足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常見的原因，終身發(fā)病率約10%。骨科君結(jié)合臨床經(jīng)驗系統(tǒng)給大家介紹一下足底筋膜炎的診斷和治療。病因及損傷機制足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側(cè)束，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一種生物力學過度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計引起的退行性病變，并非一個炎癥過程，組織學分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時伴血管成纖維細胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學者認為「足底筋膜病」可能更準確。由于足底筋膜相對缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%，對其施加90kg應力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進期，伴隨跖趾關節(jié)背伸，高能張力通過「卷揚機」效應集中于足底筋膜起點。所以任何施加在足底筋膜上的機械負荷都被認為是足底筋膜炎的危險因素，包括長期站立、肥胖、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等。高體重指數(shù)（BMI>27kg/m2）與踝關節(jié)背伸減少（踝關節(jié)正立位背伸<10°）是發(fā)生足底筋膜炎的最高風險因素。癥狀及體征典型癥狀為足跟部內(nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，走起來會好一些，負重時間延長后加重。行走時足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。在足底筋膜炎的患者查體中，Windlass試驗具有100%的特異性和32%的敏感性，陽性結(jié)果為：穩(wěn)定踝關節(jié)時，被動背屈跖趾關節(jié)引起足后跟疼痛。這些疾病容易弄混大多數(shù)情況下，臨床癥狀及查體足以診斷足底筋膜炎，然而，對于疼痛大于3個月且治療無效的患者，需鑒別是否存在其他診斷。1、足跟墊萎縮是一種特殊且復雜的脂肪組織，當收到壓縮負荷時可發(fā)生形變，從而產(chǎn)生吸收震蕩作用，退變和損傷會引起跟墊脂肪減少，纖維間隔破壞，在損傷因素持續(xù)反復作用下，造成足底的血管、神經(jīng)和骨膜的慢性損傷和炎癥。疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。查體可見足跟負重區(qū)內(nèi)側(cè)壓痛，跟墊萎縮變薄，局部可觸及纖維索塊狀物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附著部位形成的錐狀骨質(zhì)稱為骨刺，多與跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨與關節(jié)發(fā)生退行性變的生理特征性表現(xiàn)，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。當骨刺長期存在，且跟骨長期負重或負重過大，造成局部充血和無菌性炎癥時，刺激病變部神經(jīng)，則引發(fā)足跟部疼痛癥狀。3、跟骨滑囊炎足跟部有三個滑囊，皮膚與跟腱之間的稱為跟腱后滑囊。跟腱與跟骨后上角之間稱跟骨后滑囊。位于跟骨結(jié)節(jié)下方，稱跟下滑囊?；已着c直接壓迫、摩擦有關。站立行走、運動量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后幫過硬、過緊、活動量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可見一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，隨著炎癥擴散，跟腱可出現(xiàn)一個疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛癥狀明顯。4、跟骨內(nèi)高壓跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當骨內(nèi)靜脈回流受阻，很容易增多造成血液淤滯，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。查體跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點。5、跟骨應力性骨折跟骨骨折中有一部分為應力性骨折，易發(fā)生在跟骨距下關節(jié)后下部，表現(xiàn)為活動增加和地面變硬時明顯，休息時疼痛不緩解。6、巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合征外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。在拇展肌的下方和內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處容易受到卡壓。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。7、足跟纖維脂肪墊炎本病為后跟痛，部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。壓痛點在足跟正中點靠后一些。特點是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動后會明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，部分炎性物質(zhì)被帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質(zhì)再次積存，故再次著地疼痛。8、跟腱末梢?。ǜ煅祝└熘裹c部可見外觀增大，跟腱止點處深壓痛，跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。治療足底筋膜炎屬于自限性疾病，故應對所有足底筋膜炎患者進行保守治療。1、牽伸訓練包括牽伸腓腸肌、跟腱及足底筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓練作為足底筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持續(xù)拉伸3分鐘。2、支具足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點力學，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu)，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕足底筋膜張力，從而緩解足底筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益。夜夾板可使踝關節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。3、非甾體類抗炎藥使用NSAIDs治療足底筋膜炎是一種流行的做法，但有學者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎癥過程，口服NSAIDs可短期緩解疼痛，但對慢性足底筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。4、皮質(zhì)類固醇注射大量研究報道皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎短期療效顯著，但其潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，因此在注射皮質(zhì)類固醇后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復使用。5、PRP大量文獻報道在慢性頑固性足底筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久，并且從理論上PRP治療足底筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因為跖筋膜炎并不是一個炎癥的過程。6、肉毒桿菌毒素ABTA注射治療跖筋膜炎的報道較少，現(xiàn)有的研究認為BTA作用機制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機制已被用于治療頑固性疼痛，對于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果。但其注射有效性與并發(fā)癥缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究。7、沖擊波體外沖擊波的機制是通過振動造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機體組織重啟并加速修復。目前關于沖擊波治療足底筋膜炎最佳沖擊波強度尚無定論。最新的meta分析認為沖擊波能量在0.28MJ/mm2?時效果最佳。注意如接受保守治療足底筋膜炎6個月仍無效，臨床稱為頑固性足底筋膜炎，需要外科手術干預。手術方式以開放、經(jīng)皮或關節(jié)鏡下足底筋膜切除與腓腸肌松解術為主要術式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負荷。

長期不正確的姿勢和負重，肌肉長期處于疲勞狀態(tài)，內(nèi)外平衡失調(diào)，力量不足，韌帶、筋膜挫傷，肌肉纖維拉傷，甚至出現(xiàn)局部的組織液滲出和微血管破裂，蔓延到鄰近肌間隙后形成瘢痕組織，最終導致局部粘連、變性、甚至肌肉萎縮，也就是肌筋膜炎。分布于肌肉組織中的神經(jīng)纖維受到病變組織的壓迫、刺激甚至部分神經(jīng)末梢被破壞，產(chǎn)生疼痛感。腰部軟組織受到損傷之后未得到及時正確的治療，或治療不徹底，或反復多次損傷，致使受傷的組織不能完全修復，局部存在慢性無菌性炎癥，微循環(huán)障礙，乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，加之受損的肌纖維變性或疤痕化，也可刺激或壓迫神經(jīng)末梢而引起慢性腰痛。兩方面形成惡性循環(huán)，使腰背部疼痛日益嚴重。