作者：楊曉陽(yáng) 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請(qǐng)查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點(diǎn)闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國(guó)滅活疫苗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達(dá)60％），發(fā)燒（高達(dá)50％），頭痛（高達(dá)42％），疲勞（高達(dá)28％），關(guān)節(jié)痛（高達(dá)24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報(bào)導(dǎo)3例重度過(guò)敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對(duì)安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對(duì)，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會(huì)不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對(duì)于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)?。尚無(wú)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對(duì)于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時(shí)間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間來(lái)個(gè)性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會(huì)鈍化或完全消除對(duì)疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個(gè)月內(nèi)無(wú)效。但是，T細(xì)胞反應(yīng)可提供一定程度的保護(hù)或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過(guò)程中或治療完成后進(jìn)行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細(xì)胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。針?duì)新冠，尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時(shí)可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ形垂_(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對(duì)培門(mén)冬或天冬酰胺酶過(guò)敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強(qiáng)化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對(duì)新冠，尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時(shí)可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報(bào)告的副作用和患者的合并癥，逐例評(píng)估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會(huì)抑制患者免疫。 慢性髓系白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認(rèn)為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見(jiàn)的特殊情況，但大多數(shù)患者，無(wú)論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無(wú)治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)?，?yīng)在可能的情況下進(jìn)行疫苗接種。通常，對(duì)于CML患者，既沒(méi)有副作用的過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有對(duì)有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對(duì)于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ袩o(wú)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時(shí)機(jī)的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間和疫苗的可用性來(lái)個(gè)性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ形垂_(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會(huì)給患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)，但干擾素等會(huì)降低疫苗效果。全身性肥大細(xì)胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報(bào)道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險(xiǎn)（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開(kāi)始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個(gè)月內(nèi)的患者不太可能對(duì)疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動(dòng)抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無(wú)研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個(gè)月內(nèi)或GVHD發(fā)生時(shí)，患者不太可能對(duì)疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進(jìn)行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評(píng)論為2020年9月22日） 地貧無(wú)接種禁忌。 