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徐秀娟副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 耳鼻喉科 成人的呼吸道常常以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上呼吸道和下呼吸道兩部分組成。環(huán)狀軟骨的體表投影大約相當(dāng)于我們的喉結(jié)下方2-3cm的位置。上呼吸道包括鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部，上呼吸道基本分屬耳鼻喉科范疇。正常成人經(jīng)鼻或者口呼吸時(shí)，氣流經(jīng)鼻腔加溫加濕作用或者經(jīng)過口腔進(jìn)入喉腔，經(jīng)過聲門裂，即上呼吸道最狹窄之處，進(jìn)入氣管及各級支氣管，最后到達(dá)肺泡。上呼吸道是氣流進(jìn)入肺部進(jìn)行換氣的必經(jīng)門路，上呼吸道的最狹窄處為聲門裂，聲門裂是呼吸時(shí)雙側(cè)聲帶外側(cè)擴(kuò)張而形成的等腰三角形裂隙，正常成人聲帶長度大約1.7-2.0cm左右，聲門裂附近組織病變極易導(dǎo)致上呼吸道阻塞，引起嚴(yán)重的肺通氣障礙，進(jìn)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，急性會厭炎是成人上呼吸梗阻疾病中發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速的一種疾病，往往因炎癥或痰液刺激致喉痙攣或誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心跳呼吸驟停，進(jìn)而導(dǎo)致窒息、缺氧危及生命。會厭位于喉咽部，位置較深。正常張口時(shí)，會厭是無法窺及的，會厭的檢查需要借助間接喉鏡或者纖維喉鏡。會厭由會厭軟骨及覆蓋粘膜組成，位于舌骨及舌根后面，在喉入口之前，上寬下窄形如樹葉；下端借甲狀會厭韌帶連接于甲狀軟骨交角內(nèi)面上切跡下方，上緣游離，在成人多呈圓形，平展，在兒童則其兩側(cè)緣向內(nèi)卷曲，較軟。會厭為喉入口的活瓣，吞咽時(shí)會厭向前下封閉喉入口，保護(hù)呼吸道免受食團(tuán)侵入。性會厭炎是以會厭為主的聲門上區(qū)喉粘膜的急性炎癥，此類炎癥不僅累及會厭，同時(shí)或多或少地波及聲門上區(qū)各結(jié)構(gòu)，因此也稱為“急性聲門上喉炎”。主要表現(xiàn)為會厭及杓會厭襞的急性水腫或伴有蜂窩織炎性變，因會厭的靜脈血流均通過會厭根部，因此會厭根部如受到炎性浸潤的壓迫，使靜脈回流受阻，會厭將迅速發(fā)生劇烈水腫，且不易消退。炎癥累及聲帶者極少見。對于過敏因素所致急性會厭炎則有相應(yīng)食物或藥物過敏史，短期內(nèi)接觸史、吸入或食入史，常反復(fù)發(fā)作，以咽部堵塞感、說話含混不清為主要臨床表現(xiàn)，但聲音無明顯改變，多無咽痛癥狀，多無前驅(qū)上呼吸道感染病史。性會厭診斷并不困難，臨床癥狀以咽痛、吞咽困難、講話含混而聲音無改變，間接喉鏡或纖維喉鏡下觀察到會厭粘膜充血、紅腫或蒼白水腫，會厭膨脹呈半球形遮蓋聲門，基本可以確診急性會厭炎。在僅有咽痛、吞咽困難，咽部堵塞感，檢查見會厭充血，輕度腫脹，無明顯呼吸困難的患者，積極控制感染的同時(shí)，使用大劑量激素減輕會厭水腫，大都預(yù)后良好。此外，亦有學(xué)者建議腎上腺素聯(lián)合激素霧化以改善喉痙攣，也有學(xué)者認(rèn)為霧化吸入等外源性刺激有加重喉部刺激，誘發(fā)氣道梗阻可能。對于伴呼吸困難的患者，業(yè)內(nèi)普遍采用徐蔭祥的喉阻塞引起的呼吸困難分度標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)治療。喉梗阻一、二度患者，積極病因治療為主；三度的患者，在嚴(yán)密觀察患者病情基礎(chǔ)上，試用藥物及給氧，持續(xù)心電脈氧監(jiān)測，敏感抗生素抗感染及激素沖擊治療，大部分患者，經(jīng)過積極治療，多可緩解。對四度呼吸困難，或者三度呼吸困難經(jīng)積極保守治療后密切觀察無效、或病情進(jìn)展，或突發(fā)喉痙攣、心跳呼吸驟停的患者，緊急人工氣道建立是確保患者生命安全的第一步。首選氣管切開或高位氣管切開，盡管《臨床麻醉學(xué)》及《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》將喉頭水腫、喉部腫瘤列為氣管插管禁忌癥，但隨著麻醉技術(shù)進(jìn)步，可視喉鏡及經(jīng)鼻插管技術(shù)發(fā)展，氣管插管在上氣道梗阻中也成為可能。急性會厭炎的診治方面更多在于引起醫(yī)務(wù)工作者及廣大患者的重視，咽痛患者多就診分散，耳鼻喉科、急診科、內(nèi)科、呼吸科、甲狀腺甚至老年科，都有涉及。對于以咽痛為主訴就診的患者，一定需追問有無吞咽不利，有無咽部堵塞感，有無胸悶、氣促及呼吸困難情況，有無過敏史及近期接觸史，由于炎癥不波及聲帶，故患者音色大都正常。