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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經科 2012年即將過去，在新的一年來臨之際，為大家總結、展望一下DMD相關輔助藥物治療，希望能給患者及家長帶去一絲溫暖和希望。之所以在藥物治療前加上“對癥”和“輔助”的限定，是因為這類治療并不是對因治療。DMD的對因治療是重建或部分修復缺陷的Dystrophin蛋白或者增強其替代蛋白（Utrophin），也就是我們常說的基因治療，這方面在以前已經反復談到。大家都明白，只有這些治療才能從根本上改變、終止甚至逆轉DMD的疾病進展。但這些治療離我們還有一段距離，不是短時間內就能實現(xiàn)向臨床治療轉化的。那么現(xiàn)在，就在等著更有效治療到來之前，我們有哪些藥物能夠延緩DMD/BMD的進展，提供一定程度的幫助呢？這是一個現(xiàn)實的問題，就像一場大火已經難以撲滅，損失在所難免，但通過火災隔離門，可以在一定程度上減少火災損失一樣。DMD的對癥、輔助藥物，就是指不針對DMD基因缺陷的修復，而是希望通過調節(jié)Dystrophin蛋白缺陷后，所出現(xiàn)的炎性反應、氧化應激、脂肪替代與纖維化等一系列病理生理過程，達到延緩疾病進展的目的。因此，這類藥物治療的最佳效果就是使疾病進展變慢，而不太可能終止或逆轉疾病。這類藥物中大家最熟悉的就是糖皮質激素，這個藥物也是目前全世界唯一公認可以改變病程的首選治療藥物。對于糖皮質激素（潑尼松、地夫可特），之前已經談過很多，這里不再重復。目前來看，強調的是應用激素治療的及時性和規(guī)律性，因為只有這樣才能達到讓病程延緩數(shù)年的作用。如果DMD患者能夠保持行走能力到青春期（16歲）以后，類似BMD，那么脊柱側彎的發(fā)展速度就會明顯減緩，從而提高患者的生活質量。當然，更為科學的治療方案，盡量減少副作用也是激素治療下一步要追求的目標。除口服糖皮質激素外，其他的輔助治療藥物還有很多，但基本都沒有大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)，有些只有動物試驗的證據(jù)，有些有一兩個病人嘗試使用的觀察，具體的療效和副作用都還很難說。專家們普遍認為，如果僅比較治療效果，這些藥物很難與糖皮質激素相提并論，但今后可能會聯(lián)合應用，提高療效。這些藥物可分為以下幾類，下面逐一介紹。一、抗炎和免疫抑制類（糖皮質激素就主要屬此類）炎性細胞因子TNF-α、NF-κB等的抑制物，主要是單抗，這類藥物一方面價格高昂，另外一方面還可能因為免疫抑制，導致嚴重感染。非選擇性免疫抑制劑，如環(huán)孢素等，這類藥物同樣價格不菲，也有導致致命性感染的風險。免疫調節(jié)劑，如flavocoxid，黃酮復合物，號稱從植物中提取，在國外屬于保健品，但近期也報道其有肝損害。非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬等，因可能同時有抑制肌肉再生的問題，動物試驗結果不一。一般也很難長期服用。二、抗氧化類目前推薦大家使用的輔酶Q10和艾地苯醌就屬此類。之所以推薦應用輔酶Q10主要看中的是其良好的安全性。N-乙酰胱氨酸，國內的商品名為富露施或易維適，有較強的抗氧化作用，也比較安全。茶多酚（綠茶提取物，epigallocatechin gallate），有抗氧化等多重作用。白藜蘆醇（Resveratrol），有一定抗氧化作用。一些新藥，如BN82270，一種具有抗氧化和抗凋亡作用的藥物，也在DMD小鼠模型上取得過一定的效果。此外，ACEI和ARB除了延緩心衰進展外，也有抗氧化作用。三、促蛋白合成類這類藥物可促進肌肉蛋白合成，增加肌肉容積。（基本都屬于國際奧委會的禁藥，因為可以提高運動員的成績）福莫特諾（formeterol），選擇性β2-受體激動劑，因心臟方面的副作用較少，被認為由于原有β受體激動劑（沙丁胺醇等）睪酮、苯丙酸諾龍，也是常用的促蛋白合成藥，但效果上，動物試驗結果不一。