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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 王小霞護(hù)士長(zhǎng)在線回答患者及家屬關(guān)心的相關(guān)問題。我們整理了答疑中精華，匯總?cè)缦?。問題一：患者男，18歲，2019-12-1確診B急淋。請(qǐng)問，倉(cāng)里發(fā)生口腔潰瘍了，請(qǐng)問怎么辦？王小霞護(hù)士長(zhǎng)：在移植倉(cāng)期間，口腔跟肛周這兩個(gè)部位都是非常容易引起感染的，尤其是在回輸細(xì)胞之后，大約有15天左右的細(xì)胞零期。在這個(gè)階段，感染的發(fā)生率非常高，一旦已經(jīng)發(fā)生潰瘍、感染，即使局部用各種措施，效果都不是很明顯。當(dāng)供者的細(xì)胞長(zhǎng)起來，好轉(zhuǎn)的速度就非?？炝恕．?dāng)然預(yù)防大于治療，通過醫(yī)護(hù)精細(xì)化的干預(yù)，患者以及家屬良好的配合、有效的執(zhí)行，并且學(xué)會(huì)自我的觀察，及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)給予干預(yù)，都可以降低發(fā)生率、感染率。口腔方面常規(guī)預(yù)防措施是晨起及三餐后用口泰做口腔護(hù)理，碳酸氫鈉片融入溫水中常規(guī)漱口，二者之間要間隔1小時(shí)，防止牙齒變黑。化療期間用300ml小瓶的冰礦泉水持續(xù)漱口，如果出現(xiàn)潰瘍的癥狀時(shí)或者出現(xiàn)不同級(jí)別的潰瘍時(shí)，會(huì)加用一些藥物來治療。我們用到的一些藥物有刺激因子類的藥物，還有思密達(dá)、金喉健、碘甘油、制霉菌素粉末、康復(fù)新液、透明質(zhì)酸、蛋黃油，以及紫外線的照射。通過基礎(chǔ)的預(yù)防，再結(jié)合醫(yī)生的靜脈用藥治療，大部分患者是可以不發(fā)生潰瘍，及時(shí)干預(yù)后僅僅表現(xiàn)為輕度的潰瘍，所以是預(yù)防大于治療。問題二：患者女，27歲，2020/1/20確診急淋。請(qǐng)問，請(qǐng)問入倉(cāng)后每天都需要坐浴嗎？王小霞護(hù)士長(zhǎng)：移植倉(cāng)期間如果無特殊禁忌的話是一定要坐浴的（女患者月經(jīng)期間禁止坐浴的，防止逆行感染。嬰幼兒留置股靜脈導(dǎo)管時(shí)禁止坐浴，如果不坐浴的話，要增加會(huì)陰擦洗的次數(shù)，以及肛周護(hù)理的次數(shù)），尤其是有痔瘡、肛裂的患者更加要重視坐浴。坐浴方法：每次大便后用1：1000碘伏水坐?。?ml碘伏加1000ml水）坐浴，之后護(hù)士協(xié)助給予肛門口涂碘仿軟膏或其它藥膏，再噴3M液體敷料保護(hù)皮膚，預(yù)防肛周感染。如果一天無大便，每天至少坐浴一次。補(bǔ)充坐浴科普知識(shí)人們應(yīng)該都知道坐浴這個(gè)詞，是能夠輔助很多患者治療疾病的一種方式。尤其是一些有肛門疾病的人們，選擇坐浴非常的不錯(cuò)，能夠達(dá)到很好的輔助治療效果。但是大多數(shù)人都不知道坐浴的正確方式，用多少度的水溫才合適？下面我們一起了解看看。肛門坐浴水溫多少度1、水溫控制在40-42攝氏度之間，水溫能恒定在這個(gè)溫度上，效果最佳。2、坐浴是將臀部半浸泡水中，使肛門和會(huì)陰部位浸泡熱水中，保證局部血液循環(huán)，并不是整個(gè)臀部和大腿都浸泡水中。3、坐浴的時(shí)間要根據(jù)不同患者，坐浴的時(shí)間也就不同。一般推薦的時(shí)間在10分鐘到20分鐘。4、坐浴前，一定要把坐浴盆清洗干凈，防止感染。肛門坐浴有哪些優(yōu)勢(shì)坐浴肛門：俗話講“十男九痔”，無論是白領(lǐng)，還是經(jīng)常站立負(fù)重的農(nóng)工，都易患痔瘺肛周感染，輕者遷延難愈，重者劇痛難忍、血流如注引起貧血。排便后肛門周圍常易殘留糞跡，便后浴肛門可沖洗干凈。熱水浴肛對(duì)肛門瘙癢也有止癢防病作用。人們?cè)诟亻T坐浴的時(shí)候，水溫一定要控制好，最好在40到42度之間，這樣傷不著，而且對(duì)治療肛門疾病有著非常好的輔助治療效果。不過人們?cè)谧≈?，一定要選擇一個(gè)專用的盆子，而且還需要把盆刷洗干凈，這樣才不會(huì)產(chǎn)生感染。如果每天堅(jiān)持坐浴的話，可以對(duì)人們起到一個(gè)保健的作用。2020年04月24日
