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徐淑軍主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 吞咽障礙（deglutition disorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。應(yīng)查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對病因治療?？祻?fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科徐淑軍吞咽障礙治療方法：①對吞咽障礙患者及其家屬進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)；②吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練；③感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練；④呼吸道保護(hù)手法；⑤攝食直接訓(xùn)練；⑥電刺激；⑦球囊擴(kuò)張術(shù)；⑧針灸治療；⑨采用輔助具口內(nèi)矯治；⑩手術(shù)治療等。吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練01、基 本 概 念吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練是通過加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而改善吞咽的生理功能的訓(xùn)練方法。02、基 本 方 法1. 口、舌訓(xùn)練1）下頜，面頰部練習(xí)側(cè)重最大范圍張口，下頜左、右移動，鼓腮，下頜肌牽張，抗阻張口和閉口，咬合訓(xùn)練等。2）唇部練習(xí)包括露齒、嘟嘴、主動閉唇、抗阻閉唇、練習(xí)唇，如“爸”“媽”等音、吹氣、唇肌按摩等。3）舌訓(xùn)練包括訓(xùn)練做舌肌的前伸和側(cè)方運(yùn)動、練習(xí)舌尖和舌體向口腔背部升起，面頰吸入，舌體卷起、抗阻等動作，也可借助舌肌康復(fù)器進(jìn)行舌的主被動訓(xùn)練。4）腭咽閉合訓(xùn)練①冰刺激腭咽弓；②發(fā) “ka”或 “a”音 （可結(jié)合推撐法）；③口含住一根吸管 （封閉另一端）做吸吮動作。2. 咽和喉部功能的訓(xùn)練①經(jīng)鼻咽深吸氣；②深吸氣后閉氣5秒，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼氣時雙手用力擠壓胸部；③重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，令患者發(fā)“啊”音；④重復(fù)第③項5次后令患者突然關(guān)閉聲門喊 “啊”5次； ⑤閉氣5秒鐘，反復(fù)5次后咳嗽。3. 呼吸訓(xùn)練①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，如吹蠟燭、吹哨子及使用呼吸訓(xùn)練器等循序漸進(jìn)的分級訓(xùn)練，同時運(yùn)用腹式呼吸，并延長吹的時間；②強(qiáng)化腹肌，學(xué)會迅速隨意的咳嗽；③腹式呼吸；④縮口呼吸。4. 口部運(yùn)動訓(xùn)練器口部運(yùn)動訓(xùn)練器是針對口顏面吞咽器官的不同運(yùn)動特點而設(shè)計的，常見的有咀嚼器、舌肌康復(fù)器、舌尖運(yùn)動訓(xùn)練器、舌前運(yùn)動訓(xùn)練器、舌后位運(yùn)動訓(xùn)練器、下頜運(yùn)動訓(xùn)練器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、壓舌板、發(fā)聲器、口部振動棒等。5. 其他訓(xùn)練如Shaker訓(xùn)練法、Masako吞咽訓(xùn)練法等。03、治 療 作 用①加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)；②強(qiáng)化咽及喉肌收縮力，改善聲門閉合能力；③強(qiáng)化正常吞咽能力，降低誤吸風(fēng)險。病因及常見疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3.神經(jīng)肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。飲食指導(dǎo)——直接訓(xùn)練1.進(jìn)食體位——適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80度，此時健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。2.食物的選擇A.根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣。對準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，采用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。B.對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。C.此外根據(jù)患者具體情況決定患者在何種姿勢下進(jìn)食、進(jìn)食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進(jìn)食。。除此以外，還應(yīng)該針對吞咽障礙患者的綜合情況，進(jìn)行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營養(yǎng)供給。心理治療做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時應(yīng)針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵病人增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動配合訓(xùn)練。2020年07月20日