胰島素樣生長因子-1（IGF-1），在小鼠試驗中觀察到比較好的治療效果，但其同時增加腫瘤發(fā)生的風險。肌肉抑素-卵泡抑素，通過削弱肌肉抑素（Myostatin）的作用，增強卵泡抑素（Follistatin）的作用，可促進肌肉生長。這是本類藥物研究的一大熱點，但上午成熟的相關藥物。四、抗纖維化類轉化生長因子（TGF-β）中和抗體，抑制TGF-β所導致的纖維化啟動。Halofunginone，與TGF-β有關的另一種抗纖維化藥物。同樣發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB也有抗纖維化作用。五、恢復nNOS類雖然Dystrophin被主要看做是結構蛋白，但也是一些重要酶類的定位靶點，如nNOS。DMD/BMD的進展被認為與nNOS功能破壞后，肌肉收縮時，肌肉動脈無法隨之擴張、增加血流有關。所以，恢復nNOS的功能，也被認為可延緩DBMD的進展。L-精氨酸，是一氧化氮的供體，補充精氨酸，有助于提升其功能。 選擇性磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達那非等，可增強nNOS產生的NO的功能。非選擇性磷酸二酯酶抑制劑：己酮可可堿，副作用較大，此前的臨床試驗未見療效。六、其他抗骨質疏松藥：二磷酸鹽。針對DMD相關骨質疏松，有良好療效，已完成小規(guī)模臨床試驗。醛固酮抑制劑，依普利酮、螺內酯，可通過機制肌肉細胞水鈉潴留，達到延緩疾病進展的作用。依普利酮選擇性更強，基本沒有螺內酯的類性激素作用，但我國尚無藥物，且缺乏動物試驗和臨床研究證據(jù)。?；撬?，動物試驗發(fā)現(xiàn)能調節(jié)細胞內離子穩(wěn)態(tài)，對肌肉細胞有保護作用。細胞膜穩(wěn)定劑，poloxamer P188、laminin 111，效果如何，尚缺乏更多研究證據(jù)。鈣通道抑制劑，TRPC1、TRPV2，尚在研究的早期階段。以上就是截止到目前，對DMD/BMD輔助治療藥物的小結。再重申一下，上述這些藥物只是在體外細胞試驗或動物試驗中看到了可能的輔助治療效果，真正在患者中應用的效果如何、副作用如何，尚有待臨床試驗證實。不建議盲目應用。一些副作用較小，并已在臨床廣泛應用的藥物，如輔酶Q10，艾地苯醌、N-乙酰胱氨酸、ACEI、ARB、螺內酯、二磷酸鹽等，可結合病情，適當考慮。另外，除了藥物治療以外，DMD/BMD的治療是綜合性治療，還要兼顧康復、護理、呼吸機、手術等方方面面。2012年12月29日
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經科 近期常有DMD的確診患者，希望做手術，卻屢次被拒絕，投醫(yī)無門。一些手術需求直接是由DMD造成的，比如脊柱側彎矯正手術。一些是合并在DMD患者身上，與DMD無直接關系，如腺樣體肥大、疝氣、先天性心臟病等。實事求是地說，DMD患者手術風險肯定高于正常人。這種風險主要來自兩方面，第一、手術麻醉風險較高，手術后有一定幾率出現(xiàn)惡性高熱。這是一種與基因易感性相關的全身麻醉并發(fā)癥。有這種基因易感性的人（DMD患者就高于一般人群），一旦做全身麻醉，特別是氣體吸入麻醉后，就會出現(xiàn)惡性高熱綜合征，無法避免，也無法治療，死亡率幾乎100%。第二、如果患者已經出現(xiàn)心肺功能下降，手術風險必然加大，恢復期也必然延長，有些病人可能術后就再也無法脫離呼吸機。這個道理也很簡單，就像給一百歲的老人做闌尾炎手術的風險比20歲小伙子高出許多倍一樣。這些都是客觀存在的事實，我們誰也改變不了。然而，是不是DMD患者就不能做手術了呢？至少在國外來看，答案是否定的。即使風險高，為了患者獲得更好的生活質量，以患者最大限度的獲益為出發(fā)點，DMD患者在一定階段還是需要做手術治療的。