1概述進行性肌營養(yǎng)不良是一類由于基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于基因缺陷的不同，臨床癥狀出現(xiàn)的早晚不同，可以早至胎兒期，也可以在成年后。從疾病名稱就可以知道，肌營養(yǎng)不良的病程一般是進行性加重的，但疾病進展的速度快慢不一。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，進行性肌營養(yǎng)不良被收錄其中。2疾病介紹Duchenne肌營養(yǎng)不良又稱假肥大型肌營養(yǎng)不良、杜氏肌營養(yǎng)不良，為X連鎖隱性遺傳的疾病。年發(fā)病率約為每3500個活產(chǎn)男嬰中有1個。致病基因DMD位于Xp21，男性發(fā)病，女性為致病基因攜帶者。DMD患兒一般3~5歲出現(xiàn)肌無力癥狀，病情進行性加重，大約12歲左右失去獨立行走能力，20歲左右由于肌無力、呼吸衰竭而死亡。Becker肌營養(yǎng)不良也是由DMD基因缺陷所導致的，臨床癥狀出現(xiàn)較Duchenne肌營養(yǎng)不良晚，進展相對慢，18歲后都還能獨立行走，多可存活至成年40~50歲甚至更長壽命。3疾病分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因缺陷的不同，臨床分為先天性肌營養(yǎng)不良、Duchenne肌營養(yǎng)不良（DMD）、Becker肌營養(yǎng)不良（BMD）、肢帶型肌營養(yǎng)不良等類型。其中，Duchenne肌營養(yǎng)不良和Becker肌營養(yǎng)不良是最常見的臨床類型，二者均是由DMD基因缺陷所導致的，下面重點介紹DMD基因缺陷所導致的肌營養(yǎng)不良。4病理生理DMD基因所編碼的蛋白稱為抗肌萎縮蛋白（Dystrophin，Dys）,分布于骨骼肌和心肌的細胞膜上，起支架作用，保護肌細胞膜在肌肉收縮時不受損傷。由于DMD基因缺陷，導致肌細胞膜上的抗肌萎縮蛋白功能異常，肌細胞受損傷，出現(xiàn)進行性壞死、萎縮等，臨床出現(xiàn)肌無力的癥狀與體征。某些DMD基因缺陷導致Dystrophin完全缺失，臨床表現(xiàn)為Duchenne肌營養(yǎng)不良，某些DMD基因缺陷導致Dystrophin功能部分缺陷，臨床表現(xiàn)為Becker肌營養(yǎng)不良。肌營養(yǎng)不良的病理改變?yōu)榧±w維大小不一，脂肪結(jié)締組織增生，可見肌纖維壞死和再生。Dystrophin免疫組織化學染色可見抗肌萎縮蛋白表達缺失，具有診斷意義。5臨床表現(xiàn)Duchenne肌營養(yǎng)不良患兒多于3~5歲逐漸出現(xiàn)癥狀，嬰幼兒期多無癥狀，也有部分細心的家長可能發(fā)現(xiàn)患兒其實從小運動發(fā)育就較同齡兒童稍有落后，比如，正常兒童生后1歲獨立行走，患兒可能1歲半~2歲開始獨立行走，或者一直行走不穩(wěn)，往往被誤認為缺鈣或體質(zhì)弱等原因而被忽視。隨患兒年齡長大，癥狀逐漸明顯，常在入托后發(fā)現(xiàn)患兒運動能力較同齡兒差，動作不協(xié)調(diào)、笨拙，奔跑跟不上同齡兒童?；純褐饾u出現(xiàn)步態(tài)異常，行走搖擺，俗稱鴨步，上樓困難，蹲下起來困難。從平臥位起來時，患兒往往先翻身呈俯臥位，先抬頭，以雙手扶膝蓋、大腿，緩慢直起軀干，站立，也就是所謂的Gower征陽性。患兒體檢除肌力和肌張力減低外，?？梢婋枘c肌肥大。肥大的腓腸肌觸之質(zhì)地較硬，缺乏肌肉的彈性，是由于其內(nèi)充填了大量增生的脂肪結(jié)締組織，故稱為假性肥大。隨病情進展，肌無力癥狀越來越重，大約12歲左右患兒失去獨立行走能力。之后，由于長期臥床，容易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎等。