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時采取的措施，包括進(jìn)食體位和姿勢、食物的形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助手法及進(jìn)食時提醒、進(jìn)食環(huán)境等，并注意進(jìn)食前后清潔口腔、排痰。（一）體位及姿勢培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣關(guān)重要。最好定時、定量，能坐起來不要躺著，能在餐桌上不要在床邊進(jìn)食。但由于口腔階段及咽腔階段同時存在功能障礙的患者較多，因此進(jìn)食的體位應(yīng)因人因病情而異。開始訓(xùn)練時應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。對于不能坐位的患者，一般至少取軀干300f印臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。此時進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預(yù)防誤咽的一種方法，因為仰臥時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉上抬困難，從而容易發(fā)生誤咽。對于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食的姿勢可改善或消除吞口因誤吸癥狀。改變進(jìn)食的姿勢其原理是在吞咽食團(tuán)時，讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可解除吞咽障礙的癥狀。1.頭頸部旋轉(zhuǎn)頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團(tuán)移向健側(cè)，并且有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，是關(guān)閉氣道最有效的方法。適用于單側(cè)咽部麻痹（單側(cè)咽部有殘留）患者。2．側(cè)方吞咽頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運(yùn)動，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。3．低頭吞咽采取頸部盡量前屈姿勢吞咽，可將前咽壁向后推擠，對延遲啟動咽部期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道人口閉合不足患者是一個較好的選擇。在這種姿勢下吞咽的作用是：①使會厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會厭向后移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保護(hù)氣道；②收窄氣管人口；③咽后壁后移，使食物盡量離開氣管人口處。適用于咽部期吞咽啟動遲緩（食團(tuán)已過下頜，咽部吞咽尚未啟動）患者。4．從仰頭到點頭吞咽頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點頭，同時作空吞咽動作，可改善舌運(yùn)動能力不足以及會厭谷殘留。適用于舌根部后推運(yùn)動不足（會厭谷殘留）患者。5．頭部后仰頭部后仰時，由于重力的作用，食物易通過口腔至舌根部。適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢（舌的后推力差）者。訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者將食物咀嚼并混合成食團(tuán)后，頭部即刻后仰并吞咽。頭頸部的前傾和后仰能解決食團(tuán)在口腔內(nèi)的保留及運(yùn)轉(zhuǎn)，若食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)至咽部仍不能觸發(fā)吞咽時，應(yīng)教會患者隨意關(guān)閉氣道。6．空吞咽與交互吞咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。（二）食物的性狀和黏稠度根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為三類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等、糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯、固體如餅干、堅果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。容易吞咽的食物特點是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食管時易變形且很少在黏膜上殘留。