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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 肝衰竭(1iver failure)是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問(wèn)題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)肝衰竭的診治指南。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。本《指南》的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果，力求與國(guó)際接軌，其中推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等級(jí)，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。 本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過(guò)程，本《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問(wèn)題。因此，在針對(duì)某一具體患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本《指南》，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對(duì)肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。 一、肝衰竭的定義和病因 (一)定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 (二)病因 在我國(guó)，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分類和診斷 (一)分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日一26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 表2 肝衰竭的分類 (二)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； (2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)； (3)有出血傾向，3o％<凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40％ ； (4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： (1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水； (2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20％2011年10月18日
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張帆主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院 肝病科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問(wèn)題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)肝功能衰竭的診治指南。為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國(guó)第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。 一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義 肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因 在我國(guó)引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類和診斷（一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水； （2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??； （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷 1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝功能衰竭 起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn) 組織病理學(xué)檢查在肝功能衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。 肝功能衰竭時(shí)（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。3. 肝衰竭診斷格式 肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。 三、肝功能衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制的治療。 1. 免疫調(diào)節(jié)治療 目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。 為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。 2. 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療 為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 3. 其他治療 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。 4. 防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。 （二）人工肝支持治療 1. 治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。2. 適應(yīng)證 （1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2） 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。 3. 相對(duì)禁忌證 （1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者； （2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過(guò)敏者； （3）循環(huán)功能衰竭者； （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1. 適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳； （2）各種類型的終末期肝硬化。 2. 禁忌證 （1）絕對(duì)禁忌證 ①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對(duì)禁忌證 ①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染 HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）HCV再感染 目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。2011年09月07日8225
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徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 肝功能衰竭(hepatic failure)肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過(guò)程中，癥候險(xiǎn)惡，預(yù)后多不良。臨床表現(xiàn) 1、肝性腦病 又稱肝昏迷，為最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問(wèn)，辨向力和計(jì)算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。 2、黃疸 開始見(jiàn)尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細(xì)胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時(shí)肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進(jìn)一步證實(shí)?；颊吆舫鰵庵杏幸环N霉?fàn)€的臭味肝臟，即肝臭，其濃淡與肝細(xì)胞壞死的程度一致。 3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。 4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a(bǔ)液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。 5、腹水 門靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30%的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。 