由于呼吸肌無力、或合并心臟受累等原因，在20歲左右可由于呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。Becker型肌營養(yǎng)不良較Duchenne肌營養(yǎng)不良臨床癥狀輕，肌無力癥狀出現(xiàn)晚且進展緩慢，多數(shù)于18歲后仍保持獨立行走的能力，壽命不受影響或輕度受影響。6并發(fā)癥心肌受累是Duchenne肌營養(yǎng)不良患者最常見的并發(fā)癥，患兒心臟收縮功能較同齡兒低下，部分患兒可見心率增快、心律失常。大約1/3的Duchenne肌營養(yǎng)不良患兒可能會存在不同程度的智力低下。但頭顱MRI檢查多無顯著異常，不像某些類型先天性肌營養(yǎng)不良患者，常存在腦發(fā)育畸形或腦白質(zhì)營養(yǎng)不良改變。7診斷鑒別輔助檢查①肌酸磷酸激酶（CK）：顯著升高，數(shù)十倍至數(shù)百倍于正常值。在疾病早期甚至無癥狀期即可出現(xiàn)顯著升高。②肌電圖：提示為肌源性損害。③肌肉活檢：提示肌營養(yǎng)不良樣改變，肌纖維大小不一，脂肪結(jié)締組織增生，可見肌纖維壞死和再生，肌活檢標本中可見散在嗜酸性肥大肌纖維，缺乏炎癥細胞浸潤。Dystrophin免疫組織化學染色呈陰性反應。④DMD基因檢查：DMD基因是人類比較龐大的基因之一，包括79個外顯子?；蛲蛔兊念愋桶ㄈ笔А⒅貜秃忘c突變等。大約65%的Duchenne肌營養(yǎng)不良和大約85%的Becker型肌營養(yǎng)不良是由DMD基因一個或多個外顯子缺失所導致的；6~10%的Duchenne和Becker肌營養(yǎng)不良是由DMD基因一個或多個外顯子重復所導致的。經(jīng)典的多重PCR技術(shù)可以檢測大約98%的基因缺失。MLPA（multiplexligation-dependentprobeamplification）是目前最常用的方法，可以用于全部外顯子缺失和重復的檢查。⑤超聲心動和心電圖：診斷DMD的患兒應定期進行心臟方面的檢查，包括超聲心動和心電圖，以評估心臟功能。8鑒別診斷1.脊肌萎縮癥少年型：由于具有類似的臨床癥狀和體征：肌無力、肌肉萎縮，腱反射消失和病理征陰性，因此，DMD肌營養(yǎng)不良臨床需要與脊肌萎縮癥的少年型進行鑒別。后者肌酸磷酸激酶水平正常，肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)性改變，一般不難鑒別。2.肌炎：在DMD時，肌酸磷酸激酶顯著升高是重要檢查項目之一。在某些肌炎如皮肌炎時肌酸磷酸激酶也顯著升高，故臨床需要與之進行鑒別。首先臨床表現(xiàn)不同，肌炎為獲得性疾病，起病比較急，在發(fā)病之前患兒多數(shù)運動發(fā)育正常。其次病理改變不同，肌炎時肌肉活檢標本可見肌纖維壞死與再生，炎癥細胞浸潤，而肌營養(yǎng)不良時多無炎癥細胞浸潤，突出的病理改變是肌纖維直徑變異增大和脂肪結(jié)締組織增生。9疾病治療肌營養(yǎng)不良多數(shù)預后不良，最終可以導致患兒的傷殘和死亡。目前，尚無根治方法，主要是對癥和支持治療。適當?shù)目祻陀柧?，適時應用康復支具支撐患兒的肢體，盡可能保持和延長患兒獨立行走的能力。小劑量皮質(zhì)類固醇激素可以降低肌酸磷酸肌酶水平，但不能阻止疾病的進展?；蛱娲委熀托》肿又委煼椒ㄈ鏰ntisenseoligonucleotide-inducedexonskipping仍在實驗階段，有望在將來改善疾病的預后。飲食及注意事項飲食均衡，營養(yǎng)豐富即可。適當體育鍛煉，增強提抗力。對于呼吸肌受累的患兒，應盡量避免呼吸道感染，發(fā)生呼吸道感染時，要加強呼吸道管理。10疾病預防由于該病不可根治，產(chǎn)前診斷預防此類患兒的出生是最重要的預防方法。目前在國內(nèi)某些具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院已開展此項檢查。