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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 有些患者經(jīng)常問(wèn)：“我最近在健身房健身，玩命的擼鐵，陰囊這邊老是覺(jué)得脹，特別是活動(dòng)量大的時(shí)候，什么情況？”還有的問(wèn)：“醫(yī)生，我左邊的陰囊摸到一團(tuán)蚯蚓樣的東西，到底是什么?。俊?是否存在精索靜脈曲張，以下情況可以幫助自己進(jìn)行判斷。 一、自我感覺(jué)： 精索靜脈曲張通常不會(huì)出現(xiàn)任何體征或癥狀。 有些時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)陰囊根部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、甚至疼痛。 這種疼痛可能有以下特點(diǎn)： 從銳痛到鈍痛不等 長(zhǎng)時(shí)間的站立或體力活動(dòng)可加重疼痛 在一天的時(shí)間中疼痛逐漸加重 仰臥休息時(shí)疼痛可減輕 二、自我進(jìn)行陰囊內(nèi)容物檢查： 隨著時(shí)間的推移，精索靜脈曲張可能會(huì)擴(kuò)大并變得更加明顯。 精索靜脈曲張看起來(lái)像一團(tuán)“蚯蚓”。 這種情況可能會(huì)導(dǎo)致睪丸腫脹，幾乎總發(fā)生在左側(cè)。 包括站立位和平臥位檢查，并行 Valsalva 試驗(yàn)（瓦式試驗(yàn)）以了解患者是否存在迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)。Valsalva 試驗(yàn)是通過(guò)增加胸內(nèi)壓、腹壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到判斷有無(wú)精索靜脈曲張的診斷目的。 瓦式試驗(yàn)具體方法: 取站立位，深吸氣后緊閉聲門(mén)，再用力做呼氣動(dòng)作，必要時(shí)可以輔以左手壓腹部，以增加腹壓，達(dá)到更好的效果，右手檢查睪丸上方有無(wú)迂曲的蚓蚯狀靜脈團(tuán)。 同時(shí)還可判斷睪丸的大小與質(zhì)地，睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象。 三、進(jìn)一步陰囊彩超檢查 如果存在以上兩種情形，建議到醫(yī)院泌尿外科就診，進(jìn)一步查陰囊彩超就可以確診有無(wú)精索靜脈曲張。按照彩超的檢查情況，再進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，以判斷是否需要手術(shù)。 撰稿：泌尿外科 李彬彬 參考資料：《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2019年03月24日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 1.真實(shí)案例/提問(wèn)（最后附分析及治療方案選擇） 患者A: 男性，24歲，體檢“腹股溝B超”報(bào)告提示：輕度左側(cè)精索靜脈曲張（I級(jí)），精索靜脈內(nèi)徑2.4mm；TR：3s。醫(yī)生跟我說(shuō)不嚴(yán)重可以觀察，但是我查了一下網(wǎng)上說(shuō)會(huì)造成“不育”，我想治療，希望能推薦一下治療方式？吃藥能好嗎，害怕手術(shù)？ 患者B: 男性，26歲，在家平躺休息時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿根部能摸到皮膚下凸起的條索樣異常，但是皮膚表面看不到。人沒(méi)有什么不舒服。我需要做什么檢查？網(wǎng)上查了一下好像是精索靜脈曲張，我這樣的情況嚴(yán)重嗎？我需要手術(shù)治療嗎？ 患者C: 男性，32歲，生育前多次檢查“精液”被診斷為：弱精癥，主要表現(xiàn)為精子活力差。做了很多檢查，其他都是正常的，只有B超發(fā)現(xiàn)：中度左側(cè)精索靜脈曲張（II級(jí)），精索靜脈內(nèi)徑3.0mm；TR：5s。我該怎么治療？精索靜脈曲張跟我的“弱精癥”有關(guān)系嗎？能治好嗎？ 患者D: 男性，22歲，多年前體檢發(fā)現(xiàn)“左側(cè)精索靜脈曲張”，但是沒(méi)重視，最近3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)大腿根部疼痛，一種被吊著/墜脹的感覺(jué)，經(jīng)常不舒服，而且我覺(jué)得我的“蛋蛋”也變得一邊大一邊小。我該如何治療？……2018年09月02日8291
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李湛民主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 男科 有些患者經(jīng)常感覺(jué)左下腹部和陰囊墜脹不適，摸起來(lái)陰囊里面有軟囊囊的東西，特別是在長(zhǎng)時(shí)間站立的情況下癥狀更加嚴(yán)重，同時(shí)經(jīng)常伴有陰囊潮濕，大腿內(nèi)側(cè)皮膚顏色加深可有股癬。精索靜脈曲張是男性的一種常見(jiàn)疾病，10%~15%的男性患有此病。在男性不育患者中，大約1/3存在精索靜脈曲張。正常情況下靜脈里的靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用。如果靜脈瓣缺損、靜脈壁薄弱及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，或者人的直立姿勢(shì)影響精索靜脈回流，就會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張。臨床上，左側(cè)精索靜脈曲張較右側(cè)常見(jiàn)，這或許與左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長(zhǎng)，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力大等原因有關(guān)。