常規(guī)張口口咽部檢查見粘膜顏色輕度充血或正常，往往給你癥狀和體征不太相符合的情況，對于此類心存疑惑的患者，一定建議請耳鼻喉科醫(yī)生做一個(gè)間接喉鏡檢查看一下會厭及喉部粘膜情況。對于基礎(chǔ)情況良好的患者而言，疲勞、抵抗力下降、煙酒辛辣食物刺激或過敏因素的存在是最為常見的誘發(fā)因素，而發(fā)病后的咽喉疼痛也往往以為是小問題，以為隨便吃點(diǎn)消炎藥物就好，忽略大意，缺少對該病風(fēng)險(xiǎn)及危害的正確認(rèn)識。針對此類人群，我們建議避免過度疲勞、飲食調(diào)節(jié)，有意識的熟悉常見危險(xiǎn)疾病的科普知識，遇到問題，及時(shí)就醫(yī)。對于患有部分慢性疾病的中老年患者而言，慢性疾病控制欠佳，體弱，免疫功能低下為感染急性會厭炎的誘因，又為該病遷延不愈、病情難以控制的主要影響因素。常見的慢病如哮喘、貧血、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等等。控制欠佳的慢病患者多有免疫功能低下或缺陷，比如貧血患者大分部有免疫功能障礙，愈合能力下降，貧血所致血液的攜氧及供能減弱，即使在積極治療的前提下，炎癥的愈合大都遷延緩慢。而常見的血糖升高的患者，糖分為細(xì)菌最為喜愛的生長環(huán)境，糖尿病患者大都存在免疫低下、愈合能力下降的情況，體液內(nèi)的高糖又促使細(xì)菌增殖旺盛，不少文獻(xiàn)提示，對于急性會厭炎合并糖尿病的患者，病情的發(fā)展容易受血糖波動的影響，而疾病的恢復(fù)大都建立在血糖的控制的基礎(chǔ)，且疾病治療時(shí)間較長，反應(yīng)較差。急性會厭炎屬于起病迅猛，病情發(fā)展快，給醫(yī)生的時(shí)間非常之少，而對于合并此類慢性疾病的患者，慢病的改善并不是一朝一夕可以調(diào)整到位。故而，建議伴慢性疾病的中老年患者，一定注意生活中積極控制血壓、血糖、血脂，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。我們在處理患者病情時(shí)，經(jīng)常有患者心存疑惑：“我只是喉嚨有點(diǎn)疼，醫(yī)生只要給我看喉嚨就好”。其實(shí)我們?nèi)梭w是由各個(gè)器官組成，各個(gè)臟器功能良好，才能協(xié)調(diào)合作，才能對外界疾病具有良好的抵抗力。故而，健康的體魄、慢性疾病良好的控制才是對抗病魔的根本。2022年09月04日
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 急性會厭炎又稱聲門上喉炎或會厭前咽峽炎，是一種危及生命的嚴(yán)重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。以發(fā)病急驟，來勢兇險(xiǎn)為其特征，是耳鼻咽喉頭頸外科的急癥之一。 病因 1、感染 為此病最常見的病因。在過去，最常見的致病病原體是乙型流感嗜血桿菌，在歐美國家針對該病原菌研發(fā)疫苗以后，由乙型流感嗜血桿菌導(dǎo)致急性會厭炎的數(shù)量已逐漸減少。其他的致病病原菌還有：副流感嗜血桿菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、分枝桿菌、鏈桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、壞死梭桿菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以導(dǎo)致該病，如水痘-帶狀皰疹病毒、I型單純皰疹病毒等。在免疫力低下的患者中，還可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。 2、外傷 熱損傷（高溫飲品、吸入蒸氣等）、機(jī)械損傷（異物外傷、醫(yī)源性器械損傷等）、化學(xué)損傷（刺激性有害氣體、刺激性食物等）、放射線損傷等都可引起會厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。 3、變態(tài)反應(yīng) 由于飲食、藥物或蟲咬等，對某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)。全身性的變態(tài)反應(yīng)可以引起會厭區(qū)黏膜及杓會厭襞的高度水腫。 4、臨近器官的急性炎癥 如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周圍器官的急性炎癥可以蔓延而侵及會厭黏膜，引起水腫。也可繼發(fā)于急性傳染病后。 臨床癥狀 急性會厭炎的常見癥狀包括 1、全身癥狀 重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白脈快而細(xì)、血壓下降，甚至昏顧、體克。 2、局部癥狀 吞咽困難。 呼吸困難 咽喉疼痛。 檢查 1、間接喉鏡檢查：間接喉鏡下可見會厭充血水腫，會厭舌面較嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)會厭可呈球形。若有膿腫形成，在會厭舌面可見黃白色膿點(diǎn)。