臨床實踐中，應(yīng)首選糊狀食物，因為它能較滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位因地制宜地選擇適當(dāng)食物并進(jìn)行合理配制，可使用食物加稠劑調(diào)節(jié)食物的性狀。（三）食團(tuán)在口中位置進(jìn)食時應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。(四）一口量及進(jìn)食速度一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1- 20ml，果凍5～7 ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2mlo對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，如果．一口量過多，食物將從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過少，則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（流質(zhì)1～4 ml），然后酌情增加。為防止吞咽時食物誤吸人氣管，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練，以使在吞咽時聲帶閉合更好后再吞咽，吞咽后緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘渣。為減少誤吸的危險，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊人口的現(xiàn)象。另外，還要注意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚、匙炳較長、容量約5～l0ml的匙羹為宜，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量。食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過大、進(jìn)食速度過快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過快，提醒放慢，以防誤咽。（五）吞咽輔助手法吞咽輔助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動范圍，增強(qiáng)運(yùn)動力度，增強(qiáng)患者對感覺和運(yùn)動協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障礙者。吞咽輔助手法主要有以下幾種：1．聲門上吞咽法適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。這些步驟需先讓患者吞口水做練習(xí)，如果患者可以在沒有食物的情形下，能正確遵從上述步驟練習(xí)數(shù)次，再給予食物練習(xí)則比較穩(wěn)妥。若以上方法不能立即關(guān)閉聲門，則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉肌內(nèi)收（即閉氣）。2．超聲門上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬來完成杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，喉部上抬可使杓狀軟骨接近會厭軟骨的后?cè)表面。因此，杓狀軟骨向前移動的幅度可以減少一些。這是關(guān)閉呼吸道人口的正常機(jī)制。超聲門上吞咽法的目的是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動關(guān)閉。操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時立即咳嗽。超聲門上吞咽法可在吞咽法開始時，增加喉部上抬的速度，對于頸部做過全程放射治療的患者特別有幫助。超聲門上吞咽法也可當(dāng)作一種運(yùn)動，對于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。3．用力吞咽法用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后的運(yùn)動而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。4．門德爾森(Mendelsohn)吞咽技術(shù)門德爾森吞咽技術(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設(shè)計的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：(1)對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。(2)對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。此法可增加吞咽時喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時間，起到治療的作用。以上四種吞咽手法總結(jié)為：①聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽時用來增加舌根部后送力量，可以把會厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門德爾森吞咽手法，用來增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時長，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時長。