11專家觀點①關(guān)于DMD的診斷程序關(guān)于疑診DMD患兒的診斷輔助方法，是同時進行所有的檢查包括肌酶、肌電圖、肌活檢和基因檢查呢還是有選擇性地進行某些檢查？畢竟，肌電圖檢查對孩子還是有一定痛苦的，肌活檢更是創(chuàng)傷性的檢查。如果臨床高度懷疑DMD，如學齡前男孩發(fā)病、體檢腓腸肌顯著肥大，肌酸磷酸激酶顯著升高，建議可以不做肌電圖檢查，直接進行DMD基因片段缺失或重復的篩查，如果發(fā)現(xiàn)基因突變，則診斷明確，不必進行肌肉活檢，如果基因檢查結(jié)果陰性，再進行肌肉活檢dystrophin免疫組織化學染色輔助診斷。②DMD基因檢查陰性就可以排除Duchenne肌營養(yǎng)不良嗎？答案是否定的。DMD基因龐大，有79個外顯子，目前國內(nèi)很多檢測中心應用的檢測方法不一，檢測的外顯子部位和數(shù)量也不一樣，有些單位僅檢測某些熱點突變。即使應用MLPA技術(shù)檢測了79個外顯子，也只能檢測到基因大片段的缺失或重復，不能檢測到細微的點突變，所以，基因檢測的陽性率不是100%，檢查結(jié)果陰性也不能排除Duchenne肌營養(yǎng)不良的可能性。

最近分析了小分子跳躍的治療效果，在4個研究中有3個只提高1%的抗肌萎縮蛋白表達良，有一個研究達到5%，離能夠緩解癥狀所需要的10%還有距離，由于沒有臨床治療效果，只有理論意義，基本無法在臨床使用。為此需要繼續(xù)尋找其他可及的治療方法。免疫球蛋白的治療應用始于一個多世紀前。開始被用于治療感染，后來成為免疫球蛋白缺乏癥的替代療法，以提供針對病原體的被動免疫。目前IVIG作為自身免疫性疾病的免疫抑制策略變得至關(guān)重要，給予高劑量（2g/kg/月），用于治療慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、多灶性運動神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、炎性肌病。最近，皮下注射IgG作為替代給藥途徑越來越受到關(guān)注，與IVIG的療效相似，可以維持較低的副作用，由于免疫球蛋白的吸收較慢，對IVIG不耐受的患者對皮下注射耐受性良好。肌營養(yǎng)不良和免疫介導的炎癥性肌病有許多共同的病理特征，即肌肉退行性變、肌無力，都出現(xiàn)補體沉積和其他免疫細胞的浸潤。在肌肉損傷和炎癥情況下，壞死的肌肉纖維釋放出DAMP，激活固有免疫系統(tǒng)中的巨噬細胞和樹突樣細胞，進而引發(fā)促炎細胞因子分泌和氧化應激。激活適應性免疫系統(tǒng)中的CD4+/CD8+T淋巴細胞，增加了炎癥過程。在DMD的小鼠模型中細胞內(nèi)信號通路被慢性激活，促炎性M1巨噬細胞的數(shù)量隨著適應性效應因子CD4/CD8+T細胞的募集而顯著解除調(diào)控。在DMD患者中，肌內(nèi)膜T細胞浸潤肌纖維周圍或侵入壞死肌纖維，在一些DMD患者的血液中存在抗肌營養(yǎng)不良蛋白特異性T細胞，進一步的病理分析表明，這些細胞可能由抗肌營養(yǎng)不良蛋白陽性回復體肌纖維啟動?？辜I養(yǎng)不良蛋白特異性T細胞的數(shù)量直接取決于患者的年齡，類固醇治療后顯著減少。免疫調(diào)節(jié)部分阻止了T淋巴細胞的增殖和啟動。IVIG（每4周2g/kg，持續(xù)2個月）在DMD小鼠以減少細胞毒性T淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤，從而改善肌肉結(jié)構(gòu)、耐力和肌力。CK水平和TGF-β、CCL2和SPP1的下調(diào)也證明了炎癥肌肉特征的減少。DMD小鼠長期使用IVIG（每4周2g/kg，持續(xù)18個月）可以導致心臟和運動性能的改善，巨噬細胞和細胞毒性T細胞顯著減少，纖維化數(shù)量減少。小鼠1個月大相當人類3年，18個月相當于50多歲。這些數(shù)據(jù)強調(diào)了IVIG通過抑制T淋巴細胞的激活和增殖以及減少促炎分子的分泌，在不同水平上調(diào)節(jié)DMD病理途徑的作用。