地貧理論會(huì)感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會(huì)增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但尚無(wú)新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒(méi)有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過(guò)獻(xiàn)血傳播（但是否可以傳播尚無(wú)證據(jù)），輸血計(jì)劃不要延遲。 沒(méi)有關(guān)于祛鐵和對(duì)新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無(wú)癥狀，則沒(méi)有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進(jìn)行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對(duì)地中海貧血的干細(xì)胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險(xiǎn)，因此大多數(shù)異基因干細(xì)胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開(kāi)始討論按計(jì)劃進(jìn)行的程序，特別是對(duì)于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒(méi)有證據(jù)表明新冠可通過(guò)造血干細(xì)胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽(yáng)性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見(jiàn)，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺(jué)變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻(xiàn)：美國(guó)血液病協(xié)會(huì)。

急性淋巴細(xì)胞白血病(英文簡(jiǎn)稱ALL)是一種血液腫瘤，發(fā)展迅速，需盡快治療。 這種類型的白血病細(xì)胞源自于骨髓，是一群生長(zhǎng)失控的異常血細(xì)胞，可進(jìn)入血液并轉(zhuǎn)移至身體各處。如果聚集于身體某些部位也會(huì)引起腫塊，如肝脾淋巴結(jié)腫大或局部包塊形成！。 當(dāng)然，異常血細(xì)胞大量生成，骨髓也就無(wú)法產(chǎn)生人體所需的正常血細(xì)胞。這可能引發(fā)紅細(xì)胞減少所致貧血，中性粒細(xì)胞減少所致的感染，血小板減少所致出血等 所以臨床最常癥狀包括： ●極其疲勞和虛弱 ●比平常更易出血或產(chǎn)生瘀斑 ●比平常更易發(fā)感染 住院常做的有針對(duì)性檢查包括 ●血液檢查（血常規(guī)肝腎功能血型和乙肝等） ●骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以判斷有無(wú)ALL細(xì)胞，這種檢查創(chuàng)傷很小。 ●骨髓或者外周血基因染色體流式等檢查，有利于預(yù)后判斷 ●身體狀況評(píng)估了解臟器功能情況，為是否能耐受化療做出評(píng)估！ 治療通常由三部分組成。 1.“誘導(dǎo)緩解”，持續(xù)約4周。在這期間，患者通常需住院并接受化療?；熕幬锟蓺绨┘?xì)胞或阻止其生長(zhǎng)。根據(jù)具體的ALL類型，還可能接受其他治療。例如，“免疫治療”會(huì)作用于機(jī)體的抗感染系統(tǒng)，從而殺滅癌細(xì)胞；“靶向治療”藥物僅對(duì)某些特征性急性淋巴細(xì)胞白血病有效（如費(fèi)城染色體陽(yáng)性急性淋巴細(xì)胞白血病可以用酪氨酸酶抑制劑治療，如達(dá)沙替尼）。 大多數(shù)患者在化療后會(huì)進(jìn)入“緩解期”，此時(shí)血液和骨髓中顯微鏡下不再會(huì)觀察到異常白血病細(xì)胞。實(shí)際上此時(shí)，患者體內(nèi)仍有白血病細(xì)胞。為了殺死這些細(xì)胞并預(yù)防ALL復(fù)發(fā)，患者需接受更多治療。 2.“鞏固/強(qiáng)化治療”，持續(xù)數(shù)月。在此期間，通常會(huì)繼續(xù)接受化療。通常一個(gè)月一個(gè)療程，但住院時(shí)間可能短于一個(gè)月，部分接受靶向治療的患者可能不需要住院 在治療期間醫(yī)生會(huì)進(jìn)行腰椎穿刺檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)有沒(méi)有白血病細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)注射化療藥物進(jìn)行預(yù)防。 3.“維持治療”，可能持續(xù)2-2.5年。也是按月計(jì)算周期，部分時(shí)間治療，部分時(shí)間休息。在該治療期，許多患者能恢復(fù)日常活動(dòng)。 治療后的安排：醫(yī)生會(huì)時(shí)常檢查是否復(fù)發(fā)。定期隨訪內(nèi)容包括醫(yī)患交流、查體和血液檢測(cè)，有時(shí)還需要骨髓檢查。 如何復(fù)發(fā)了怎么辦呢？ 細(xì)胞免疫療法已經(jīng)使一部分患者獲得了完全緩解，此外還可以選擇靶向藥物，挽救性造血干細(xì)胞移植等。骨髓移植(也稱“干細(xì)胞移植”)。骨髓移植是用“供者”細(xì)胞替換骨髓中被化療或放療殺滅的細(xì)胞。這些供者細(xì)胞可來(lái)自： 血液匹配的親屬或者半匹配的子女或父母 血液匹配的非親屬 匹配的新生兒臍帶血 患者治療期間最應(yīng)該注意什么呢？ 應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑復(fù)診和檢查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問(wèn)題，也應(yīng)告知醫(yī)生 治療白血病本身會(huì)面臨許多選擇，例如接受哪種治療以及何時(shí)治療。 一定要讓醫(yī)護(hù)人員了解您對(duì)治療的感覺(jué)。準(zhǔn)備接受任何治療前，都可以詢問(wèn)： ●該治療有何益處？能幫助延長(zhǎng)生命嗎？能減輕或預(yù)防癥狀嗎？ ●該治療有何風(fēng)險(xiǎn)？ ●除此之外還有其他選擇嗎？權(quán)衡利弊也包括費(fèi)用和藥物的可及性！ ●當(dāng)然，一定要想一想不接受該治療有何后果？ 參考文獻(xiàn)：Uptodate：急性淋巴細(xì)胞白血?。ɑ颊咂?/p>

