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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?在陳善聞醫(yī)生的診室里，經常遇到了一些患者，自訴多年陰囊靜脈曲張，看了很多地方、用了各種藥均不見好。?直至遇到皮膚科醫(yī)生建議立即至泌尿外科就診，才發(fā)現是原本不痛不癢的靜脈曲張惹的禍。?一．靜脈問題；如何影響陰囊皮膚？我們知道，動脈是從心臟發(fā)出的血管，是把我們血液從心臟運輸到末梢的一個管道；而靜脈則是從末梢再運回心臟的管道。動脈、靜脈加上心臟本身在我們身體里構成一個循環(huán)體系。?而靜脈血是含氧量低的“廢血“，沒有營養(yǎng)，它們通過靜脈回到心臟后再通過肺變成有營養(yǎng)的動脈血，再回到全身去發(fā)揮作用。精索靜脈曲張是由于長期靜脈高壓，靜脈瓣膜破壞，血液反流所導致的結果。??當出現血液反流情況時，就表示這些靜脈血并沒有按時回到“垃圾加工廠”進行處理，而是滯留在了血管里。?久而久之，毛細血管壓力增加，局部細胞間隙變寬，一群不安分的纖維蛋白便趁機跑到血管外，手拉手形成纖維屏障。這就如同在血管外蒙了層塑料布一樣，使得組織局部缺氧、缺營養(yǎng)。?二．那每個人都會出現精索靜脈曲張嗎？?當然不是。精索靜脈曲張最主要的因素是靜脈壁當中的彈力纖維網不夠發(fā)達，這個情況，絕大多數是天生的，所以，遺傳是靜脈曲張最重要的原因。除此之外，后天的工作狀態(tài)，生活習慣是促進靜脈曲張形成的重要條件。?三．精索靜脈最“怕”什么？?1、精索靜脈怕寂寞，沒有提睪肌的擁抱，靜脈里的血就會流得比較慢，靜脈里的壓力就會逐漸升高，所以，久站久坐，提睪肌收縮少，都是精索靜脈曲張的促進因素。2、靜脈怕壓，站立時精索的靜脈血需要對抗地心引力從下往上流，如果肚子里“油水”太多，或者長期負重（挑擔、舉重等），這些壓力會直接壓在腹腔的靜脈上，使精索靜脈血回流到心臟的路途變得坎坷，精索靜脈里的壓力也順勢增高。3、靜脈怕忽冷忽熱，溫度高的環(huán)境靜脈會擴張，溫度低了會收縮，但是長久頻繁的經歷熱脹冷縮的狀態(tài)，就會進一步破壞彈力纖維網，促進曲張的發(fā)生。??所以在生活中就盡量避免做靜脈“怕”的事，多坐坐走走，活動一下肌肉，幫助精索血液回流；避免過冷過熱；還有最重要的方法，就是常穿陰囊托。?四．那已經有精索靜脈曲張的人，該怎么辦呢？?精索靜脈曲張在開始的幾年可能沒有什么癥狀。但是，隨著時間延長，會慢慢出現陰囊酸脹、沉重、最嚴重的就是出現不育和性功能障礙，這些癥狀的出現說明精索曲張靜脈的功能已經失去代償能力，對人體產生了破壞作用，需要醫(yī)學的干預了。怎么干預？吃藥？打針？還是開刀？?藥，藥物的作用是緩解陰囊酸脹沉重的不適感，但是絕不可能把靜脈曲張吃好。打針，是通過血管介入注射一種泡沫硬化劑，注射藥物后能夠達到消除曲張靜脈的目的。手術—根治目的，顯微鏡下精索靜脈結扎術具有以下優(yōu)勢：更準確、更安全、更有效、更經濟、更先進、更美觀。?（1）更準確：精索約成年男性中指粗細，其內有睪丸動脈，精索內外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術目標是結扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，可以清晰的分辯出睪丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，使得結扎靜脈和保留動脈及淋巴管成為可能；（2）更安全：該術是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術風險，并且在顯微鏡下操作（放大倍數5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，故術后疼痛、復發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術方式；（3）更有效：精索靜脈曲張導致不育癥的患者，手術后懷孕的概率略有不同，顯微手術后近50%的患者成功懷孕，高位結扎手術后約1/3，腹腔鏡手術后約1/4。從治療的效果來說，顯微鏡下精索靜脈結扎手術更有效；（4）更經濟=局麻+住院時間短+恢復更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產生麻醉費用；住院時間一般為1-2天，住院費用減少；更快的恢復以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進：顯微鏡輔助下手術治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術式；（6）更美觀：切口小且隱匿于陰毛內，不影響美觀，完美！??2023年07月22日