之前的文章中我講過，韓國一家醫(yī)院，幾年時間就做了上百例神經肌肉病患者的脊柱側彎手術（這絕對是大手術），甚至在比DMD手術風險高許多倍的“先天性肌病”的患者中也實施過這一手術。當時我就問他，對于給先天性肌病患者做手術，是否考慮到風險問題。他說有考慮，事實情況也確實死亡率更高，但其他未出現(xiàn)手術并發(fā)癥的患者還是獲得了更好的生活質量。所以即使是手術失敗了，患者預后很差，家屬也能理解醫(yī)生已經盡了全力。這一句話，我就再也沒什么好說的了。這樣的醫(yī)療環(huán)境，以中國目前的醫(yī)患關系衡量，近乎天方夜譚。現(xiàn)在的情況是患者家屬完全不理解疾病風險或處理疾病的風險是什么（中國向來是宣傳神醫(yī)理論的，如果病沒治好，不是因為這種病目前還無法治療，而是沒有找到那個能治的神醫(yī)）。舉例來說，醫(yī)生告知手術死亡率是10%，患者和家屬也認為自己一定是剩下的90%，那10%是不存在的。一旦真的落到自己身上，就完全失控。包括產前診斷，我們也一直在強調，是有誤診風險的，即使國際一流水平的產前診斷、基因診斷中心，也有一定的誤診率。就像交通事故只能盡量降低，不可能完全避免一樣。而患者是無法承受產前診斷結果失誤的，這個我們也理解，但這種誤差不是醫(yī)生造成的，是客觀存在、不可避免的。比較好的方法應該是保險，像交通意外強制險一樣，所有有產前診斷需求的人來共同分擔這個風險。一旦出現(xiàn)診斷失誤，由保險公司負責理賠。但現(xiàn)實離我們還很遙遠，我們也是在泥濘中跋涉，不知什么時候就會倒下。協(xié)和的產前診斷就因為類似的原因停過，停的那段時間，所有的人都無法做產前診斷，因為沒地方做了。（因為產前診斷的高風險性，全國沒有幾家醫(yī)院還在堅持了）這樣的后果就是稍微有風險的手術或者治療，醫(yī)生就不做，因為至少醫(yī)生還有選擇不做的權力。如此下去，最終受損失的是誰呢？得不到診斷、治療的是誰呢？還是患者自己。或者更準確的說，是患者中的一小部分害了整個患者群體。以上說的社會大環(huán)境，是你我都無力改變的事實。具體到我們的DMD診治上，就是目前的現(xiàn)狀，沒有醫(yī)院愿意做DMD患者的手術。一味的怨天尤人、埋怨社會并不能解決問題。我們能做點什么呢？說到底還是互相理解。一方面，醫(yī)生從患者利益出發(fā)，即使冒一定風險，也應該給患者做有益的手術或操作。另一方面，患者家屬也必須理解，風險是時刻存在的，特別是DMD患者，風險更大，要真正的理解這種風險是會降臨到患者身上的，在選擇手術之前就做好最壞情況的打算。有點“置之死地而后生”的味道。希望大家一起努力，使患者獲得最佳的治療。2012年07月19日6731
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常杏芝主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 小兒神經內科 肌營養(yǎng)不良多數(shù)預后不良，可以導致患兒的傷殘和死亡。目前，多數(shù)類型的肌營養(yǎng)不良仍無根治方法，但基因編輯技術的進步還是為這些疾病的治療帶來了希望，某些基因修正治療的藥物在國外已經上市。目前，該類疾病的治療主張多學科綜合管理，主要是多學科對癥和支持治療?；蛑委熢趦和畛Ｒ姷腄MD/BMD肌營養(yǎng)不良取得突破。針對DMD基因最常見的變異類型基因片段缺失而開發(fā)的藥物如51號（Eteplirsen）和53號（Viltepso；Vyondys）外顯子跳躍治療的藥物在國外已經上市，針對無義突變而開發(fā)的藥物Ataluren在國外也已經上市。期待在不久的將來進入中國市場。還有其他一些基因治療藥物在研發(fā)中，有望在將來改善疾病的預后。對于DMD，小劑量皮質類固醇激素的療效已經是被公認和推薦的。潑尼松0.75mg/Kg.d或地夫可特0.9mg/Kg.d被認為可以改善患者的肌力，延緩心肌病的發(fā)生。在激素應用期間，需要注意預防和監(jiān)測激素相關副作用。