治療前這位老患者4年多前開始上肢痛、頸肩痛、腰痛、四肢麻木，多處求醫(yī)效果不佳治療中頸椎CT、胸椎和腰骶椎核磁未見明顯異常，肌電圖檢查未見異常，神經內科診斷軀體化障礙，服用抗焦慮藥物，脊柱外科診斷肌筋膜炎治療后治療后1年在我門診就診89次，中途一段時間效果不佳，去外院住院治療效果不佳，又返回我門診，多虧了她的堅持和信任，終于癥狀大幅減輕。

你是否試過頸肩部老是發(fā)緊、疼痛，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是頸椎??？你是否試過頻繁腰背部酸痛、繃緊，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是腰椎間盤突出？但拍了片卻僅看到輕微的間盤突出，醫(yī)生告訴你這個病沒有達到手術的地步，只能慢慢養(yǎng)和自行加強肌肉鍛煉，并給你開了點藥但自己治療了很久效果卻不明顯，嚴重影響生活問題到底出在哪里？是診斷不對？還是治療不對？還是兩者都不對？頸椎病和腰椎間盤突出是大家耳熟能詳的疾病，說起來通俗易懂，溝通起來沒有障礙，但也絕不能一刀切地認為：頸痛就是頸椎病，腰痛就是腰椎間盤突出；此外，中國的醫(yī)療資源是非常緊張的，醫(yī)院人滿為患，門診的醫(yī)生大多數沒有充足的時間和精力去解釋一些看似小而對病人影響大的疾病。說到這里不得不提到一個大家最熟悉也是最陌生的疾病---肌筋膜疼痛綜合征，1940年美國風濕科醫(yī)師特拉維爾（Travell）首次提出了“肌激痛點”的概念，而后她和西蒙斯（Simons）一起提出了“肌筋膜疼痛綜合征”的概念，并將其寫入傳世巨作《肌筋膜疼痛綜合征及其功能障礙--激痛點手冊》（Myofascialpainanddysfunction:Thetriggerpointmanual），肌筋膜疼痛綜合征是一種局部疼痛綜合征，以肌筋膜激痛點為特征，講其最熟悉是因為在現實生活中非常常見，說其最陌生是因為在診斷時常被忽略，下面我就帶大家一起揭開它的神秘面紗。1、何為肌筋膜疼痛綜合征？既然肌筋膜激痛點為其特征，那我們就以肌筋膜激痛點為支點撬開它的“塵封蓋”，Travell教授將肌筋膜激痛點分為活化激痛點和潛伏激痛點，活化激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，且該點可自行啟動引起自發(fā)性疼痛，簡單點說就是有局部肌肉僵硬+疼痛，而潛伏激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，該點無法自行啟動引起疼痛，需外來因素來激活啟動，通俗點說就是有局部肌肉緊張+無疼痛，當外來因素介入時可將其激活，如疲勞、受涼等，這也就能充分解釋大家有疑惑的問題，為啥勞累后疼痛加重？為啥局部受涼后疼痛加重？2、患病率、重要性、嚴重性患病率：肌筋膜疼痛綜合征很常見，幾乎每個人在不同時期都會受到它的折磨。潛伏的激痛點會導致無痛的運動功能障礙（肌肉僵硬+活動范圍受限），而活化的激痛點會進一步造成疼痛，前者遠比后者更常見。有學者統(tǒng)計了門診的肌筋膜疼痛綜合征的占比，表明肌筋膜疼痛綜合征在主訴區(qū)域性疼痛患者中患病率很高。重要性：骨骼肌是人體內最大的單一器官，幾乎占總體重的50%，任何一塊肌肉都有可能生產肌筋膜激痛點，從而引起疼痛和功能障礙；在日?；顒又校哂惺湛s性的肌肉是最易受到勞損和傷害的組織，但臨床上更多的是關注骨骼、關節(jié)、滑囊和神經。嚴重性：激痛點高度活化可造成劇烈疼痛和活動能力喪失，肌筋膜激痛點的疼痛與其他原因造成的疼痛不相上下，甚至會更嚴重，是造成骨骼肌肉疼痛這一人類神秘災難的罪魁禍首。3、如何診斷肌筋膜疼痛綜合征（1）癥狀：局部肌肉發(fā)緊：觸摸肌肉可發(fā)現局部肌肉僵硬，呈條索狀或結節(jié)狀；疼痛：有鈍痛，亦有劇痛，勞累或受涼后可加重；部分患者可有自主神經失調和本體功能失調的癥狀：如反常出汗、持續(xù)流淚、持續(xù)鼻炎、頭暈、耳鳴等（2）查體：局部肌肉呈條索狀或結節(jié)狀；局部緊繃的肌肉上可有劇烈點狀壓痛和牽涉痛，壓迫激痛點可復制出患者熟悉的疼痛；針刺或彈撥激痛點可引起肌肉局部抽搐反應；（3）檢查：肌電圖：表面肌電圖和針極肌電圖，可測到局部肌肉特有的肌電活動；超聲：可觀察到肌肉局部抽搐反應，但需有經驗的醫(yī)生通過彈撥和針刺觸發(fā)；紅外成像：可發(fā)現局部肌肉肌激痛點處溫度升高?？偨Y：肌筋膜疼痛綜合征雖然診斷起來有一定的難度，但細心耐心診斷還是不難的，精準的診斷為好的治療打下堅實的基礎，準確的診斷才會有有效的治療（下回分享）。參考文獻：Simons,TravellDG/,SimonsJG/,etal.Travell＆Simons‘MyofascialPainandDysfunction:TheTriggerPointManual[M].Williams＆Wilkins,1999.