另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動(dòng)性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（肝功能衰竭acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。慢性肝衰竭2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時(shí)間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過(guò)程中。診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。 ①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。肝功能②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。 ③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝臟進(jìn)行性縮小。 (2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。 ②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為： ①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。 ②可有肝性腦病。 ③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。 ④有凝血功能障礙，PTA≤40%。病理學(xué) 鑒于在中國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn)，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。 (1)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。肝臟(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對(duì)臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。相關(guān)新聞 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝臟是人體代謝的中心環(huán)節(jié)，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復(fù)雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當(dāng)發(fā)生肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴(yán)重破壞，殘存肝細(xì)胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭時(shí)，病情則更為嚴(yán)重，病死率高且無(wú)特效藥物治療。因此，如何替代和恢復(fù)肝臟功能一直是醫(yī)學(xué)界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術(shù)是有效的肝功能替代療法，其機(jī)理簡(jiǎn)單講，就是將病人的血液通過(guò)體外裝置循環(huán)，去除血液中的有害物質(zhì)并補(bǔ)充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內(nèi)，這種方式可暫時(shí)替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機(jī)會(huì)。 日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫(yī)院接受“人工肝”血漿置換治療肝功能衰竭，一臺(tái)體外循環(huán)機(jī)從其體內(nèi)排出的廢棄血漿竟然達(dá)到了3000cc。據(jù)了解，程某6年前就患過(guò)黃疸型肝炎，后經(jīng)治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復(fù)發(fā)并發(fā)展成肝硬化。 5月3日上午，醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員將俗稱“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對(duì)接，通過(guò)引流泵將患者的血液抽出，讓其經(jīng)過(guò)“人工肝”系統(tǒng)內(nèi)的多種生物膜過(guò)濾，保留住血液中的血細(xì)胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內(nèi)。經(jīng)過(guò)6小時(shí)治療，程某體內(nèi)近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉(zhuǎn)。 “很多人認(rèn)為，人工肝就是通過(guò)人工手段制造出一個(gè)新的肝臟，其實(shí)這種理解是錯(cuò)誤的!”吳博士介紹，對(duì)程某實(shí)施的人工肝治療是借助體外機(jī)械暫時(shí)替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續(xù)性血液凈化、分子吸附循環(huán)等，從原理上可分為機(jī)械型(或物理性)和生物型兩大類。機(jī)械性人工肝的機(jī)理是通過(guò)物理手段，利用特有的生物膜和化學(xué)物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補(bǔ)充體內(nèi)所需的物質(zhì)，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過(guò)體外的生物反應(yīng)器，利用人源性或動(dòng)物源性肝細(xì)胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟而發(fā)揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱謂，但由于生物性人工肝目前遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。 據(jù)介紹，人工肝療法被視為一種過(guò)渡療法，雖然對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)只能暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細(xì)胞有存活再生的機(jī)會(huì)，也給病人等待肝移植等進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。除常規(guī)用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術(shù)還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無(wú)力等。肝功能衰竭據(jù)介紹，中國(guó)是“肝病大國(guó)”，僅肝功能衰竭的報(bào)告病例就超過(guò)10萬(wàn)。她說(shuō)，常規(guī)內(nèi)科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數(shù)就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國(guó)接受“人工肝”治療的患者已愈萬(wàn)人次。 “人工肝”的有效率超過(guò)90%，可以普遍延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，有部分患者甚至能完全康復(fù)。人工肝技術(shù)屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者將之列為除內(nèi)科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國(guó)，肝移植尚不能普及開展，人工肝技術(shù)在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍將成為肝功能衰竭患者康復(fù)的重要手段。在全國(guó)首屆人工肝學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專家也曾指出，隨著“人工肝”技術(shù)研究的不斷深入，這項(xiàng)新技術(shù)有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。2011年08月16日3323
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李志民主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰血管外科 肝臟疾病發(fā)展到肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿量減少、水腫、血尿素氮和肌酐升高等腎功能不全的癥狀，這種由肝臟疾病引起的腎功能不全叫肝腎綜合癥。 肝腎綜合癥的發(fā)生原因是因?yàn)樵诟喂δ苁Т鷥敃r(shí)，肝臟合成血清白蛋白的能力下降，后者是維持血漿膠體滲透壓的重要因素，血漿膠體滲透壓的下降使大量的水分滲漏到腹腔、胸腔的腔隙內(nèi)，而灌注到腎臟的血流量下降。后者引起腎臟內(nèi)部的血流再分布，腎皮質(zhì)的血流減少而引起少尿和氮質(zhì)血癥。另外，肝功能衰竭時(shí)肝臟的局部免疫防御機(jī)能下降，不能滅活由腸道來(lái)的內(nèi)毒素，后者加劇腎臟功能的損害。 肝腎綜合癥的防治重點(diǎn)在預(yù)防，病人發(fā)生感染、大量強(qiáng)烈利尿和放腹水都是肝腎綜合癥的誘發(fā)因素。發(fā)生肝腎綜合癥時(shí)應(yīng)去除誘發(fā)因素，補(bǔ)充血清白蛋白，并適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)張腎血管的血管活性藥物改善腎臟血流灌注。2011年07月19日2582