對(duì)于白血病患兒及其家屬來(lái)講，了解骨髓檢查報(bào)告單的內(nèi)容及結(jié)果，非常重要。 初始診斷急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL，簡(jiǎn)稱急淋）：具備以下任何一條(1) 骨髓中原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥20%。(2) 若骨髓原始及幼稚細(xì)胞比例不足20%，必須確定存在急淋致病基因，如 ETV6-RUNX1。2. 急淋復(fù)發(fā)：骨髓中原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥5%3. 急淋治療后的骨髓形態(tài)學(xué)報(bào)告：(1) 骨髓完全緩解（CR，M1）： 原始+幼稚淋巴細(xì)胞＜5％(2) 骨髓部分緩解（PR，M2）： 5%≤原始+幼稚淋巴細(xì)胞＜25%(3) 骨髓未緩解（NR，M3）： 原始+幼稚淋巴細(xì)胞≥25％4. 參照SCCLG-ALL-2016方案，誘導(dǎo)化療期間，根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行的危險(xiǎn)度分層:(1) 第15天M2：至少中危(2) 第15天M3：高危(3) 第33天M2或者M(jìn)3：高危5. 參照SCCLG-ALL-2016方案，急淋骨髓微小殘留病變（MRD）的危險(xiǎn)度分型MRD檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)低危中危高危d15＜0.1%0.1%-10%≥10%d33＜0.01%0.01%~1%≥1%W9-14(鞏固治療前)＜0.01%＜0.01%≥0.01% ~長(zhǎng)按二維碼掃一掃，微信可以關(guān)注我們~

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是兒童白血病中最常見(jiàn)的一種類型（約占75%），化學(xué)療法（簡(jiǎn)稱化療）是最主要的治療方法，可以使80%以上的患兒獲得治愈。其他聯(lián)合應(yīng)用的治療方法還有免疫治療、放射療法（簡(jiǎn)稱放療）和造血干細(xì)胞移植移植（簡(jiǎn)稱移植）等。治療方案的選擇取決于許多因素，比如ALL的危險(xiǎn)度分類、侵犯的器官、對(duì)治療的反應(yīng)、方案的可及性等。一、化療 化療是通過(guò)口服、靜脈或者鞘內(nèi)注射藥物，殺滅腫瘤細(xì)胞或者阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。為了增加治療效果，每個(gè)化療方案通常由兩種或者幾種藥物聯(lián)合組成。受制于化療藥物的毒副反應(yīng)（骨髓抑制、感染、肝腎功能損害等），通常每個(gè)化療方案后要有1-2周的休息期。我們通常將化療分為誘導(dǎo)緩解、鞏固、再誘導(dǎo)和維持治療4個(gè)階段。 二、通過(guò)腰椎穿刺（腰穿）鞘內(nèi)注射化學(xué)藥物（鞘注）三、免疫治療 針對(duì)某個(gè)基因或靶點(diǎn)，采用已經(jīng)上市的靶向藥物（伊馬替尼、達(dá)沙替尼等針對(duì)BCR/ABL基因）或者臨床研究（比如CART細(xì)胞治療），治療特定類型的白血病。四、放療 由于放療的遠(yuǎn)期毒性（影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、內(nèi)分泌，甚至可能導(dǎo)致二次腫瘤等），現(xiàn)在已極少使用。僅僅用于白血病已經(jīng)擴(kuò)散到腦、脊髓等，且經(jīng)過(guò)化療未能取得很好療效的患兒。五、造血干細(xì)胞移植 異基因造血干細(xì)胞移植最常用于經(jīng)常規(guī)的化療方案未能獲得分子學(xué)緩解或者骨髓復(fù)發(fā)、且有合適供者的患者，不建議將移植作為初始治療手段。 總之，白血病的治療已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)和個(gè)體化治療時(shí)代，您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)您孩子的具體情況給出個(gè)體化的治療建議，并根據(jù)孩子的病情變化做出適時(shí)的調(diào)整。長(zhǎng)按二維碼掃一掃，微信可以關(guān)注我們喲

急性淋巴細(xì)胞白血病的維持治療中，主要包括以下三種藥物：1、巰嘌呤：每天睡前空腹服用（晚餐后至少2小時(shí)，勿再加餐，但可少量飲水）2、甲氨蝶呤：每周一次給藥1）國(guó)產(chǎn)甲氨蝶呤：多為100mg/支的干粉劑型，使用時(shí)用4ml注射用水配制甲氨蝶呤100mg，可得到濃度為25mg/ml的溶液2）進(jìn)口甲氨蝶呤（輝瑞）：有500mg/20ml和50mg/2ml兩種劑型，濃度均為25mg/ml以上兩種注射劑型均需要由醫(yī)生計(jì)算好劑量后，每周一次進(jìn)行肌肉注射3）口服的片劑：2.5mg/片，由醫(yī)生計(jì)算好劑量后，每周一次口服3、長(zhǎng)春地辛或長(zhǎng)春新堿（T-ALL維持用）：靜脈小壺，每4周一次，用藥過(guò)程需要保持靜脈通路通暢，注意避免藥液外滲，一旦外滲，需立即請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員處理。注意事項(xiàng)：1、用藥期間應(yīng)每周檢查血常規(guī)、肝腎功能。2、因?yàn)閹€嘌呤的代謝存在個(gè)體差異，口服巰嘌呤的劑量需要根據(jù)血象情況進(jìn)行調(diào)整，希望盡量維持白細(xì)胞在2-3×109/L，中性粒細(xì)胞1×109/L左右。具體如何調(diào)整可咨詢主管醫(yī)生。3、日常生活的護(hù)理要求與化療期間大致相同。注意避免勞累，避免生冷、不潔凈食物，避免著涼感冒，盡量不去人多通風(fēng)不良的地方。4、維持治療期間仍需規(guī)律口服磺胺預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎至維持治療結(jié)束后3-6個(gè)月。一般情況下每2周吃一輪磺胺（3天），同時(shí)口服碳酸氫鈉，多喝水。若白細(xì)胞低于2×109/L，則吃三停四至白細(xì)胞＞2×109/L。5、由于巰嘌呤和甲氨蝶呤都具有肝功能損傷的副作用，因此維持治療期間需每天口服保肝藥物（天晴甘美/美能、易善復(fù)）。若仍有轉(zhuǎn)氨酶升高需加用口服雙環(huán)醇，膽紅素升高可加用茵蓮清肝合劑/茵梔黃/熊去氧膽酸/思美泰等。若肝功能指標(biāo)持續(xù)正常，也不能隨意停用所有保肝藥，需要緩慢嘗試減少用量。6、若出現(xiàn)發(fā)熱，需立即停藥，去醫(yī)院就診，查找感染灶，并查血常規(guī)+CRP，積極抗感染。若治療效果不佳，應(yīng)與主管醫(yī)生聯(lián)系。7、維持治療期間不能進(jìn)行預(yù)防接種。