門德爾森吞咽手法也能改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。（六）進(jìn)食時提醒(sensory cues)進(jìn)食時提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險。主要有以下五種方法：1．語言示意例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說“吞”提醒患者。2．手勢示意例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。3．身體姿勢示意(physical cues)例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢。4．文字示意利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。5．食物的味道和溫度示意冷覺可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。（七）進(jìn)食環(huán)境通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時講話會使患者忘記吞咽動作，從而影響吞咽。（八）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰正常人每兩分鐘左右會自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項重要措施?？?、咽癌患者因放射線治療破壞了唾液腺，導(dǎo)致唾液分泌不足而口干、口腔潰瘍、蛀牙等癥狀。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔濕潤和清潔，以改善上述癥狀。在進(jìn)食過程中，應(yīng)用交互吞咽，可清理殘留物。對于分泌物異常增多患者，在進(jìn)食前需清理分泌物，才進(jìn)食，進(jìn)食過程中如分泌物影響吞咽，也需清理，以保持進(jìn)食過程順暢。2020年04月20日25022
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 一直猶豫是否要寫‘家屬的心理過程’，最后決定還是寫這個《進(jìn)食障礙家庭》。如果沒有跟進(jìn)食障礙的孩子以家庭為單位深入地一起工作過，是不大可能充分詮釋這個過程的。希望這篇文章能給家屬和孩子共同的啟示，讓我們有更多機(jī)會有效地合作。進(jìn)食障礙家庭這是一個平常的下午，一個平常的門診工作日。我的診室照常忙碌而有序，候診病人名單里多數(shù)是我的老患者，看到名字便可以自然浮現(xiàn)出見到他們的樣子——‘下面該是一對母女’‘這回可能是父女來’‘這次該是父母陪著來吧’，我說的這些都是‘進(jìn)食障礙家庭’。進(jìn)食障礙是個常見于青少年女性的疾病，這是患者就診時常有父母陪伴的主要原因。其他可能的原因還有患者本人就醫(yī)不主動的問題、父母過度保護(hù)的問題等等。不管怎樣，這給了我一個很好的機(jī)會來了解這個被一些學(xué)者稱為‘家庭病’的障礙。說到‘家庭病’，指的是這個病的起因或發(fā)展和維持的因素在于家庭關(guān)系問題。下面我就介紹一下在進(jìn)食障礙家庭中常見到的家庭關(guān)系特點。1． 人際心理纏結(jié) 指的是家庭成員之間的關(guān)系‘剪不斷、理還亂’。我們看到的進(jìn)食障礙患者常常有一個關(guān)系過度緊密的媽媽和一個被排斥在外的爸爸。14歲的小A與媽媽形影不離，同床共枕至今，而爸爸則因為工作和身體問題（回家晚、會打鼾）獨(dú)居一室。當(dāng)爸爸猶猶豫豫地提出‘這樣是否恰當(dāng)’的疑問時，爸爸的理解是‘這對我們的生活沒有任何影響，但如果從您這里確認(rèn)這對心理發(fā)展有壞處，我們就改’。孩子的反應(yīng)則是‘這有什么不妥？我不愿意改’。這里我們很容易看到小A和媽媽之間的糾纏不清，那么那個看似遠(yuǎn)離家庭的父親呢？他不僅用行動配合了這樣的一種關(guān)系，而且在心理上也‘接受’了。深入交談時，爸爸對女兒的心理發(fā)展做出了‘全面的’闡釋，包括她是如何患病的，似乎認(rèn)定自己的理解就是事實，女兒的抗議顯得十分無力。這也是人際心理纏結(jié)的一個特點，就是‘代替別人思考，代替別人感受’，然后認(rèn)定‘你就是這么想的，你就是這么覺得的’，這種‘不分你我’的纏結(jié)。2． 過度保護(hù) 過度保護(hù)這個概念里包含了很多現(xiàn)象，包括家人之間的過度關(guān)注，不分彼此，包辦代替，排外等，相應(yīng)地，幾乎每個家庭成員都會在心理和行為方面承擔(dān)過多的責(zé)任。這在讓每個人感到負(fù)重的同時，彼此之間又有了很多諸如感激、無奈、憤怒、內(nèi)疚等復(fù)雜矛盾的情感，讓他們緊密相連，甚至動彈不得。我見過的多數(shù)進(jìn)食障礙患者談到疾病的影響時第一個反應(yīng)是‘對不起父母’，可一提起父母的‘貼身保護(hù)’又憤恨不已。小B（17歲）的厭食癥始于高三，進(jìn)入大學(xué)后開始治療，情況很快得到改善，但呈現(xiàn)出暴食的傾向，失控的感覺讓小B很痛苦。一次治療時她跟治療師約定在吃早飯的時候主動找同學(xué)一起，然后一起去上課，這樣可能避免暴食。接下來小B有兩次成功了，和同學(xué)一起吃飯讓她感到安心，但這些僅限于早飯，晚上自己的時候小B還是吃上就停不下來。