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內(nèi)最大的重要器官，具有多種復(fù)雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時(shí)候，造成肝臟的功能障礙時(shí)肯定會(huì)影響到整個(gè)人體機(jī)能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴(yán)重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當(dāng)某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞）時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過(guò)程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，即急速而嚴(yán)重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴(yán)重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國(guó)引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病三、病理機(jī)制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點(diǎn)。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機(jī)制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說(shuō)基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f(shuō)即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；免疫損傷以及局部肝細(xì)胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，也能夠促進(jìn)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進(jìn)了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細(xì)胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學(xué)結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細(xì)胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺(tái)，大力推動(dòng)并加速了肝衰竭的進(jìn)展。 “三重打擊” 假說(shuō)能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的主要推動(dòng)機(jī)制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個(gè)時(shí)相：上升前期、上升期、平臺(tái)期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機(jī)體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機(jī)體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對(duì)機(jī)體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺(tái)期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來(lái)自內(nèi)毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴(yán)重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評(píng)判均又一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。對(duì)于一個(gè)發(fā)生肝臟損傷的患者來(lái)說(shuō)，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個(gè)方面給予定義和診斷，才能對(duì)患者所處病理機(jī)制時(shí)相、肝實(shí)質(zhì)儲(chǔ)備功能和預(yù)后做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風(fēng)險(xiǎn)及避免資源的浪費(fèi)。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點(diǎn)是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險(xiǎn)，病情瞬息萬(wàn)變，難以預(yù)料，不及時(shí)診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達(dá)85%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴(yán)重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認(rèn)識(shí)、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時(shí)住進(jìn)既具有重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊(duì)伍的話，就可能應(yīng)控制病因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)各器官間的相互支持和保護(hù)等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的修復(fù)與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的內(nèi)科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用、原位肝移植、干細(xì)胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內(nèi)科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢(shì)的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護(hù)管理，做好生命器官功能的保護(hù)和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護(hù)，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時(shí)間、條件與機(jī)會(huì)。其次，結(jié)合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機(jī)制假說(shuō)，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)肝衰竭患者來(lái)說(shuō)，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時(shí)期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護(hù)肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對(duì)機(jī)體帶來(lái)沉重打擊，所以這時(shí)應(yīng)輔以免疫增強(qiáng)治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行改善微循環(huán)治療和營(yíng)養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時(shí)期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺(tái)期以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)為主，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過(guò)體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過(guò)透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進(jìn)展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價(jià)值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對(duì)晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長(zhǎng)期存活率，同時(shí)可以顯著減少費(fèi)用；對(duì)于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時(shí)可能危及生命，應(yīng)為這些患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估與觀察，盡早為實(shí)行肝臟移植手術(shù)而作準(zhǔn)備，以便挽救病人的生命；對(duì)于早期肝癌或小肝癌患者，應(yīng)首先考慮盡早實(shí)行肝移植手術(shù)，以免腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移喪失移植手術(shù)機(jī)會(huì)；對(duì)于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結(jié)果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復(fù)波動(dòng)，需要接受治療，即應(yīng)該及早考慮肝臟移植手術(shù)。