樹突狀細胞活性受到顯著抑制，可以降低促炎性IFN?γ、IL-1β和TNF?α分泌。既然糖皮質(zhì)激素可以用于抑制T淋巴細胞，用雷帕霉素減少T淋巴細胞更有針對性，因此不是必須用激素治療。丙球也可以試一試。因為這兩種藥國內(nèi)可以買到。在那些患者采取多大劑量、什么方式以及多長的間隔時間進行注射，藥物對免疫系統(tǒng)發(fā)育是否存在影響，還要依據(jù)患者的具體情況進行確定。我計劃給3歲前明確診斷的孩子試一試，花費也不大。最近2年也試過幾個孩子，8年前進行早期治療的幾個孩子目前看效果優(yōu)于晚期治療。小鼠月齡1個月，人類為3－5歲；3個月，人類10－12歲；6個月，人類18－20歲；12個月，人類35－40歲；18個月，人類50－55歲；24個月，人類65－70歲。

自2018年1月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院創(chuàng)建DMD多學科聯(lián)合門診以來，我們團隊已經(jīng)診治大量假肥大型肌營養(yǎng)不良的患兒，在接診的過程有些伴隨于疾病的癥狀，常常會引起家長的恐慌?，F(xiàn)就可能出現(xiàn)在疾病過程中的一些常見表現(xiàn)進行簡單介紹，以幫助家長對疾病進行了解和認識。DMD的特點為3-5歲開始出現(xiàn)的進行性的肌無力，10-12歲喪失行走能力，最終于20歲左右死于呼吸衰竭。相對而言BMD的臨床表型則存在明顯的異質(zhì)性，從20歲左右出現(xiàn)行走困難到50~60歲仍可行走癥狀輕重不等。以下的臨床表現(xiàn)為BMD的一些類型，但有些在DMD的兒童中也可以出現(xiàn)。一、高肌酸激酶血癥（Hyper-CK-aemia）特發(fā)性高CK血癥（idiopathic hyper-CK-aemia）該類型BMD患者的特點：⑴常于30歲以后發(fā)病，超過50歲喪失行走能力；⑵無明顯的腓腸肌肥大，或者早期可有腓腸肌肥大但隨著疾病進展逐漸消失，因此腓腸肌肥大高CK血癥的BMD患者中不多見；⑶血清CK水平升高，但不顯著（一般在1000U/L以內(nèi)）；⑷后期可有骨骼肌受損，但骨骼肌損傷早于心肌損傷。而這部分患者基因改變的類型常為DMD基因45-55號外顯子缺失。二、痙攣疼痛綜合征（Cramp and myalgia syndrom）該類型的BMD被命名為痙攣疼痛綜合征（cramp and myalgia syndrom），患者主要表現(xiàn)為：兒童期發(fā)病，運動后出現(xiàn)肌痛伴或不伴有肌痙攣，可伴或不伴肌紅蛋白尿；血清CK升高，肌力一般正常，可有或無腓腸肌肥大，肌肉病理無顯著改變。運動后肌痛及肌痙攣也常出現(xiàn)在DMD患者中。三、股四頭肌肌病（Quadriceps myopathy）“股四頭肌肌病”最初被用以描述一組只局限于股四頭肌萎縮和無力的異質(zhì)性疾病，在一項中國人群BMD基因型和表型的隊列研究中“股四頭肌疾病”占到BMD總數(shù)的20%左右，其中以45-55外顯子缺失突變最多見。目前認為“股四頭肌肌病”可以是BMD的一種變異類型，此型的特點是：一種從兒童期發(fā)展到成年，只有局限性股四頭肌萎縮和肌力低下，伴CK升高，可伴或不伴有腓腸肌肥大。但是在其他類型的肌肉病患者中也可以出現(xiàn)類似表現(xiàn)，需要加以鑒別。四、X連鎖擴張性心肌?。╔-linked dilated cardiomyopathy，XLDCM）X連鎖擴張性心肌病是dystrophin蛋白病一種獨特表型，這類患者的主要表現(xiàn)是10-20歲左右出現(xiàn)快速進展性的心力衰竭和室性心律失常，而不伴有肢體和軀干骨骼肌萎縮和無力。目前根據(jù)報道人總結(jié)了與XLDCM或輕微BMD伴擴張型心肌病相關(guān)的DMD基因突變區(qū)域：⑴從肌肉啟動子到外顯子1之間的突變；⑵外顯子2-8編碼肌動蛋白結(jié)合區(qū)的突變；⑶外顯子45-55編碼桿狀區(qū)的突變；⑷其他區(qū)域的突變[18]。