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 一、維持期藥品名稱：（1）巰嘌呤（6-MP）：睡前空腹服用，服藥前2個(gè)小時(shí)、服藥后一個(gè)小時(shí)內(nèi)，不要吃食物、水果（包括果汁）、奶制品。 (2)甲氨蝶呤（MTX）: 注射液，肌肉注射，每周一次；或甲氨蝶呤片，一頓口服，每周1次。二、注意事項(xiàng)：1 、用藥期間每周檢查血常規(guī)、生化（肝功能、膽紅素等），用藥期間同時(shí)口服保肝藥物（一至兩種）。2、咨詢醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，盡量維持白細(xì)胞在2-3×109/L，中性粒細(xì)胞1×109/L左右。若出現(xiàn)發(fā)熱或嚴(yán)重感染，或肝功大于400U/L（ALT或AST），或總膽紅素大于60umol/L，需暫時(shí)停維持治療。3、避免勞累，避免生冷、不潔凈食物，避免著涼感冒，不去人多通風(fēng)不良的地方。4、認(rèn)真填寫維持治療表格，咨詢醫(yī)生調(diào)整藥物劑量時(shí)可以網(wǎng)上上傳表格。5、每個(gè)月至少吃兩輪磺胺和碳酸氫鈉片（3天為一輪），最好與甲氨蝶呤片錯(cuò)開口服的日期，以免加重甲氨蝶呤的藥物毒性。2020年02月12日7388
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金濤主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院 血液科 急性淋巴細(xì)胞白血病的治療分為三個(gè)階段。 誘導(dǎo)治療階段，鞏固強(qiáng)化治療階段維持治療階段。 維持治療是減少急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)的主要治療手段之一。 一般來說，維持治療階段的療程要求在至少兩年以上。 維持治療階段的藥物通常為化療藥物有一定的毒性，所以需要定期觀察血常規(guī)和肝功，根據(jù)數(shù)值調(diào)整藥物的劑量。 維持治療應(yīng)該達(dá)到足夠的治療強(qiáng)度。 一般指標(biāo)應(yīng)該控制在白細(xì)胞低于3.0中性粒細(xì)胞在0.5至1.5之間。 當(dāng)然，不同類型的急性淋巴細(xì)胞白血病的維持治療策略是不一樣的。 比如成熟B類型的就不需要維持治療。2019年09月25日2072
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 因?yàn)檠G屏障的存在，化療藥物無法進(jìn)入睪丸，無法完全殲滅白血病細(xì)胞，因此睪丸白血病是僅次于中樞系統(tǒng)白血病的髓外復(fù)發(fā)根源。最近一個(gè)月，我看了好多B-ALL睪丸復(fù)發(fā)的病人，大家拿過來看門診的報(bào)告大體相似，問的問題基本相同，面臨的一些風(fēng)險(xiǎn)和隱患也差不多，所以我覺得有必要系統(tǒng)的總結(jié)下，把大家問的最多的幾個(gè)問題列出來，給大家做個(gè)科普。01睪丸復(fù)發(fā)能做CAR-T治療嗎？壹-問答時(shí)間-我只是睪丸復(fù)發(fā)，骨髓是好的，能做CAR-T細(xì)胞治療嗎？答：大多數(shù)B-ALL的病人，都可以接受CAR-T細(xì)胞治療的。這里有2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，第一，CAR-T細(xì)胞治療是否對(duì)睪丸復(fù)發(fā)的病人有效。