4、肝細(xì)胞和干細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植(HT)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種細(xì)胞工程技術(shù)。通過(guò)HT增加存活的或有功能的肝細(xì)胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過(guò)渡措施。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細(xì)胞通過(guò)體內(nèi)增殖可達(dá)到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時(shí)的肝功能支持和受損肝實(shí)質(zhì)的替代等，但肝細(xì)胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗(yàn)階段，也無(wú)大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問(wèn)題。如，肝細(xì)胞的理想來(lái)源，輸注的最佳肝細(xì)胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細(xì)胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)外還有干細(xì)胞移植進(jìn)行肝衰竭方面的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道，移植后沒(méi)有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動(dòng)物試驗(yàn)階段。正如生物學(xué)家Zon 所說(shuō)：“對(duì)于干細(xì)胞科學(xué)，我們還處于黑暗的年代”，但可以設(shè)想，如果這些問(wèn)題得以解決，我們找到了最佳的干細(xì)胞來(lái)源，構(gòu)建了最成熟的誘導(dǎo)體系，這將會(huì)為終末期肝病的治療帶來(lái)曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預(yù)防與保健1、多一分關(guān)注，少一份擔(dān)憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個(gè)人對(duì)肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認(rèn)知度，掌握針對(duì)各種促發(fā)肝衰竭因素的科學(xué)防范措施，則能做到預(yù)防和早期干預(yù)，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長(zhǎng)，病情經(jīng)常反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂(lè)觀，樹立信心：中醫(yī)認(rèn)為，七情不可為過(guò)，過(guò)激會(huì)損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應(yīng)該抱有“既來(lái)之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對(duì)肝病缺乏斗爭(zhēng)的信心，過(guò)分憂郁，感情脆弱，喜怒無(wú)常，情緒波動(dòng)，都會(huì)使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調(diào)節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復(fù)。肝衰竭患者務(wù)必要正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂(lè)觀向上，這樣才能減輕病痛，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的增強(qiáng)，有利于治療和病體恢復(fù)。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應(yīng)順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動(dòng)，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習(xí)慣。生活有序，在大腦皮質(zhì)就會(huì)形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進(jìn)肝臟功能復(fù)常?；謴?fù)期的肝衰竭患者應(yīng)遵循適時(shí)、適當(dāng)、適量的原則，進(jìn)食有節(jié)，定時(shí)進(jìn)餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過(guò)飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動(dòng)靜結(jié)合：肝衰竭患者恢復(fù)期不一定絕對(duì)臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務(wù)勞動(dòng)，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時(shí)，中午午休1小時(shí)。晚飯宜清淡，切勿過(guò)飽過(guò)咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導(dǎo)入睡，保證睡眠質(zhì)量。睡眠姿勢(shì)除飯后外一般以右側(cè)臥為佳，使心臟不受壓迫，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時(shí)還應(yīng)注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢(mèng)魘。（4）定期復(fù)查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復(fù)期一般每月復(fù)查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個(gè)月復(fù)查一次病毒指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準(zhǔn)。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過(guò)多，因?yàn)樵S多藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，過(guò)多用藥會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，盡可能少用藥，達(dá)到保護(hù)肝臟的目的，對(duì)肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物?？傊覀円宄J(rèn)識(shí)到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對(duì)肝臟功能保護(hù)和評(píng)判的認(rèn)知度，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識(shí)、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的并具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7579