目前這個類型的患者逐漸被重視，部分心內(nèi)科的醫(yī)生已將其作為擴張型心肌病的病因進行篩查。五、經(jīng)典型BMDBMD是一種比DMD輕的假肥大型肌營養(yǎng)不良，最初被稱為“良性假肥大型肌營養(yǎng)不良”。BMD的發(fā)病年齡較晚，一般10歲左右開始出現(xiàn)癥狀性無力，肌力下降進展緩慢，25歲以后才開始出現(xiàn)不能行走，在40歲前不能行走的患者不超過10%，也存在明顯的腓腸肌假性肥大，CK值雖然也明顯升高，但較DMD低，心功能不全較多見，智能低下很少見。以上癥狀都可以經(jīng)過正規(guī)的藥物治療得到緩解，建議患者家長帶孩子到正規(guī)醫(yī)院進行咨詢及治療。

進行性肌營養(yǎng)不良是一類由于基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現(xiàn)。其中Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）發(fā)病率最高，對患兒的影響最大，本文主要介紹DMD。鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒童康復科王鑫 病因：DMD是最常見的一類進行性肌營養(yǎng)不良，由于編碼dystrophin的DMD基因的突變所引起，為X-連鎖隱性遺傳，其發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰的1/3500。臨床表現(xiàn)：由于其遺傳特征，男性發(fā)病，一般學齡前或?qū)W齡期起病，大多數(shù)患兒在4歲時表現(xiàn)癥狀，漸覺下肢無力，容易跌倒，上樓梯及蹲起困難，上樓梯時必須一手扶欄，一手壓大腿以協(xié)助髖膝關(guān)節(jié)伸直支撐軀干，行走時由于不能單腿支撐站立而左右搖擺。最具特征性的表現(xiàn)是Gower征：患兒由坐位或仰臥位站立起來時，必須先變?yōu)楦┡P位肘和膝支撐，然后伸肘伸膝支撐下抬高身體，手足逐漸靠攏維持身體重心位于雙腿之上，手扶膝蓋沿下肢上爬完成直立位。隨著疾病進展，通常在7-13歲喪失行走能力。死亡年齡通常在20-30歲。診斷：本病患兒肌酸激酶（CK）顯著增高，四肢肌電圖（EMG）顯示四肢廣泛肌源性損傷，肌肉病理顯示萎縮性肌肉病改變，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)和肌酸激酶、肌電圖可擬診，確診依靠基因?qū)W檢查。治療：目前 DMD 患者獲益最大的是康復和皮質(zhì)類固醇藥物治療?？祻椭委煹哪繕耸峭ㄟ^牽伸來預防大關(guān)節(jié)的攣縮，通過運動提高肌力和耐力，維持心肺功能。1.體重管理 營養(yǎng)均衡，蛋白質(zhì)、鈣、維生素D、礦物質(zhì)及水果等應合理搭配，使用高蛋白食品如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多吃蔬菜、水果，少食脂肪和過量的糖類，保持中等身材，防止肥胖。2.物理治療 通過肌力和耐力訓練、牽伸訓練、姿勢控制和平衡訓練改善患兒四肢肌力、防止關(guān)節(jié)攣縮，也常結(jié)合電刺激、超聲波療法等提高療效。3.作業(yè)療法 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，采用體位轉(zhuǎn)換能力的訓練、上肢功能訓練、日常生活活動能力訓練等改善患兒自理能力。4.輔具的應用 通過應用輪椅、踝足矯形器等改善患兒運動能力，減緩關(guān)節(jié)攣縮。5.藥物治療 臨床上多采用皮質(zhì)類固醇藥物，能夠改善DMD患者的肌肉力量和功能，常用藥物包括潑尼松、潑尼松龍和地夫可特等，應用激素治療的同時，需注意補充鈣劑、鉀等，預防不良反應。