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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 按：下文是一位進(jìn)食障礙（神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性暴食）學(xué)生所分享的正念禪療收益，值得其他進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫癥等心理障礙患者參考。我一直強(qiáng)調(diào)，對(duì)于抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、失眠癥、進(jìn)食障礙等心理疾病的療愈來(lái)說(shuō)，我們不能一味依賴藥物，而是需要處理癥狀背后的情緒問(wèn)題、人格問(wèn)題，有必要把臨床問(wèn)題還原為生活和人生問(wèn)題加以解決。012016年夏天，我第一次完全離開父母的視線，去外地上大學(xué)。雖然考上的是人人口中的名牌大學(xué)，但是實(shí)際的校園生活與理想總是有差距，時(shí)常席卷而來(lái)的失落與孤獨(dú)、陌生的環(huán)境、需要獨(dú)自處理的種種狀況讓我深深地感到一種失控感，于是我開始節(jié)食，仿佛只有在這件事情上，我才能獲得對(duì)自己完全的掌控。對(duì)掌控感的渴望從小時(shí)候就有了。我自小大概就是那個(gè)“別人家的小孩”，憑著一點(diǎn)小聰明，無(wú)論是課業(yè)還是其他技能都學(xué)得又快又好，同時(shí)也很聽(tīng)話，不怎么淘氣也沒(méi)有經(jīng)歷叛逆期。在大人、老師們的夸獎(jiǎng)所形成的壓力下，我養(yǎng)成了對(duì)完美近乎病態(tài)的追求。進(jìn)入高中是對(duì)我完美主義的一次重?fù)簦疫M(jìn)入了當(dāng)?shù)刈詈玫陌嗉?jí)，在這個(gè)班級(jí)里我的成績(jī)大概只能排到中游，我只能加倍努力學(xué)習(xí)來(lái)維持自己的完美形象，也導(dǎo)致了我習(xí)慣性地控制自己，放縱和失控在我眼里成了洪水猛獸，因?yàn)橐坏┓趴v，就可能不再優(yōu)秀、不再完美。事實(shí)上，在高一的時(shí)候，面對(duì)新環(huán)境無(wú)法很快適應(yīng)的我，就有過(guò)一段短暫的控制飲食的經(jīng)歷，但后來(lái)在學(xué)習(xí)的壓力下不了了之。而大學(xué)階段，相對(duì)寬松的環(huán)境和遠(yuǎn)離父母家人的視線，讓我對(duì)自己的苛刻變本加厲。一年之后，我從原來(lái)的90斤，瘦到了70斤。節(jié)食也帶來(lái)的嚴(yán)重情緒問(wèn)題。那段時(shí)間我好像找不到生活中能夠讓我快樂(lè)的東西了，感覺(jué)人生不過(guò)如此，甚至想到如果有一天我的父母不在了，我也沒(méi)有什么繼續(xù)活下去的必要了。我糟糕的狀況是直接體現(xiàn)在外表上的，于是大一的暑假，經(jīng)由家里親戚的推薦，我和父母一起去找了臺(tái)州醫(yī)院心理科的包醫(yī)生。02對(duì)于看醫(yī)生，我的心情最初是有些矛盾的。一方面我知道自己當(dāng)時(shí)的情況已經(jīng)是一種病態(tài)的瘦了，但是另一方面，我無(wú)法接受自己體重的增長(zhǎng)，每次努力自我說(shuō)服吃下了平時(shí)不允許自己吃的食物后，我都會(huì)陷入漫長(zhǎng)的自責(zé)和焦躁之中。相比起吃多之后的心理折磨，仿佛限制自己進(jìn)食反而是獲得內(nèi)心安寧的“捷徑”，現(xiàn)在看來(lái)，我正是在試圖逃避和壓抑自己正常進(jìn)食后產(chǎn)生的負(fù)面情緒。最初的幾次見(jiàn)面，包醫(yī)生給我很不一樣的感覺(jué)。我原本十分擔(dān)心我會(huì)被逼著吃飯，但是包醫(yī)生比預(yù)想的要和善許多，他似乎看出進(jìn)食障礙只是內(nèi)心某些問(wèn)題的表象而已。更多時(shí)候，他與我聊天，聽(tīng)我傾訴，給我分享電影，也鼓勵(lì)我在生活中多多嘗試和冒險(xiǎn)，尋找自己喜愛(ài)的事情。也是通過(guò)包醫(yī)生的指導(dǎo)，我開始接觸正念禪療。開始進(jìn)行正念禪療的時(shí)候十分不順利。我性格容易思慮過(guò)多，會(huì)不斷地反思過(guò)去、擔(dān)憂未來(lái)，這些心緒在我無(wú)意識(shí)間不斷地在腦子里生成，似乎是通過(guò)正念，我才第一次發(fā)現(xiàn)日常生活中，我的腦子停下來(lái)放空的時(shí)刻竟然那么少。我經(jīng)常在正念訓(xùn)練的時(shí)候走神，而在意識(shí)到走神的時(shí)候，我就會(huì)產(chǎn)生一種沮喪感——因?yàn)槲矣譀](méi)有做好。另一個(gè)困難是，可能因?yàn)殚L(zhǎng)久以來(lái)對(duì)自己軀體感受的忽視，在正念訓(xùn)練的時(shí)候，我常常意識(shí)不到身體有什么感覺(jué)。暑假里短暫的治療后，我又開學(xué)了。回到校園的我又漸漸拋下了正念的習(xí)慣。節(jié)食伴隨著催吐，在這幾年里反反復(fù)復(fù)。疫情期間，我又一次找到了包醫(yī)生，但是治療過(guò)程中，醫(yī)生布置的正念練習(xí)我仍然進(jìn)行得很艱難。本質(zhì)上，我仍然在逃避我自己的情緒。03大概兩個(gè)月之后，研究生開學(xué)了，我又一次需要迎接未知的新環(huán)境和新生活。但是，此時(shí)的我終歸比18歲的時(shí)候要成熟許多，我決定嘗試改變，或者至少，嘗試正視自己的情緒而非逃避和掩蓋它。也是在這時(shí)，我開始自發(fā)自覺(jué)地進(jìn)行規(guī)律的正念練習(xí)。研究生一年級(jí)的生活是忙碌充實(shí)的。新環(huán)境里，我遇到了關(guān)心我的老師和志同道合的學(xué)友，日常生活變得豐富起來(lái)，我也似乎找到了至少是目前來(lái)看比較喜歡、希望一輩子做下去的事情，生命好像終于變得有意義了。在一種忙碌的狀態(tài)下，體重問(wèn)題似乎變得不那么重要了。事實(shí)上對(duì)我而言，節(jié)食行為發(fā)生的初衷也并非完全出于控制體重，而只是與對(duì)未知的掌控感有關(guān)。但是后來(lái)我意識(shí)到，此時(shí)進(jìn)食障礙問(wèn)題的淡出，似乎只是一種“矛盾轉(zhuǎn)移”，我將以往對(duì)于掌控感的渴望，轉(zhuǎn)移到了對(duì)學(xué)習(xí)計(jì)劃的嚴(yán)格安排上。2021年夏天，我開始在QQ上與包醫(yī)生交流，幾次互動(dòng)下來(lái)，醫(yī)生敏銳地指出我仍然有逃避情緒的傾向，這也點(diǎn)醒了我：我似乎仍然在用忙碌填充日常，還是缺乏享受空閑時(shí)光的能力。在意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題后，我更頻繁地做正念練習(xí)，或者說(shuō)，我開始試著不把正念練習(xí)當(dāng)成需要完成的任務(wù)，而是時(shí)時(shí)刻刻、自然而然地觀察當(dāng)下，例如排隊(duì)的時(shí)候、走路的時(shí)候、吃飯的時(shí)候，我都試著覺(jué)察內(nèi)在的感受，也體驗(yàn)當(dāng)下的環(huán)境，我發(fā)現(xiàn)其實(shí)跳出來(lái)，客觀地看待情緒和感受其實(shí)是一件很有意思的事情。例如當(dāng)我煩躁的時(shí)候，我不會(huì)陷在情緒里面，更不會(huì)否認(rèn)和掩蓋它，而是做一個(gè)旁觀者。我會(huì)對(duì)自己說(shuō)：“看啊，你現(xiàn)在有點(diǎn)煩躁。感受一下，沮喪是一種什么樣的體驗(yàn)？它會(huì)在身體上有哪些表現(xiàn)？心跳加快？或是胸口有一股氣喘不出去？”我學(xué)著以一種純?nèi)坏挠X(jué)知心態(tài)看我的情緒，看它如何發(fā)生、如何發(fā)展、如何轉(zhuǎn)化、如何消散，在包醫(yī)生發(fā)給我的音頻中，有一句話我十分喜歡，大意是：就像你是一片天空，情緒像云彩一樣飄過(guò)了，但天空永遠(yuǎn)在那里。如果說(shuō)現(xiàn)在的我已經(jīng)不再執(zhí)著于掌控感，已經(jīng)完全擺脫了痛苦與糾結(jié)，可能也有點(diǎn)言過(guò)其實(shí)。我仍然時(shí)常產(chǎn)生這樣那樣的焦慮和自我懷疑，因?yàn)樵S多事情做得不夠好，因?yàn)楹ε律磉叺娜耸蚴艿絺?。但是現(xiàn)在的我開始正視并接納它們。情緒的產(chǎn)生是如此自然的過(guò)程，我為什么要逃避它呢？人生是一片寬廣的原野，我還有很多修為需要體悟和積累，但至少當(dāng)下，我算是與那個(gè)不完美的自己，真正和解了。總之，我們需要平息的是頭腦中的自我戰(zhàn)斗，正念生活和禪意人生值得去過(guò)?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年09月07日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 確定可用作飲食失調(diào)治療劑的藥物是長(zhǎng)期研究的重點(diǎn)，并取得了不同程度的成功。作者綜述總結(jié)了藥物治療三種飲食失調(diào)的最新發(fā)現(xiàn)，包括神經(jīng)性厭食癥?(AN)、神經(jīng)性貪食癥?(BN)和暴食癥?(BED)。最近的研究表明，奧氮平對(duì)神經(jīng)性厭食癥門診患者的體重增加具有積極作用。神經(jīng)性貪食癥和暴食癥的精神藥理學(xué)治療的最新進(jìn)展較少，這可能是由于先前藥物試驗(yàn)的相對(duì)成功。奧氮平是第一種安全促進(jìn)神經(jīng)性厭食癥患者體重增加的藥物。氟西汀經(jīng)?FDA批準(zhǔn)用于神經(jīng)性貪食癥治療，lisdexamfetamine經(jīng)?FDA批準(zhǔn)用于?暴食癥?治療。神經(jīng)性貪食癥和暴食癥通常也對(duì)標(biāo)簽外規(guī)定的?SSRI反應(yīng)良好。迫切需要對(duì)其他飲食失調(diào)的精神藥理學(xué)治療進(jìn)行研究，例如回避限制性食物攝入障礙和其他特定的進(jìn)食和飲食失調(diào)?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年06月25日283
