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2022年10月14日
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 看網(wǎng)上說精子靜脈曲張顯微鏡手術(shù)后有三個月才能***，自己誤把散銀跟性生活混為一談，誤認(rèn)為一個月就能***。 呃，你們要三個月才能***，你這是什么樣的***呢？這鏡子靜脈曲張，跟手淫什么關(guān)系呢？我就不明白，就哪個大夫說非得三個月才能***呢？ 早期過度***的話，對排經(jīng)可能會刺激輸精管啊，咱就輸管周圍都有血管啊，剛愈合肯定有點感覺，但是絕對說一個月三個月都有什么區(qū)別，美國沒法學(xué)，能不守淫盡量不守淫啊，趕緊做完精度學(xué)脈曲章，趕緊想點正事對不對？鉆探一下注意力，找對象找工作多掙錢對不對？你的生社會地位經(jīng)濟(jì)地位達(dá)到一定程度的話，你這個很多癥狀都消失了好吧，不要總自己嚇自己啊。2022年09月26日179
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2022年09月13日85
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涂肇中主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 男科 2022年下半年征兵持續(xù)進(jìn)行，有的男孩看起來身體很強(qiáng)壯，但在體檢時查出精索靜脈曲張。當(dāng)兵，保衛(wèi)國家是很多男孩的夢想，少部分因精索靜脈曲張而被拒的男孩，平時也沒有什么癥狀，很難察覺。有的家長帶孩子來問：醫(yī)生，難道有精索靜脈曲張就一定不能去當(dāng)兵嗎？這當(dāng)然不是絕對的！男孩可以自己在家先觸摸一下，如果能摸到增粗的精索靜脈，一定要抓緊時間就醫(yī)，大部分男孩是可以通過手術(shù)治療后通過體檢，順利當(dāng)兵的。涂肇中主任提醒大家：精索靜脈曲張患者應(yīng)該注意飲食調(diào)理、生活調(diào)節(jié)、規(guī)律生活、定期復(fù)查等事項。平時應(yīng)減少重體力勞動，多喝水，避免劇烈運(yùn)動，早發(fā)現(xiàn)、早治療！2022年08月31日319
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2022年01月16日643
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一位二十出頭的小伙，因為左精索靜脈曲張靜脈曲張在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院接受了腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)治療。 患者半年后再次出現(xiàn)左陰囊疼痛;考慮復(fù)發(fā)，一直沒有鼓起勇氣再次治療。直到左陰囊疼痛難忍，才不得不再次尋醫(yī)，最終多方打聽后找到了華山醫(yī)院的陳善聞醫(yī)生。 復(fù)查B超;左側(cè)2.9mm,反流4秒;考慮左側(cè)精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)，采用精索靜脈介入栓塞術(shù)治療，沒有切口就解決了這位患者的問題。術(shù)后患者疼痛消失;半年后復(fù)查沒有復(fù)發(fā)。 門診時因各種原因外院治療失敗了、復(fù)發(fā)了，前來尋求治療的患者不在少數(shù)。 他們進(jìn)入診室后的第一個問題通常是，“醫(yī)生，精索靜脈曲張到底為什么會復(fù)發(fā)啊？” 今天，陳善聞醫(yī)生就帶大家搞清楚精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的四個原因： 1、戰(zhàn)略性錯誤 2、戰(zhàn)術(shù)性錯誤 3、疾病進(jìn)展 4、新生血管 一.戰(zhàn)略性錯誤 所謂戰(zhàn)略性錯誤，主要指術(shù)前選擇復(fù)發(fā)率較高的手術(shù)方式。 目前的經(jīng)驗和研究表現(xiàn)，不同的VC手術(shù)方式，復(fù)發(fā)幾率也略有不同（見下圖）： 1）腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為11~15%； 2）腹股溝入路精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為13.3%； 3）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為2.9~17%； 4）精索靜脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率1.4~2.5％； 5）顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為0.8~4%。 其中介入栓塞術(shù)、顯微鏡手術(shù)方式具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。 文首那位小伙子的情況，就是“戰(zhàn)略性錯誤”最典型的案例;選用腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)。 二.戰(zhàn)術(shù)性錯誤 是指由于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、患者的解剖條件等因素，導(dǎo)致在治療時遺漏了目標(biāo)血管，從而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。 