2016 年 9 月，首款 DMD 治療藥物 Eteplirsen 獲美國 FDA 批準上市，Eteplirsen 是根據(jù) Dystrophin 基因的 51 號外顯子設計的外顯子跳躍藥物。6.心肺功能障礙的治療 適用于軀干和呼吸肌、心肌受累者，特別是病程晚期。對晚期患者，需進行肺功能、心功能的監(jiān)測和治療，通過呼吸訓練及對癥藥物應用，改善患者生存質(zhì)量。7.其他治療 包括干細胞治療、基因治療在內(nèi)的治療，目前尚處于試驗研究階段，期待良好的治療前景。雖然目前對進行性肌營養(yǎng)不良癥尚無有效的治療方法，但經(jīng)過眾多的臨床神經(jīng)病學家和藥物學家、護理學家和康復學家等的共同努力，在治療方面也取得了重要進展。由于醫(yī)療和護理條件的改善，近10余年來DMD患者的生存期普遍有所增加，從20世紀70年代的15-20歲延長至26-35歲。DMD 患者生存期限的延長，主要歸功于綜合性的護理、營養(yǎng)、康復訓練、持之以恒的綜合治療和正確的心理輔導，其中康復治療占據(jù)著十分重要、不可替代的地位。目前鄭州大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)肌肉病康復科已經(jīng)開展了進行性肌營養(yǎng)不良的相關(guān)功能評估及康復治療。預防：進行性肌營養(yǎng)不良的預防有賴于對先證者進行詳細的家系調(diào)查、血清CK測定和遺傳學檢測，及早發(fā)現(xiàn)攜帶者，做好婚姻、遺傳和優(yōu)生宣傳。檢出攜帶者和產(chǎn)前診斷是預防進行性肌營養(yǎng)不良的兩個重要措施。

因為各種不如人意的遺憾，導致孩子的疾病進入的晚期。再分析原因?qū)τ谶@個孩子已經(jīng)無意。處理好面臨的問題才是關(guān)鍵。為此北大醫(yī)院組織了多學科的團隊，包括神經(jīng)內(nèi)科、兒科、心臟科、呼吸科、營養(yǎng)科、骨科和麻醉科，主要目標是延長壽命以及維持生活質(zhì)量。疾病晚期除了出現(xiàn)骨骼肌和/或心肌的受累，也會伴隨出現(xiàn)其他器官系統(tǒng)的受累，包括呼吸功能下降、消化功能下降、骨骼疾病以及心情的改變／治療前應首先對患者進行多器官系統(tǒng)的綜合評估，確定循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)和心理的損害程度，制定個體化的綜合治療措施，這些問題涉及到多個學科，又神經(jīng)內(nèi)科協(xié)調(diào)其他科室共同應對。1、心肺功能，所有的孩子都會在疾病的中晚階段出現(xiàn)呼吸和心臟問題，特別要注意孩子夜間睡眠是否異常，睡不好是缺氧的早期階段，糖皮質(zhì)激素和艾地苯醌可以延緩呼吸和心臟損害的發(fā)展。要請心內(nèi)科和呼吸科協(xié)助指導康復和藥物治療，及時早期使用正壓無創(chuàng)輔助呼吸，還要預防肺炎。2、骨骼疾病，骨質(zhì)疏素和骨折是導致患者喪失行走能力的重要原因之一，還有部分患者出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，要采取措施防止骨質(zhì)疏松和脊柱側(cè)彎，包括給予唑來膦酸以及降鈣素，需要骨科大夫的參與，側(cè)彎大于40度需要手術(shù)治療。3、消化道功能，出現(xiàn)腸蠕動減少，消化功能下降，導致進食減少，進一步加重各個臟器損害，需要繼續(xù)高蛋白流質(zhì)飲食，給予促進消化的藥物，需要營養(yǎng)和消化科的參與。4、認知功能及精神心理狀態(tài)，情緒的悲觀導致活動和進食減少，進一步加重各個臟器的損害，需要家長保持樂觀情緒，要給予相關(guān)的藥物治療。5、調(diào)整治療方案，在可以獨走期的藥物要在該時期進行調(diào)整。地夫可特對于DMD患者的運動功能保持作用優(yōu)于潑尼松，在喪失行走能力的情況下藥物要減少50%的劑量。其他具有較大潛在希望的DMD治療藥物包括NF-κB通路抑制劑Edasalonexent以及具有穩(wěn)定肌纖維膜、減輕心肌纖維化作用的他莫昔芬。