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敖奇主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【臨床病例】郭某某，女，48歲，于2013年7月16日來(lái)診。??【主訴】食而無(wú)味，不知饑餓6月余。??【病史】6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)飲食無(wú)味，不知饑餓，先后服用人參鹿茸片、奧美拉唑膠囊等效果不佳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡檢查結(jié)果顯示慢性非萎縮性胃炎，經(jīng)治療2個(gè)多月未見(jiàn)明顯效果?，F(xiàn)納差，飲食無(wú)味，不知饑餓，形寒怕冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，面色萎黃。舌苔胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩，脈弱細(xì)。?【蒙醫(yī)診斷】厭食。?【西醫(yī)診斷】慢性非萎縮性胃炎。??【治療原則】調(diào)胃火，助消化，對(duì)癥治療。??【常用蒙藥】毛勒日達(dá)布蘇一4、浩都敦一10、查干烏日勒、阿拉坦一5、阿木日一6、哈日嘎布日一10、通拉嘎一5、阿那日一4等。??【蒙醫(yī)外治療法】胃穴和脊椎12節(jié)艾灸或熱敷。??根據(jù)患者的臨床癥狀體征，舌脈進(jìn)行辨證施治，臨床療效顯著。2022年05月23日702
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 這篇文章主要跟大家說(shuō)一說(shuō)進(jìn)食障礙的治療問(wèn)題：如果你對(duì)進(jìn)食障礙患者說(shuō)：好好吃飯。這無(wú)異于對(duì)抑郁癥患者說(shuō)：想開點(diǎn)，沒(méi)什么大不了；對(duì)骨折患者說(shuō)：站起來(lái)跑兩步，堅(jiān)持一下。很多的真實(shí)的對(duì)話不堪入耳：你就是一只豬，就知道吃吃吃??！吃了吐，吐了吃，你簡(jiǎn)直浪費(fèi)糧食??！你減什么肥呀，一點(diǎn)也不胖，真是矯情?。∵@些不理解與羞辱，導(dǎo)致了一個(gè)令人悲傷的結(jié)果——患者會(huì)抵抗治療。為什么患者抵抗治療？進(jìn)食障礙的復(fù)發(fā)率很高，且以難以治療聞名?；颊咭措[藏自己的進(jìn)食狀況直接拒絕診療，要么在治療過(guò)程中十分抗拒甚至退出。抵抗中的意識(shí)與非意識(shí)因素有下面三個(gè)特點(diǎn)：1.躲避體重增加：患者會(huì)想盡辦法來(lái)躲避體重增加，如拒絕就醫(yī)治療、頻繁的觀察身體、稱重等。2.自我內(nèi)在和諧失調(diào)：暴食癥和神經(jīng)性貪食癥的患者，會(huì)意識(shí)到自己的狀態(tài)是問(wèn)題與不和諧，往往存在求助意愿，但厭食癥的患者并不認(rèn)為自己有問(wèn)題，所以我們?cè)诰W(wǎng)絡(luò)更多的是看到暴食者在發(fā)聲。3.進(jìn)程抗拒：患者會(huì)不適應(yīng)治療過(guò)程中的體重變化與飲食變化，可能會(huì)產(chǎn)生焦慮感與不適感。因?yàn)榛颊叽嬖趶?qiáng)抵抗，所以心理治療則尤為重要。厭食癥的患者因?yàn)橹委焺?dòng)機(jī)不足，且身體機(jī)能水平較低，通常會(huì)建議住院治療。貪食癥患者的治療動(dòng)機(jī)較高，營(yíng)養(yǎng)不良的程度也較輕，所以常采取自我監(jiān)督治療和門診心理治療結(jié)合的方式。心理治療的關(guān)鍵是解決患者的認(rèn)知障礙，從而在行為上引導(dǎo)患者做出調(diào)整。讓患者明白：貪食癥和暴食癥并不是真的餓，厭食癥并不是真的胖。1.認(rèn)知行為治療在臨床上有很好的療效。2.正念覺(jué)察療法能幫助患者找到對(duì)自己身體的掌控感。3.家庭治療法可以幫助青少年找到進(jìn)食問(wèn)題的癥結(jié)所在——到底是缺失了父母的注意和關(guān)愛(ài)，還是親人曾嫌棄過(guò)母親的身材......當(dāng)進(jìn)食障礙共病其他心理疾病時(shí)，藥物治療同樣很重要，可以有效改善共病抑郁的自殺意念，或共病焦慮的恐懼問(wèn)題等。重申一遍，進(jìn)食障礙是致死率最高的精神障礙之一。食物無(wú)法填滿你的肚子，自然也不能填滿你的心。到底為什么要如此暴力的傷害自己呢？請(qǐng)讓醫(yī)生幫助你找到真正的原因吧。2020年08月07日1710
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徐淑軍主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 吞咽障礙（deglutition disorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。應(yīng)查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對(duì)病因治療。康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科徐淑軍吞咽障礙治療方法：①對(duì)吞咽障礙患者及其家屬進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)；②吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③感覺(jué)促進(jìn)綜合訓(xùn)練；④呼吸道保護(hù)手法；⑤攝食直接訓(xùn)練；⑥電刺激；⑦球囊擴(kuò)張術(shù)；⑧針灸治療；⑨采用輔助具口內(nèi)矯治；⑩手術(shù)治療等。吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練01、基 本 概 念吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過(guò)加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而改善吞咽的生理功能的訓(xùn)練方法。02、基 本 方 法1. 口、舌訓(xùn)練1）下頜，面頰部練習(xí)側(cè)重最大范圍張口，下頜左、右移動(dòng)，鼓腮，下頜肌牽張，抗阻張口和閉口，咬合訓(xùn)練等。2）唇部練習(xí)包括露齒、嘟嘴、主動(dòng)閉唇、抗阻閉唇、練習(xí)唇，如“爸”“媽”等音、吹氣、唇肌按摩等。3）舌訓(xùn)練包括訓(xùn)練做舌肌的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)、練習(xí)舌尖和舌體向口腔背部升起，面頰吸入，舌體卷起、抗阻等動(dòng)作，也可借助舌肌康復(fù)器進(jìn)行舌的主被動(dòng)訓(xùn)練。4）腭咽閉合訓(xùn)練①冰刺激腭咽弓；②發(fā) “ka”或 “a”音 （可結(jié)合推撐法）；③口含住一根吸管 （封閉另一端）做吸吮動(dòng)作。2. 咽和喉部功能的訓(xùn)練①經(jīng)鼻咽深吸氣；②深吸氣后閉氣5秒，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼氣時(shí)雙手用力擠壓胸部；③重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，令患者發(fā)“啊”音；④重復(fù)第③項(xiàng)5次后令患者突然關(guān)閉聲門喊 “啊”5次； ⑤閉氣5秒鐘，反復(fù)5次后咳嗽。3. 呼吸訓(xùn)練①通過(guò)提高呼吸控制能力來(lái)控制吞咽時(shí)的呼吸，如吹蠟燭、吹哨子及使用呼吸訓(xùn)練器等循序漸進(jìn)的分級(jí)訓(xùn)練，同時(shí)運(yùn)用腹式呼吸，并延長(zhǎng)吹的時(shí)間；②強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)迅速隨意的咳嗽；③腹式呼吸；④縮口呼吸。