精索靜脈曲張可引起睪丸、陰囊墜脹不適等癥狀。此外精索靜脈曲張確實(shí)會(huì)對(duì)部分男性生育力造成很大影響，臨床常見(jiàn)患者精子畸形率高達(dá)96%以上，精子成活率逐漸下降，性欲降低，睪丸萎縮。其主要機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：⒈精索靜脈回流不暢，睪丸內(nèi)溫度增高；⒉睪丸微循環(huán)障礙；⒊腎和腎上腺代謝物逆流，損傷睪丸；⒋睪丸氧化應(yīng)激反應(yīng)的代謝產(chǎn)物損傷睪丸生精功能等。但精索靜脈曲張的程度并非與不育程度成正比，即精索靜脈曲張者并非都不育。目前精索靜脈曲張的診斷一般通過(guò)彩色多普勒超聲檢查，需要指出的是標(biāo)準(zhǔn)的檢查體位應(yīng)該為跪立位，因?yàn)橛行┗颊咂脚P后曲張的靜脈會(huì)明顯減輕，甚至不能發(fā)現(xiàn)。精索靜脈曲張的治療方法有很多，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)患者是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無(wú)臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無(wú)其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對(duì)待。一般治療包括控制煙酒、飲食清淡、避免長(zhǎng)久站立或行走或過(guò)度健身等?？梢越禍丿煼ê瓦m當(dāng)選用陰囊托法（比如穿緊一點(diǎn)的內(nèi)褲）等物理療法，但要注意睪丸的溫度不能過(guò)高。這些都能一定程度上改善癥狀和精液質(zhì)量。藥物治療如七葉皂苷類(lèi)，代表性藥物為邁之靈，也可以用血府逐瘀膠囊等?？筛纳朴删黛o脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。對(duì)于有臨床癥狀的患者，精子質(zhì)量下降明顯且藥物治療無(wú)效的男性不育患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于精液分析正?；驔](méi)有癥狀的患者，目前并不推薦進(jìn)行手術(shù)治療。另外，青少年精索靜脈曲張患者并非一定引起成年后不育，因此，首先要做的應(yīng)該是定期隨訪復(fù)查，若出現(xiàn)睪丸發(fā)育受影響等癥狀，可再選擇手術(shù)治療。本文系李湛民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月21日10642
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李容炳副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 乍一看，文題有點(diǎn)嚇人，但卻是我遇到幾個(gè)真實(shí)病例以后的有感而發(fā)，來(lái)泌尿科就診，脫褲子真的很重要。第一位病人是昨天下午門(mén)診醫(yī)生無(wú)法處理介紹到我這里的，84歲老大爺，因?yàn)榕拍蚶щy7小時(shí)來(lái)院就診，考慮急性尿潴留，也就是說(shuō)，尿液脹滿膀胱沒(méi)有辦法排出來(lái)，當(dāng)門(mén)診醫(yī)生想為老大爺插導(dǎo)尿管時(shí)卻傻了眼，因?yàn)槔洗鬆數(shù)陌ね耆纬砂毯郏た谥挥嗅樠鄞笮?，沒(méi)辦法，介紹到我這里，緊急做了包皮口切開(kāi)，才插入了導(dǎo)尿管，放出了憋著的800ml尿液。看似很簡(jiǎn)單的病例，但問(wèn)題是，這位老大爺排尿費(fèi)力已經(jīng)8年了，8年里被當(dāng)作“前列腺增生”斷續(xù)配了一些前列腺增生的藥物治療，從未正規(guī)就診及治療，其實(shí)，8年里無(wú)論哪一次就診時(shí)脫下褲子讓醫(yī)生看一下，就能發(fā)現(xiàn)排尿困難的真正原因了。第二位病人是之前的一位前列腺癌的患者，第一次發(fā)現(xiàn)其實(shí)是無(wú)意的，一天下午的門(mén)診，他拿著一張血PSA的報(bào)告讓我看，2.7ng/ml，正常范圍，但出于職業(yè)習(xí)慣，我還是讓他脫下褲子讓我做一次肛門(mén)指檢摸一下前列腺，可能是懾于我醫(yī)生的“淫威”或者怕不讓我摸我不給他配藥，他雖然一臉不情愿但還是配合了，結(jié)果一摸，我立即建議他做前列腺穿刺活檢，因?yàn)槊先デ傲邢俚馁|(zhì)地完全就是典型的前列腺癌。穿刺活檢證實(shí)了我的推測(cè)，在接受前列腺癌根治手術(shù)以后，病理切片的結(jié)果是前列腺癌3期。如果光看PSA的報(bào)告而忽略了體檢，等到發(fā)現(xiàn)癌時(shí)，可能已經(jīng)進(jìn)展到晚期了。通過(guò)上面兩位真實(shí)的病人，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)體格檢查對(duì)于疾病的診斷是很重要的一環(huán)。泌尿科的患者，由于肛門(mén)指檢相對(duì)比較難受，或者病變的部位相對(duì)比較私密，所以有些患者會(huì)比較抗拒醫(yī)生做體格檢查，但其實(shí)有些疾病比如精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、包皮炎或者前列腺癌，體格檢查可以給予醫(yī)生非常重要的信息，脫褲子讓醫(yī)生看一下摸一下，可能比抽血甚至做核磁共振都管用。所以，親愛(ài)的患者朋友，如果您在泌尿科就診，醫(yī)生要求您脫褲子檢查，請(qǐng)不要懷疑您的醫(yī)生有特殊癖好，他也不是閑的發(fā)荒沒(méi)事做，他只是想給你更好的檢查和治療。泌尿科就診，請(qǐng)脫褲子，謝謝！本文系李容炳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月31日31229