原創(chuàng)?孫小六?足底跖腱膜炎（Plantarfasciitis）：又稱足跟疼痛綜合征，它是引起足跟痛常見的原因之一。?????????有關功能解剖1跖腱膜是一種廣泛的，多層次的纖維腱膜。足跟墊跖側皮下是纖維脂肪組織，而筋膜表面覆蓋有肌肉和神經血管結構。跖腱膜起自跟骨結節(jié)的前內側面，腱膜纖維向遠端擴展至5個跖趾關節(jié)下形成束帶，止于近節(jié)趾骨基底的纖維組織。強韌的隔膜將跖腱膜分成內側、中心和外側部分，并將足底固有肌群分成三個不同間室。三束腱膜向遠端延伸增寬，并在跖趾關節(jié)水平分成5條足趾束。每條足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的兩側并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。腱膜的纖維也摻雜到皮膚、跖橫韌帶以及屈肌腱鞘之中。跖腱膜的作用：①保護足底組織。②提供足底某些內在肌的附著點。③協(xié)助維持足弓。2跟骨脂肪墊??跟骨脂肪墊對后足有重要的緩沖作用。Teitze在1921年首次描述其解剖結構為蜂巢狀的纖維彈性隔，其中充滿了脂肪顆粒。這種脂肪墊的封閉小腔結構為其吸收沖擊力提供了完善的機制。跟骨結節(jié)周圍的纖維隔呈U形結構連接跟骨與皮膚。橫形及斜形的彈力纖維分隔脂肪形成間隔以增加纖維隔的強度。3跖腱膜的受力模型?跖腱膜相對缺乏彈性。在步態(tài)周期站立相中，當足趾背伸時，沿著跖腱膜的張力增加，拉力傳導至其跟骨起點，這種負荷傳遞使足縱弓抬高，被稱作“卷揚機”效應。此外，腓腸肌-比目魚肌復合體同時牽拉并在前足集中額外的體重，而身體向下方的加速度會使地面的反作“卷揚機”效應下的重復運動，用力增加20%。病因跖腱膜炎的發(fā)生可能有以下原因：（1）步行時，跖趾關節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結節(jié)。隨年齡增大、身體的肥胖，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結節(jié)的力量增大，長期、反復牽拉使跖腱膜發(fā)生退變，引起疼痛。（2）跖腱膜跟骨止點處的骨膜炎和跟骨內側結節(jié)的微型疲勞骨折。（3）穿軟底鞋和過度運動也可能是跖腱膜炎的原因之一。（4）此外，其他一些情況如脛骨內翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應力，長期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生退變引發(fā)跖腱膜炎。臨床表現1.?大部分足跟痛患者年齡為40～70歲，且通常正常足弓單側發(fā)病。肥胖是易患因素之一，當患者體重過重時，癥狀更難控制。2.跖腱膜炎的疼痛往往出現在睡醒后或者在長時間休息后負重的最初幾步。疼痛可能在繼續(xù)活動后減輕甚至完全緩解，但再持續(xù)長時間活動后又可出現或加重癥狀，個別患者癥狀可持續(xù)一整天直至晚上休息后才減輕。???????????????????????????3.足跟的內側足底處的疼痛和局限性壓痛（最常見的體征）。?????????激惹試驗重現足跟痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。???????????????????????????4.疼痛程度變化很大。輕度疼痛時可能會以感覺僵硬為主，如果損傷加重，疼痛會加劇，甚至出現“搏動性疼痛”以及“刀刺樣”痛。影像學檢查1.X線檢查：多無陽性所見，部分患者可見跟骨結節(jié)跖側有骨刺。2.局部行B超及MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫。MRI可清楚地顯示軟組織與骨性結構，可以有助于不典型足跟痛或頑固性足跟痛的診斷。??正常足底筋膜MR足底筋膜炎MR治療1.保守治療一般保守治療對90%以上患者治療有效，但由于治療時，不能確定何種方法有確定的效果，常常需要幾種方法綜合使用：（1）穿用軟而厚底的鞋子如旅游鞋，避免穿硬底鞋子?？勺灾撇⒋┯迷诨颊叩男瑝|上將跟跖側壓痛點處的鞋墊切成空洞樣或特制的足跟墊，以減少跟部受到撞擊性沖擊的活動。肥胖患者減輕體重。??????????????（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。臨床研究發(fā)現，每天反復的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉使83%的患者解除了疼痛；故這一方法成為減輕跖腱膜炎患者疼痛有效的治療方法之一。跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側足跟置于床面上，踝關節(jié)背伸，用手將5個足趾向背側推壓，維持30秒，反復5次；???????????????