從大量的臨床數(shù)據(jù)證明，睪丸復(fù)發(fā)的病人，在接受CAR-T過程中，局部可以看到很明顯的皮膚紅腫，水腫，包塊腫大等CAR-T反應(yīng)的表現(xiàn)，同時(shí)隨著反應(yīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，這些表現(xiàn)可自行恢復(fù)，局部睪丸腫塊也同時(shí)縮小，通過治療前后的病理或流式對(duì)比可以證明睪丸復(fù)發(fā)的病灶可以被CAR-T細(xì)胞消除。第二，復(fù)發(fā)的腫瘤病灶是否有CAR-T細(xì)胞的靶點(diǎn)。CAR-T細(xì)胞治療是靶向治療，所以必須在治療前做到有的放矢。因?yàn)楝F(xiàn)在全國(guó)各大臨床中心采用的是CD19 CAR-T細(xì)胞治療，對(duì)于只有睪丸復(fù)發(fā)的病人，通常會(huì)通過病理診斷去證明是否存在CD19的靶點(diǎn)，這個(gè)方法是可行的。我們中心除了病理的檢查，還會(huì)用組織流式細(xì)胞學(xué)的方式去直接篩查腫瘤表面的標(biāo)記，排除了整個(gè)病理標(biāo)本上正常淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生的干擾，更為精確。同時(shí)，在我們中心，在治療前，我們會(huì)全面篩查所有CAR-T的潛在靶點(diǎn)，比如CD19，CD22，CD20，CD38等，制定全套的治療方案，對(duì)于接受序貫CAR-T細(xì)胞治療的病人，提前知道有幾個(gè)靶點(diǎn)可以做。貮-問答時(shí)間-我在外院睪丸復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)刈鯟D19 CAR-T細(xì)胞治療后，兩邊睪丸不一樣大，是因?yàn)樾Ч缓脝?？答：不一定。睪丸復(fù)發(fā)屬于髓外復(fù)發(fā)，髓外復(fù)發(fā)的緩解時(shí)間一般要比骨髓緩解時(shí)間要長(zhǎng)，所以對(duì)于CAR-T細(xì)胞治療后15天的評(píng)估，我們一般采用B超監(jiān)測(cè)為主，對(duì)于病灶的組織流式細(xì)胞學(xué)評(píng)估和PET-CT評(píng)估會(huì)放在血象恢復(fù)正常后，一般是回輸后30天之后。有些病人做完CAR-T細(xì)胞治療后，睪丸是恢復(fù)不到以前的大小的。如果PET-CT和睪丸組織流式細(xì)胞學(xué)，病理檢查提示完全緩解，就不需要過分擔(dān)心。另外，治療后CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的持續(xù)存在和B細(xì)胞功能持續(xù)缺乏，可以側(cè)面證明CAR-T細(xì)胞的持續(xù)性作用還在，所以病人可以通過檢測(cè)外周血CAR的DNA拷貝數(shù)和IgG，IgM，IgA的水平去評(píng)估療效。叁-問答時(shí)間-我睪丸復(fù)發(fā)后，我的醫(yī)生跟我說要么切睪丸，要么放療，我能靠CAR-T細(xì)胞治療保住孩子的睪丸嗎？答：?jiǎn)渭僀D19 CAR-T細(xì)胞治療治愈的可能性不大，需要后續(xù)治療。首先，必須說明的是，CAR-T細(xì)胞治療是近5年內(nèi)才出現(xiàn)的新型治療，沒有足夠的大量臨床數(shù)據(jù)論證其長(zhǎng)期有效性，只能通過整體5年的數(shù)據(jù)去推測(cè)。單純的CD19 CAR-T細(xì)胞治療5年的復(fù)發(fā)率是非常高的，所以不建議單做CD19 CAR-T細(xì)胞治療。對(duì)于CD19 CAR-T細(xì)胞治療是否能代替手術(shù)和放療，目前也沒有足夠的大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。