鑒于網(wǎng)友經(jīng)常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉(zhuǎn)換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權(quán)歸《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點，已在骨肌疾病臨床治療領域廣泛應用[1]。然而，ESWT臨床治療關鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無法更好地推廣應用。為此，中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會組織專家參考國內(nèi)外最新文獻，結(jié)合國內(nèi)實際情況，經(jīng)多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》第1版[2]和第2版[3]，共識為規(guī)范該療法在國內(nèi)的推廣應用發(fā)揮了良好作用。近年來，ESWT快速發(fā)展，中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會積累了大量新的治療經(jīng)驗和研究成果，為適應學科發(fā)展需求，專委會再次組織專家以上述兩版共識為藍本，遵照國際循證臨床實踐指南制定方法[4]，制定了中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡稱指南）。2目標人群骨肌疾病患者及相關亞健康人群。3目標用戶骨肌疾病臨床治療領域相關醫(yī)務人員、醫(yī)學教育以及研究人員。4證據(jù)級別及推薦等級標準指南制定委員會參考2009年版牛津大學循證醫(yī)學中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級別及推薦等級標準中關于治療/預防/病因/危害部分（表1）。在使用時，指南制定委員會結(jié)合本專業(yè)實際情況，采用名義群體法對推薦等級進行調(diào)整。5體外沖擊波療法的物理學特性及生物學效應沖擊波是一種通過振動、高速運動等導致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學特性包括：①機械效應，即當沖擊波進入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應；②空化效應，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當沖擊波強度超過一定值時，發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應；③熱效應，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應[5]。沖擊波生物學效應包括：①組織損傷修復重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場及能流密度。①沖擊波能量是對每一個壓力場特定位置內(nèi)的壓力/時間函數(shù)進行時間積分后，再進行體積積分后計算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場是環(huán)繞治療頭的對稱軸區(qū)域，不同類型的沖擊波治療機壓力場也不同，液電式?jīng)_擊波場呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產(chǎn)生方式?jīng)_擊波波源有4種產(chǎn)生方式：①液電式?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式?jīng)_擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應證、禁忌證及不良反應6.1體外沖擊波療法適應證6.1.1標準適應證①骨組織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾病：鈣化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經(jīng)驗性適應證應力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、扳機點痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專家建議適應證肱骨內(nèi)上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃?、距骨壞死、舟狀骨壞死）、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質(zhì)疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾病：凝血功能障礙患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴重后果；③嚴重認知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機時為相對禁忌證，而低能量沖擊波治療機不完全受下列禁忌證限制：①嚴重心律失常患者；②嚴重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺功能障礙患者；⑦痛風急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴重損傷患者；②體外沖擊波焦點位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③關節(jié)液滲漏患者：易引起關節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應①治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；②治療部位疼痛反應短時間增強；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退；④高能量體外沖擊波可能導致局部神經(jīng)、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關鍵是將適宜的能量作用于準確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過低達不到治療效果，而能量過高則產(chǎn)生不良反應。按能量等級將沖擊波劃分為低、中、高3個能級：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波和水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾??；發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標志結(jié)合痛點定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時，治療點應避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時應避免內(nèi)固定物遮擋。（1）體表解剖標志結(jié)合痛點定位是根據(jù)患者痛點及局部解剖標志進行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎等。