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：如白細(xì)胞數(shù)增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動脈血?dú)夥治觯貉躏柡投认陆档热毖醣憩F(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類型。免疫學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體等。 3、影像學(xué)檢查 喉部側(cè)位平片：正常會厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過會厭谷的空氣隔開。急性會厭炎時(shí)會厭腫脹增大，同時(shí)可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會厭谷影可消失。頸部CT：此項(xiàng)檢查有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會厭及其周圍組織增厚，會厭前間隙消失等。頸部MRI：此項(xiàng)檢查同樣有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于除外其他疾病及確認(rèn)相關(guān)并發(fā)癥。 治療 藥物治療 1、抗生素：及早選擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴洼，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。 2、糖皮質(zhì)激素：有治療和預(yù)防會厭、構(gòu)會厭襞等水腫的作用，同時(shí)又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。應(yīng)早期與抗生素聯(lián)合使用。 3、局部治療：局部給予抗生素加激素喉部霎化吸入治療，可減輕局部水胂，促進(jìn)炎癥消退。 手術(shù)治療 切開排膿術(shù)：如有局部膿腫形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。但感染灶尚未局限時(shí)，不可過早進(jìn)行切開，以免炎癥擴(kuò)散。 建立人工氣道：包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜切開、氣管切開術(shù)等。 其他治療方法 支持治療：吸氧治療以補(bǔ)充通氣的不足，改善全身情況。進(jìn)食困難者予靜脈補(bǔ)液等支持治療 合并糖尿病患者應(yīng)控制血糖：應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，并加用抗厭氧菌藥物。對于糖尿病患者，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)該慎重。 預(yù)防 會厭炎大多數(shù)是由感染引起的，所以預(yù)防是關(guān)鍵： 首先，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力； 其次，對于會厭鄰近器官的急性炎癥，要及時(shí)治療，防治感染蔓延； 再者，應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，少吃辛辣刺激食物； 糖尿病患者要注意控制血糖。 對兒童，可注射乙型流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防該病原的感染。在成人則不推薦注射，除非是免疫力低下的特殊人群，如鐮狀紅細(xì)胞型貧血、脾切除術(shù)后、腫瘤等影響免疫功能的情況。2019年12月08日4793
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滕偉強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 耳鼻喉科 急性會厭炎是會厭軟骨及其鄰近的舌上結(jié)構(gòu)(即杓會厭皺褶、杓狀軟骨)的蜂窩織炎，可導(dǎo)致突然的、完全的氣道阻塞，是耳鼻喉科急診最常見的兇險(xiǎn)的急癥，會厭炎可迅速進(jìn)展到完全氣道阻塞;需要耳鼻喉醫(yī)生的快速評估和早期治療。 急性會厭炎的病因： •從病因上看，它主要是由B型流感嗜血桿菌引起，導(dǎo)致兒童患上嚴(yán)重疾病。由于免疫接種的廣泛使用(B型流感嗜血桿菌)，它目前是一種不太嚴(yán)重的疾病，主要是由流感嗜血桿菌以外的細(xì)菌病原體引起的，主要是年齡較大的兒童和成人。 急性會厭炎的癥狀： •典型的兒科臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)喉嚨痛、發(fā)燒、聲音低沉、多紋、流口水，以及頸部超長的獨(dú)特三腳架姿勢 •成年人的典型癥狀是喉嚨痛、吞咽困難、呼吸困難而聲音變化的發(fā)作不那么急性 急性會厭炎的診斷：2018年07月04日1814
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