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翟曉強(qiáng)主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 精索靜脈曲張是青壯年男性的常見(jiàn)疾病，它既能使患者產(chǎn)生局部陰囊墜痛的癥狀，又可導(dǎo)致男性睪丸萎縮，還可以使男性精液質(zhì)量下降，導(dǎo)致男性不育等情況，近年來(lái)逐漸被大家所逐漸重視。體格檢查是診斷精索靜脈曲張最簡(jiǎn)單的方法，而陰囊彩色多普勒超聲（陰囊彩超）是診斷精索靜脈曲張的首選檢查。陰囊彩超具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、準(zhǔn)確可靠、診斷率高及重復(fù)性好的特點(diǎn)。但是，令很多患者困惑的是：不同時(shí)間，不同超聲醫(yī)師診斷的結(jié)果差異很大。有的醫(yī)師診斷有精索靜脈曲張，有的醫(yī)師卻診斷無(wú)精索靜脈曲張。這時(shí)候，我們?cè)撛趺崔k呢？陰囊彩超檢查報(bào)告中一般會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵參數(shù)：①平靜呼吸時(shí)精索靜脈的直徑。②Valsalva試驗(yàn)時(shí)精索靜脈的直徑。③返流持續(xù)的時(shí)間。有的檢查報(bào)告上還可能會(huì)出現(xiàn)最大返流的速度等參數(shù)。其實(shí)截止目，前到底精索靜脈的直徑超過(guò)多少就可以診斷精索靜脈曲張呢，這個(gè)問(wèn)題目前還有爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑≥2mm和(或)Valsalva試驗(yàn)時(shí)內(nèi)徑≥3mm即可診斷精索靜脈曲張。有的學(xué)者認(rèn)為若將內(nèi)徑≥3mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分亞臨床型精索靜脈曲張將被漏診,因此提出將內(nèi)徑≥0.18cm作為診斷精索靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)。也有的學(xué)者將平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑（DR）≥1.8mm，Valsalva試驗(yàn)時(shí)（DV）≥2.0mm，返流持續(xù)的時(shí)間≥1s，作為診斷精索靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)。有的學(xué)者甚至通過(guò)陰囊彩超將精索靜脈曲張(VC)進(jìn)行分級(jí)，即：亞臨床型VC、VCⅠ級(jí)、VCⅡ級(jí)和VCⅢ級(jí)共四級(jí)，亞臨床型VC：臨床觸診陰性而超檢查精索靜脈內(nèi)有反流，DR1.8～2.1mm，TR1～2s；VCⅠ級(jí)：臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR2.2～2.7mm，TR2～4s；VCⅡ級(jí)：臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR2.8～3.1mm，TR4～6s；VCⅢ級(jí)：臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR≥3.1mm，TR≥6s。因此，我們要辨證看待陰囊超聲檢查的結(jié)果。如果精索靜脈的直徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于3mm，返流時(shí)間大于2s，那就肯定是精索靜脈曲張了；如果直徑小于1.5mm（包括Valsalva試驗(yàn)時(shí)），返流時(shí)間小于0.5s，可以排除精索靜脈曲張?jiān)\斷；如果精索靜脈直徑和返流時(shí)間介于兩者之間，就要結(jié)合患者的癥狀和體征（陰囊觸診）、睪丸大小和硬度、精液質(zhì)量、甚至性激素水平來(lái)綜合判斷。本文系翟曉強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年01月20日16886
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陳權(quán)副主任醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 泌尿外科 臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí)：III級(jí)：病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。II級(jí)：在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，直徑為2mm，但不能看見(jiàn)。I級(jí)：觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)（被檢查者取站立位，檢查者用手壓受檢者腹部以加大腹壓，并請(qǐng)病人屏氣用力作加大腹壓的配合，再觀察與觸摸陰囊內(nèi)精索靜脈，便可發(fā)現(xiàn)程度不同的曲張靜脈）時(shí)可出現(xiàn)。重慶三峽中心醫(yī)院男性科李行0級(jí)：無(wú)精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)。精索靜脈曲張主要引起男性不育，原因大致有以下幾種：1.睪丸溫度增高2.精索靜脈內(nèi)壓力增高3.睪丸組織內(nèi)CO2蓄積4.毒性物質(zhì)影響5.抑制睪丸分泌功能精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為手術(shù)指征，且宜早行手術(shù)減少影響精索靜脈曲張無(wú)明顯癥狀并有正常生育者，一般不需手術(shù)2010年08月21日10194
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