本人經(jīng)手的單純睪丸復(fù)發(fā)的病人，要么是CD19 CAR-T細(xì)胞治療+后續(xù)化療，要么是序貫CAR-T細(xì)胞治療能長(zhǎng)期無病生存的，沒有病人去切睪丸，但是絕大多數(shù)還是選擇了局部放療，降低復(fù)發(fā)率。所以這個(gè)問題的答案，需要長(zhǎng)期的臨床觀察才能得出，至少現(xiàn)在沒有一個(gè)百分百肯定的答案。02睪丸復(fù)發(fā)做CAR-T治療后，還需要后續(xù)化療或移植嗎？壹-問答時(shí)間-我睪丸復(fù)發(fā)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做CD19 CAR-T細(xì)胞治療，已經(jīng)緩解了，醫(yī)生為什么還是讓我繼續(xù)化療呢？我還需要嗎？答：后續(xù)需要化療或其他治療。單獨(dú)CD19 CAR-T細(xì)胞治療后如果不采取其他方案治療，復(fù)發(fā)率是很高的。美國(guó)單CD19 CAR-T細(xì)胞治療的5年的無病生存率只有20%不到，在去年諾華公司CD19 CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品的真實(shí)世界研究中，CD19 CAR-T細(xì)胞治療后的病人多數(shù)采用了包括移植在內(nèi)的抗腫瘤方案治療。18個(gè)月的無病生存率提高到66%。在沒有CAR-T細(xì)胞治療的時(shí)代，睪丸復(fù)發(fā)后，病人會(huì)根據(jù)具體病情決定治療方案，如果不需要移植的患者，則需要采用復(fù)發(fā)方案的化療。現(xiàn)在，對(duì)于單CD19 CAR-T細(xì)胞治療后的患者，目前我們中心的治療原則是先看是否有移植指征，如果沒有移植指征，再看是否可以進(jìn)行多靶點(diǎn)序貫CAR-T細(xì)胞治療或者復(fù)發(fā)方案的化療?？傊鐾闏D19 CAR-T細(xì)胞治療后，我們還是會(huì)建議這樣的病人進(jìn)行后續(xù)治療的。貮-問答時(shí)間-為什么我睪丸復(fù)發(fā)做完CD19 CAR-T細(xì)胞治療緩解后，醫(yī)生建議我移植；我病友跟我一樣的病，醫(yī)生卻說他可以不用移植？到底醫(yī)生用什么來判斷是不是需要移植呢？答：要根據(jù)具體腫瘤的基因類型，復(fù)發(fā)時(shí)間和全身髓外病灶情況決定。病人睪丸復(fù)發(fā)的入院后，我們會(huì)做一系列評(píng)估才能回答患者是否有強(qiáng)烈的移植指征。一般來說，沒有高?；虻?，骨髓和其他髓外沒有受累的，晚期復(fù)發(fā)（>36月）的病人，不移植的可能性大。首先我們會(huì)評(píng)估骨髓情況。如果骨髓受累，這樣的復(fù)發(fā)屬于骨髓和髓外的同時(shí)復(fù)發(fā)，是有移植的指征的。第二，我們會(huì)評(píng)估其他髓外的情況。如果是多處髓外復(fù)發(fā)的情況，那么也是有移植指征的。這一點(diǎn)很容易被忽視，因?yàn)楹芏嗨柰鈴?fù)發(fā)的病灶沒有睪丸那么明顯，病人自己也感覺不到。但是，如果不提前明確病灶在哪，一方面對(duì)病情沒有一個(gè)明確的評(píng)估，另一方面，這樣的髓外病灶，一旦忽略很容易復(fù)發(fā)，即使要移植，也是建議加做局部放療去降低復(fù)發(fā)率的。所以，對(duì)于有睪丸等髓外復(fù)發(fā)的病人，我們?cè)谥委熐?，都?huì)強(qiáng)烈建議病人去做PET-CT，評(píng)估其他髓外病灶。下圖就是一個(gè)單純睪丸復(fù)發(fā)的病人，入院的時(shí)候孩子其他地方?jīng)]有任何的不適，但是，我們通過PET-CT檢查，才發(fā)現(xiàn)他兩側(cè)扁桃體都有受累及。這樣的情況，如果不去評(píng)估，后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。第三，就是重新評(píng)估腫瘤的基因類型，這里包括融合基因和基因突變。