4. 口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器是針對(duì)口顏面吞咽器官的不同運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，常見(jiàn)的有咀嚼器、舌肌康復(fù)器、舌尖運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、舌前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、舌后位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、壓舌板、發(fā)聲器、口部振動(dòng)棒等。5. 其他訓(xùn)練如Shaker訓(xùn)練法、Masako吞咽訓(xùn)練法等。03、治 療 作 用①加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)；②強(qiáng)化咽及喉肌收縮力，改善聲門閉合能力；③強(qiáng)化正常吞咽能力，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。病因及常見(jiàn)疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3.神經(jīng)肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。飲食指導(dǎo)——直接訓(xùn)練1.進(jìn)食體位——適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80度，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。2.食物的選擇A.根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，采用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。B.對(duì)昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營(yíng)養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。C.此外根據(jù)患者具體情況決定患者在何種姿勢(shì)下進(jìn)食、進(jìn)食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進(jìn)食。。除此以外，還應(yīng)該針對(duì)吞咽障礙患者的綜合情況，進(jìn)行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)供給。心理治療做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時(shí)伴有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)或語(yǔ)言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。2020年07月20日7571
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潘霄副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 導(dǎo)語(yǔ)：幼瘦美成為審美主流？大家要警惕進(jìn)食障礙！電影劇照2017年上映的美國(guó)電影《骨瘦如柴》，向大眾呈現(xiàn)了一個(gè)群體——進(jìn)食障礙的群體。絕大多數(shù)女性都想過(guò)甚至嘗試過(guò)減肥，常有人的社交頭像是“不減十斤，不換頭像”，更有人表示“瘦成一道閃電”。人們非常關(guān)注體重秤的數(shù)字，一點(diǎn)點(diǎn)的增長(zhǎng)可能帶來(lái)幾頓的進(jìn)食減少。而那些看起來(lái)苗條消瘦的人，則是大家廣泛羨慕的對(duì)象。在這樣的社會(huì)氛圍背后，我們往往會(huì)忽略另一群人——一形銷骨立的人。這些人大多是女孩，說(shuō)她們瘦成骨架并不帶有絲毫夸張。她們?cè)谶@個(gè)物質(zhì)極為豐富的時(shí)代過(guò)著忍饑挨餓的日子，每天都有人與自己的食欲搏斗，在吃與不吃之間、在節(jié)食與暴食之間徘徊。而更大的危險(xiǎn)則在于這個(gè)人群的私密性與隱蔽性，大多數(shù)人不愿公開自己在減肥，當(dāng)然更不愿坦承自己是一個(gè)厭食者或暴食者。很多進(jìn)食紊亂的人，他們的行為連家人都不知曉，常常以為是生病造成的。常常碰到身體各類器官都接近崩潰邊緣的孩子，而家人仍帶著他們?cè)谙啤I(yíng)養(yǎng)科等醫(yī)院門診四處奔走，卻查不出病因求助無(wú)門。當(dāng)家長(zhǎng)讓孩子多吃一點(diǎn)的時(shí)候，家長(zhǎng)和孩子之間常常會(huì)爆發(fā)出激烈的沖突。有著進(jìn)食障礙的人群，常常有一個(gè)固執(zhí)的念頭：只要瘦下來(lái)，一切就會(huì)變好。可是真的是這樣嗎？進(jìn)食障礙不容小覷。本文將帶大家了解這類觸目驚心的“進(jìn)食障礙”群體。一、“舌尖”上的精神心理問(wèn)題（一）進(jìn)食障礙離我們有多近？據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上約有3% 的青少年及成年人患有嚴(yán)重的進(jìn)食障礙癥，其中年輕人占了 10%，而男女比例為 1:10。這意味著：絕大多數(shù)進(jìn)食障礙患者為年輕女性；青少年時(shí)期是進(jìn)食障礙主要高發(fā)時(shí)期。很多人對(duì)此不以為意，以為不過(guò)是少吃了幾口，瘦了幾斤。然而數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，嚴(yán)重的進(jìn)食障礙甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)！進(jìn)食障礙患者在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，死亡率超過(guò)10％??！是死亡率最高的精神類疾病。（一）什么是進(jìn)食障礙？進(jìn)食障礙屬于心身疾病，好發(fā)于青少年和年輕女性，是以進(jìn)食行為異常、對(duì)食物及體重和體型的過(guò)分關(guān)注為主要臨床特征的一組疾病。進(jìn)食障礙是一個(gè)關(guān)于“吃”與“不吃”的精神心理問(wèn)題，主要可以分為“神經(jīng)性厭食癥”和“神經(jīng)性貪食癥”。兩者共同的表現(xiàn)是恐懼發(fā)胖，但厭食癥存在體重過(guò)低，貪食癥體重多正常，甚至偏高。1、神經(jīng)性厭食——不僅僅是“不想吃”厭食癥患者對(duì)肥胖有病態(tài)的恐懼，對(duì)苗條身材有過(guò)分的追求，并出現(xiàn)體像障礙（永遠(yuǎn)不滿足于自己減輕的體重，即使骨瘦如柴，甚至危及到生命，也依然覺(jué)得自己“胖”，需要減肥），不斷地自發(fā)絕食并最終發(fā)展為嚴(yán)重的食欲缺乏。除此之外，患者的癥狀可能還包括神經(jīng)內(nèi)分泌的改變（女性閉經(jīng)、男性性欲減退）和營(yíng)養(yǎng)不良（皮膚干燥、怕冷以及手足冰涼，經(jīng)常感覺(jué)疲倦、虛弱、眩暈等）。厭食癥最大特點(diǎn)是體重過(guò)低，由于營(yíng)養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率高達(dá)5%-20%。2、神經(jīng)性貪食——令人糾結(jié)的“吃”1）停不下來(lái)的暴食行為：短時(shí)間攝入大量食物，進(jìn)食時(shí)會(huì)避開人，在公共場(chǎng)合會(huì)盡量控制。2）難以控制的進(jìn)食欲望：對(duì)“吃什么”和“吃多少”都無(wú)法控制，常常食不知味，只是機(jī)械式地往嘴里塞食物，且偏愛(ài)高熱量的垃圾食品，一直吃到腹脹難以忍受為止。3）擔(dān)心發(fā)胖采用不恰當(dāng)?shù)牡窒袨椋涸诒┦澈?，采用誘吐、濫用利尿劑或?yàn)a藥、節(jié)食或過(guò)度運(yùn)動(dòng)等，嘗試減輕體重。4）對(duì)體重非常介意：以瘦為美，擔(dān)心肥胖，對(duì)自我的評(píng)價(jià)很大一部分來(lái)自“體重”和“身材”的描述。（二）哪些人容易患上進(jìn)食障礙？假如出現(xiàn)以下癥狀，你就要當(dāng)心了，因?yàn)椋@樣的人是進(jìn)食障礙患病的“高危人群”，容易發(fā)展成進(jìn)食障礙：1、體重指數(shù)處于正?；蚱莘秶?