可吸收線逐層關(guān)閉切口。留置尿管。術(shù)畢。手術(shù)完成后的切口8、術(shù)后注意事項①術(shù)后住院觀察2-3日，定期換藥；②出院后口服藥物治療，近期一個月內(nèi)避免劇烈運動，清淡飲食；③保持切口干燥、清潔、切口無需拆線；④1個月后門診復診超聲，病情變化，隨時就診。2021年03月28日7142
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翁邁副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 男科中心 一、什么是精索靜脈曲張：北京大學第一醫(yī)院男科中心翁邁精索靜脈曲張指的是精索靜脈回流受阻或者靜脈瓣膜功能減退，導致精索靜脈血液反流，引起蔓狀靜脈叢的擴張及迂曲。它多見于青壯年男性，在青春期之前是相對少見，它的發(fā)病率占男性人群接近20%，其中占不育人群的35%。通常以左側(cè)多發(fā)。二、為什么會出現(xiàn)精索靜脈曲張。由于陰囊內(nèi)的精索靜脈位于身體的低垂部位，因此比較容易出現(xiàn)靜脈回流的障礙，進而出現(xiàn)曲張。具體來說，包括先天性和后天性的因素。所謂先天性的因素也就是解剖因素，其中包括以下因素，左精索靜脈長，呈直角匯入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。而繼發(fā)性的因素，包括所有引起腹部壓力持續(xù)的增加的因素，包括久站，久坐，慢性便秘，慢性咳嗽，長期負重，演奏一些管樂器等，以上因素，都會增加血管回流的阻力，成為形成曲張的誘因。 所以精索靜脈曲張是，先天和后天因素共同作用下的慢性病程。三、出現(xiàn)精索靜脈曲張了怎么辦？大部分的精索靜脈曲張屬于無癥狀的精索精索靜脈曲張，在除外了它潛在的功能損害后，我們完全可以靜觀其變，而且這種靜脈曲張程度的變化，以及曲張對睪丸功能的損害，在絕大多數(shù)情況下都是極其緩慢的進展，所以我們有充足的時間來觀察。一般我們每半年到一年來進行評估就可以啦。評估的內(nèi)容包括，局部的超聲，性激素水平，精液常規(guī)（有生育需求者）。那么一部分有癥狀的精索靜脈曲張的朋友們呢，首先要避免相關(guān)的誘發(fā)因素，比如說久站久坐，以及所有持續(xù)的增加腹壓的因素。包括負重訓練，長期咳嗽，便秘等。而如果癥狀比較明顯的，可以口服相關(guān)藥物，比如：邁之靈，地奧思明來改善癥狀，要知道藥物的作用是來改善癥狀，而不能治療曲張。后面我們專門來說說，什么情況下需要使用終極手段-手術(shù)。四、 精索靜脈曲張在什么情況下需要手術(shù)？大部分精索靜脈曲張不需要手術(shù)。那么在什么情況下，才需要手術(shù)呢？簡單來說，那就是如果精索靜脈曲張，出現(xiàn)了給我們健康找麻煩的狀況，那么就需要進一步的關(guān)注，以至手術(shù)治療。手術(shù)治療的指證，包括以下幾種情況：其一：局部癥狀明顯，且患者不愿意口服藥物，或者藥物改善效果不好。其二：出現(xiàn)睪丸形態(tài)，質(zhì)地的變化，患者睪丸體積較對側(cè)體積小20%以上，質(zhì)地較對側(cè)軟。其三：出現(xiàn)睪丸功能的損害，比如精液質(zhì)量下降，睪酮水平低等情況。其中，這第二，第三條是手術(shù)的絕對適應癥。對于青少年的精索靜脈曲張患者，由于不能獲取精液標本，我們主要通過癥狀和睪丸體積來判斷是否需要手術(shù)。2021年01月25日2195
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劉海濤副主任醫(yī)師 金昌市人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張（VC）是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因致精索內(nèi)靜脈血流回流不暢或靜脈瓣不全導致靜脈回流，而引起局部靜脈異常伸長、擴張及迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團塊。然而，臨床醫(yī)生對青少年VC認識仍存在不足，尤其在手術(shù)指征、手術(shù)時機及保守治療的風險等方面存在很多爭議。 病因 目前，VC的確切病因尚不清楚，一般認為是多種因素綜合影響的結(jié)果，核心機制為靜脈壓力的增高及精索靜脈瓣的缺乏或功能不全。 左側(cè)VC遠多于右側(cè)的原因可能為：①左側(cè)精索靜脈因呈直角匯入左腎靜脈而承受更大靜脈壓；②左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程較對側(cè)長，使血液回流時壓力升高；③左側(cè)精索內(nèi)靜脈瓣缺如。 繼發(fā)性VC的常見病因有：胡桃夾綜合征、左腎靜脈或腔靜脈內(nèi)瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。 診斷 1.病史 VC多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，也有患兒自我捫及或家長發(fā)現(xiàn)患兒陰囊無痛性蚯蚓狀團塊。 典型的VC主要表現(xiàn)為站立時患側(cè)陰囊下垂，有時伴局部墜脹、墜痛感，可向同側(cè)腹股溝、下腹部、腰部及會陰部放射。勞累、行走站立過久后癥狀加重，休息、平臥后癥狀減輕或消失。 2.