多學科參與的支持和對癥治療適合所有類型的肌營養(yǎng)不良，包括適當?shù)目祻陀柧?，適時應用康復支具支撐患兒的肢體，盡可能保持和延長患兒獨立行走的能力。飲食均衡，營養(yǎng)豐富。適當體育鍛煉，增強提抗力。對于呼吸肌受累的患兒，應盡量避免呼吸道感染，發(fā)生呼吸道感染時，要加強呼吸道管理。2歲以上兒童建議注射肺炎和流感疫苗。定期隨診和評估對所有類型的肌營養(yǎng)不良都非常重要。有些類型的肌營養(yǎng)不良如DMD，Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良等容易累及心臟，需要定期如每半年-1年監(jiān)測心臟彩超和心電圖，早期發(fā)現(xiàn)心臟異常并給予相應治療可以顯著改善患者的預后。定期肌力評估，及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于肌無力的脊柱關節(jié)畸形；定期肺功能檢測，及時發(fā)現(xiàn)肺通氣不足并給予相應治療等，多學科介入的綜合管理可以顯著改善患者生活質量。由于該病尚不可根治，產前診斷預防此類患兒的出生是最重要的預防方法。目前在國內某些具有產前診斷資質的醫(yī)院已開展此項檢查。家長如果對進行性肌營養(yǎng)不良的治療與預防有任何疑問可以在線咨詢或與我電話咨詢。2012年06月04日7553
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經科 隨著現(xiàn)代醫(yī)學和分子生物學的發(fā)展，診斷技術的不斷進步，既往較難實現(xiàn)的DMD基因全外顯子測序目前已可常規(guī)開展。因此，既往較少發(fā)現(xiàn)的無義突變型DMD患者也逐漸增多，我院近期就陸續(xù)確診了數(shù)名無義突變的DMD患者。針對這一特殊的突變類型，其今后可能的基因治療上有一些特殊之處。無義突變患者整個DMD基因基本完整，只是存在單堿基突變，導致蛋白翻譯過程中遇到錯誤信號，提前終止所致。所以自然會想到，如果想辦法在蛋白翻譯過程中，不被這個錯誤信號干擾，換句話說，跳過這個錯誤的終止子，繼續(xù)翻譯下去，應該就能得到基本正常的Dystrophin蛋白。到哪里去找能跳過無義突變的藥物呢。研究者偶然發(fā)現(xiàn)，慶大霉素（我國60年代自主研制的抗生素）通過與蛋白翻譯的重要細胞器核糖體結合，能夠發(fā)揮跳過無義突變的作用。這一作用在體外細胞實驗、動物實驗及患者臨床試驗中均得到證實。但如果長期應用，作為廣譜抗生素的慶大霉素副作用明顯，特別是耳毒性和腎毒性，因此真正用于臨床的可能性并不大。醫(yī)學研究人員又想到，慶大霉素與核糖體結合的作用并非其獨有，其他氨基糖甙類抗生素都是通過這一途徑發(fā)揮作用的，而副作用較慶大霉素相對較小。于是有人驗證了同屬此類的negamycin（負霉素）、arbekacin（阿貝卡星）也能起到跳過無義突變，恢復dystrophin表達的作用。但尚需進一步臨床試驗驗證效果和副作用。此外，還根據(jù)這一提示，從數(shù)十萬種化合物中篩選出一種，跳過無義突變的能力比慶大霉素強，而副作用明顯小于慶大霉素的化學藥物，也就是大家熟悉的PTC124，又名Ataluren。其二期臨床試驗已經完成，等待進一步臨床試驗的檢驗。最后要說的是，這些特殊的針對性基因治療僅僅針對無義突變，其他基因缺陷類型（如大片段缺失或重復）的DMD患者并不適用。并且，這些藥物真正用于臨床都尚需時日。目前不管是何種基因缺陷，確診為DMD的患者，最為有效也是廣泛驗證的治療方法只有長期口服激素治療。2011年11月29日11865