對(duì)于MLL+、ph-like的病人，還有存在高?；蛲蛔?nèi)鏣P53的病人，這樣的病人哪怕再次緩解，后續(xù)復(fù)發(fā)概率也會(huì)很高，是有移植指征的。綜上，對(duì)于單純睪丸復(fù)發(fā)的病人，要么帶著病理的白片過來，要么帶著初發(fā)的骨髓玻璃片過來進(jìn)行基因的檢測(cè)，評(píng)估是否有移植的指征。另外，近年來兒童的遺傳易感基因也越來越被重視，如果患兒本身存在T細(xì)胞功能的缺陷的遺傳易感基因，他自己的免疫功能是無法長(zhǎng)期維持他的免疫環(huán)境的，就像好不容易被奪回的城池，如果守城的士兵都是缺胳膊斷腿的，遲早也會(huì)再被攻陷，這樣的病人，是需要移植去替換缺陷的免疫功能細(xì)胞的，也不適合化療及序貫CAR-T細(xì)胞治療。叁-問答時(shí)間-如果我單純睪丸復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)谻AR-T細(xì)胞治療緩解了，想選擇序貫CAR-T細(xì)胞治療，我需要做什么？答：需要看是否有序貫靶點(diǎn)，同時(shí)也可能存在無法評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)。首先，對(duì)于絕大多數(shù)的B-ALL，CD19的表達(dá)率是非常高的，所以絕大多數(shù)的B-ALL可以選擇CD19 CAR-T細(xì)胞治療。但是對(duì)于序貫CAR-T細(xì)胞治療，就得看序貫的靶點(diǎn)是否存在了。CD22不是常規(guī)檢測(cè)的一個(gè)免疫組化的標(biāo)志，所以很多病人帶著病理報(bào)告過來，我沒辦法直接告知病人是否能做序貫CAR-T細(xì)胞治療，還需要病人帶著做活檢的石蠟包埋的病理組織，才能進(jìn)一步確定。如果是部分表達(dá)的情況，是沒有序貫CAR-T細(xì)胞治療的指征的（如下圖）其次就是之前復(fù)發(fā)的時(shí)候的骨髓和髓外情況沒辦法評(píng)估，這個(gè)是治療的風(fēng)險(xiǎn)所在。就像上面我提到的一個(gè)睪丸復(fù)發(fā)的病人，如果沒評(píng)估PET-CT，我們是無法得知他扁桃體還有浸潤(rùn)的。對(duì)于多處髓外復(fù)發(fā)的病人，即使序貫治療復(fù)發(fā)率也非常高，強(qiáng)烈建議接受移植。還有就是，有些病人常規(guī)評(píng)估骨髓的是骨髓形態(tài)，MRD沒有做，這個(gè)沒辦法知道骨髓是否殘留冒了，這個(gè)也是影響治療方向的一個(gè)因素。最后就是我上面所說的，如果可以，還是需要評(píng)估初發(fā)病的骨髓腫瘤的基因突變，如果沒有骨髓涂片的標(biāo)本，用睪丸病理的蠟塊也可以嘗試進(jìn)行基因突變的檢查，評(píng)估一下腫瘤是否有非常高危的基因突變，如果是有高?；蛲蛔兊拇嬖诘幕颊?，也不建議序貫治療的。03睪丸放療后，會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育嗎？壹-問答時(shí)間-如果睪丸放療，我能只放一邊，不放好的那邊嗎？答：最好兩側(cè)都放。B-ALL是個(gè)全身的疾病，一側(cè)睪丸復(fù)發(fā)，很容易累及對(duì)側(cè)，所以在放療的選擇上，建議患者雙側(cè)睪丸同時(shí)放療，降低復(fù)發(fā)率。貮-問答時(shí)間-如果切除睪丸或放療后，孩子生長(zhǎng)發(fā)育怎么辦？答：動(dòng)態(tài)觀察+兒童內(nèi)分泌科隨診，總體不怎么影響孩子正常生活。我們對(duì)睪丸放療后的孩子長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn)，整體這群兒童沒有明顯的生長(zhǎng)和生活差異，但激素水平有些是有一定的波動(dòng)的，所以對(duì)于這樣的孩子，長(zhǎng)期隨訪過程中建議去兒童內(nèi)分泌科隨診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。