近年來(lái)急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。ALL是最常見(jiàn)的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%~30%，目前國(guó)際上有比較統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和不同的研究組報(bào)道的系統(tǒng)治療方案，完全緩解（CR）率可達(dá)70%~90%，3~5年無(wú)病生存（DFS）率達(dá)30%~60%。成人ALL的療效仍然不滿意，即使接受規(guī)范治療，相當(dāng)部分患者還會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)、難治。海安市人民醫(yī)院胸外科劉偉美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對(duì)于難治性ALL的定義為誘導(dǎo)治療結(jié)束未能取得CR的ALL患者；復(fù)發(fā)性ALL的定義為達(dá)到CR的患者原始細(xì)胞再次出現(xiàn)于血液或骨髓（＞5%），或其他任何髓外組織中。另外，對(duì)于復(fù)發(fā)次數(shù)≥2次、髓外白血病持續(xù)存在，微小殘留病(MRD)呈持續(xù)陽(yáng)性的ALL成年患者尚無(wú)明確劃分標(biāo)準(zhǔn)，但大部分臨床試驗(yàn)將該類患者劃分為難治性病例。復(fù)發(fā)難治性ALL該如何治療此外還需注意：孤立的髓外復(fù)發(fā)(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸)需要系統(tǒng)治療以防止骨髓復(fù)發(fā)。如果患者在移植之前實(shí)現(xiàn)第二次緩解，且患者之前沒(méi)有進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（HCT），建議行鞏固性HCT。對(duì)于異基因HCT后復(fù)發(fā)的患者，可以考慮二次異基因HCT和/或供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)。對(duì)于晚期復(fù)發(fā)的患者(從最初診斷開(kāi)始3年以上)，考慮采用相同的誘導(dǎo)方案進(jìn)行治療。兩類患者的綜合治療方案如下：Ph陽(yáng)性復(fù)發(fā)難治性ALL1.酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：達(dá)沙替尼（Dasatinib）、伊馬替尼（Imatinib）、普納替尼（Ponatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、博舒替尼（Bosutinib）2.以上TKI均可聯(lián)合其他任意一種誘導(dǎo)方案用于之前沒(méi)有接受過(guò)治療的患者TKI（普納替尼、伊馬替尼、達(dá)沙替尼）+hyper-CVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，多柔比星，地塞米松），與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替使用TKI（伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼）+多藥化療(柔紅霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松，環(huán)磷酰胺)TKI（伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼）+長(zhǎng)春新堿+地塞米松TKI（伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼）±糖皮質(zhì)激素3.TKI不耐受或難治的B-ALL患者可選擇博納吐單抗或奧英妥珠單抗4.26歲以下難治、復(fù)發(fā)2次及以上或2種TKI治療失敗的患者可選擇Tisagenlecleucel。5.MOpAD方案（2B類證據(jù)）：甲氨蝶呤，長(zhǎng)春新堿，培門(mén)冬酶，地塞米松；和利妥昔單抗（rituximab，CD20陽(yáng)性疾病）和TKI6.TKI難治的Ph陽(yáng)性ALL患者可考慮Ph陰性ALL患者的治療方案Ph陰性復(fù)發(fā)難治性ALL1.B-ALL患者：博納吐單抗（1類證據(jù)）奧英妥珠單抗（1類證據(jù)）26歲以下難治、復(fù)發(fā)2次及以上或2種TKI治療失敗的患者可選擇Tisagenlecleucel2.T-ALL患者：奈拉濱（Nelarabine）年輕健康的患者可選擇奈拉濱、依托泊苷、環(huán)磷酰胺3.B-ALL或T-ALL患者：強(qiáng)化hyper-CVAD（超分割環(huán)磷酰胺，強(qiáng)化長(zhǎng)春新堿，多柔比星，強(qiáng)化地塞米松，培門(mén)冬酶）；與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替使用硫酸長(zhǎng)春新堿脂質(zhì)體注射液（VSLI）氯法拉濱（Clofarabine）含氯法拉濱的方案，如氯法拉濱，環(huán)磷酰胺，依托泊苷MOpAD方案基于氟達(dá)拉濱（Fludarabine）的方案：1）FLAG-IDA：氟達(dá)拉濱，阿糖胞苷，粒細(xì)胞集落刺激因子±伊達(dá)霉素；2）FLAM：氟達(dá)拉濱，阿糖胞苷和米托蒽醌含阿糖胞苷的方案，如大劑量阿糖胞苷，伊達(dá)霉素，鞘內(nèi)甲氨蝶呤烷化物聯(lián)合方案，如依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌熱門(mén)閱讀：