體格檢查 首先進行站立位陰囊視診，之后進行陰囊觸診，以了解陰囊內(nèi)是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢査時注意雙側(cè)睪丸大小與質(zhì)地、附睪、輸精管、精索血管等。 體格檢查時應常規(guī)進行Valsalva動作（即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，以增加腹壓，達到更好的效果）來驗證擴張、迂曲的靜脈團塊是否更明顯。站立位檢查結(jié)束后改仰臥位，平臥5 min后重點觀察精索靜脈曲張的程度有無得到緩解。 3.輔助檢查 （1）影像學檢查超聲檢查 可以清晰顯示精索靜脈內(nèi)徑、有無反流及Valsalva動作后變化，相較于體格檢查特異性（94%）與敏感性（97%）更高，可重復度也更高，因此更具客觀性。 VC患兒進行超聲檢查的另一個目的是評估睪丸體積，不僅能幫助評估VC引起的器質(zhì)性損害，也能作為手術(shù)指征之一。 睪丸體積（ml）=睪丸三徑（mm）的乘積×0.521。而根據(jù)睪丸體積則能推算睪丸萎縮指數(shù)，具體公式如下：睪丸萎縮指數(shù)=（健側(cè)睪丸體積-患側(cè)睪丸體積）/健側(cè)睪丸體積100%。當睪丸萎縮指數(shù)>15%時，可認為存在患側(cè)睪丸發(fā)育不良或萎縮；而當睪丸萎縮指數(shù)>20%及最大反流速度>38 cm/s時，睪丸受損會比較嚴重且很難自愈，建議將之作為手術(shù)指征。 對于青少年VC患兒來說，至少應該每半年接受一次超聲檢査以了解病情進展情況。 （2）睪丸功能及其相關(guān)檢查 目前沒有青少年精液分析的標準數(shù)據(jù)，因此不能將其作為青少年VC患兒的常規(guī)檢查項目，也不能據(jù)此判斷其疾病嚴重程度與預后。僅當患兒外陰發(fā)有達到Tanner V級時可以參考成人精液標準，將精液分析作為一項可選的隨訪項目。 4.分類與分級 根據(jù)VC病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。根據(jù)體格及超聲檢查結(jié)果又可將VC分為四個等級，具體如下： ①亞臨床型：查體陰性，彩色多普勒超聲或靜脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)； ②I度（輕度）：僅在作Valsalva試驗時可以觸及曲張的精索靜脈： ③Ⅱ度（中度）：不做 Valsalva試驗，靜息即可觸及曲張的精索靜脈； ④Ⅲ度（重度）：任何時候均可通過肉眼觀察即發(fā)現(xiàn)曲張的精索靜脈。 5.鑒別診斷 青少年VC通常需與陰囊內(nèi)體積可變化的包塊進行鑒別，如精索鞘膜積液、腹股溝斜疝、陰囊內(nèi)的脈管瘤等。通常通過體格檢查和彩色超聲檢査就能進行鑒別。 治療 1.保守治療 （1）行為治療 主要包括生活方式與飲食的調(diào)節(jié)、物理療法等。 （2）藥物治療 目前無青少年藥物治療相關(guān)報道，藥物治療的安全性和有效性需進一步研究。 2.手術(shù)治療 （1）手術(shù)指征 青春期進行VC篩查和治療并不會提高成人后的生育機會。因此，應該嚴格掌握青少年行VC手術(shù)治療的指征，需至少達到以下幾點中的一點： ①VC合并睪丸發(fā)育滯后，包括患側(cè)睪丸較健側(cè)睪丸體積縮小20%或2 ml以上、連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸進行性發(fā)育滯后（睪丸體積差顯著增大）、雙側(cè)睪丸總?cè)萘肯鄬ν萒anner分級的正常睪丸總?cè)萘繙p??； ②睪丸存在其他影響生育的情況； ③雙側(cè)可捫及的VC； ④外陰Tanner V級青少年，多次精液質(zhì)量異常； ⑤VC引起嚴重疼痛不適等癥狀； ⑥導致身心不適的巨大VC。 （2）手術(shù)方式 手術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈是治療VC最主要的手段。目前的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)扎可以在腹股溝管下、腹股溝管內(nèi)、腹股溝管上等不同層面。 采用顯微鏡在腹股溝管或腹股溝管以下平面行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小。 采用腹腔鏡在腹股溝管上平面的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎技術(shù)，結(jié)扎的靜脈數(shù)量少，結(jié)合陰囊內(nèi)注射亞甲藍觀察淋巴管，能保留淋巴管預防術(shù)后睪丸鞘膜積液形成。在行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎時，可以保留/結(jié)扎睪丸動脈。但保留睪丸動脈在術(shù)后睪丸追趕生長和降低睪丸萎縮率方面可能沒有任何優(yōu)勢，并可能導致較高的復發(fā)率。若腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)保留睪丸動脈后復發(fā)，不建議再次保留睪丸動脈。 介入下精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)是在介入下逆行或順行對精索內(nèi)靜脈硬化，同時也能保留淋巴管。盡管這種方法的創(chuàng)傷小，無須全身麻醉，但會增大輻射傷害，且復發(fā)率相對較高。 因此，在選擇手術(shù)方式時應該結(jié)合患兒實際情況、醫(yī)院條件、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗等因素充分考慮。 （3）手術(shù)并發(fā)癥 ①鞘膜積液：手術(shù)最常見的并發(fā)癥，目前廣泛認為與淋巴管的損傷有關(guān)。術(shù)中不慎結(jié)扎淋巴管，導致淋巴液回流障礙，睪丸鞘膜腔產(chǎn)生的液體量大于吸收量，從而產(chǎn)生鞘膜積液。 ②睪丸萎縮：發(fā)生的原因可能是手術(shù)結(jié)扎位置較低，睪丸側(cè)支動脈一并被阻斷，從而影響了睪丸血供，導致睪丸發(fā)生缺血萎縮。 ③VC復發(fā)與再發(fā)：可能與以下原因有關(guān)術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈不完全、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)同側(cè)精索靜脈三組間存在交通支而予以結(jié)扎導致術(shù)后復發(fā)或再發(fā)、左右精索靜脈存在交通支和術(shù)中神經(jīng)損傷。 ④輸精管損傷：VC手術(shù)理論上的并發(fā)癥一般可正確辨認并加以分離，術(shù)中切忌將包括輸精管及其動脈等一并結(jié)扎，否則將出現(xiàn)嚴重后果。 ⑤其他并發(fā)癥：包括術(shù)后腰背部、睪丸疼痛，可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，手術(shù)中過分牽拉精索可以引起腎區(qū)不適等。2020年11月17日1074
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林宗棋副主任醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 泌尿外科 很多人喜歡蹺二郎腿，這個舒服又危險的坐姿，從體態(tài)、骨骼到生育，一步步危險的健康，特別是對男性健康的影響，應該重視。翹二郎腿時，肌肉處于收縮狀態(tài)，雙腿加緊，使大腿內(nèi)側(cè)睪丸周圍溫度升高，精子活力因此大大下降，影響生育。其次，長時間翹二郎腿會壓迫盆底肌肉收縮，使前列腺血液循環(huán)受到明顯影響，分泌功能下降，再加上陰部出汗、潮濕，有利于細菌繁殖，最終影響前列腺健康。另外，長時間蹺二郎腿會阻礙下肢的血液循環(huán)，有可能引起精索靜脈曲張發(fā)病，也是引起男性不育的常見原因。放下你的二郎腿吧，坐久了也要記得起來活動一下吧。2020年09月24日1045
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李杰主治醫(yī)師 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 男科 內(nèi)容提要：什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張有什么影響？精索靜脈曲張有哪些治療方法？精索靜脈曲張怎么預防保健？什么時候需要手術(shù)？一、是什么位置：精索靜脈，一端連接著我們的命根子——睪丸；精索靜脈是男性陰囊內(nèi)的一組蔓狀靜脈（血管）。這個靜脈叢發(fā)生了擴張、伸長、迂曲，呈蔓狀如蚯蚓盤區(qū)在陰囊內(nèi)。二、有什么影響？蛋疼：陰囊、睪丸墜脹酸痛、牽扯痛，疼痛也可放射到大腿；不育：導致睪丸生精障礙和睪丸功能逐漸減退，有可能引起男性不育：1）導致睪丸溫度升高，睪丸掛于體外，是因為睪丸生精溫度體檢標準》第十二條）。三、什么原因引起的？（一）原發(fā)性VC原因靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導致血液返流。精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。人的直立姿勢影響精索靜脈回流。（二）左側(cè)較右側(cè)常見的原因:左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大;左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流甚至導致返流(稱為“胡桃夾”現(xiàn)象);精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)(左側(cè)約40%，右側(cè)約23%)。（三）繼發(fā)性VC原因：左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。四、分度（一）按體格檢查分度臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。（二）彩色多普勒超聲(CDFI)分度(臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度)亞臨床型VC；臨床型VCⅠ度；臨床型VCⅡ度；臨床型VCⅢ度；五、怎么預防？控制煙酒，煙酒都容易造成血管損傷和精子質(zhì)量下降；飲食清淡，忌食辛辣刺激性食物。勞逸結(jié)合，發(fā)作期少參加劇烈運動，回避增加腹壓的運動（包括仰臥起坐、單杠、舉重、啞鈴運動、杠鈴運動等）；避免過度重體力勞作及長時間久站等；平時應經(jīng)常進行適當?shù)捏w育鍛煉，以促進全身血液循環(huán)，防止陰囊局部血液淤滯。避免頻繁的性沖動。有關(guān)專家認為，由于精索靜脈曲張的發(fā)生與性沖動太多、性器官經(jīng)常過度充血有關(guān)，因此避免頻繁的性沖動是預防本病的重要環(huán)節(jié)。