，但沒(méi)有出現(xiàn)身體發(fā)育延遲、停止；2、對(duì)體重與體形存在歪曲的認(rèn)知，對(duì)身體不滿意；對(duì)于體重增加的情緒反應(yīng)強(qiáng)烈；認(rèn)為體重與體形影響到自我評(píng)價(jià)以及別人對(duì)自己的看法；3、下列異常進(jìn)食行為中，自己至少有一種：節(jié)食：對(duì)進(jìn)食過(guò)分關(guān)注，進(jìn)食過(guò)量后伴有內(nèi)疚感, 這影響到日常生活；暴食：短時(shí)間內(nèi)攝入大量食物, 吃撐仍難以控制, 進(jìn)食后又會(huì)后悔；補(bǔ)償：諸如食用瀉藥、引吐、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等，存在至少一種補(bǔ)償行為；4、月經(jīng)正?；蛴行┪蓙y，但不存在閉經(jīng)的現(xiàn)象；5、暴食或補(bǔ)償行為出現(xiàn)過(guò)一次以上，持續(xù)時(shí)間達(dá)到至少一個(gè)月；6、癥狀輕微影響到個(gè)體的身體功能和社會(huì)功能，但嚴(yán)重程度不及進(jìn)食障礙。一、為什么會(huì)得進(jìn)食障礙？（一）生物因素1、存在一定的遺傳傾向進(jìn)食障礙患者家族中罹患進(jìn)食障礙和其他精神類障礙的人多于正常人群。2、部分腦區(qū)的功能異?；颊叩囊恍┠X區(qū)的結(jié)構(gòu)或功能存在改變，包括垂體、杏仁核、前扣帶回等。（二）心理因素1、人格特質(zhì)常見(jiàn)典型的人格特質(zhì)包括：自我評(píng)價(jià)低（難以表達(dá)負(fù)面情緒）、高神經(jīng)質(zhì)水平（愛(ài)幻想，不愿長(zhǎng)大）、和完美主義傾向（追求自我控制、完美和獨(dú)特）、難以處理與父母的關(guān)系、依賴性強(qiáng)等。在這里，我們可以總結(jié)一個(gè)公式：如果我足夠瘦=我足夠好=我不會(huì)被人拒絕=我是值得被愛(ài)的=我是沒(méi)有問(wèn)題的……2、原生家庭父母對(duì)子女過(guò)度保護(hù)、過(guò)度控制、對(duì)子女強(qiáng)加個(gè)人價(jià)值觀，使子女覺(jué)得缺乏自主權(quán)，而拒絕進(jìn)食則成為了子女反抗父母控制、達(dá)到反控制的一種手段。在一些理論中，進(jìn)食障礙是一種回避家庭矛盾、維護(hù)家庭穩(wěn)定的一種機(jī)制。孩子拒絕吃飯，可能潛意識(shí)地讓父母關(guān)注自己，從而讓分裂的家庭重新聚合在一起。（三）社會(huì)因素1、社會(huì)文化觀念現(xiàn)代社會(huì)文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發(fā)育的女性在追求心理上的強(qiáng)大和獨(dú)立時(shí)很容易將目標(biāo)鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極致身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極致的女孩更容易陷進(jìn)去。2、同伴影響處于青春期的女性迫切希望得到同伴認(rèn)可，同伴對(duì)體重體型的認(rèn)識(shí)和采取的進(jìn)食行為都對(duì)她們極具影響力。在她們所處的小團(tuán)體中，經(jīng)常有共同的理想體型標(biāo)準(zhǔn)，如果追求的理想體型不健康，就容易導(dǎo)致進(jìn)食障礙。二、進(jìn)食障礙如何治療？盡管這種病很重，經(jīng)過(guò)合適的治療，進(jìn)食障礙是可以康復(fù)的。神經(jīng)性厭食癥：（一）藥物治療1、精神藥物治療治療主要是對(duì)癥，應(yīng)選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對(duì)病人的焦慮癥狀，尤其是面對(duì)食物時(shí)的擔(dān)心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，嚴(yán)重者可使用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物；針對(duì)抑郁癥狀可使用SSRI、SNRI類抗抑郁劑；針對(duì)體相障礙和超價(jià)觀念可嘗試使用小劑量的抗精神病藥物；針對(duì)自傷、自殺及其他沖動(dòng)性行為可短期應(yīng)用苯二氮卓類藥物或小劑量的抗精神病藥物。2、營(yíng)養(yǎng)治療首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)重建，幫助厭食癥患者重新開始攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，以改善嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，恢復(fù)健康體魄。對(duì)惡病質(zhì)和進(jìn)食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可采用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液。嚴(yán)重者需強(qiáng)制住院治療。包括處理由于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)造成的各種軀體合并癥，如貧血、低鉀、低磷血癥、感染、水腫、饑餓性酮癥、消化不良、便秘、營(yíng)養(yǎng)不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。（二）心理治療1、行為矯正治療對(duì)治療存在抵觸心理或根本拒絕治療是神經(jīng)性厭食患者的特點(diǎn)，所以要進(jìn)行行為治療，包括制定進(jìn)食計(jì)劃、執(zhí)行進(jìn)食計(jì)劃、糾正相關(guān)異常行為三部分。進(jìn)食計(jì)劃包括一日三餐和加餐計(jì)劃。在與患者協(xié)商同意的情況下接受家人的監(jiān)督或自我監(jiān)督；針對(duì)不同患者的相關(guān)異常行為，糾正異常行為的內(nèi)容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質(zhì)，針對(duì)異常行為的出現(xiàn)設(shè)置矯正措施。2、來(lái)訪者中心療法與患者建立良好的治療關(guān)系是行為治療及其他治療得以進(jìn)行的關(guān)鍵，這通常通過(guò)支持治療來(lái)獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵(lì)患者治療的愿望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對(duì)生活的追求，保證治療可以帶來(lái)積極的改變而不是災(zāi)難性的后果（通常指變成大胖子），保證在治療中的陪伴和關(guān)懷，并積極提供相關(guān)健康教育的內(nèi)容——營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)等。3、認(rèn)知療法針對(duì)患者有關(guān)食物和體形的超價(jià)觀念進(jìn)行，如：針對(duì)體形——她們常常認(rèn)為體形決定了人際關(guān)系的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變?nèi)松?；針?duì)食物——只要開始吃就會(huì)失控，多吃一小口就會(huì)長(zhǎng)胖，體重會(huì)無(wú)限制地長(zhǎng)下去等。4、家庭治療以“患者個(gè)人的癥狀反映了家庭關(guān)系的問(wèn)題”為理論依托，和家庭成員一起工作，發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)部僵化的、適應(yīng)不良的關(guān)系模式，嘗試通過(guò)改變家庭成員之間的互動(dòng)來(lái)促進(jìn)癥狀的改善。尤其對(duì)于18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應(yīng)是治療中必要的部分。（三）物理治療經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、放松催眠治療。神經(jīng)性貪食癥貪食癥患者的治療動(dòng)機(jī)常常強(qiáng)于厭食癥患者，且營(yíng)養(yǎng)不良的程度較輕，所以選擇門診治療者居多，常以自我監(jiān)督的自助式治療結(jié)合門診心理治療、藥物治療來(lái)進(jìn)行。（一）藥物治療1、精神藥物治療氟西汀對(duì)貪食癥的進(jìn)食沖動(dòng)控制有效，其他SSRI類藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對(duì)貪食癥患者的自傷及其他沖動(dòng)行為治療可能有效。抑郁癥狀在神經(jīng)性貪食患者相當(dāng)常見(jiàn)，可應(yīng)用抗抑郁劑治療。2、營(yíng)養(yǎng)治療以糾正由于清除行為導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂為主要目的，最常見(jiàn)的是嘔吐和導(dǎo)瀉、利尿?qū)е碌牡外浹Y。在控制前述行為的基礎(chǔ)上可給予口服補(bǔ)鉀或靜脈輸液補(bǔ)鉀，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，直至恢復(fù)正常。