經(jīng)驗不足 精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病種，在世界各國的綜合性醫(yī)院里，通常都是由年輕醫(yī)生來主刀進(jìn)行，因醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足而引起復(fù)發(fā)的案例并不鮮見。 1 .精索內(nèi)靜脈漏扎（最常見原因） 由于手術(shù)操作中要盡量保護(hù)睪丸動脈和避開輸精管及牽拉血管導(dǎo)致血管變細(xì)，最終漏扎部分靜脈分支，導(dǎo)致結(jié)扎精索內(nèi)靜脈不完全。漏扎的往往是一些細(xì)小的靜脈分支，這些小血管肉眼辨別困難，不借助顯微放大設(shè)備，容易遺漏。這些細(xì)小的血管日后會逐漸擴(kuò)張，導(dǎo)致復(fù)發(fā)； 干預(yù)措施：手術(shù)仔細(xì)操作，借助顯微鏡、介入造影技術(shù)可以提高手術(shù)成功率。 2.沒有結(jié)扎精索外靜脈（第二大原因） 精索的靜脈回流系統(tǒng)有三條：精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈及輸精管靜脈，這些靜脈系統(tǒng)都與VC發(fā)病有關(guān)。精索外靜脈一般在外環(huán)口離開精索，經(jīng)腹股溝或外環(huán)口途徑可以找到精索外靜脈，而經(jīng)腹膜后或腹腔鏡手術(shù)由于切口位置高，無法結(jié)扎精索外靜脈，這也是腹膜后或腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因；同時，精索外靜脈存在較大變異，有的人沒有，或走行異常，術(shù)中難于尋找。 3.結(jié)扎水平偏高 研究發(fā)現(xiàn)在腰4以上結(jié)扎復(fù)發(fā)率更高，因為在腰4水平面精索蔓狀靜脈叢再分為內(nèi)外2支，其中外支均流向下腔靜脈及腎靜脈，也有部分可能與結(jié)腸靜脈和腎包膜靜脈吻合；而內(nèi)支則流向輸尿管靜脈，亦可與對側(cè)靜脈橫跨形成吻合支； 4.漏扎兩側(cè)精索靜脈間交通支 術(shù)者未發(fā)現(xiàn)左右精索靜脈之間存在交通支，未予結(jié)扎。研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈從左到右交通支未結(jié)扎也是術(shù)后復(fù)發(fā)、再發(fā)的主要原因之一，他們在進(jìn)行開放式腹膜后高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈時通過利用術(shù)中靜脈造影的方法分辨左右交通支，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有12% 的患者出現(xiàn)左至右側(cè)的交通支，結(jié)扎這些交通支后該組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率僅2.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未作結(jié)扎的文獻(xiàn)報道； 我們經(jīng)驗豐富，除了謹(jǐn)慎、詳盡的術(shù)前評估，在治療過程中，采用局部麻醉，全麻或者硬膜外麻醉會導(dǎo)致血壓下降；減弱精索動脈搏動，手術(shù)時不易識別精索動脈搏，容易誤傷精索動脈，導(dǎo)致睪丸萎縮。局部麻醉不會影響血壓，不會減弱精索動脈搏動，容易找到精索動脈，不容易誤傷精索動脈,目前我們手術(shù)時間為半小時;常規(guī)手術(shù)時間超過一小時。相當(dāng)于增加了“一份保險”，進(jìn)一步增強(qiáng)戰(zhàn)術(shù)的準(zhǔn)確性、精確性。 三.疾病進(jìn)展 指疾病本身的持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致其他的精索靜脈逐漸出現(xiàn)曲張的問題。 “血管質(zhì)量” 精索靜脈曲張的發(fā)病率大概在15%上下，除了后天的一些致病危險因素（如久站、負(fù)重、肥胖等）有關(guān)，也與部分人群自身“血管質(zhì)量”有一定關(guān)系。 雖然目前針對精索靜脈曲張發(fā)病致病基因的鎖定還沒有完成，但可以確定的是，靜脈曲張的人群其血管壁、肌層力量偏弱，導(dǎo)致瓣膜瓣腱瓣索出了問題，最終發(fā)生了瓣膜功能不全和靜脈的扭曲擴(kuò)張。 因此在這種“血管質(zhì)量”的基礎(chǔ)之上，有一部分患者在手術(shù)的準(zhǔn)確性和精確性都沒問題的情況下，隨著時間的推移出現(xiàn)了新的靜脈問題。 就好比一輛汽車有四個輪胎，第一次是左前輪爆輪胎，修補(bǔ)的很好，十年后是左后輪出現(xiàn)了新的爆胎，這就是疾病進(jìn)展。 這也是目前醫(yī)生和醫(yī)療手段難以作用的部分。 對于這類可能性，主張大家平時學(xué)習(xí)保護(hù)靜脈、減輕靜脈工作壓力的知識，養(yǎng)成良好的“精索靜脈使用”習(xí)慣，延緩精索靜脈本身的疾病進(jìn)展。 四.新生血管 新生血管是一種神奇的現(xiàn)象 當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、損傷（包括手術(shù)的解剖游離），我們的身體會產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)制，促進(jìn)新的血管的生成和發(fā)展，這些機(jī)制當(dāng)中包括分子蛋白介導(dǎo)的，也包括壓力誘導(dǎo)的。 