少年兒童應避免過多觀看影視節(jié)目中男女親熱的畫面和情節(jié)，更不能接觸黃色淫穢的網(wǎng)絡、書籍等，父母親熱時也要注意避開孩子們的耳目，盡可能減少對孩子的不良的性刺激；同時，父母應該從小給予孩子正確的性教育，不妨讓孩子看些正規(guī)出版社出版的介紹青少年性知識方面的書刊，使他們對性器官和性生理有一個正確的認識，以防由于好奇等原因而過多地關(guān)注甚至迷戀性幻想。婚后的青壯年，要注意自覺節(jié)制房事，適當合理安排性生活，堅決杜絕性生活過頻，以確保身體和性器官的健康。及時治療泌尿生殖系統(tǒng)感染（如前列腺炎、尿道炎等），減少炎癥發(fā)生的機會，也是預防精索靜脈曲張的重要手段。避免便秘增加腹壓。及時治療咳嗽。保持樂觀心態(tài)，有利于提高免疫力、抵抗力和自愈力。日常少穿緊身褲，尤其少穿牛仔褲等，以保持陰囊的局部寬松，方便陰囊散熱，并使陰囊有一個良好的活動空間。這不僅有利于其血液循環(huán)，防止精索靜脈曲張的發(fā)生，而且可維持陰囊的理想溫度，促進精子的生成和具有良好的活性，從而避免造成男性不育。六、做什么檢查？體格檢查；精液分析；陰囊彩超；七、非手術(shù)治療（一）物理療法：降溫療法、陰囊托。（二）藥物療法：中醫(yī)辨證（血瘀、腎虛、肝郁、氣滯、寒凝等）治療；邁之靈：經(jīng)薈萃分析證實呈現(xiàn)最佳量效關(guān)系，具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由VC所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。愛脈朗：抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型VC引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型VC向臨床型發(fā)展。八、手術(shù)指標（一）成年臨床型精索靜脈曲張同時具備以下3個條件:①存在不育;②精液質(zhì)量異常;③女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可能治愈。雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者。VC伴發(fā)相關(guān)癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯者。Ⅱ度或Ⅲ度VC，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。（二）亞臨床型的精索靜脈曲張亞臨床型，一般不推薦行手術(shù)治療；但一側(cè)臨床型，另一側(cè)亞臨床型者，有手術(shù)指征時，可行雙側(cè)手術(shù)治療。（三）青少年型精索靜脈曲張Ⅱ度或Ⅲ度VC;睪丸容積患側(cè)低于健側(cè)20%者;睪丸生精功能下降;由VC引起較嚴重的相關(guān)癥狀者;雙側(cè)VC。九、復診與監(jiān)測藥物治療者，復診時限為3～6個月，第一次復診可在用藥后2～4周進行，3～6個月再進行療效評估，若無確切療效，精液分析示精液質(zhì)量仍異常、相關(guān)疼痛癥狀仍較為嚴重，可推薦手術(shù)治療。未行手術(shù)者：成年患者，精液質(zhì)量正常，有生育要求者，至少應每1～2年復診1次。青少年患者，若睪丸大小正常，至少應每年復診1次。接受手術(shù)者：第一次復診可在術(shù)后1～2周進行，主要檢查有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；第二次復診在術(shù)后3個月進行，此后每3個月復診1次，至少復診1年或至患者配偶成功受孕。參考文獻：[1].精索靜脈曲張診斷與治療指南[J].中華男科學雜志,2022,28(08):756-767.[2]陳日益.精索靜脈曲張與男性不育[J].健康生活,2022(08):12-14.[3].精索靜脈曲張性不育癥中醫(yī)臨床診療指南[J].中華男科學雜志,2021,27(11):1039-1043.[4]黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育[J].中華男科學雜志,2010,16(03):195-200.2020年08月30日4839
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2020年08月04日3445
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張亞東副主任醫(yī)師 中山一院 男科 許多精索靜脈曲張患者是沒有癥狀的，只有去醫(yī)院的泌尿男科做檢查的時侯才會發(fā)現(xiàn)，而往往這些患者是因為無法生育才去做的檢查，因為精索靜脈曲張是會影響精子數(shù)量和質(zhì)量的。然而，精索靜脈曲張的那么多癥狀就包括有疼痛，而且只是一邊睪丸疼痛，患者可能會感覺到左邊或右邊睪丸疼痛，兩邊同時疼痛的情況是不常見的，大多數(shù)患者會感到左邊睪丸疼痛。起因精索靜脈曲張基本上是由于陰囊內(nèi)的靜脈血回流引起的。男生的睪丸靜脈是沿著精索沿伸的，每條靜脈都有一些像閥門一樣叫靜脈瓣膜的血管組織，靜脈瓣膜能確保血液只朝心臟一個方向流動。但有些時侯，這些靜脈瓣膜出現(xiàn)了功能缺陷導致部分血液回流并沿著精索區(qū)域淤積在一起，從而引起了靜脈腫大，就像俗話說的腿部“青筋凸起”那種情況。怎么辦精索靜脈曲張要早發(fā)現(xiàn)，早治療，特別是對于那些未生育的男生，一發(fā)現(xiàn)以下癥狀必須盡快去醫(yī)院做陰囊彩超檢查：1、長時間站立和重體力勞動后會有陰囊處的隱約墜脹感和牽拉痛，但臥床后會減輕。2、單側(cè)或雙側(cè)陰囊明顯有腫大。3、陰囊清晰可蚯蚓狀靜脈曲張。2020年07月16日2431