貪食癥患者還可因暴食行為導(dǎo)致急性胃潴留、胃擴(kuò)張，需急診進(jìn)行胃腸減壓。（二）心理治療1、行為矯正治療目的在于戒除暴食-清除行為、糾正營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、恢復(fù)正常的生活節(jié)律。常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽(yáng)性強(qiáng)化療法，使其每餐食量按預(yù)定計(jì)劃得以控制。包括制定一日三餐、科學(xué)合理的飲食計(jì)劃、監(jiān)督和自我監(jiān)督計(jì)劃的執(zhí)行、暴食-清除行為的矯正。2、認(rèn)知療法改變患者過(guò)分關(guān)注自己的體形及過(guò)分怕胖的極端化想法，對(duì)進(jìn)食規(guī)則和體像障礙有正確認(rèn)識(shí)。（三）物理治療經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、放松催眠治療。三、出現(xiàn)進(jìn)食障礙，怎么辦？進(jìn)食障礙患者要做的不只是堅(jiān)持治療，還有通過(guò)日常調(diào)節(jié)來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。1、定期看醫(yī)生進(jìn)食障礙需要一對(duì)一的專業(yè)治療，醫(yī)生會(huì)同患者討論體重和營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題，并和患者一起制定適合的治療方案。2、重塑正確價(jià)值觀患者往往存在諸如“瘦就等于一切”“要么瘦，要么死”等不合理觀念，這就像被植入大腦的“病毒程序”，需要我們主動(dòng)識(shí)別和攔截。除了心理治療能幫患者更快地做到這一點(diǎn)，患者自己也需要愛(ài)自己、接受自己，這樣才能抵擋媒體關(guān)于“什么是正常體重和理想體型”的洗腦。3、制定規(guī)律的進(jìn)食計(jì)劃，并遵守一日三餐最好要安排在固定的鐘點(diǎn)，養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐的習(xí)慣。吃飽了，就停下，阻止自己吃得過(guò)飽。4、選擇新鮮、健康的食材新鮮蔬果和魚、禽、蛋、瘦肉等可以多吃點(diǎn)，健康的、平衡的飲食能夠讓人精神一整天；進(jìn)餐時(shí)，不妨放慢些速度，細(xì)細(xì)品味食物本身的味道。5、規(guī)律、適度地鍛煉運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)新陳代謝，而且，運(yùn)動(dòng)不僅有益身體，也有益心態(tài)——喜歡運(yùn)動(dòng)的人，心態(tài)更加健康。6、培養(yǎng)興趣愛(ài)好、學(xué)習(xí)新技能新的愛(ài)好和技能可以讓注意力從食物上挪開，并且增加自信。學(xué)習(xí)新技能、發(fā)展新愛(ài)好、做志愿者、養(yǎng)只小動(dòng)物等等，都能起到效果。7、改善家庭關(guān)系假如家有進(jìn)食障礙的孩子，家長(zhǎng)需要努力改善家庭氣氛，要包容和接納孩子。心理學(xué)研究表明，自尊水平低，可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)厭食癥或暴食癥。向孩子表達(dá)愛(ài)，對(duì)孩子的進(jìn)行及時(shí)和具體的表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)孩子表達(dá)自己的情緒，建立暢通而有效的親子溝通，都能夠給予孩子一個(gè)強(qiáng)大的家庭支持系統(tǒng)，抵御不良心理精神問(wèn)題。2020年07月12日3073
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曹長(zhǎng)杰副主任醫(yī)師 阜陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 心理治療與咨詢中心 【答疑解惑】幫助父母共同戰(zhàn)勝ED · 第八期（陳玨博士解答） 原創(chuàng) 陳玨 SMHC進(jìn)食障礙診治中心 昨天 受疫情影響，人們感受著不同程度的焦慮、緊張情緒；當(dāng)家里有受困于進(jìn)食障礙（ED）的孩子，就更讓家長(zhǎng)們焦慮痛苦了！為了更好地支持家長(zhǎng)改善情緒，更好地幫助孩子改善病情，上海市精神衛(wèi)生中心進(jìn)食障礙診治中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙學(xué)組，正在開展線上公益課程——《疫情期間如何幫助孩子戰(zhàn)勝進(jìn)食障礙》（ED父母公益課程|如何幫助孩子戰(zhàn)勝進(jìn)食障礙（第二期）），旨在疫情期間更好地幫助父母共同戰(zhàn)勝ED。 感謝廣大家屬對(duì)我們團(tuán)隊(duì)的信任，大家在公益課程中以及公益講座群里提了很多問(wèn)題，我們團(tuán)隊(duì)急家屬所急，決定將家屬普遍關(guān)切的進(jìn)食障礙診治過(guò)程中遇到的典型問(wèn)題進(jìn)行整理、回答，并持續(xù)推送給大家。希望我們的回答可以陪伴大家共同度過(guò)這段艱難的日子。 中國(guó)加油！世界加油！各位家長(zhǎng)，加油！ ——SMHC進(jìn)食障礙診治中心 2020年3月 Q 1.孩子不愿意到醫(yī)院看醫(yī)生，溝通很久都沒(méi)有用，會(huì)發(fā)脾氣，覺(jué)得我不理解，作為家長(zhǎng)怎么辦？ 陳玨博士： 孩子不愿意看醫(yī)生是進(jìn)食障礙患者的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。很多患進(jìn)食障礙的孩子并不能意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，她們非常執(zhí)著地想要減肥，缺乏對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)能力，不愿意到醫(yī)院去看病。 一些厭食癥孩子意識(shí)到家長(zhǎng)帶她到醫(yī)院就意味著讓她體重增加，而她們好不容易減下來(lái)的體重，現(xiàn)在卻要讓她體重增加，這個(gè)就是跟她原來(lái)的意愿是相違背了，所以她們也會(huì)不愿意去醫(yī)院。 還有一些孩子因?yàn)闇p肥或者反復(fù)暴食、催吐這樣的一些行為問(wèn)題，長(zhǎng)久以來(lái)已經(jīng)變成了她生活的一部分，當(dāng)她們感到對(duì)生活、學(xué)業(yè)沒(méi)有控制感的時(shí)候，她們會(huì)通過(guò)控制她們的體重來(lái)獲得一種掌控感，或通過(guò)暴食或者催吐用來(lái)緩解她們的情緒。所以進(jìn)食障礙這個(gè)疾病在她們的生活當(dāng)中，具有一定的功能和作用，可以幫助她緩解情緒、不再讓她感到孤獨(dú)痛苦、可以讓她獲得掌控感等等。任何疾病對(duì)我們孩子來(lái)講，都有一定的功能和意義。我們幫孩子治療，孩子會(huì)害怕我們把她的“進(jìn)食障礙”拿走后她會(huì)感到無(wú)所適從，她可能會(huì)沒(méi)有安全感、控制感，或者無(wú)法調(diào)節(jié)情緒、會(huì)痛苦等等。還有的孩子會(huì)覺(jué)得進(jìn)食障礙是她區(qū)分于他人的一個(gè)具有獨(dú)特性的標(biāo)志，幫她治療疾病讓她感覺(jué)她的獨(dú)特性被拿掉了。 以上這些原因，可能是我們孩子的內(nèi)心具有的一些害怕和恐懼，所以當(dāng)她不愿意到醫(yī)院來(lái)，我們首先要去了解孩子：為什么怕到醫(yī)院去？是什么原因？是你害怕體重增加嗎？是害怕你的獨(dú)立性喪失嗎？是害怕你無(wú)法調(diào)節(jié)情緒嗎？還是害怕你無(wú)法獲得掌控感呢？等等。當(dāng)然每個(gè)孩子都不一樣，我只是舉這些例子，你可以從關(guān)心孩子的角度、理解孩子的角度，去進(jìn)行這樣的理解和詢問(wèn)。 當(dāng)然孩子可能會(huì)告訴你各種各樣的原因，有些是你可以理解的，有些你可能無(wú)法理解。那你接下來(lái)就要判斷你這個(gè)孩子：她如果不去醫(yī)院，是不是真的有危險(xiǎn)？她的體重會(huì)不會(huì)一天天地下降？假如說(shuō)我們的孩子體重過(guò)低，或者下降得太快，例如，每個(gè)禮拜都在一兩斤一兩斤的往下掉，那是非常危險(xiǎn)的；或者說(shuō)我們的孩子，暴食催吐，從早到晚都在吃和吐，在這種情況下，她體內(nèi)的電解質(zhì)會(huì)紊亂，會(huì)出現(xiàn)心律失常，也是非常危險(xiǎn)的。 如果家長(zhǎng)有很多擔(dān)心，擔(dān)心孩子的健康問(wèn)題，那我覺(jué)得你就必須跟你的愛(ài)人或家人一起討論。在要不要看醫(yī)生、要不要住院的問(wèn)題上，夫妻兩個(gè)人必須是站在一條戰(zhàn)線上，兩個(gè)人要一起討論，這個(gè)孩子現(xiàn)在這樣下去會(huì)不會(huì)有生命的危險(xiǎn)？這樣下去會(huì)不會(huì)影響學(xué)業(yè)甚至無(wú)法完成她的學(xué)業(yè)？