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胥方元主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 患者的經(jīng)歷馬**，男，22歲，汽車駕駛員1996年：因外傷導(dǎo)致第七頸椎骨折和四肢運(yùn)動(dòng)障礙4個(gè)月入院。入院時(shí)輪椅推入，一直處于臥床狀態(tài)，不能穩(wěn)定獨(dú)立坐，兩腳趾有微弱的主動(dòng)活動(dòng)，上肢握力3級(jí)，肱二頭肌、三頭肌和伸腕肌肌力4級(jí)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面T8，損傷程度ASIA-C級(jí)，患者獲得二級(jí)傷殘的保險(xiǎn)賠償?？祻?fù)訓(xùn)練：上肢肌力訓(xùn)練、腰背肌肌力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練。1999年：上肢肌力正常，腰背運(yùn)動(dòng)控制正常，股四頭肌肌力2級(jí)，小腿三頭肌、脛前肌、膕繩肌肌力1級(jí)，肌肉張力低。強(qiáng)調(diào)下肢肌力訓(xùn)練，開始試行雙腿踝足矯形器利用輕度膝過伸進(jìn)行平行杠內(nèi)步行。2001年：股四頭肌肌力4級(jí)，兩小腿三頭肌痙攣嚴(yán)重，Ashworth分級(jí)為3級(jí)，足下垂伴足內(nèi)翻步態(tài)，扶拐緩慢步行。兩下肢在電刺激器引導(dǎo)下使用注射用針電極進(jìn)行脛神經(jīng)無水酒精注射（每條神經(jīng)2 ml），注射后3天痙攣顯著緩解，仍然需要使用踝足矯形器，步態(tài)顯著改善，14天后出院。2003年：小腿肌肉痙攣又出現(xiàn)，程度較前減輕，但是仍然有Ashworth分級(jí)的2級(jí)，導(dǎo)致足下垂；脛前肌肌力2級(jí)，通常要扶拐步行。患者可以勉強(qiáng)不扶拐獨(dú)立步行，但步態(tài)不穩(wěn)。再次進(jìn)行脛神經(jīng)阻滯，7天后出院。要求患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)牽張運(yùn)動(dòng)（斜板站立、下蹲、@@@@步等）和脛前肌肌力訓(xùn)練，逐步實(shí)施不扶拐獨(dú)立步行，損傷程度的最后轉(zhuǎn)歸是ASIA-D級(jí)。2005年：踝關(guān)節(jié)恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，Ashworth評(píng)分1級(jí)，踝陣攣陰性，步行支撐相有輕度膝過伸，無明顯足下垂和內(nèi)翻，步寬、步幅、步頻和步速在正常范圍，從無膝關(guān)節(jié)疼痛。移居回原籍，結(jié)婚、生子、恢復(fù)駕駛工作、不需要矯形器和拐杖步行。當(dāng)?shù)鼐用癫恢阑颊咴?jīng)有過脊髓損傷。筆者的體驗(yàn)這是一例非常特殊的病例，給我們?cè)S多重要的啟示。啟示1：保持希望。脊髓損傷患者渡過急性期后，精神和思想上開始考慮自己所受損傷的性質(zhì)，提出的第一個(gè)問題往往是“我還能走路嗎”。盡管多數(shù)嚴(yán)重脊髓損傷患者難以恢復(fù)功能肌力，但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，大約1%“完全性”脊髓損傷患者仍有可能恢復(fù)功能肌力，不完全損傷的患者恢復(fù)的幾率更大一些。馬先生的經(jīng)歷表明，這種功能恢復(fù)甚至可以跨越很長(zhǎng)的脊髓節(jié)段，在近10年的過程中不斷進(jìn)步，所以讓患者保持對(duì)1%希望的追求極端重要。嚴(yán)重殘疾的患者需要有明確的奮斗目標(biāo)，來激勵(lì)自己進(jìn)行漫長(zhǎng)艱苦的功能訓(xùn)練，喪失追求，就可能喪失功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)，每位患者都需要為1%的希望，付出100%的努力。啟示2：持之以恒。脊髓損傷后功能恢復(fù)的過程漫長(zhǎng)，但是功能恢復(fù)的境界無極限，這和人類生理功能無極限、體育運(yùn)動(dòng)成績(jī)無極限的道理一樣。這種無極限的概念并不是說每個(gè)患者都可以恢復(fù)正常，而是說患者可以通過長(zhǎng)期的功能鍛煉，使實(shí)際生活、工作、學(xué)習(xí)、娛樂和參與社會(huì)的能力不斷提高。一般來說高位脊髓損傷患者的預(yù)后一般在受傷后半年左右便可以確定，該患者在那時(shí)評(píng)殘得到二級(jí)，說明專家認(rèn)為該患者的預(yù)后不良，但是他始終保持了積極鍛煉的心態(tài)，同時(shí)在近10年的過程中始終腳踏實(shí)地堅(jiān)持進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，目前竟然達(dá)到基本掩飾病態(tài)的程度，能夠結(jié)婚生子、恢復(fù)駕駛職業(yè)，充分說明鍛煉持之以恒的重要性和積極的后果。