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 男性生育力持續(xù)下降已是不爭事實！有文獻報道：男性精子質量以每年百分之一的速度下降，這絕不是危言聳聽！這個速度十分驚人，男性生育力已然到了最危險的時刻！每個人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。那么，究竟什么是精索靜脈曲張呢？又是什么引起的？請仔細閱讀這篇文章，我想大部分關于精索靜脈曲張的問題都可以在此找到答案。一.什么是精索靜脈曲張？病因是什么？俗話說：蒼蠅不叮無縫的蛋。男人的“蛋蛋”有層層組織包裹，自然沒有縫，也不會有蒼蠅來叮咬。不過這并不是說你的“蛋蛋”安全了。這不，有東西進來了。對，就是蚯蚓！當然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會在你的陰囊里面松土，也不會吃掉你的“蛋蛋”，事實上它是一條條在精索靜脈，只不過它現在變粗了，而且走行比較迂曲，所以看著像蚯蚓，而這種情況有一種更加專業(yè)的稱呼方法：精索靜脈曲張。精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。是男性中常見疾病。導致精索靜脈曲張的常見原因有：⑴人們的日?；顒咏洺Ｌ幱谥绷⒌淖藙荩鲀鹊撵o脈血液必須克服自身的重力自下向上回流；⑵靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內靜脈周圍的依托作用；⑶精索靜脈瓣缺失或功能不良導致血液反流。此外，左邊靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，這主要跟左側精索靜脈的解剖特點及毗鄰有關。⑴左側精索內靜脈行程長，位于乙狀結腸后面，且呈直角進入腎靜脈，回流阻力大；⑵近端鉗夾現象：腸系膜上動脈與腹主動脈形成夾角或腹主動脈后左腎靜脈先天畸形，壓迫左腎靜脈,從而造成左側精索內靜脈正常血液回流受阻形成近端鉗夾現象；⑶遠端鉗夾現象：左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫,使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂遠端鉗夾現象。二.靜脈曲張為什么導致不育？精索靜脈曲張與精液異常、睪丸萎縮、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關，具體機制可能為：高溫：精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內CO2蓄積，導致生精障礙，導致睪丸間質細胞合成睪酮減少。高壓：精索靜脈壓升高導致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。缺氧：精索靜脈曲張造成的靜脈血回流不暢可導致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生和成熟。毒性物質的影響：精索靜脈曲張時，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質帶入精索內靜脈，導致睪丸內精子的成熟障礙。靜脈曲張時附睪損害：使精子獲得向前運動的動力減弱，速度下降。兩側精索靜脈間有交通支，影響對側精索靜脈發(fā)生曲張病變。三.精索靜脈曲張發(fā)病率有多高？總體來說，精索靜脈曲張的發(fā)病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于成年男性，而青少年中相對較少。國內相關文獻報道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張屬于血管病變，多見于左側，約占85%～90%，雙側為10%。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發(fā)性不育癥患者中占35%，繼發(fā)性不育患者中占50%-80%。四.精索靜脈曲張有哪些常見的癥狀？精索靜脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現，或在自我體檢時發(fā)現陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時發(fā)現。精索靜脈曲張帶給男人的傷痛主要是伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。可合并有下肢靜脈曲張、痔等疾病。五.如何診斷精索靜脈曲張？精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關系有不確定性，所以應注意精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以軀體癥狀為表現的心理疾患。目前我國臨床上將精索靜脈曲張分為四級。亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時不能捫及曲張靜脈，經彩色多普勒檢查可發(fā)現輕微的精索靜脈曲張。I級：只有在屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)后觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內徑2.1-2.7mm。II級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內徑2.8-3.0mm。III級：休息時能摸到和看到,精索靜脈內徑≥3.1mm。六.哪些精索靜脈曲張需要手術？①睪丸縮小、質地變軟，患側睪丸體積比對側小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關癥狀（如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等）較嚴重，明顯影響生活質量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾??；⑤雙側精索靜脈曲張；⑥青少年期精索靜脈曲張（10-18歲）：Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；患側睪丸容積低于健側20%者；睪丸生精功能下降；由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關癥狀者；雙側精索靜脈曲張。如果你有以上的情況，可以找陳善聞醫(yī)生進行精索靜脈曲張手術！七.手術是否一定有效？一般精索靜脈曲張手術后精液改善率約60-70%，懷孕率30-40%。多數患者術后半年到一年精液質量即有所改善，但也有許多需要1-2年的時間恢復。這期間，應該定期復查，隨時掌握術后恢復的情況，與大夫密切配合，及時調整治療方案。對于經濟狀況較好的患者，可以配合藥物治療，以便獲得最佳的療效。一些患者在術后短期內發(fā)現術后療效欠佳，精液質量改善不明顯，即喪失信心或轉而要求采用輔助生育治療，應該強調，精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術后睪丸功能的恢復和精液質量的改善同樣是需要時間的。再者，輔助生育的方法一般費用較昂貴，成功率有限（例如：試管嬰兒的一次的費用是2萬五-3萬，成功率30-40%），所以，應在手術后療效確實不滿意的情況下謹慎采用。李建輝醫(yī)生心語：介紹這些，并不是為了推卸責任，而是因為醫(yī)學是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學現狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現階段一流的技術，但不是萬能的丹術。許多患者希望醫(yī)生直接給出結論：做還是不做？我認為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權，充分了解醫(yī)學的現狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。八.手術早進行好還是晚進行好？要結合病人意愿，疾病手術與否要與病人進行溝通。如果靜脈曲張嚴重但不影響生育，一般不建議進行手術。但如果精索靜脈曲張嚴重，并且已經有小孩，精液也屬于正常，但如果病人過幾年還想要小孩，則要進行隨訪，如果發(fā)現精液質量下降，則要進行手術。兒童精索靜脈曲張，還要進行評估，排除一些原發(fā)疾病（如胡桃夾綜合征）導致繼發(fā)性精索靜脈曲張，必要時需要對原發(fā)疾病進行處理。對于青少年精索靜脈曲張，除了常見病因外，還要尋找是否有其他原發(fā)性疾病?，F有文獻資料表明精索靜脈曲張對青少年睪丸功能進行性損傷，表現為睪丸體積減小及精液參數異常。相反，精索靜脈曲張是否對成人睪丸功能也產生進行性損害，目前尚缺乏令人信服的資料。九.精索靜脈曲張治療方式？優(yōu)劣性？從19世紀40年代開始，科學家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法?？傮w來說，經歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現在的栓塞治療、手術治療。到目前為止，全球的科學家和臨床醫(yī)生普遍認為手術是最好的治療方法，效果最好。其實，手術也是經歷一個漫長的發(fā)展過程，最初是高位結扎術，這種是很經典的手術方法，治愈了大量的患者，但是，這種術式由于是開放手術，是肉眼下直視下操作的，精索的動脈和淋巴管都很細小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動脈和淋巴管，術后容易出現睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術后復發(fā)率也較高。20世紀末，利用腔鏡進行手術大大提高了手術質量和減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術式要進入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風險和手術風險。也是在20世紀90年代，顯微技術的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結扎術的手術質量，由于該種術式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，只有2－75px長，深度也只有3－100px，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術風險。并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術的并發(fā)癥，并且手術效果較之前的所有術式更加好，費用也低于腹腔鏡手術，國外基本上都采用顯微鏡下的術式十.常見并發(fā)癥？復發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術復發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。十一.顯微精索靜脈結扎術后需要注意那些？①術后1-2周適時地抬高陰囊，有條件可進行冰敷（每日3-4次，每次20分鐘），以上策略都可根據您的需要適當延長。術后2-3周內建議穿有陰囊支撐作用的運動短褲。②為了最大限度地促進傷口愈合與恢復，建議您術后空出一周的休息時間。