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施旭來主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 兒童神經科 1、進行性肌營養(yǎng)不良迄今無特異性治療，無疑以支持療法為主，應鼓勵患者盡可能從事日?；顒?，避免長期臥床，如不活動?？蓪е虏∏榧又睾蜌埣?；增加營養(yǎng)、避免過老和防止感染。物理療法和矯形治療可預防和改善畸形和攣縮，對維持活動功能是重要的。2、藥物治療尚無確定的方案：（1）糖皮質激素：對延緩疾病發(fā)展、延長壽命的作用已得到肯定。潑尼松0.75mg/（kg.d）口服可以改善肌力，副作用包括體重增加、類Cushing綜合征表現(xiàn)和多毛癥等；潑尼松對本病的遠期療效尚不確定。（2）抗自由基藥物改善代謝藥：維生素C、維生素E和輔酶Q10等；（3）別嘌呤醇：治療Duchenne型可不同程度地改善臨床癥狀，CK水平有所下降；年齡小的患者療效較好，治療中定期檢查白細胞，如低于3000×106/L應停用；（4）三磷酸腺苷、肌苷、苯丙酸諾龍及中藥等可試用；（5）正在研究中的治療方法：基因治療、干細胞移植、成細胞移植、新藥探索。3、對PMD采取預防措施很重要，主要包括檢出攜帶者和產前診斷。（1）可通過家系分析檢出攜帶者：DMD患者女性親屬可能是攜帶者，分為：①肯定攜帶者：有一個或一個以上男性患兒的母親，同時患者姨表兄弟舅父也患病者；②很可能攜帶者：有兩名以上患者的母親，但母系親屬中無先證者；③可能攜帶者：散發(fā)病理的母親或患者的同胞姐妹。（2）應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者，對已懷孕的基因攜帶者進行產前基因檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD，應行人工流產防止患兒出生。4、預后：典型地在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾，長期用足尖走路使跟腱攣縮，一般至9－12歲時患兒行走功能廢用可使肘、膝關節(jié)攣縮，多數(shù)患兒心肌受累，少數(shù)患兒嚴重受損發(fā)生充血性心力衰竭；約20歲時出現(xiàn)呼吸困難，晚期需輔助呼吸?；颊叨嘣?5－30歲前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病。進行性肌營養(yǎng)不良 - 護理措施肌營養(yǎng)不良護理原則：①保持環(huán)境清潔安靜，注意防潮和防寒，積極預防和治療呼吸道感染等并發(fā)癥。②堅持體育鍛煉，自我按摩以增加活動，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，但應適度，不可過勞。③飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富，忌食或少食油膩厚味過熱、傷津耗液及損傷脾胃之品。保證營養(yǎng)同時，應適當控制體重。④積極與疾病作斗爭，堅持適當?shù)膴蕵坊顒?，促使患者建立樂觀、開朗的情緒，樹立以堅強毅力戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭護理：1、在精神方面為患者創(chuàng)造一個良好環(huán)境，保持合理的期望，避免過度保護。2、 飲食宜高蛋白、富含維生素、鈣、鋅，瘦肉、雞蛋、魚、蝦仁、動物肝臟、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黃花菜等可適當多食，少吃或忌食過辣、過咸、生冷等不易消化和有刺激性食品。3、 采用力所能及的鍛煉，亦不要過勞。4、 上肢可練習抬舉、俯臥撐、擴胸等；腰部可練習仰臥起坐；下肢可練習起蹲、上樓、跳躍、側壓腿等；注意防止攣縮，對膝關節(jié)、跟腱關節(jié)熱敷后適當牽引；假肥大部位的按摩以揉法為主；防止脊柱畸形 保持良好坐姿，勞累后宜平臥休息。5、鑒于本病病情呈進行性加重，致殘率高，因此早期治療，制病情發(fā)展，可提高生存質量，特別是家族中有類似病史的，更要引起注意，及早檢查診斷。6、治療期間，忌煙酒，忌食辛辣、過咸食物，避風寒，防感冒，多飲水，多食含鈣鋅較多的食物，保持心情舒暢，適當鍛煉，患者家屬要配合按摩,患者本人要克服困難,堅持適當鍛煉。2011年09月29日9045