傳統(tǒng)的精索靜脈曲張外科治療理念是破壞血管全程，創(chuàng)傷和累及解剖范圍都是面狀的，因此會出現(xiàn)較多較豐富的新生血管的現(xiàn)象，而這些新生血管幾乎是一出現(xiàn)就呈現(xiàn)扭曲狀。 在這方面，外科醫(yī)生們已經(jīng)開始意識到微創(chuàng)的優(yōu)越性，因此精索靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)近年來發(fā)展迅速。而精索靜脈介入栓塞術(shù)治療具有獨特優(yōu)勢： 1.不產(chǎn)生面狀創(chuàng)傷，只針對血管內(nèi)處理，創(chuàng)傷誘導(dǎo)的新生血管發(fā)聲率因此下降； 2.超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：曲張精索靜脈造影本身就是介入治療的第一步，通過造影可以明確曲張的精索靜脈的交通支，根據(jù)交通支的情況向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑，使靜脈管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，靜脈萎陷，肉芽組織及繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長，最終形成纖維條索使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)率。 3.治療起效快：術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮； 4.痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：經(jīng)股總靜脈一個口子置管（手術(shù)入口）：切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；同時，經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險，手術(shù)風(fēng)險性較小，盡可能避免一些手術(shù)并發(fā)癥；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng)，可對癥處理，一般術(shù)后2~3天消失。較嚴(yán)重的并發(fā)癥，非常少見，多為操作不當(dāng)所致，必要時進(jìn)行手術(shù)取出； 5.具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑的空泡特性能夠使硬化劑與靜脈血管壁有著更大的接觸表面積，濃度保持穩(wěn)定，作用速度快，能夠?qū)ρ鼙诋a(chǎn)生更好的化學(xué)反應(yīng)。此外泡沫硬化劑產(chǎn)品的液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過精索內(nèi)靜脈，進(jìn)入并行靜脈及一些細(xì)小的分支靜脈因而能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用。聚桂醇泡沫硬化劑是液體栓塞劑，在血管里緩慢流動過程中，逐漸進(jìn)入到主干及分支血管，逐漸凝固栓塞，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點； 6.重復(fù)操作性強(qiáng)：對于術(shù)后復(fù)發(fā)患者來說，同一通道入路的手術(shù)不僅會增加手術(shù)難度，對于患者來說也增加了治療顧慮，但介入治療完全沒有這樣的顧慮，首先血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等；其次血管途徑的入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑； 7.治療過程中產(chǎn)生的放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的，相對于做了一個打造影劑的增強(qiáng)CT，手術(shù)時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天； 8.以往受制于費(fèi)用及操作技術(shù)的限制難以開展此項技術(shù)，現(xiàn)在完全不是問題，我們團(tuán)隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術(shù)方面再不是限制。 這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和專科醫(yī)生有望產(chǎn)生積極作用的部分。 陳善聞醫(yī)生與患者講解治療方案 總之在如何減少精索靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)可能性的這方面，醫(yī)生能做的比患者多。 凡是治療精索靜脈曲張的醫(yī)生，不管是泌尿外科還是生殖男科，都要不斷更新自己的技術(shù)和理念，掌握、至少了解超聲評估理論體系，保持尊重、敬畏疾病的態(tài)度，追根溯源找到真正的源頭，提高術(shù)前診斷及術(shù)中操作的準(zhǔn)確性。 同時作為醫(yī)生應(yīng)該理解復(fù)發(fā)型精索靜脈曲張患者的情緒，站在患者角度幫助他們建立治療的信心。 作為患者，保護(hù)精索靜脈，千金不換。學(xué)習(xí)精索靜脈曲張科普知識的同時，養(yǎng)成良好的“精索靜脈使用習(xí)慣”。及時就醫(yī)，相信你的醫(yī)生，一起攜手治愈疾病。2022年01月05日1693
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