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 王介非/上海市公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝炎ICU科肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害, 導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙, 以致出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和高黃疸、肝性腦病、腹水、嚴(yán)重消化道癥狀等為主的一組臨床癥候群。肝衰竭患者由于食欲明顯下降，吸收和消化不良占到80%以上, 加上以負(fù)氮平衡為特點(diǎn)的分解狀態(tài)，使蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的加速，通常在發(fā)病的第五至第十日，肌肉的耗損就明顯的出現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化明顯加重, 成為影響患者短期和長(zhǎng)期生存率的一個(gè)明確危險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝衰竭的內(nèi)科綜合治療仍是其基本治療, 主要是支持性的, 目的是贏得肝細(xì)胞再生的時(shí)間。五年來(lái)我們?cè)趯?duì)肝衰竭患者的集中救治過(guò)程中體會(huì)到：在一定的情況下，對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行有針對(duì)性的、合理的營(yíng)養(yǎng)支持比藥更重要。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持不僅可以滿足能量的需求, 改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 而且可以促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)再生，改善肝臟功能, 可提高免疫力，增強(qiáng)肝對(duì)感染和毒素的抵抗力, 保護(hù)肝臟免遭進(jìn)一步損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，高度重視肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持, 以逐漸成為肝衰竭病救治中不可缺少的部分。歸納起來(lái)，我們清楚地認(rèn)識(shí)到引起肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素有食物攝入減少, 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不良, 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過(guò)多。肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)為 : ( 1) 糖代謝障礙表現(xiàn)為糖儲(chǔ)存降低、糖氧化降低、高胰島素血癥, 可有顯性糖尿病; ( 2) 脂肪代謝紊亂使脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻, 肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤(rùn); ( 3) 蛋白質(zhì)代謝障礙表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗、氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)等。肝臟作為糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素制造和利用的主要場(chǎng)所，在其功能嚴(yán)重受損時(shí)其各種生化代謝會(huì)發(fā)生障礙。如能充分而又適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素對(duì)糾正營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂具有良好作用。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)素缺乏，并實(shí)施合理補(bǔ)充對(duì)疾病的恢復(fù)有著十分必要的意義。盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有腸外營(yíng)養(yǎng)所沒(méi)有的多種優(yōu)點(diǎn)。如更加符合人體的生理狀況，能降低腸粘膜通透性，防止細(xì)菌易位，更好地保護(hù)腸粘膜屏障，方便、安全、經(jīng)濟(jì)。但由于絕大多數(shù)肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受損，存在消化功能障礙，導(dǎo)致飲食攝入不足和不易消化吸收而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，因此，實(shí)施腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充成為糾正其營(yíng)養(yǎng)不良的主要措施。因此，臨床選擇以腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)方式糾正其營(yíng)養(yǎng)不良的效果會(huì)最好。當(dāng)我們?cè)诳紤]對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首先要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前常用的營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)估方法為SGA評(píng)估分級(jí)法。SGA評(píng)估分級(jí)法即：通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進(jìn)食情況、人體測(cè)量 (身 高、體重、皮脂厚度、上臂肌圍等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查(白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血膽固醇等)等參數(shù)，分為A級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好；B級(jí)：輕一中度營(yíng)養(yǎng)不良；C級(jí)：重度營(yíng)養(yǎng)不良。其次選擇營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的組成與量。在為肝衰竭患者提供必需營(yíng)養(yǎng)底物時(shí)必須考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)荷。對(duì)正常人來(lái)說(shuō)營(yíng)養(yǎng)供給量按25 ～35 kcal / ( kg·d) 計(jì)算，那么肝衰竭患者處于進(jìn)展初期時(shí)，患者的病理生理改變以炎癥壞死為主，消化道癥狀較重，主要選擇易消化的稀飯、面條、藕粉、、雞蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、爛飯等，根據(jù)黃疽及并發(fā)癥等情況輔以適量植物油和鹽。提供熱卡應(yīng)適當(dāng)減量，為正常需要熱卡量的50%左右，同時(shí)可選用葡萄糖和氨基酸以主來(lái)補(bǔ)充足夠熱量。肝衰竭患者處于平臺(tái)期，逐漸補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)食物，如精瘦肉、魚肉等，并且根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整。不夠部分加上腸外全營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、復(fù)合維生素B、維生素C及微量元素等混合液，也可選擇卡文為基質(zhì)。提供的熱卡量為正常需要量的80%～100%。肝衰竭患者進(jìn)入恢復(fù)期后，要消除負(fù)氮平衡的現(xiàn)狀，要求觀察到肌肉萎縮的現(xiàn)象逐漸恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者提倡為其提供的熱卡量控制在高出正常需求量的10%以內(nèi)。而且，脂肪提供非蛋白能源的比例應(yīng)較高。2010年04月01日8651
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姜海偉副主任醫(yī)師 湖北省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 三、肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。其中急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征；慢性肝衰竭是由于肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)[2，3，4]（見(jiàn)表2）。在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝衰竭，國(guó)外將其稱為慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, ACLF），國(guó)內(nèi)稱之為慢性重型肝炎。對(duì)于慢加急性肝衰竭的歸屬問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚有不同意見(jiàn)[5，6]，有些學(xué)者認(rèn)為屬于急性（亞急性）肝衰竭，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該歸于慢性肝衰竭，還有認(rèn)為應(yīng)單獨(dú)分為一類。究竟哪一種意見(jiàn)更為合理，尚有待于進(jìn)一步討論。 表2 肝衰竭的分類命名 定義急性肝衰竭 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭 起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退 四、肝衰竭的分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期[7]。（一）早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 2．黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血傾向，30％≤凝血酶原活動(dòng)度（PTA）2009年12月12日13788
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