1.什么表現(xiàn)？是第三個最常見常染色體隱性肢帶肌營養(yǎng)不良癥。通常的臨床表現(xiàn)是骨盆和肩胛帶以及軀干肌肉對稱受累，伴有或多或少嚴重的心肺損傷和血清CK水平顯著升高。第一個癥狀出現(xiàn)在第一個十年，失去行走往往發(fā)生在第二個十年。10歲之前出現(xiàn)癥狀和殘余蛋白表達低于30%是18歲之前失去行走能力的獨立危險因素。2.是什么?。渴怯刹煌募√堑鞍谆蛲蛔儗е碌闹珟图I養(yǎng)不良，也是一組類似DMD的肌肉病，包括四種常染色體隱性肢帶肌營養(yǎng)不良亞型，分別是LGMD2C(36%)、2D(17%)、2E(36%)和2F(1.6%)。骨骼肌的病理改變也可以發(fā)現(xiàn)炎性損害，類似DMD。3.怎樣確診？診斷依賴于典型的臨床特征；進行遺傳學檢測出現(xiàn)致病變異。在肌肉活檢上觀察到的病變是營養(yǎng)不良，與對應于突變基因的肌聚糖的免疫染色減少或缺乏有關(guān)，在較小程度上與其他三種肌聚糖的免疫染色有關(guān)。4.怎么治療？多學科治療已成為改善這些患者生活質(zhì)量和延長壽命的一個重要因素。藥物可以參照DMD的藥物治療原則，可以給予糖皮質(zhì)激素和其他免疫調(diào)節(jié)藥物。許多新的臨床藥物試驗也在開展，特別是在AVV基因治療方面。5.如何就診？可以到神經(jīng)內(nèi)科和兒科找專家看病，北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家包括俞萌、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云；兒科專家是熊暉和常杏芝。通過以下方式預約門診：①?“北京大學第一醫(yī)院服務號”?微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡預約請登錄北京市預約掛號統(tǒng)一平臺114網(wǎng)上預約掛號?-?北京市預約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預約。

艾美龍（Vamorolone），也稱為溫柔激素，可以與皮質(zhì)類固醇結(jié)合相同的受體，從而改變受體介導的下游活性，穩(wěn)定了功能障礙的肌細胞膜，并改善肌纖維的修復。 DMD是最常見的肌營養(yǎng)不良，現(xiàn)有的皮質(zhì)類固醇是DMD的標準治療，但高劑量的皮質(zhì)類固醇具有嚴重的全身性副作用，導致治療的依從性和患者的生活質(zhì)量下降。艾美龍可作為DMD的治療藥物。來自非臨床和臨床研究的數(shù)據(jù)表明，該藥治療可導致肌肉功能持續(xù)改善，并且具有與傳統(tǒng)皮質(zhì)類固醇激素相比較少的不良反應。肢帶型肌營養(yǎng)不良2B是最常見的肢帶型肌營養(yǎng)不良類型。艾美龍可以降低該病肌膜脂質(zhì)流動性，增加了肌肉力量，并減少了由于成脂細胞浸潤造成的晚期肌纖維丟失。傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素強的松龍不能穩(wěn)定缺乏鐵蛋白的肌肉細胞膜，用于該病無效或加重病情。 艾美龍在美國和歐洲已被授予孤兒藥資格，并已獲得美國FDA的快速通道和罕見兒科疾病稱號，英國也批準上市。目前正在進行的為期48周的IIb VISION-DMD階段研究（VBP15-004； NCT03439670）被設計為一項關(guān)鍵試驗，旨在證明120例年齡在4歲至7歲DMD尚未接受皮質(zhì)類固醇激素治療男孩中，與潑尼松和安慰劑相比，觀察艾美龍的療效和安全性。針對肢帶型肌營養(yǎng)不良2B臨床研究還沒有開始。