這樣下去，她會(huì)不會(huì)越來(lái)越憂郁？看她情緒越來(lái)越糟糕，會(huì)不會(huì)影響她接下來(lái)在學(xué)校的一些表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)將來(lái)這個(gè)孩子沒(méi)有未來(lái)？等等。 假如我們家長(zhǎng)覺(jué)得的確非常的危險(xiǎn)，這樣下去孩子不會(huì)好起來(lái)，只會(huì)越來(lái)越糟糕，而且，如果我們夫妻兩個(gè)人都已經(jīng)盡了最大的努力，孩子體重依然一點(diǎn)都沒(méi)有增加，還在下降，或者說(shuō)她的暴食催吐還是照樣在進(jìn)行，完全剎不住車，那這個(gè)時(shí)候你們夫妻兩個(gè)人一定要一致起來(lái)，一定要讓孩子到醫(yī)院見(jiàn)進(jìn)食障礙專病治療醫(yī)生了。 那接下來(lái)的問(wèn)題是，假如這個(gè)孩子不答應(yīng)到醫(yī)院看醫(yī)生，家長(zhǎng)該怎么辦？我們家長(zhǎng)需要先去理解孩子為何不愿意去，她們害怕或擔(dān)心什么，和孩子討論，如果想要獲得控制感，是不是只有通過(guò)體重來(lái)獲得控制感？如果想要獲得獨(dú)特性，是不是只有通過(guò)減肥或者來(lái)暴食催吐來(lái)獲得獨(dú)特性？如果要調(diào)節(jié)情緒，是不是只有通過(guò)暴食和催吐來(lái)調(diào)節(jié)情緒？我們家長(zhǎng)在理解孩子的同時(shí)也在向孩子傳遞信息：你的進(jìn)食障礙對(duì)你是有作用的；通過(guò)進(jìn)食障礙我們了解到原來(lái)你有那么多的痛苦、那么多的無(wú)助、那么多的心理需求卻不知道如何去解決。 我們要告訴孩子，不是只有減肥這件事情，不是只有控制體重，不是只有暴食和催吐才能滿足你的心理需求的，還可以有其它辦法的；我們可以一起去見(jiàn)專業(yè)醫(yī)生，我們聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生有沒(méi)有更好的辦法，我們需要告訴孩子一定有更好的辦法解決她的問(wèn)題的。研究數(shù)據(jù)表明，對(duì)于厭食癥，成人有將近50%的治愈率，青少年有50%-70%的治愈率；貪食癥治愈率比厭食癥更高，為70%。因此，進(jìn)食障礙是可以治愈的疾病。即使不能完全治愈，但是如果能夠跟我們專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，跟進(jìn)食障礙的專科醫(yī)生合作的話，其實(shí)都是會(huì)有進(jìn)步的，都是會(huì)在原來(lái)的基礎(chǔ)上有癥狀的改善，生活質(zhì)量可以提高，能夠正常學(xué)習(xí)和工作。我們要傳遞給孩子信心，這個(gè)病是可以治好的。 當(dāng)然，不是說(shuō)你看過(guò)醫(yī)生就一定馬上會(huì)好，這個(gè)病的治療需要幾個(gè)月的時(shí)間，對(duì)個(gè)別的孩子可能需要一兩年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，需要我們的家長(zhǎng)有耐心，能夠始終如一的能夠去幫助孩子，能夠跟我們的專業(yè)團(tuán)隊(duì)保持合作，通過(guò)各種各樣的辦法一起去幫助她。我們父母需要非常一致地跟孩子傳遞這樣的一個(gè)信息：你的病是可以治療的。而假如不治療，繼續(xù)這樣下去，則會(huì)慢性化，身體也會(huì)越來(lái)越糟糕，會(huì)變成一個(gè)身體殘疾、精神殘疾的人。我們看到你非常痛苦，現(xiàn)在知道這個(gè)病是可以治愈的，所以我們一定要帶你去見(jiàn)醫(yī)生。如果你們?cè)诶斫夂⒆拥幕A(chǔ)上，又能這樣堅(jiān)持帶她去見(jiàn)醫(yī)生，而且父母兩人非常一致的話，孩子就可能會(huì)轉(zhuǎn)向，原來(lái)不愿意去見(jiàn)，在父母這樣的一種堅(jiān)持的態(tài)度之下，她最后可能會(huì)半推半就地到我們醫(yī)院來(lái)就診了。 到了我們的門診進(jìn)行就診之后，我們會(huì)根據(jù)她的情況，也會(huì)跟我們的家長(zhǎng)站在一條戰(zhàn)線上面，我們也是告訴孩子，她這個(gè)疾病對(duì)她造成身體的損害，心理的損害，我們會(huì)給她進(jìn)行身體的全身體檢。檢查了之后，我們會(huì)通過(guò)客觀的證據(jù)來(lái)說(shuō)話，我們通過(guò)客觀的體檢證據(jù)來(lái)告訴孩子她的身體狀況，比如說(shuō)她已經(jīng)白細(xì)胞下降了，嚴(yán)重的貧血了，肝腎功能都造成損害了，她的心跳已經(jīng)很慢了，隨時(shí)都會(huì)停跳，骨密度都已經(jīng)下降了等等。我們會(huì)將這樣客觀的證據(jù)來(lái)告訴孩子，她身體現(xiàn)在有多么的危險(xiǎn)。反復(fù)的暴食和催吐，也同樣是有各種各樣的身體的指標(biāo)會(huì)發(fā)生紊亂。我們會(huì)把客觀的證據(jù)告訴你的孩子之后讓她意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，讓她扭轉(zhuǎn)不想治療的想法。如果必須要住院，我們的專業(yè)人員也會(huì)告訴家長(zhǎng)。 孩子可能還會(huì)繼續(xù)反抗，她會(huì)說(shuō)：“我就是不想住院！”如果家長(zhǎng)能夠一致起來(lái)，可以對(duì)孩子說(shuō)：“你不住醫(yī)院回到家里，我們很難讓你好起來(lái)?！奔议L(zhǎng)需要一方面理解孩子、一方面給她一些信心，然后我們用溫柔再加上堅(jiān)定，孩子她可能會(huì)在這樣的一種這種方式之下“轉(zhuǎn)彎”的。 我們會(huì)曉之以情動(dòng)之以禮，告訴她為什么需要去治療？為什么需要去見(jiàn)醫(yī)生?甚至你為什么需要住院?我們進(jìn)食障礙的孩子其實(shí)都非常聰明，她們都很想要身體好，都很想要學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，也希望能夠繼續(xù)她們的學(xué)業(yè)，希望能夠考上一個(gè)好的高中、好的大學(xué)，她們希望有很好的未來(lái)和前途。這是我們的孩子們心里想要的東西。作為家長(zhǎng)要先了解孩子她想要什么，然后告訴她想要達(dá)到這些，她就必須先要把這個(gè)病治好。通過(guò)這樣的方式勸說(shuō)孩子跟我們的專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，其實(shí)也是跟家長(zhǎng)一起來(lái)合作。我們進(jìn)食障礙專業(yè)團(tuán)隊(duì)做的事情就是指導(dǎo)我們的家長(zhǎng)怎么去幫助孩子，讓她們能夠盡早康復(fù)，孩子越早康復(fù)，對(duì)她的身體、心理的損害越小，對(duì)孩子的學(xué)業(yè)、未來(lái)發(fā)展的影響越小。 Q 2.孩子暴食沖動(dòng)嚴(yán)重，孩子自己其實(shí)是知道這是不好的，但是又控制不住。每次感受到情緒波動(dòng)和壓力的時(shí)候呢，就會(huì)特別焦慮，然后有焦慮了，就會(huì)有暴食沖動(dòng)。有跟她交流過(guò)這個(gè)，她會(huì)提出說(shuō)有內(nèi)疚感，但是不想跟家長(zhǎng)說(shuō)，很心疼，就不知道怎么樣可以幫助孩子去緩解這些暴食沖動(dòng)？ 陳玨博士： 這個(gè)問(wèn)題在我們進(jìn)食障礙當(dāng)中非常多見(jiàn)，貪食癥、暴食癥和厭食癥（暴食/清除型）都會(huì)有暴食沖動(dòng)和行為。 剛才我們講到進(jìn)食障礙是一個(gè)疾病，而且這個(gè)疾病是有功能的。比如說(shuō)當(dāng)您的孩子焦慮、心情不好的時(shí)候，她會(huì)通過(guò)暴食來(lái)解決她的焦慮，處理她的焦慮情緒，而這就是暴食的功能。為什么有的孩子她非常不愿意去醫(yī)院，我們幫她治療這個(gè)疾病，可是她會(huì)很恐慌，如果我們幫她把暴食治療好了，那她會(huì)擔(dān)心“我的心情不好的時(shí)候該怎么辦？”這會(huì)導(dǎo)致她非常的害怕、恐慌。所以當(dāng)她沒(méi)有發(fā)展出新的方式來(lái)解決和處理她的焦慮的時(shí)候，她可能就會(huì)覺(jué)得暴食是有作用的，能夠緩解她焦慮，而暴食后的作用就會(huì)強(qiáng)化該行為，她就不斷的會(huì)用這些她認(rèn)為有用的方式來(lái)緩解她的焦慮，所以這是我們對(duì)她的一個(gè)理解。只有在對(duì)孩子有足夠理解的基礎(chǔ)上，我們才能夠去引導(dǎo)她進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療。 治療上，有幾方面想說(shuō)。第一個(gè)方面她需要去學(xué)習(xí)可以來(lái)替代暴食的其它的一些調(diào)節(jié)情緒的技能。比如說(shuō)能夠去忍受焦慮，她如果能夠忍受這個(gè)焦慮，可能過(guò)二十分鐘、半個(gè)小時(shí)，焦慮就會(huì)慢慢的過(guò)去，其實(shí)，她如果不采用暴食的方式，焦慮會(huì)慢慢過(guò)去的，就像沖浪時(shí)那個(gè)浪過(guò)來(lái)的時(shí)候，過(guò)幾秒鐘時(shí)間這個(gè)浪就會(huì)過(guò)去的。