CAR-T細(xì)胞治療在急性B淋巴細(xì)胞白血病臨床實(shí)驗(yàn)中取得革命性成功，改變了傳統(tǒng)的腫瘤治療模式，為治療難治性患者提供了潛在的治療選擇。然而，越來(lái)越多的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，接受CAR-T治療的患者在臨床上只能獲得短暫緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)，在接受抗CD19或抗CD22 CAR-T治療的患者中，大約有50%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。Novartis公布的ELIANA數(shù)據(jù)顯示，75名兒童和青少年復(fù)發(fā)/難治B-ALL（R/R B-ALL）患者在輸入CTL019的3個(gè)月后，完全緩解（CR），率達(dá)82%，6個(gè)月的無(wú)事件生存期（EFS）為73%，12月時(shí)下降到50%。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科程海

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是最常見(jiàn)的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%～30%。ALL是由于未分化或分化很差的淋巴細(xì)胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無(wú)限增殖所致的惡性血液病，這些細(xì)胞也可侵及骨髓外的組織，如腦膜、淋巴結(jié)、性腺、肝等。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科趙智剛臨床表現(xiàn)骨髓組織受侵1.貧血 80%以上患者發(fā)病時(shí)貧血，表現(xiàn)為乏力、疲勞、心悸、頭暈等，表現(xiàn)的程度主要與貧血的嚴(yán)重程度和下降的速度相關(guān)。2.發(fā)熱與感染 ALL發(fā)病時(shí)多有發(fā)熱，粒細(xì)胞缺乏及功能異常導(dǎo)致感染，口腔、牙齦、肺部、皮膚及軟組織、肛周等是常見(jiàn)的感染部位。3.出血 出血是常見(jiàn)的表現(xiàn)，可以發(fā)生在全身各部位，包括：皮膚粘膜、牙齦、女性月經(jīng)過(guò)多、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。髓外組織受侵1.淋巴結(jié)、肝、脾腫大見(jiàn)于70%～80%的患者。2.骨及關(guān)節(jié)痛患者超過(guò)1/4，以肢體長(zhǎng)骨及關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)。30%～50%表現(xiàn)出胸骨中下段壓痛，此表現(xiàn)具有較強(qiáng)的特異性。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病在ALL明顯多于其他類型白血病。輕者可無(wú)癥狀，部分患者表現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)損害、視物模糊、精神失常、嗜睡、癲癇發(fā)作等等，甚至可危及生命。4.除上述情況外，髓外組織受侵還可累睪丸、肺、胸膜、眼部等各種組織和器官，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無(wú)癥狀表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血凝、生化骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)）免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)（染色體核型分析、熒光原位雜交（FISH））分子生物學(xué)檢測(cè)（包括ETV6-RUNX1、E2A-PBX1、MLL-AF4、BCR-ABL1、SIL/TAL1、MEF2D重排、ZNF384重排、TCF3-HLF、IKZF1、Ph樣基因或突變檢測(cè)等）診斷WHO急性白血病最新分類標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為骨髓涂片中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例20%即可診斷。治療急性淋巴細(xì)胞白血病根據(jù)每個(gè)病人的具體情況設(shè)計(jì)方案，即"個(gè)體化"治療。治療分為以下幾個(gè)部分。1.誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療是在疾病診斷后用化療藥物清除體內(nèi)的白血病細(xì)胞，達(dá)到完全緩解的目的，使骨髓能夠正常造血。2.完全緩解后治療在完全緩解后，仍存有不同程度的殘留白血病細(xì)胞，需要用化療藥物進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化治療，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生存率。3.維持治療通常需要2至3年，減少白血病復(fù)發(fā)率。維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個(gè)月復(fù)查1次。維持治療的基本方案：6-MP 60～75 mg/m 2 每日1次，MTX 15～20 mg/m 2 每周1次，Ph陽(yáng)性的患者加用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療。*中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何類型的ALL均強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的早期預(yù)防，主要是鞘內(nèi)注射化療藥物。特別在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者應(yīng)積極鞘內(nèi)注射化療藥物，直至腦脊液檢查正常。必要時(shí)進(jìn)行頭顱放射治療。參考文獻(xiàn)1.成人急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）2.中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2016年版）3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Acute Lymphoblastic Leukemia.