（2）X線定位是通過X線機將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機第二焦點耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結(jié)合體表解剖標志定位是根據(jù)患者MRI影像學表現(xiàn)及局部解剖標志進行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級別及推薦等級8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.1.1.1適應證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴重營養(yǎng)不良性骨不連、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線定位，也可結(jié)合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機第二焦點耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時，根據(jù)超聲或X線定位結(jié)果于體表做好標記。選擇治療點時，如有內(nèi)固定物應避開。每次治療的治療點最好不重復，以免損傷皮膚。每更換一個治療點前，應進行X線定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時應避開內(nèi)固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過程中逐步增強沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機，治療參數(shù)設定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個治療點，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別2b，B級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應證、禁忌證、注意事項同8.1.1。自體間充質(zhì)干細胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線精準定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進針點，注意避開重要的神經(jīng)、血管，嚴格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準確引導至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無菌敷料包扎。3d后進行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別4，C級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線引導下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.2.1.1適應證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對適應證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術(shù)者；股骨頭壞死伴有髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準確耦合。治療中應隨時監(jiān)視定位，及時糾正治療點漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關節(jié)側(cè)方或前方，注意避開重要血管和神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應避開，治療應由低能級開始，根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級，能流密度為中、高級，在治療過程中，應定時使用X線透視或超聲進行準確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點，每次治療一般選3～5個治療點，每個點沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加。患髖3個月內(nèi)不負重，6個月內(nèi)減少負重。建議治療5～8個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝股骨頭頸正側(cè)位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級別3b，B級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進行5次后進行自體骨髓干細胞移植術(shù)，3個月后復查，并行ESWT鞏固治療1～2個療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實驗室無菌操作下進行自體骨髓干細胞分離提純?；颊呤中g(shù)時取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)股骨大粗隆下方、股骨外側(cè)軸線上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線機透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見克氏針鉆至股骨頭關節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導鉆入2枚空心鉆以擴大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內(nèi)注入備好的自體骨髓基質(zhì)干細胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關節(jié)炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.3.1.1適應證成人早中期膝骨關節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關節(jié)手術(shù)史、既往3個月有膝關節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預先在患膝伸直和屈曲位確定并標記痛點，包括膝關節(jié)屈伸活動時、韌帶被動牽拉時以及按壓時的痛點，并結(jié)合X線及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標記的痛點，避開重要的血管和神經(jīng)，能流密度為低、中級。單側(cè)膝關節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時可同時兼顧解除膝關節(jié)周圍肌肉痙攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關節(jié)炎（證據(jù)級別5，D級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進行4次后進行PRP治療。