當(dāng)然焦慮可能不會(huì)幾秒鐘就過(guò)去，但它一般最多不會(huì)超過(guò)一個(gè)小時(shí)也會(huì)過(guò)去的。假如我們能夠幫助孩子在她焦慮的時(shí)候，能夠支持陪伴她去度過(guò)這種最高峰的、最痛苦的焦慮，那等到焦慮過(guò)去了之后，她也不一定非要用暴食來(lái)處理。當(dāng)然在沒(méi)有專業(yè)幫助的情況下面，可能你的孩子很難在你的陪伴下忍受這樣的焦慮。我們進(jìn)食障礙診治中心舉辦的辯證行為團(tuán)體治療，通過(guò)對(duì)痛苦忍受技能和情緒調(diào)節(jié)技能等的學(xué)習(xí)和練習(xí)，可以起到作用。 第二個(gè)方面，我們有一些技能和技巧可以幫助孩子處理她的暴食沖動(dòng)。比如我們通過(guò)改變身體的化學(xué)反應(yīng)，如手握冰袋。當(dāng)孩子說(shuō)她心情不好，暴食的沖動(dòng)很強(qiáng)烈時(shí)，我們可以讓她手握冰袋20秒到30秒?；蛘呶覀兛梢詼?zhǔn)備一盆冷水，孩子愿意的話，讓她深吸一口氣，把臉浸到冷水里去，這樣的方式也可以起到遏制她的暴食沖動(dòng)的作用。還有一些方法比如劇烈的運(yùn)動(dòng)，也可以遏制暴食沖動(dòng)，有的人在要暴食沖動(dòng)前，進(jìn)行跳繩或者到外面操場(chǎng)上、小區(qū)里跑一圈，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中暴食的沖動(dòng)會(huì)得到緩解。 第三個(gè)方面，當(dāng)你的孩子焦慮時(shí)，是什么引起她的焦慮？如果我們?nèi)ヌ幚硪l(fā)她焦慮的那個(gè)根源，那么她的焦慮自然少了，暴食沖動(dòng)也會(huì)少一些。所以家長(zhǎng)過(guò)后可以去問(wèn)她到底什么讓她焦慮，幫助孩子解決引起她焦慮的問(wèn)題，從而減少焦慮。 第四個(gè)方面，是鼓勵(lì)我們的孩子。當(dāng)她心情不好的時(shí)候，鼓勵(lì)她能夠向家長(zhǎng)求助。家長(zhǎng)理解、幫助孩子，指導(dǎo)一些方法，這樣有助于緩解她的焦慮。孩子的情緒通過(guò)一些渠道表達(dá)出來(lái)，可以起到緩解她的焦慮作用，或者你也可以建議孩子，通過(guò)一些愉快事件或其他事情來(lái)代替等等。 在這里推薦我們的一個(gè)小程序，你們可以在微信的搜索里面搜索一個(gè)叫“慧食wise eating”的小程序。這個(gè)小程序是由我們進(jìn)食障礙團(tuán)隊(duì)的韓慧老師和其他組員一起開發(fā)的。它是可以每天打卡，堅(jiān)持一個(gè)月以上，那么孩子可以在這個(gè)里面去學(xué)習(xí)正念的技能，忍受痛苦的技能，調(diào)節(jié)情緒的技能。比如說(shuō)小程序里有愉快事件列表，每天打卡找一件愉快事件，積累她的愉快事件，可以起到調(diào)節(jié)情緒的作用。還有正念的技能學(xué)習(xí)也可以起到調(diào)節(jié)情緒的作用。所以你們可以推薦孩子去應(yīng)用，用一天兩天效果不一定好，需要堅(jiān)持一個(gè)月以上，會(huì)起到一定作用。 Q 3.孩子是神經(jīng)性厭食，體重低，在經(jīng)過(guò)治療之后體重有上升，但是月經(jīng)沒(méi)恢復(fù)。孩子介意體重繼續(xù)上升，口頭表達(dá)是愿意到50公斤，可是就是感覺(jué)體重上不去，而且好像感覺(jué)到孩子是過(guò)不去這個(gè)坎，那家長(zhǎng)可以怎么辦？ 陳玨博士： 我們?cè)谥委煯?dāng)中的確在某一段時(shí)間會(huì)遇到這樣的現(xiàn)象。大家想一下，你的孩子很希望瘦，想要苗條，而我們的治療確實(shí)跟她最初的想法是不一致的，我們希望她能夠體重增加改善營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)這個(gè)孩子治療了一段時(shí)間，發(fā)現(xiàn)她的體重增加之后，她就會(huì)感到很焦慮，會(huì)覺(jué)得自己胖了，很擔(dān)心胖了以后身材不好看，別人會(huì)不喜歡她等等，她有很多的擔(dān)心、顧慮、害怕。 第一，作為家長(zhǎng)我們要去理解孩子，我們不能只站在我們的角度上認(rèn)為：你已經(jīng)這么瘦了啊，你怎么還會(huì)覺(jué)得自己胖？你不愿意增加體重，可你根本就不胖啊，等等。進(jìn)食障礙特別是厭食癥的孩子，她有一種感知障礙稱為“體像障礙”，就是說(shuō)孩子其實(shí)不胖，但她就是感覺(jué)自己或者照鏡子的時(shí)候看到鏡子里的自己是胖的。因此在該基礎(chǔ)上，她就會(huì)不愿意增加體重或者還要繼續(xù)減肥。家長(zhǎng)看到孩子體重有一定的增加，要理解她們這個(gè)時(shí)候會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮，所以她不愿意增加體重，會(huì)抵抗。 她的嘴巴上雖然說(shuō)，我愿意長(zhǎng)，我要長(zhǎng)到50公斤，但是她的行動(dòng)是更能說(shuō)明問(wèn)題的。她體重不增的行動(dòng)能夠反映出其實(shí)她內(nèi)心里面是不愿意增長(zhǎng)體重的。在進(jìn)食障礙的患者身上，我們并不是僅僅相信她嘴巴說(shuō)的，我們更要觀察她的行為，行為常常比她的言語(yǔ)更能反映真實(shí)的內(nèi)心。 第二，我們相信孩子當(dāng)時(shí)說(shuō)的“愿意增加到50公斤”，我們相信她的這個(gè)愿望和想法，表明她想要好起來(lái)。你的孩子身上有一部分非常想要好、想漲到50公斤；另外，在她的身體里面，還有一個(gè)“厭食癥”，厭食癥在里面說(shuō)“不能長(zhǎng)啊，不要長(zhǎng)體重，越低越好！”以上兩點(diǎn)反應(yīng)了孩子的矛盾性，她一方面是想要好，但是另外一方面她又害怕體重的增加，所以就會(huì)在她的行為上表現(xiàn)出厭食癥的那個(gè)部分。你要相信這兩部分都是你的孩子。在理解了她的矛盾心理之后，要理解你的孩子她想要好的，這是你的孩子；有些方面她已經(jīng)不像你原來(lái)那個(gè)孩子了，這部分是被“厭食癥”的病控制住了，厭食癥就像一個(gè)小魔鬼一樣的，住在她的身體里面，會(huì)控制她的某些想法和行為。 在這種情況下我們家長(zhǎng)能怎么做呢？我們家長(zhǎng)就要告訴她，你的這些行為其實(shí)是厭食癥的行為。我們幫助孩子覺(jué)察她身上的一些想法和行為，其實(shí)是在被厭食癥影響和控制。同時(shí)我們依然鼓勵(lì)孩子增加體重。假如月經(jīng)還沒(méi)有恢復(fù)，表明孩子的體內(nèi)雌激素過(guò)低，雌激素過(guò)低意味著孩子的骨質(zhì)增長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)骨密度的下降、骨質(zhì)疏松等等。當(dāng)孩子月經(jīng)沒(méi)有來(lái)，其實(shí)全身內(nèi)分泌是紊亂的，這也在反映著她身體的很多的指標(biāo)其實(shí)都處在營(yíng)養(yǎng)不良之下，是有一定的危險(xiǎn)。 作為家長(zhǎng)要齊心協(xié)力、一致要求孩子能夠接受父母對(duì)她們飲食的監(jiān)管。對(duì)進(jìn)食障礙孩子的飲食監(jiān)管是特別重要的，需要定時(shí)定量進(jìn)食。家長(zhǎng)要完全把每餐管理飲食的權(quán)利要過(guò)來(lái)，由家長(zhǎng)去管理，如每餐吃什么、多少量等。家長(zhǎng)要讓她循序漸進(jìn)、逐步增加到一個(gè)正常孩子在這個(gè)年齡要為了增加體重的那個(gè)飲食的量。當(dāng)然，我講的是循序漸進(jìn)，要定時(shí)定量，每餐，定好量，對(duì)厭食癥的孩子來(lái)講，甚至我們要餐后兩小時(shí)還要定加餐。我們可以買“安素”這個(gè)營(yíng)養(yǎng)劑，我們像沖奶粉一樣的，200毫升溫開水，加六勺，我們可以在餐后兩小時(shí)給她補(bǔ)充這樣的營(yíng)養(yǎng)劑，一天喝兩次到三次，來(lái)補(bǔ)充她身體內(nèi)可能缺失的這些營(yíng)養(yǎng)素。三餐的正餐，再加上三餐的點(diǎn)心，點(diǎn)心是在餐后兩小時(shí)進(jìn)食，三次點(diǎn)心其中兩次可以喝安素，一次吃水果。 通過(guò)對(duì)她的這樣的飲食監(jiān)管，來(lái)讓她每周增加1斤到2斤的體重，逐步來(lái)達(dá)到這個(gè)年齡所需要的最低標(biāo)準(zhǔn)體重，讓她恢復(fù)月經(jīng)，比她能夠恢復(fù)月經(jīng)的那個(gè)體重再增加2公斤，那這個(gè)體重就是我們的目標(biāo)體重，這個(gè)是當(dāng)務(wù)之急。孩子體重增加之后，孩子的大腦也有了足夠的營(yíng)養(yǎng)，她調(diào)節(jié)情緒的能力會(huì)增強(qiáng)，她的體力當(dāng)然也會(huì)恢復(fù)，所以她的抑郁焦慮、容易發(fā)脾氣、刻板行為也會(huì)得到改善。 