啟示3：突出重點(diǎn)?；颊咴诿總€(gè)階段都抓住自己最有可能進(jìn)步的環(huán)節(jié)，取得突破，這樣就不斷地取得階段性的進(jìn)步，從而充實(shí)了堅(jiān)持鍛煉的動(dòng)力，并為下階段的進(jìn)步奠定基礎(chǔ)?；颊叩墓δ苓M(jìn)步可以劃分為五個(gè)階段：（1）實(shí)現(xiàn)上肢和腰背控制能力的恢復(fù)，達(dá)到輪椅獨(dú)立；（2）實(shí)現(xiàn)短腿矯形器站立和扶拐行走；（3）控制痙攣，改善步態(tài)；（4）保持肌肉痙攣的緩解，并啟動(dòng)獨(dú)立步行訓(xùn)練；（5）實(shí)現(xiàn)不扶拐獨(dú)立行走，具備良好的踝關(guān)節(jié)控制能力。啟示4：控制痙攣?；颊呖祻?fù)的第三階段，肌肉痙攣成為阻礙進(jìn)步的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，酒精神經(jīng)干阻滯對(duì)于脊髓損傷的痙攣控制有突出的價(jià)值。由于脊髓損傷患者的痙攣大都是系統(tǒng)性痙攣，全身用藥最突出的弊端是導(dǎo)致全身肌力的減弱，而使用肉毒毒素注射的價(jià)格昂貴，同時(shí)其最大劑量（500-600單位）的限制使臨床上很難同時(shí)緩解多塊大肌肉的痙攣。酒精神經(jīng)干阻滯在國(guó)際上應(yīng)用多年，一根關(guān)鍵神經(jīng)干（脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等）只需要一個(gè)點(diǎn)阻滯，而酒精本身極端廉價(jià)，其最大的弊端是少數(shù)患者可以出現(xiàn)局部疼痛和感覺障礙。但是脊髓損傷患者的痛覺減退甚至消失，因此感覺障礙是原先就存在的問題，酒精注射的弊端就不會(huì)顯現(xiàn)了。筆者進(jìn)行了許多脊髓損傷患者的神經(jīng)干阻滯，效果良好。本例患者的肌肉痙攣發(fā)生較遲，但是程度非常嚴(yán)重。患者先后接受2次脛神經(jīng)干阻滯，加上積極有效的注射后康復(fù)訓(xùn)練，目前肌肉達(dá)到理想程度，痙攣已不再干擾患者的日?；顒?dòng)。酒精的作用是可逆的，注射后神經(jīng)干的鞘膜和部分軸索發(fā)生變性壞死，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，從而緩解痙攣，而這種神經(jīng)干局部損害完全可以通過神經(jīng)再生而得到恢復(fù)，但是如果我們可以通過這類藥物治療，給患者一個(gè)功能訓(xùn)練的時(shí)間窗，那么大約50%的患者的痙攣肌肉有可能通過神經(jīng)阻滯和有效的功能訓(xùn)練，使神經(jīng)-肌肉接頭的狀態(tài)改善，而保持長(zhǎng)期的治療效果。一些患者需要重復(fù)注射，仍然可以獲得良好的效果。啟示5：抓主要矛盾?；颊咴陂_始步行訓(xùn)練時(shí)，股四頭肌肌力只有2級(jí)，小腿肌力只有1級(jí)，那么患者是需要使用長(zhǎng)腿矯形器還是使用短腿矯形器就成為重要的分水嶺。前者的價(jià)格是后者的10~20倍，而且患者需要付出坐站轉(zhuǎn)移困難和行動(dòng)困難的代價(jià)。然而在膝關(guān)節(jié)控制不良的情況下，短腿矯形器是否足以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)？其實(shí)對(duì)于大部分股四頭肌肌力不足或者膝關(guān)節(jié)控制欠佳的患者，只要臀部控制大致正常，就有可能通過短腿矯形器穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，同時(shí)限制膝關(guān)節(jié)在承重情況下的屈伸活動(dòng)，大大提高膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性。本病例通過短腿矯形器很好地使患者恢復(fù)扶拐步行能力，并最終使患者擺脫了矯形器，就是十分有價(jià)值的例證。啟示6：肢體末端的輕微活動(dòng)預(yù)示肢體功能的恢復(fù)?；颊咴谑軅蠖唐诰统霈F(xiàn)下肢感覺和腳趾輕微運(yùn)動(dòng)，這是十分重要的預(yù)后判斷征象，因?yàn)榧顾钃p傷后，如果是真正的完全性橫斷，就不可能出現(xiàn)任何運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，也喪失所有感覺。因此患者的早期表現(xiàn)提示不完全性損傷，也提示運(yùn)動(dòng)能力的潛力?；颊哕|干肌力、下肢肌力的逐步恢復(fù)給患者和我們?cè)黾恿碎L(zhǎng)期鍛煉的信心。準(zhǔn)確的預(yù)后判斷是制定合理臨床治療方針的基石。2010年02月02日
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