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王慕華副主任醫(yī)師 晉中市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 你了解精索靜脈曲張嗎？ 精索靜脈曲張(VC) 是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。臨床常表現(xiàn)為陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，是男科臨床常見疾病之一，也是男性不育的常見原因之一，其患病率根據(jù)評價方的法不同而有所區(qū)別（精索靜脈曲張患者的一級親屬患病的概率顯著增加）。 精索靜脈曲張的分類 ①精索靜脈曲張按年齡可分為成年型(年齡＞18歲)和青少年型(10-18歲)； ②精索靜脈曲張按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性精索靜脈曲張多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解;繼發(fā)性精索靜脈曲張較少見，多因左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流障礙所致，平臥后不能緩解。 精索靜脈曲張的發(fā)病機制 原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病機制 ①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導致血液返流； ②精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全； ③人的直立姿勢影響精索靜脈回流；左側(cè)精索靜脈曲張較右側(cè)常見，可能原因為: ①左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大; ②左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流甚至導致返流( 稱為“胡桃夾”現(xiàn)象) ; ③精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)。 繼發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病機制 繼發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病常與左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等有關(guān)。 精索靜脈曲張的診斷 病史 精索靜脈曲張患者可出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時被發(fā)現(xiàn)。（注意詢問既往史及婚育史）。 體格檢查 體格檢查時應重點對陰囊及其內(nèi)容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行 Valsalva 試驗以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團（應注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾綜合征）。 影像學檢查 影像學檢查手段主要包括：①彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值，是精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段；②CT、MRI：一般不推薦。繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選；③血管造影：精索內(nèi)靜脈造影有助于降低高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率。 精索靜脈曲張的分度 按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度:陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度: 陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈；③臨床型Ⅲ度:視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。 彩色多普勒超聲(CDFI) 分度 依據(jù)臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型：亞臨床型精索靜脈曲張:臨床觸診陰性，超聲平靜呼吸檢查:DR1.8-2.1mm，但無返流，在Valsalva動作時有返流，TR1-2s。