一次痛苦的時候給爸爸打電話，爸爸立刻決定第二天早上來陪她吃早飯，結(jié)果卻是吃飯時小B就開始擔(dān)心自己是否吃多了，等爸爸離開后，小 B就在上課的路上又跑去買東西吃了。爸爸試圖保護(hù)小B的行為讓她感到自己很無能，是個不正常的人。也就是說，爸爸的過度保護(hù)把小B 變成了一個困在疾病里的人。3． 回避沖突并把孩子卷入其中 有人說孩子是夫妻感情的紐帶，這句話從另一個角度正好形容進(jìn)食障礙患者的尷尬處境。當(dāng)一對父母把焦慮的目光全部集中在孩子身上，一心一意要為孩子付出一切時，常常已經(jīng)成功地回避了夫妻之間的沖突?？赏⒆訁s成了替罪羔羊難以脫身，疾病便這樣延續(xù)了下來。小C（14歲）的厭食癥經(jīng)過艱苦的治療終于進(jìn)入了康復(fù)期，治療會談里她提的最多的問題就是‘如果我這樣或那樣做讓別人不高興怎么辦？’幾個回合的對話下來小C驚呼‘那不就會有沖突了嘛！可沖突不是不好嗎！’‘誰說的？’我繼續(xù)步步緊逼?！?！’小C指著爸爸叫道。接著平素文靜謙和的小C突然痛哭失聲，開始講述爸爸在媽媽引發(fā)沖突時是如何回避，進(jìn)入冷戰(zhàn)，而自己又是如何苦心孤詣地制造機(jī)會讓兩人和好，讓家里的氣氛緩和?！矣X得特別累，覺得自己一定是特別糟糕。。?！硪环N回避沖突的情況常見于父母和孩子在疾病的較量過程里。當(dāng)母親堅持要出院3個月的小D（12歲）按飲食計劃吃完飯時，看到氣鼓鼓的女兒，為了不讓女兒爆發(fā)，父親便會柔聲細(xì)語地加進(jìn)來，說女兒已經(jīng)很努力了，確實已經(jīng)吃了很多，使母親的堅持變得很無力。這看似化解了母女的戰(zhàn)爭，實際卻支持了疾病模式的死灰復(fù)燃。4． 行為模式僵化 如果說青春期的孩子要經(jīng)歷的是從依賴父母、依賴家庭到脫離父母、走出家庭，進(jìn)入同伴世界的蛻變，那么這些孩子所屬于的家庭也要經(jīng)歷一個蛻變的過程。如果家庭仍然延續(xù)孩子青春期前形成的互動模式，來試圖解決青春期出現(xiàn)的問題，勢必要受挫。前面提到的小A的家庭便是如此。小A的爸爸最擅長講道理，厭食之前的小A也確實是個聽話和懂道理的好孩子。而當(dāng)小A開始抗拒媽媽的過度管理，抗拒爸爸安排的大量學(xué)習(xí)任務(wù)，甚至抗拒吃飯的時候，爸爸則開始變本加厲地講道理——‘說破了嘴’，到頭來開始了‘失控——暴力——內(nèi)疚——更耐心講道理’的循環(huán)，結(jié)果問題還是問題?！終于發(fā)現(xiàn)不用聽你講道理的東西了（厭食癥），怎么能輕易放棄呢？’我告訴爸爸。雖然心理學(xué)上非常強(qiáng)調(diào)嬰幼兒期及兒童期的心理發(fā)展，強(qiáng)調(diào)這些時期個體安全感、信任感和能力感建立的重要性，但青春期的重要性也逐漸被更多地發(fā)掘。實踐表明，這個時期如果可以成功地過渡，甚至可以修復(fù)之前曾遭受的心理創(chuàng)傷，如果不能成功過渡，則即便之前的發(fā)展很順利，仍可以對個體的心理發(fā)展造成難以彌補(bǔ)的損害。進(jìn)食障礙被一些學(xué)者解釋為孩子在青春期的分離——個體化過程中家庭互動的產(chǎn)物，它讓家庭陷入危機(jī)，既是對家庭的一個挑戰(zhàn)，同時也是一個機(jī)會。如果危機(jī)被有效應(yīng)對，不僅孩子可能在重獲健康的同時真正地成熟起來，家庭也可以一起獲得成長。那么，家庭能做些什么促進(jìn)危機(jī)真正成為機(jī)會？首先，父母可以試試對號入座，試著檢視一下自家的狀況——您的家庭關(guān)系符合我們給出的哪些家庭特點？接下來，給您家里的幾種家庭關(guān)系的重要性排排序，它們可能包括夫妻關(guān)系、親子關(guān)系、同胞關(guān)系、父母與上一代的關(guān)系等。對結(jié)果的解釋是，如果您的家庭里夫妻關(guān)系的重要性沒有排在第一位，就可能有問題了。然后，把家里困擾著您的問題一一列出來，哪怕是您模模糊糊覺得不妥的東西。試著把它們分類放入上述關(guān)系中去，例如哪些是屬于夫妻關(guān)系的問題，哪些是屬于親子關(guān)系的問題，哪些是孩子之間的問題。有一些分類模糊的可以多選。之后，還要決定這些問題哪些是父母要管的，哪些是孩子可以管的。青春期的孩子會嘗試在很多方面要權(quán)力，例如小C雖然只有14歲，卻聲稱在家里要‘操心’很多事，財務(wù)管理，柴米油鹽，儼然一個家庭主婦。媽媽對此的反應(yīng)是‘難為孩子了，都是因為我太忙，真是好孩子’（對孩子取代自己的位置是默認(rèn)甚至鼓勵的，還帶著內(nèi)疚）；小A則在爸爸提出要她自己睡一個房間時反問了很多問題‘那媽媽睡哪兒??？’‘那你不是沒有書房了嗎？’‘媽媽會同意嗎？’爸爸這時給出了一個精彩的反應(yīng)‘那不是你要管的事’。所以，父母要面臨跟孩子之間不斷的角力，調(diào)試收放度——哪些是父母一定要管的，哪些是可以讓孩子做主和嘗試去管的。上述所有的過程都應(yīng)該是在父母兩人的合作下完成的，其實這個過程本身的重要目標(biāo)之一就是要重建夫妻/父母聯(lián)盟。如果在上面的過程中，夫妻發(fā)現(xiàn)了家庭關(guān)系中的問題和聯(lián)盟的重要性，但還是受困于固有的模式和孩子的疾病引發(fā)的危機(jī)，請記住，家庭治療是進(jìn)食障礙治療的最主要治療手段之一，尋求專業(yè)人員的幫助一定是明智而必要的。如果夫妻發(fā)現(xiàn)二人的關(guān)系原來真的陷入了危機(jī)，那么尋求夫妻治療，有效地面對沖突，不管結(jié)果是分是合，都可以讓孩子從其中解脫出來，更可能給孩子一個榜樣——沖突是可以的，只要積極有效地處理，或分或合的結(jié)果都不會是災(zāi)難，反而都可以帶來能力感和操控感。2011年01月30日11814
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