關節(jié)腔內(nèi)注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴格無菌操作，避免膝關節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.4.1適應證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關節(jié)上方，采用體表解剖標志結(jié)合痛點定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經(jīng)。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.5.1適應證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標志結(jié)合痛點定位，患側(cè)肘關節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂激痛點并標記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級，至少沖擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.6.1適應證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標志結(jié)合痛點定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點，以壓痛點為治療點，如有2個以上痛點，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.7.1適應證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標志結(jié)合痛點定位；也可用肌骨超聲，對壓痛點進行標記，應用肌骨超聲在痛點尋找病灶區(qū)，并探測病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關節(jié)伸直位，踝關節(jié)放松位，能流密度為中、高級，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長頭肌腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.8.1適應證確診為肱二頭肌長頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長頭肌腱朝向肩關節(jié)前方，采用體表解剖標志結(jié)合痛點定位或超聲定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經(jīng)。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.9.1適應證股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用體表解剖標志結(jié)合痛點定位或超聲定位。避開重要的血管和神經(jīng)。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.10.1適應證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.11.1適應證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個月內(nèi)接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c，避開重要的血管和神經(jīng)。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。傷口表面涂抹適量無菌超聲耦合劑，治療頭表面以無菌套覆蓋。每個治療點沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.12.1適應證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標志結(jié)合痛點定位；也可用超聲定位，在痛點尋找脛骨結(jié)節(jié)處，探測病變深度和范圍，并進行標記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.13.1適應證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標志結(jié)合痛點定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.14.1適應證經(jīng)MRI檢查，證實為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結(jié)合體表標志確定水腫區(qū)域，同時注意避開重要的血管和神經(jīng)。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個治療點，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級，每個點沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個月行MRI檢查，了解病變進展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.15.1適應證踝關節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結(jié)合解剖標志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對應部位為定位點，壓痛點作為附加定位點。8.15.4治療方法治療應以定位點為中心，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2個月。分別于治療前及治療后6、12個月，行踝關節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應力性骨折（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.16.1適應證診斷為應力性骨折，或存在明確過度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療時，治療前根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機第二焦點耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級。每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過度負重[75-77]。8.17脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級別4，C級推薦）8.17.1適應證確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線定位結(jié)合痛點定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，應注意避免焦點作用于生長骨骺。