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 輔酶Q10治療采取糖皮質激素治療的DMD患者有幫助DMD患者采取糖皮質激素治療后，給予輔酶Q10可以提高患者的肌肉力量達8.5%，100mg，一日2-3次。別感到少，提高一點是一點，解決一點是一點。我們也長期對患者采取輔酶Q10治療，目前有依據(jù)可以繼續(xù)用藥。我們的考慮是患者都有肌纖維內的鈣超載，用藥后能夠改善。此外可以對抗糖皮質激素的副作用，后者可以引起激素性肌病，所以你可以理解我為什么還需要加輔酶Q10以及維生素B2。感興趣的孩子家長可以看看這篇文章。我們對于線粒體病和DMD各有一個治療菜單。其他病也需要一個治療菜單。不要盲目相信國內的藥物觀察結果，多數(shù)是變相的廣告，報道的藥物觀察結果幾乎都有效，這樣的結果不可能，也不可信，也不要全部相信藥物說明書，多數(shù)存在斷章取義，夸大療效。國外的詢證醫(yī)學藥物研究只有少數(shù)有效，大多數(shù)均為無效，也需要客觀分析，許多是數(shù)學家搞出的結果，否定一切，忘記了醫(yī)學是經驗科學的基本原則。目前當一個有良心的大夫比以前有點難，他要看大量的文獻區(qū)分真假，防止被大量的假信息忽悠，不斷總結自己的經驗，把真相告訴患者。我去體育大學內的商店看了看，他們賣的一水肌酸、左旋肉堿以及輔酶Q10都非常貴。面對現(xiàn)實社會，不需要任何抱怨，相互幫助解決各自面臨的迫切問題，建議大家想辦法從藥廠購買，出廠價格估計比商店便宜幾倍。大家需要最便宜的藥物，需要節(jié)約費用以維持體面的生活，滿足基本的衣、食、住、行需要。Spurney CF,CINRG pilot trial ofcoenzyme Q10in steroid-treated duchenne muscular dystrophy.Muscle Nerve.2011 Aug;44(2):174-178.2011年08月13日11126
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經科 超大劑量化療后給予配型合適的干細胞移植是治療白血病、其他血液系統(tǒng)腫瘤和嚴重自身免疫病的一種治療方法。這些疾病的本質是造血系統(tǒng)或與之相關的免疫系統(tǒng)存在惡性或難以治療的疾病。利用超大劑量化療將增生活躍的造血組織或異常免疫系統(tǒng)全部殺滅，再利用干細胞移植，建立新的造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，達到治療疾病的目的。這是一種相對成熟的療法，但必須選擇配型合適的干細胞（從自愿捐獻者的骨髓庫中找到配型合適的人選，或在親屬中做配型，也可以是采集自體干細胞或自體出生時留下的臍血干細胞），而不是不經配型，隨便用胚胎干細胞就能完成的。另外，也只用于上述疾病。肌營養(yǎng)不良顯然不屬于這些疾病。超大劑量化療風險很大，僅僅用來減小所謂干細胞治療的排異反應是絕對難以成立的。目前制約干細胞治療用于肌營養(yǎng)不良等疾病的瓶頸是進入人體內后，無法控制干細胞向需要的方向分化，而不是排異反應。即使在單純的細胞培養(yǎng)體外實驗，不存在任何免疫方面影響的情況下，尚無法很好地控制干細胞向肌肉細胞分化，更何況極其復雜的體內環(huán)境。也就是說即使沒有任何排異反應，干細胞進入人體內后，也不會定向分化成肌肉組織，替代存在缺陷的肌肉細胞。當然排異反應也是需要考慮的問題，在已經完成的臨床試驗中，也發(fā)現(xiàn)了針對新生肌肉細胞、新生蛋白的排異反應，但并不是干細胞移植現(xiàn)在真正需要解決的問題。所以超大劑量化療，進入移植倉，即使很成功，也難以治療肌營養(yǎng)不良。更何況與之相關的巨大風險和巨額花費。我的觀點仍然是，干細胞治療非常有前景。目前干細胞治療的研究方向也就是如何誘導其分化成需要修補的組織，如心肌、橫紋肌、神經等等，而這些離真正應用到臨床還有相當長的路程要走。當前的干細胞治療顯得過于粗糙，缺乏確鑿的證據(jù)說明療效。選擇的時候要慎重。2011年03月10日8377