多躺少站——促進側枝循環(huán)開放，促進睪丸附睪血液及淋巴液回流——減少附睪炎及鞘膜積液并發(fā)癥。③術后應禁欲2-4周，包括自慰與性交。夢遺、晨勃與自發(fā)勃起不會造成損害，請您勿需擔心，避免主動刺激即可。④術后切口有輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正?，F象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網球般大小，以上情況可在數周內緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結是常見反應，數月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數月內即可改善。⑤出現以下情況時請及時聯系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數日內惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。⑥三個月內不宜從事登山、跑步、長距離騎自行車摩托車、打球等劇烈運動及重體力勞動;平時不要久站久立。⑦不吸煙飲酒,飲食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白質的攝入,營養(yǎng)均衡,經常穿緊身內褲或用陰囊托以防陰囊下墜。⑧術后半年后術前的癥狀，多數朋友癥狀會得以緩解或治愈。此時可以增加運動量或運動負荷，如慢跑、打籃球等。讓自己高興起來，保持樂觀的心情是非常重要的，有利于術后恢復。十二.靜脈曲張治療后會復發(fā)嗎？精索靜脈曲張治療后有可能會復發(fā)。第一次隨診可在術后1-2周進行，主要檢查有無手術并發(fā)癥。第二次隨訪在術后3個月進行，主要檢查精液質量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。十三.術后不適癥狀會有加重可能嗎？理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：術后水腫、萎縮，這和手術有關；精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等；十四.精索靜脈曲張的保守治療？無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過度性生活造成盆腔及會陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪（1-2年）如出現精液分析異常，睪丸縮小，質地變軟等應及時手術治療。具體如下：⑴要注意生活規(guī)律、作息規(guī)律、適當進行運動。避免重體力勞動及運動，避免久站、長時間登山等，做到勞逸結合。過度運動會導致靜脈壓力過大影響精索靜脈。吸煙、酗酒對于該病也有一定影響。⑵針對精索靜脈曲張的藥物：①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗2片分午餐和晚餐時兩次服用，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。⑶改善癥狀的其他藥物針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關癥狀，對部分患者還可能改善其精液質量。⑷改善精液質量的藥物：①肉堿類②雌激素受體拮抗劑③抗氧化藥物④人絨毛膜促性腺激素⑤植物藥及中藥類等。⑸可使用陰囊托抬高陰囊，改善睪丸墜脹不適，也可以使用一些物理降溫法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含維生素的蔬菜水果。這些方法也對預防精索靜脈曲張有很好的效果。⑺建議6個月去醫(yī)院復查一次睪丸彩超，有生育要求的建議復查精液。具體的治療方法可以找陳善聞醫(yī)生咨詢，他會給出你最佳的治療方法。十五.如何評價精索靜脈曲張睪丸功能⑴睪丸的大小、質地:睪丸是精子的生產線，睪丸越小，意味著產能萎縮，會造成少精子癥，自己怎樣估計睪丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手勢去套睪丸，如果大小和O型環(huán)差不多，說明睪丸大小正常。睪丸大小、質地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸情況下。一般認為生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20mL以上，而用Prader睪丸測量器總容積至少為30-35mL。⑵精液檢查:鑒于精液質量存在波動，建議在3個月內連續(xù)兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子密度、活動率等。⑶血清睪酮：建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可選）、血清抑制素B（可選）：血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果。⑸睪丸活檢:一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用2023年07月11日931
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