根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加能級，能流密度為低、中級，以痛點為中心進行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間避免患肢過度活動[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國國家指南文庫（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/薈萃分析、臨床隨機對照試驗、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識、專家意見、案例分析。剔除質(zhì)量較低或存在方法學錯誤的文獻后，獲得文獻作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結(jié)與展望由于科學技術(shù)的不斷進步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢是在精準的基礎上向微創(chuàng)及無創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢的產(chǎn)物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢，相信該療法必將成為治療此類疾病的重要手段及首選方案。近年來，隨著ESWT基礎和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應用于心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應用前景。由中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進一步規(guī)范ESWT的臨床應用與研究，促進沖擊波醫(yī)學在中國的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)我國的ESWT證據(jù)相對匱乏，亟需開展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學機制，不斷拓展沖擊波的臨床應用范圍，如沖擊波促進藥物靶向釋放、腫瘤精準治療及組織再生修復等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認證培訓和治療機構(gòu)的等級認證等均應提上日程。相信在不遠的未來，ESWT必將發(fā)展成為一門新的學科——沖擊波醫(yī)學，造福廣大患者。指南制定委員會（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復科陳獻韜河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院康復科段小軍陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院關節(jié)外科馮智英浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復科黃振俊中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心康復科賈學文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科李眾利中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科林建南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國康復研究中心康復科劉榮國福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復科尚游錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門大學附屬福州第二醫(yī)院康復科宋一平陸軍第71集團軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復科孫銀娣西安市紅會醫(yī)院康復中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院康復科邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心許卓吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院康復醫(yī)療中心楊東華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院關節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心張奉琪河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽正骨醫(yī)院康復院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心張浩沖中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學中心骨科趙喆中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心參考文獻：略

筋膜炎疼痛癥狀與纖維肌痛癥非常相似，但有一定的差異，從病因上看，纖維肌痛綜合征的病因目前尚不清楚；筋膜炎發(fā)病存在不同程度急性肌肉損傷史，或長期工作姿勢不良、持續(xù)性負重，以及長期處在潮濕陰冷的環(huán)境中，與感冒、創(chuàng)傷、免疫因素和血管炎等有關。發(fā)病部位有所差異，纖維肌痛綜合征患者可在身體多個部位疼痛，通常為肌肉疼痛?？砂l(fā)生于全身各個部位，與纖維肌痛癥不同的是，筋膜炎多見于腰部、髂骨后嵴及肩胛區(qū)域。引起機體肌肉筋膜的各種不適癥狀，如疼痛、肌肉緊張或無力、肌肉痙攣、皮膚麻木和運動障礙等。早晨起床時、氣溫降低時或疲勞時疼痛加重，活動開后癥狀減輕。使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，以及配合促進肌肉血流和促使局部無菌性炎癥滲出物蓄積濃度降低的治療(如局部按摩理療或讓相關肌肉活動收縮幾次)，疼痛癥狀可明顯緩解。纖維肌痛癥表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。二者都沒有實驗室和影像學檢查明顯陽性特征。筋膜炎的組織病理學活檢顯示炎性水腫和結(jié)締組織增生，如皮下脂肪、肌筋膜或骨膜等。治療方面，輕癥纖維肌痛可隨著緊張的解除而自行消退,但?？赡艹霈F(xiàn)反復或轉(zhuǎn)為慢性.使病人放心和說明本病為良性疾病,伸展練習,有氧健身,改善睡眠,局部熱敷,輕柔按摩均能使病情減輕.睡前服用小劑量三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林10mg或最小有效耐受劑量)能加深睡眠并對疼痛有調(diào)節(jié)作用。肌筋膜綜合征通過肌筋膜松解術(shù)有明顯的治療效果。