臨床型精索靜脈曲張分為3 度：①臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 動作時有返流，TR2-4s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 動作時有返流，TR4-6s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢 查DR≥3.1mm，在Valsalva 動作時有返流，TR≥ 6 s。 精索內(nèi)靜脈造影下的分度 根據(jù)精索內(nèi)靜脈造影的結(jié)果可分為 3 度:①輕度: 造影劑在精 索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達5 cm;②中度: 造影劑逆流至腰椎4 ～5 水平;③重度:造影劑逆流至陰囊內(nèi)。 睪丸功能評價 睪丸功能評價包括睪丸的大小及質(zhì)地、精液檢查、血清睪酮、血清FSH、黃體生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睪丸活檢等。 精索靜脈曲張的治療 對于原發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應綜合患者的實際情況，如是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等，其治療手段主要包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療。對于繼發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應積極尋找和治療原發(fā)病。 一般治療 包括生活方式和飲食的調(diào)節(jié)（如控制煙酒、清淡飲食、避免進行增加腹壓的運動等）及物理療法（包括降溫療法和陰囊托法等）等。 藥物治療 包括針對精索靜脈曲張的藥物、改善癥狀的其他藥物（如對于局部疼痛不適者可給予非甾體類抗炎藥等）、改善精液質(zhì)量的藥物 （適用于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者）等。 手術(shù)治療 成年臨床型精索靜脈曲張手術(shù)適應證：1.同時具備以下3個條件:①不育;② 精液質(zhì)量異常; ③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可治愈；2. 雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者；3.精索靜脈曲張臨床癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯， 可考慮行手術(shù)治療；4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。亞臨床型的精索靜脈曲張：對于亞臨型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療;但對于一側(cè)臨床型，另一側(cè)為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術(shù)指征時，可行雙側(cè)手術(shù)治療。青少年型精索靜脈曲張手術(shù)適應證：① Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張;② 患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者;③ 睪丸生精功能下降 ;④ 由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關(guān)癥狀者;⑤ 雙側(cè)精索靜脈曲張。注意：兒童期及青少年期精索靜脈曲張應積極尋找有無原發(fā)疾病。 手術(shù)方式 精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術(shù)治療和介入治療(順行或逆行) 。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。 手術(shù)并發(fā)癥 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有鞘膜積液、睪丸動脈損傷及精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)等。鞘膜積液：鞘膜積液是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。睪丸動脈損傷：術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多因手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈所致精索靜脈曲張持續(xù)存在或復發(fā)：精索靜脈曲張復發(fā)的原因與精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后新建立的側(cè)支循環(huán)靜脈功能異常及漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈、引帶靜脈等有關(guān)。 隨訪 隨訪的目的是評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應的治療。2020年06月16日1547
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