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韓春錫主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 神經內科 這是很多患者和患者家屬共同所關心的問題。我在這里參考某網(wǎng)站的部分內容，詳細解釋患者和患者家屬應該如何對待這個問題希望這個話題引起大家的關注。目前尚沒有根治進行性肌營養(yǎng)不良的藥物，但并非所有的肌營養(yǎng)不良都是絕癥 ，進行性肌營養(yǎng)不良的預后要看肌營養(yǎng)不良的類型。即使是預后最差的杜氏型也不是人們所想象的那么差。遺憾的是包括很多臨床醫(yī)生在內，都認為肌營養(yǎng)不良沒有救。因此，這些患者的命運很糟糕。他們和他們的家屬走遍全中國的大型醫(yī)院，找遍全中國的“名醫(yī)”，包括“江湖醫(yī)生”，花光了整個家產。 事實上，進行性肌營養(yǎng)不良可以分很多種不同類型，它們的臨床癥狀（嚴重程度、運動功能的損害、預后）也不完全相同。 1.假性肥大型肌營養(yǎng)不良：分為嚴重的杜氏型肌營養(yǎng)不良（DMD）和相對良性的貝克型肌營養(yǎng)不良(BMD)，前者發(fā)病率大致為出生3500個男嬰中有1名患兒（女嬰一般不發(fā)?。錾笳?，開始走路時間較晚，行走緩慢易摔倒。最近，我們在心肌酶譜檢查中發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的6-7個月嬰兒（沒有明顯癥狀或沒有癥狀）的杜氏型肌營養(yǎng)不良。大多數(shù)肌營養(yǎng)不良孩子的發(fā)現(xiàn)都在開始走路以后，也就是1.2歲左右或更晚，表現(xiàn)為走路時左右搖擺似鴨步，腰部前凸，仰臥起立時必先翻身俯臥，以雙手掌撐地成跪位，再雙手撐膝蓋、大腿才能直立（Gower征陽性）。蹲下起立時雙手均需支撐膝蓋才能起立。5-7歲以后癥狀一年比一年重，不治療的話大多數(shù)孩子在12-14歲以前喪失行走能力。貝克型肌營養(yǎng)不良比杜興型少，多在5歲后出現(xiàn)肌肉力弱，病情進展比較緩慢，成年后可有不同程度的運動困難。 2.面肩肱型肌營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為面部表情肌、肩部肌肉及上臂肱二、三頭肌萎縮無力，可出現(xiàn)雙眼閉合無力，吹哨、鼓腮、雙肩上抬困難。 3.肢帶型肌營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為骨盆帶肌肉萎縮無力，走路呈鴨步，患者上樓、蹲下起立困難。也可表現(xiàn)為上肢肩帶肌萎縮無力，出現(xiàn)“翼狀肩胛”、斜方肌、胸大肌萎縮，抬舉上肢困難。 4.遠端型肌營養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)為四肢的遠端，手肌及足背伸屈困難，不能用足尖、足跟行走。 5.強直性肌營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為面肌、咀嚼肌、胸鎖乳突肌、肩帶肌、四肢肌肉萎縮。表現(xiàn)用力或握拳后，松開困難，天氣寒冷的情況下可加重本病。由于肌營養(yǎng)不良病迄今沒有根治的方法，很多患者死于呼吸、循環(huán)衰竭。除了專科醫(yī)生以外，很多醫(yī)生對這種病的了解還是比較膚淺。某些醫(yī)生，自己不了解病情，還不推薦?？