父母必須要求孩子能夠接受父母的管理，如果確實(shí)管理孩子有困難，我建議帶她到我們進(jìn)食障礙的專業(yè)人員這邊來(lái)進(jìn)行就診。假如說(shuō)門診的治療效果不好，那我們也會(huì)來(lái)建議你和我們一起來(lái)動(dòng)員孩子來(lái)進(jìn)行住院治療。 據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)同樣是門診治療和住院治療，那住院治療的效果一定是要比門診快。當(dāng)然對(duì)于有暴食催吐的貪食癥患者來(lái)講，住院階段她的暴食和催吐行為，到醫(yī)院里是很快能夠得到控制。如果暴食催吐者每天都有暴食催吐如此嚴(yán)重的情況，那么我會(huì)講療效最快的方式是讓孩子住院治療。 厭食癥患者也好，貪食癥患者也好，住院期間如有必要我們會(huì)給予相應(yīng)的藥物治療。我們進(jìn)食障礙診治中心更多的是進(jìn)行一些心理治療。比如說(shuō)剛才提到的一些指導(dǎo)孩子如何去調(diào)節(jié)情緒，如何去忍受痛苦，如何發(fā)展一些人際交往的技能，我們幫助大家去理解孩子的癥狀的意義是什么，幫助孩子如何促進(jìn)跟家長(zhǎng)的溝通，我們還有個(gè)體治療、家庭治療、團(tuán)體治療等，我們會(huì)采用綜合性治療的模式，全面地多個(gè)層面幫助孩子。如果門診治療效果不好的情況下，家長(zhǎng)可以考慮住院治療。2020年05月03日3568
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 前一段時(shí)間聽(tīng)許又新老先生的課，講到佛家有關(guān)‘智慧戒定’四個(gè)字在人生中的意義，由此引發(fā)了我對(duì)心理治療，尤其是當(dāng)下面對(duì)的最多的進(jìn)食障礙患者的治療的思考。他重點(diǎn)講了智與慧的區(qū)別，智大概是指我們普通人的‘理智’、‘認(rèn)知能力’，而慧則是佛家所追求的‘大智慧’，是對(duì)人生的領(lǐng)悟，在我的思考中就相當(dāng)于心理治療中追求的‘成長(zhǎng)’。許老先生指出，智是我們?nèi)巳私詡涞臇|西，但是卻不可靠，至少有三樣?xùn)|西會(huì)讓‘智’走偏——‘情令智昏’、‘利令智昏’、‘欲令智昏’。這番講解雖然簡(jiǎn)單，對(duì)我而言竟有些醍醐灌頂?shù)母惺埽芟肱c網(wǎng)友分享。在我的接診經(jīng)驗(yàn)中，常見(jiàn)如此的現(xiàn)象，要么是家屬告訴我‘我的孩子不要看心理醫(yī)生，他說(shuō)心理醫(yī)生說(shuō)的他都懂，他比醫(yī)生還強(qiáng)。怎么辦，您有什么辦法說(shuō)服他？’要么是患者本人告訴我‘您說(shuō)的我都懂，可就是做不到’。作為醫(yī)生，我們都知道——知道和做到是兩回事，而做心理治療也完全不是講道理、比智力，只是不大會(huì)講清楚為什么‘智’在追求和維持心理健康方面的作用那么脆弱?！恰娴暮艽嗳?，想想看，‘情令智昏’——愛(ài)一個(gè)人可以讓我們失去判斷力，恐懼和憤怒也會(huì)讓我們失去理智；‘利令智昏’——宏觀的例子最多見(jiàn)——人類對(duì)環(huán)境的破壞，對(duì)地球資源的掠奪；‘欲令智昏’——除利之外的欲望還有很多，例如我們?cè)诨颊咧谐Ｒ?jiàn)的對(duì)‘控制’的追求，對(duì)‘完美’的追求。。。這么多讓我們的理智蒙塵的東西，哪里還敢奢望‘智’可以解決我們?nèi)松睦Щ?？也許這就是佛家很少談‘智’的緣故。那么，我們追求的心理‘成長(zhǎng)’從何而來(lái)？也就是說(shuō)心理治療要怎么做，病該如何治呢？佛云‘因戒生定，由定發(fā)慧’，在網(wǎng)上查到的這八個(gè)字又讓我聯(lián)想到現(xiàn)在的醫(yī)療實(shí)踐。所謂‘戒’，可以理解為心理治療，包括行為治療中設(shè)定的規(guī)則、界限，例如心理治療中很重視的地點(diǎn)——必須是規(guī)范的治療環(huán)境，最好固定；時(shí)間——必須守時(shí)且規(guī)律，可預(yù)期；保密——在治療中談及的內(nèi)容不會(huì)在其他場(chǎng)合暴露；甚至收費(fèi)——明確雙方的合作關(guān)系、責(zé)任和承諾，這些都是用來(lái)幫助患者和治療者‘因戒生定’——逐漸放心、安心，投入治療性的探索和改變當(dāng)中。心無(wú)旁顧是最節(jié)省能量的，有了一個(gè)‘定’字在，做什么事情都能全情投入，勢(shì)必容易達(dá)到一定的境界，在心理治療中也是如此。這就是‘由定發(fā)慧’帶來(lái)的心理治療中患者對(duì)人生的洞察力。進(jìn)食障礙的患者多于青春期起病，正值身體和心理都進(jìn)入激進(jìn)期，追求自主、獨(dú)特的發(fā)展需求和人對(duì)安全、依戀的基本需求強(qiáng)烈地沖撞。這個(gè)時(shí)候的患者處于一種極為矛盾的狀態(tài)：他們一方面對(duì)來(lái)自環(huán)境的限制極端的敏感和反感，刻板地要求自主；一方面又自設(shè)了非常嚴(yán)格的限制，把自己越來(lái)越緊地圈在一個(gè)框框里，別人進(jìn)不來(lái)，自己也出不去。厭食癥患者在一定時(shí)期內(nèi)體會(huì)到嚴(yán)格的飲食限制（戒）帶來(lái)的好處（定），他們專注地追求體重、學(xué)業(yè)表現(xiàn)，我行我素，自得其樂(lè)。然而，如此違背自然的限制越來(lái)越多地激起身心的反抗，他們開始時(shí)靠更嚴(yán)格的戒律來(lái)加強(qiáng)定力，但隨著人際的疏離，情緒跌入低谷，‘定’未能帶來(lái)‘慧’，反而將其帶到死亡的邊緣。貪食癥患者多從厭食階段過(guò)渡而來(lái)，是從無(wú)限的節(jié)制進(jìn)入了另一個(gè)‘自我限制-自我放縱’的怪圈。而對(duì)來(lái)自外界的限制，無(wú)一例外的是抵制、恐懼。所以，到底是自由，還是束縛？這是進(jìn)食障礙的治療中迎頭面對(duì)，且可能持續(xù)始終的問(wèn)題。我接受的心理治療培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范的治療設(shè)置和清晰的界限，而我所在的進(jìn)食障礙病房也有著相當(dāng)特殊的設(shè)置——住院期間不得離院，住院1-2周內(nèi)不得離開病區(qū)，集體用餐且定時(shí)定量，很多外面世界的精彩玩意兒都不得帶入等等，真有些佛門清凈的感覺(jué)。像這樣的特殊‘戒律’在心理治療中并不常見(jiàn)，卻成了進(jìn)食障礙患者住院治療過(guò)程的必由之路，這不可避免地引起了很多患者甚至家屬的質(zhì)疑和抵觸。那么要怎樣理解這些外界環(huán)境的限制呢？就如我前面所述，為了追求自由自主，同時(shí)抗拒內(nèi)心的不安，進(jìn)食障礙患者將來(lái)自外界的限制視為虎狼，卻作繭自縛地將自己的身心緊緊困住。所以，在我看來(lái)，進(jìn)食障礙的治療重心恰恰是要反過(guò)來(lái)——為身心解鎖，在追求心靈自由的同時(shí)學(xué)會(huì)與環(huán)境的限制（矩）和諧相處——子曰：‘縱心所欲，不逾矩’是也。住院的規(guī)則中一大部分都是針對(duì)患者強(qiáng)加在自身的內(nèi)在限制，例如‘定時(shí)定量集體用餐’針對(duì)的就是患者內(nèi)心‘必須盡可能節(jié)制，不惜使用一切諸如拖延用餐時(shí)間，把食物吐掉、扔掉、藏起來(lái)等方法實(shí)現(xiàn)’這樣的戒律。通過(guò)外在的規(guī)則令患者強(qiáng)迫身心的枷鎖再無(wú)用武之地，反而可能令其釋然。一部分需要住院的患者已然被‘自由與束縛’的自我掙扎折磨的困頓不堪，求得身心的片刻寧?kù)o是其在院外可望不可及的事，他們?cè)谧≡汉髸?huì)很容易地適應(yīng)規(guī)則，體會(huì)遵守規(guī)則帶來(lái)的寧?kù)o；另有一部分患者雖然跟自己較勁時(shí)痛苦，一旦感受到外來(lái)的限制便如獲了大赦一般，全力以赴地對(duì)抗外力，似乎一切麻煩都是外界造成的，如果讓他們自己做主早就會(huì)沒(méi)事了一樣。這些患者剛?cè)朐簳r(shí)的情況跟院外大體相近，在院外多數(shù)是跟家人的外力對(duì)抗，到醫(yī)院里自然轉(zhuǎn)移到與醫(yī)護(hù)的外力對(duì)抗。不同之處在于醫(yī)院里的規(guī)則如防洪大堤，任你波濤洶涌，一直恒定不變，如此一來(lái)總能等到風(fēng)平浪靜的時(shí)候。所以，不論主動(dòng)還是被動(dòng)，接納了外在的規(guī)則（戒）總會(huì)帶來(lái)內(nèi)心的‘定’；有了這份‘定’，對(duì)人生的領(lǐng)悟便可期待了。當(dāng)然，就如學(xué)佛之人初衷不同，有一心向佛的，有為回避煩惱遁入空門的，也有走投無(wú)路被迫入空門的，也許同樣遵守著佛門戒律，卻未必能同時(shí)‘生定’‘發(fā)慧’，這跟初衷有關(guān)，跟修行過(guò)程中師傅的引領(lǐng)有關(guān)，更跟個(gè)人的努力程度有關(guān)。心理治療同理，對(duì)進(jìn)食障礙住院治療的理解和期待也可同理視之。2011年12月14日7135
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