成人急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常見(jiàn)的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的30%~40%，生物學(xué)特征多樣而臨床異質(zhì)性很大。精確診斷和分層治療是提高ALL治療療效的基礎(chǔ)。一、關(guān)于急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病是一種常見(jiàn)的惡性的血液病，生物學(xué)特征多樣而且臨床異質(zhì)性很大，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細(xì)胞的異常增殖和聚集為特點(diǎn)。ALL占所有白血病的15％，約占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色體伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，稱為Ph+ALL。二、急性白血病的臨床表現(xiàn)急性白血病的臨床表現(xiàn)包括骨髓正常造血衰竭表現(xiàn)以及白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)引起的異常兩大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)包括貧血、出血以及發(fā)熱、感染。正常的骨髓可以產(chǎn)生紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板，如果病人的紅細(xì)胞受到抑制，會(huì)出現(xiàn)貧血；如果血小板進(jìn)行性下降，病人容易出現(xiàn)出血；白血病本身是一種惡性腫瘤，很多病人也會(huì)出現(xiàn)腫瘤熱。白細(xì)胞受到影響，正常的有效粒細(xì)胞減少或者功能受到抑制，往往會(huì)伴有感染，感染包括身體的各個(gè)部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少見(jiàn)的一些腹腔感染，如肝臟、脾臟都可能出現(xiàn)感染。（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)白血病細(xì)胞隨著血液全身游走，會(huì)浸潤(rùn)到全身各個(gè)部位，其中淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴結(jié)腫大。肝、脾、淋巴結(jié)是常見(jiàn)的受累部位。2．骨關(guān)節(jié)疼痛。骨和骨膜的白血病浸潤(rùn)會(huì)引起骨痛，體格檢查的時(shí)候，有患者會(huì)出現(xiàn)胸骨壓痛，這一體征有助于診斷白血病。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。有些病人在發(fā)病的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心，嚴(yán)重的話會(huì)有嘔吐，還有的病人有顱神經(jīng)病的表現(xiàn)，比如眼睛閉不上或者張口受限，喝水嗆咳等顱神經(jīng)受到侵犯的表現(xiàn)。4．睪丸。男性患者還容易侵犯到睪丸，表現(xiàn)為一側(cè)睪丸腫大或者兩側(cè)不對(duì)稱，會(huì)有局部腫脹感和疼痛。5.其他，白血病浸潤(rùn)還會(huì)累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的診斷分型白血病的診斷分型依靠外周血和骨髓細(xì)胞的分類，主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以確診白血病。當(dāng)前比較主流的急性淋巴細(xì)胞白血病的分類標(biāo)準(zhǔn)是按照MICM分型診斷，把白血病整體的診斷達(dá)到一個(gè)整合診斷的目的。MICM分型包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecularbiology）。細(xì)胞形態(tài)學(xué)：根據(jù)細(xì)胞大小、染色質(zhì)、核仁情況、核型變化、胞漿多少，胞漿嗜堿性程度，來(lái)鑒定白血病細(xì)胞的分類情況。形態(tài)學(xué)存在一定的主觀性，所以有時(shí)不能達(dá)到完全的準(zhǔn)確率，可能在百分之七八十左右。免疫學(xué)：使用流式細(xì)胞儀來(lái)進(jìn)一步鑒定細(xì)胞是異常細(xì)胞、異常原始細(xì)胞還是正常細(xì)胞。免疫表型分析可以根據(jù)細(xì)胞大小、顆粒、抗原表達(dá)特征將細(xì)胞分為不同的群體。正常系列的細(xì)胞膜表面表達(dá)一些抗原，常見(jiàn)的B淋巴細(xì)胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴細(xì)胞表面會(huì)有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。還有一些非特異性的抗原，在淋系、髓系當(dāng)中都可以表達(dá)，包括TdT、CD34、HLA-DR。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)：目前很多大宗的報(bào)道表明，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析對(duì)于ALL的診斷和預(yù)后因素的確定均十分重要。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)可以發(fā)現(xiàn)ALL患者的染色體和分子缺陷，評(píng)估患者的預(yù)后；此外，如果通過(guò)一些遺傳基因或者染色體的異常，可以尋找一些可能有效的靶向藥，聯(lián)合治療，能夠提高這部分患者總體的治愈率和生存。WHO淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了細(xì)胞分子遺傳學(xué)異常在疾病診斷和分型中的作用，結(jié)合了更多的淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)異常，直接以異?