漆t(yī)生甚至讓病人放棄治療，放任疾病的自然發(fā)展。這是極不負責的態(tài)度。很多病人經過較長時間的正規(guī)治療和康復鍛煉，現(xiàn)在仍堅持學習或者進行力所能及的工作。目前，由于缺乏必要的監(jiān)管，虛假廣告到處飛，一些正規(guī)醫(yī)院的門口聚了不少醫(yī)托，許多家長不明真相，輕信宣傳，花許多冤枉錢，甚至弄巧成拙。我在北京親眼見到，陜西來北京看病的老農花6千元買半斤左右外觀像玉米面樣的東西，知道上當后在醫(yī)院門前大聲痛哭的場面。希望廣大患者及家長要了解目前治療肌營養(yǎng)不良真實情況，不要輕信網(wǎng)絡宣傳，包括中央臺或地方臺的虛構宣傳。需要多方面了解肌營養(yǎng)不良的治療進展。 藥到病除，這是患者及家屬的迫切想法。但目前還真沒有一種藥物可以最終根治假性肥大型進行性肌營養(yǎng)不良。中醫(yī)中藥有許多切實有效的方法可以控制病情發(fā)展、改善癥狀、甚至長時間病情穩(wěn)定不再發(fā)展。但千萬注意，所謂治療絕癥的藥物中最多的假藥屬于“秘方中藥”?。∮械木W(wǎng)站還請了“外國中醫(yī)”，簡直哭不得笑不得。如下介紹一些常用的治療進行性肌營養(yǎng)不良的藥物，供讀者參考。1. 強的松是世界上唯一公認的治療進行性肌營養(yǎng)不良的有效藥物，強的松對延緩肌細胞變性、改善肌力有一定作用，可改善肌肉力量，但需在有經驗的醫(yī)師指導下應用，防止副作用。 2.聯(lián)苯雙酯有穩(wěn)定肌細胞膜的作用，可減輕肌細胞的壞死，保護肌細胞膜，防止因損傷引起的酶漏出，且價格便宜。 3.按摩和康復訓練可以防止早期出現(xiàn)關節(jié)畸形。 4.口服肌酸制劑或維生素可以使肌肉從疲勞中恢復過來，增加肌力。 5.進行性肌營養(yǎng)不良的病因是基因突變，因此基因治療為根本治療，目前基因治療還處于實驗階段，由于尚沒能解決某些關鍵的技術性問題，臨床實驗治療很少有成功的例子，但很多家長認為“死馬當活馬治”。千萬銘記，肌營養(yǎng)不良的孩子，決不是“死馬”，而是活人。我們可以期待基因療法的成功，但決不允許連老鼠身上還沒有得到成功的方法用在可憐的孩子身上。如果，醫(yī)生認為自己實施的方法有效，醫(yī)生應該拿出充分的科學實驗依據(jù)?；颊叩闹闄嗍欠缮厦魑囊?guī)定的。主治醫(yī)生有義務、有責任充分說明預期的療效、不良反應、治療費用等。如果在治療過程中發(fā)現(xiàn)問題，應該及時公布于世，讓更多的患者和家屬知道，以免更多的孩子受害。如果有良好的療效，也應該公布于世，讓更多的孩子得到收益。 6.肌細胞移植治療肌營養(yǎng)不良的研究在國外進行了十多年，目前還沒有確切的臨床療效。這些所謂的新療法都存在很多問題。相關部門應該嚴格把握不成熟的技術流入醫(yī)療市場，防止很多患者“傾家蕩產，人財兩空”。 7.骨髓干細胞移植有可能將提供一個新的肌肉前質細胞，并可運輸至人體各個肌肉部位，發(fā)育成肌肉纖維，但也處于臨床試驗階段，方法不成熟，我尚沒有見到學術論文報道（注意提醒大家，學術論文和電視臺宣傳報道完全是兩回事?。。└杉毎浦簿W(wǎng)站的最常用的回答問題的方式是：“如果您想詳細了解，可以撥打我們的免費電話800 *99* 120或400 *007 12*和我們聯(lián)系！” 8.中醫(yī)藥治療也有探索的余地，但千萬不要輕信虛偽的宣傳、千萬不要上當。 總之，希望患者或患者家屬多方面了解相關知識，從國內外科學雜志文獻中（不是網(wǎng)上雜談）掌握準確的相關資料，自己把關自己的病情，通過醫(yī)生幫助加深理解，正確地選擇適合于自己的醫(yī)院和醫(yī)生。2009年05月28日25275
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2009年02月15日5157
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