針對腸瘺的探索我們從未停歇，腹壁壞死性筋膜炎是腸瘺少見但致命的并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生高度重視。早期識別、及時確診并采取腹壁壞死組織清除、消化道瘺的充分引流，必要時實施腹腔開放療法是治療成功的關鍵。(ps.此文是我在西藏安多援助期間修改定稿的，當時很是讓我因為低氧低氣壓引起的頭疼又加重了幾分。）詳見微信推送：https://mp.weixin.qq.com/s/Y6ZWaZ-Vau7lqXIA-oagxQ

門診有位患者老大爺，一直抱怨反復右側(cè)胸背部疼痛麻木，已經(jīng)有7年了。他7年前無明顯誘因后出現(xiàn)反復右側(cè)胸部疼痛不適伴隨麻木，疼痛程度輕，多次行肺部CT等檢查未見異常，藥物治療療效欠佳。查體：右岡下肌和前鋸肌部位可觸及壓痛、觸發(fā)點和緊張帶。輔助檢查：胸部CT、胸椎MRI、實驗室檢查等未見明顯異常結(jié)果。診斷：胸背部肌筋膜疼痛綜合征。治療方案：門診完善相關檢查，排除禁忌證后，予右岡下肌和前鋸肌觸發(fā)點撥針治療，同時給予通筋脈藥物治療。一周后復診，癥狀減輕60%?；颊咭笤俅沃委?。囑病人注意休息，避免受寒，自我岡下肌和前鋸肌拉伸功能鍛煉。隨訪：1月后隨訪，患者停藥，癥狀消失。繼續(xù)自我岡下肌和前鋸肌拉伸功能鍛煉。3月后隨訪，癥狀未見復發(fā)。診療分析1.診斷明確患者前胸部疼痛不適麻木7年之久，一直未得到合適的治療方法。具有典型的臨床癥狀和體征，影像學檢查和實驗室檢查等不支持感染、腫瘤等疾病，可以診斷為胸背部肌筋膜疼痛綜合征。根據(jù)觸診和體檢情況，結(jié)合觸發(fā)點及其牽涉痛分布范圍，考慮為岡下肌和前鋸肌的病變。2.選擇有效治療措施患者病史長，治療意愿很迫切，鑒于以上原因，給予藥物治療和撥針治療相結(jié)合，短時程藥物治療有效后給予2次治療，同時自我拉伸。3月后行門診隨訪，患者無疼痛和麻木不適。3.隨訪到位癥狀緩解后分別于治療后1月、3月對患者進行隨訪，患者無疼痛和麻木不適復發(fā)。4.宣教到位，重視預防隨訪時，患者非常感激，7年的頑疾終于得到了解除。肌筋膜疼痛綜合征發(fā)病率較高，但往往被很多醫(yī)生所忽視，應該大力普及相關的健康教育和宣傳。

足跟痛腳跟疼痛的最常見原因是足底筋膜炎。足底筋膜炎發(fā)生在沿腳底走行的組織受到刺激時。這種組織連接您的腳跟骨到您的腳趾。您如果腳弓變平或過度使用會導致足底筋膜組織在腳跟骨頭上反復牽拉。這會導致細小的撕裂，從而產(chǎn)生刺痛或燒灼感。足底筋膜炎可以發(fā)生在任何人身上。筋膜炎的風險包括長時間步行、慢跑、舉重物和站立。超重。穿著舊的或破舊的鞋子或鞋跟高于5厘米的鞋子。您腳的形狀和結(jié)構(gòu)。懷孕。變老。沒有足夠的脂肪墊覆蓋您的腳跟骨，所以足底筋膜失去了吸收沖擊的能力。足底筋膜撕裂。腳跟疼痛的其他可能原因包括：-應力性骨折。-關節(jié)炎。-神經(jīng)問題。-腫瘤（這非常罕見）。腳跟疼痛通?？梢酝ㄟ^醫(yī)學檢查來診斷，醫(yī)生也可能建議足部X線檢查。癥狀如果您有足底筋膜炎，疼痛可能隨著時間推移而發(fā)展,也可以迅速發(fā)生。兩只腳都可能有這種病，但疼痛通常發(fā)生在一只腳。疼痛通常在早晨起床時加重，因為當您夜間休息時，您足底筋膜組織會收緊。一旦腳底筋膜放松，疼痛通常會好轉(zhuǎn)。長時間站立后或從坐位起身時，疼痛可能再次發(fā)生。爬樓梯或踮起腳尖也會引起疼痛。每當腳后跟負重時，腳后跟就會受損傷而行走疼痛?？赡茉谀_后跟骨頭出現(xiàn)骨質(zhì)增生，也稱為骨刺。骨刺通常不會直接引起疼痛。治療不要期望快速治愈。治療的目的是為了減輕疼痛并防止其復發(fā)。它可能需要長達一年或更長的時間才能使您的腳跟恢復正常。一、您本人可以做的治療?治療方法可能包括：每天進行牽拉伸展運動。在早晨下床前或站立前有所幫助。做圖2、3和4中的練習。圖2、3和4中的練習，每天兩到三次。保持伸展30秒。?做力量增強運動。圖5中的練習可以加強您腳底的肌肉，幫助支撐您的足弓。嘗試不同的運動。減少步行或慢跑直到您的疼痛得到改善。在治療期間或疼痛得到改善時，可以嘗試一些運動，如游泳、水中有氧運動或騎自行車。?按摩。按摩您的腳底，從腳跟到腳趾以松弛緊繃的肌肉。?做交叉摩擦。用您的拇指或手掌摩擦您的腳跟或足底筋膜。應用冰塊。將冰塊敷在疼痛的部位，持續(xù)15分鐘。每天最多應用三次。使用一個裝有冰塊的紙杯或裝滿冰塊的瓶子在腳下滾動，見圖6。穿著有良好支撐的鞋子。不要赤腳，要穿鞋跟低至中等的鞋子，最多不超過5厘米，鞋子要具有良好的足弓支持和減震性。穿著高質(zhì)量的的跑鞋或步行鞋，并在鞋的支撐結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題之前及時更換。使用鞋跟插片和足弓支撐。您可以在大多數(shù)醫(yī)療用品店、鞋店和藥店買到鞋墊，見圖7和8。如果您的腳有畸形，定制鞋墊可以幫助到您。減輕體重。減掉多余的體重。使用止痛藥。非處方藥如布洛芬或萘普生可以減輕疼痛和炎癥。當您的疼痛得到改善時，減少使用止痛藥。?二、由醫(yī)生提供的治療方法治療方法可能包括夜間夾板。夜間夾板可使足底筋膜組織和跟腱處于舒適的位置。這樣可以使細小撕裂的筋膜組織盡快愈合，減少疼痛和過度拉伸。見圖10。支具或拐杖。嚴重的可能需要支具保護，也可以使用拐杖減少足跟負重。您可能必須使用石膏、靴子或拐杖4-6周。物理治療?？梢杂靡恍├懑焹x器進行深部加熱，幫助藥物更好地吸收，不過需要在專業(yè)醫(yī)生指導下使用。注射。在腳后跟注射皮質(zhì)類固醇激素可能有助于減輕疼痛。然而，許多注射會削弱或傷害您的足底筋膜。過多的注射也會削弱覆蓋在您腳跟骨的脂肪墊。?如果治療在6個月至1年后仍不能減輕您的疼痛，請與您的醫(yī)生討論其他治療方案，如微創(chuàng)關節(jié)鏡手術(shù)等。?結(jié)論腳跟疼痛可能是令人沮喪的，但所幸它可能不妨礙您的日?；顒?。大多數(shù)人通過遵循簡單的治療方法來緩解腳跟疼痛，逐漸恢復正常活動。繼續(xù)執(zhí)行拉伸和增強肌肉力量訓練計劃。穿著適當?shù)?、有支撐力的鞋子，并保持健康的體重，以幫助保持足底筋膜炎不再復發(fā)。?致謝本醫(yī)學科普文字及圖片主要根據(jù)梅奧診所患者教育中心系列科普資料編譯。?

日常生活中,經(jīng)常有人出現(xiàn)足跟疼痛,尤其是晨起或久坐后剛踩地的時候最痛，像踩到釘子上的感覺,但是稍走幾步后又會緩解。有些醫(yī)生會把這個歸咎于“腳底長骨刺”，而且醫(yī)院的足跟Ｘ光側(cè)位片,的確會看到一個像刺一樣的牽扯性骨贅,很多人會以為這個骨刺就是足跟痛的病因，把骨刺拔掉，就不會痛了。這其實是錯誤的觀念，骨刺本身只是病癥，并不是病的起因，而實際病因是足底筋膜炎,由于足底筋膜勞損時間久了，刺激物會增多，筋膜發(fā)炎后就會產(chǎn)生鈣化現(xiàn)象,從而出現(xiàn)疼痛和骨刺的出現(xiàn)，并非是因為腳底被骨刺刺到。所以將骨刺拔掉，也只是在Ｘ光片上不再看見那根骨刺，但足底筋膜炎的癥狀并不會減緩，就算癥狀會減緩，換來的也只是其它部位更多的痛楚。臨床常用沖擊波治療足底筋膜炎,可以促進微血管新生，沖擊波治療的好處在于不需開刀、住院或特別休息，可惜的是沖擊波治療并不像吃藥、打封閉一樣有抗發(fā)炎的效果，所以患者要經(jīng)過1、2個月以上，才會感到療效。治療足底筋膜炎短期有效又簡便的方法,就是穿高跟鞋！足底筋膜炎的癥狀主要為足跟痛，要是立刻墊起腳跟,或者穿上高跟鞋(如運動鞋)，或在鞋內(nèi)足跟部墊上硅膠墊，人的體重向量反而會往前移動，后足承受的壓力自然減輕，足底筋膜炎的疼痛也會跟著減輕。平時再結(jié)合足底筋膜和小腿肌肉的拉伸,病程會進一步縮短。雖然大多數(shù)足跟痛的患者都是足底筋膜炎，但患者也需要經(jīng)過詳細的鑑別診斷，來排除壞死性筋膜炎、跟骨骨折、足底腫瘤、僵直性脊椎炎或腰椎間盤突出在足跟的癥狀等，以免造成誤診，貽誤治療。