；騺?lái)命名血液腫瘤?！禢CCN臨床實(shí)踐指南：急性淋巴細(xì)胞白血病（2019）版》關(guān)于急淋危險(xiǎn)度的分層也根據(jù)某些特定的遺傳學(xué)檢查、基因檢測(cè)結(jié)果對(duì)疾病預(yù)后進(jìn)行分層。四、急淋的鑒別診斷1.傳染性單核細(xì)胞增多癥：傳染性單核細(xì)胞增多癥主要由EB病毒感染引起，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，部分有皮疹，外周血淋巴細(xì)胞比例增高，異形淋巴細(xì)胞細(xì)胞升高超過(guò)10%。細(xì)胞胞體大，細(xì)胞核形態(tài)幼稚，易與原始淋巴細(xì)胞混淆。但此類患者骨髓及外周血沒(méi)有原始淋巴細(xì)胞，血液嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血清EB病毒抗體陽(yáng)性，可與急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)及體征與急性淋巴細(xì)胞白血病相似，細(xì)胞形態(tài)不好區(qū)分，主要依據(jù)細(xì)胞表面抗原進(jìn)行區(qū)分。3.慢性粒細(xì)胞白血病急淋變伴有Ph染色體或者/bcr-abl融合基因急性淋巴細(xì)胞白血病與部分以淋巴細(xì)胞急性變起病的慢性粒細(xì)胞白血病患者難以區(qū)分。這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)行一些基因和分子的檢測(cè)，一般而言，前者的融合產(chǎn)物多為P190，后者以P210更為常見(jiàn)，當(dāng)然慢粒也有比較特征的一些臨床表現(xiàn)，比如很多患者發(fā)病的時(shí)候會(huì)有肝脾腫大，病史相對(duì)會(huì)比較長(zhǎng)。4.慢性淋巴細(xì)胞白血病及幼淋細(xì)胞白血病二者均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增高，可有肝脾、淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)臨床進(jìn)展緩和，骨髓及外周血中以成熟淋巴細(xì)胞為主，后者幼稚淋巴細(xì)胞可超過(guò)55%?？赏ㄟ^(guò)細(xì)胞免疫表型分析與急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別。五、急淋的治療患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開(kāi)始治療，治療應(yīng)根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略?，F(xiàn)在把成人急淋分為兩大類，一類就是Ph陰性急淋的治療，一類是Ph陽(yáng)性急淋的治療，分為誘導(dǎo)治療、鞏固強(qiáng)化治療和維持治療。（一）Ph陰性-ALL的治療1、誘導(dǎo)治療（1）治療原則年齡＜40歲的患者：主要主張聯(lián)合化療。①臨床試驗(yàn)；或②多藥聯(lián)合化療（優(yōu)先選擇兒童特點(diǎn)方案）。年齡≥40歲的患者：①＜60歲的患者，可以入組臨床試驗(yàn)，或采用多藥聯(lián)合化療；②≥60歲者，可以入組臨床試驗(yàn)，或采用多藥化療（不強(qiáng)調(diào)門(mén)冬酰胺酶的應(yīng)用），或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)。（2）具體治療方案組合一般以4周方案為基礎(chǔ)。至少應(yīng)予長(zhǎng)春新堿（VCR）或長(zhǎng)春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物[如柔紅霉素（DNR）、去甲氧柔紅霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）為基礎(chǔ)的方案（VDP）誘導(dǎo)治療。推薦采用VDP聯(lián)合CTX和門(mén)冬酰胺酶（L-Asp）組成的VDCLP方案，鼓勵(lì)開(kāi)展臨床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治療（1）治療原則年齡＜40歲的患者：可以繼續(xù)多藥聯(lián)合化療或著采用allo-HSCT，尤其是MRD陽(yáng)性，高白細(xì)胞計(jì)數(shù)患者，伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL、T-ALL的患者；年齡≥40歲的患者，如果小于60歲，繼續(xù)多藥聯(lián)合化療或考慮allo-HSCT；如果大于60歲，需要評(píng)估患者整體的精神狀態(tài)和臟器功能來(lái)選擇治療強(qiáng)度。成人急淋化療方案的一些組合和主要用藥：a.一般應(yīng)含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。應(yīng)用HD-MTX時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行血清MTX濃度監(jiān)測(cè)，注意甲酰四氫葉酸鈣的解救，至血清MTX濃度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）時(shí)結(jié)合臨床情況可停止解救。b.應(yīng)含有Ara-C為基礎(chǔ)的方案。Ara-C可以為標(biāo)準(zhǔn)劑量、分段應(yīng)用（如CTX、Ara-C、6-巰嘌呤為基礎(chǔ)的方案），或中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案。c.可以繼續(xù)應(yīng)用含L-Asp的方案（大腸桿菌或歐文氏菌來(lái)源，或培門(mén)冬酶）。d.緩解后6個(gè)月左右參考誘導(dǎo)治療方案予再誘導(dǎo)強(qiáng)化一次。e.干細(xì)胞移植的問(wèn)題：考慮allo-HSCT的患者應(yīng)在一定的鞏固強(qiáng)化治療后盡快移植。3、維持治療：ALL患者強(qiáng)調(diào)維持治療，維持治療的基本方案以6-MP、MTX小劑量口服為主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用藥效果較好。