②足跟抬起，臀部坐于足跟上，維持30秒，反復5次；③患者坐位，患側足跟抬起，使跖趾關節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒，反復5次；④將患側足前部低于墻面，并用力跖屈踝關節(jié)，維持30秒，反復5次。跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，緩慢彎曲膝關節(jié)到屈曲位置，維持30秒，反復5次；②腓腸肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，保持患側下肢伸直，且患足不動，足跟不能抬起，上半身向前移動，使跟腱受到牽拉。維持30秒，反復5次；???③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板或臺階上，身體直立，使跟腱受到牽拉。（3）藥物治療對疼痛嚴重的患者可服用非甾類消炎止痛藥物。若以上藥物治療不能奏效，可局部應用皮質激素注射治療；一般每周注射一次，3～4次為一療程，理論依據是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復反應，風險包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。???????????（4）使用輔助器具??包括夜間夾板和足部矯形器。疼痛較重時，可用夜間支具固定踝關節(jié)5°-10°背伸以防止踝關節(jié)跖屈，減少足底筋膜的攣縮，以減輕疼痛。配合穿用定制足部矯形器能減少足部承重時足底筋膜的負重，有效支持內側足弓，從而減少對足底筋膜的壓力；研究顯示，兩者一起使用時治療效果更為顯著。（5）石膏固定??嚴重疼痛上述治療失敗的患者，可用短腿石膏固定足踝關節(jié)于中立位1月。石膏固定治療的效果主要來自在石膏固定期間強制性的休息。(6)體外沖擊波療法（ESWT）相關研究認為體外沖擊波療法對足底筋膜炎的有效率達到80%，體外沖擊波治療跖腱膜炎的具體機制尚不清楚，相關研究認為是震波可促進肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運增加，加快了局部炎癥的消退。應注意ESWT的禁忌證包括任何類型的血友病，凝血障礙疾病，惡性腫瘤或者骨骺未閉。????????????????????????????????體外沖擊波治療正在應用于足底筋膜(7)PRP治療相關文獻表示PRP對慢性頑固性足底筋膜炎的治療比可的松注射液更有效和持久。?????????????????????2.手術治療（1）跖腱膜切斷術：一些頑固疼痛的病例經過所有非手術治療后癥狀仍持續(xù)存在，就應當考慮手術治療。美國AOFAS指出選擇手術治療之前至少應經過6個月到1年的保守治療。眾多的研究發(fā)現手術的效果很好，超過95%的患者對手術效果滿意。由于術后的強制休息期也使手術治療獲得更好的療效。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全跖筋膜切斷松解會導致外側柱不穩(wěn)和跟骰關節(jié)疼痛。研究證明∶完全切斷跖腱膜可引起患者手術側步行無力，并較少25%的足弓穩(wěn)定力量。所以術中應選擇部分切斷跖腱膜，一般切斷35%-50%的跖腱膜即可。?????????????????????????????????????①開放部分跖腱膜切除內鏡下跖腱膜松解術??????????????????（2）跖腱膜微創(chuàng)切斷術：近年來，國外使用特制的工具對跖腱膜炎實施微創(chuàng)切斷（MPF）。在內踝下方，跖側與內側皮膚交界處插入導針，引導放入微型切刀剪切內側1/2的跖腱膜。切口1cm，創(chuàng)傷小、恢復快，受到患者歡迎。當然，還有一些術式，就不一一介紹啦。總之，足底筋膜炎大部分可以保守治療，只有少部分需要手術治療。

前期跟大家分享了以刮痧、拔罐、筋膜刀為代表的器械輔助軟組織松解術，之所以流行推廣，最大的優(yōu)點是治療師省時省力，說得通俗一點就是不費人，更有效率，但可能出現治療師不知手下輕重，不能個性化治療，療效也可能還不如人的手法治療有效。手法治療師能通過觸覺實時感受患者的治療反應，因為受治療者的疼痛喊叫并不如身體組織本能的反應來的誠實，從而因人發(fā)力。所謂手法治療，也是軟組織松解術中的一部分，主要是通過治療師的手指、手掌、手腕或手肘對肌肉筋膜韌帶等軟組織施加外力，從而達到放松肌肉筋膜，促進血液循環(huán)、緩解疼痛。包括瑞典式按摩、日式按摩、泰式按摩、深層組織按摩、觸發(fā)點按摩等等。的確是有一些研究證實了手法治療肌筋膜炎的報道?？傮w上專業(yè)的手法治療相對輕柔，對身體造成醫(yī)源性損傷的概率比刮痧或拔罐要低，但缺點也是往往僅靠手法，可能對深層組織的作用力度不夠，而且對治療師的技術和體能要求更高，說通俗一點就是太費人費時。但同樣的問題，長期反復的治療是否會有新的組織損傷，以及相應的后遺癥或危害也是未知的。