ALL的維持治療既可以在完成鞏固強(qiáng)化治療之后單獨(dú)連續(xù)使用，也可與強(qiáng)化鞏固方案交替序貫進(jìn)行。最后，強(qiáng)調(diào)取得CR后總的治療周期至少2年，維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個(gè)月復(fù)查1次。（二）Ph陽(yáng)性-ALL的治療對(duì)于Ph陽(yáng)性急淋化療方案的選擇，主要是在誘導(dǎo)化療時(shí)期加用酪氨酸酶抑制劑，誘導(dǎo)化療和一般Ph陰性急淋一樣，也建議用長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛蒽環(huán)類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案。1、非老年（年齡＜60歲的患者）Ph+-ALL的治療（1）誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)治療和一般Ph陰性-ALL一樣，建議予VCR或長(zhǎng)春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案（VDP）誘導(dǎo)治療；鼓勵(lì)進(jìn)行臨床研究。（2）CR后的治療Ph+-ALL的緩解后治療原則上跟Ph陰性ALL的治療相似。TKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束（無(wú)條件應(yīng)用TKI的患者按一般ALL的治療方案進(jìn)行）。有合適供者的患者可以選擇allo-HSCT，移植后可以用TKI維持；無(wú)合適供者的患者，按計(jì)劃繼續(xù)多藥化療+TKI；無(wú)合適供者、BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者（尤其是3-6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者），可以考慮自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT），移植后予TKI維持；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BCR-ABL融合基因表達(dá)，CNSL的預(yù)防治療參考一般ALL患者?？梢詰?yīng)用TKI治療者，用TKI為基礎(chǔ)的維持治療，也可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，或6-MP和MTX；或聯(lián)合干擾素，至CR后至少2年。如果不能堅(jiān)持TKI治療者，采用干擾素維持治療，也可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素和（或）6-MP、MTX，緩解后至少治療2年。維持治療期間應(yīng)盡量保證每3～6個(gè)月復(fù)查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式細(xì)胞術(shù)殘留病。2.老年P(guān)h+-ALL（年齡≥60歲）的治療老年P(guān)h+-ALL的治療原則上參考一般老年P(guān)h--ALL，同時(shí)聯(lián)合TKI。TKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束。（1）誘導(dǎo)治療：①臨床試驗(yàn)；②TKI+糖皮質(zhì)激素；③TKI+多藥化療。（2）CR后的治療：繼續(xù)TKI+糖皮質(zhì)激素，或TKI+化療鞏固。之后參考非老年患者的維持治療方案進(jìn)行維持治療。六、ALL治療反應(yīng)臨床工作當(dāng)中比較重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是評(píng)估治療的反應(yīng)，包括急淋治療療效或者病情狀態(tài)，稱為完全緩解（CR）。骨髓和外周血療效標(biāo)準(zhǔn)1、CR是指外周血無(wú)原始細(xì)胞，無(wú)髓外白血??；骨髓三系造血恢復(fù)，原始細(xì)胞＜5%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。2、CR伴血細(xì)胞不完全恢復(fù)（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他應(yīng)滿足CR的標(biāo)準(zhǔn)。總反應(yīng)率（ORR）=CR+CRi。3、難治性疾?。赫T導(dǎo)治療結(jié)束未能取得CR。4、疾病進(jìn)展（PD）：外周血或骨髓原始細(xì)胞絕對(duì)數(shù)增加25%，或出現(xiàn)髓外疾病。5、疾病復(fù)發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細(xì)胞（比例＞5%），或出現(xiàn)髓外疾病?！禢CCN臨床實(shí)踐指南：急性淋巴細(xì)胞白血?。?019）版》中，針對(duì)Ph陽(yáng)性急淋，治療藥物以靶向藥物為主，TKI聯(lián)合化療策略，如可以選擇達(dá)沙替尼、伊馬替尼、尼洛替尼、普納替尼。Ph陰性的急淋難治復(fù)發(fā)，采用的策略是BiTE抗體，CD22單抗，以及CD19CAR-T療法。七、總結(jié)急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷主要是基于MICM分型診斷，從細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)四種檢測(cè)手段全方位診斷急淋這一大類病，能夠?yàn)楹罄m(xù)臨床治療、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療提供更多準(zhǔn)確詳細(xì)信息。成人急淋的治療方面，B急淋還是以Ph陽(yáng)性和Ph陰性兩種大的分類，Ph陽(yáng)性主要采用TKI聯(lián)合化療方案或后期移植，難治復(fù)發(fā)的急淋在整個(gè)血液界治療一直是治療難點(diǎn)，也是目前各大研究機(jī)構(gòu)或者各大醫(yī)院科研的一個(gè)方向。