潘靜醫(yī)生談CAR-T潘靜副主任醫(yī)師北京博仁醫(yī)院兒童血液病區(qū)主任從事兒童血液科臨床工作多年，積累了豐富的臨床及科研經(jīng)驗(yàn)。在兒童白血病的化療，兒童先天性骨髓衰竭綜合征和CAR-T細(xì)胞免疫治療等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前每年進(jìn)行CAR-T治療難治復(fù)發(fā)B系淋巴細(xì)胞白血病數(shù)百例，療效在國(guó)際處于先進(jìn)水平。CD19、CD22 CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)研究成果以第一作者發(fā)表于國(guó)際血液病權(quán)威期刊Leukemia和Leukemia&Lymphoma。多次在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議(美國(guó)血液年會(huì)ASH,歐洲血液年會(huì)EHA,日本血液年會(huì)JSH)和期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文和著作。2019年08月16日5786
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孫愷主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 血液內(nèi)科 以胸骨壓痛為首發(fā)癥狀的急性淋巴細(xì)胞白血病患者，常常因?yàn)楣峭?，要求?yīng)用止痛藥物，但是，因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥物，存在明顯的毒副作用，因此必須按照癌癥止痛方法分級(jí)使用止痛藥物。疼痛分級(jí)0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3級(jí)（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。三階梯止痛法第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問題。 常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、吲哚美辛（消炎痛）、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。 常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的——使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。2019年06月14日5683
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孫愷主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 血液內(nèi)科 并非所有急性淋巴細(xì)胞白血病都需要進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，需根據(jù)指征進(jìn)行選擇，符合下面指證：1、年齡＞14歲：①在CR1期具有allo-HSCT指征：原則上推薦14~60歲 所有ALL患者在CR1期進(jìn)行allo-HSCT，尤其誘導(dǎo)緩解后8 周MRD未轉(zhuǎn)陰或具有預(yù)后不良臨床特征的患者應(yīng)盡早移 植。對(duì)于部分青少年患者如果采用了兒童化療方案，移植指征參考兒童部分。>60歲患者，身體狀況符合allo-HSCT者， 可以在有經(jīng)驗(yàn)的單位嘗試在CR1 期移植治療。 ②≥CR2 患者均具有allo-HSCT指征。 ③挽救性移植：難治、復(fù)發(fā)后不能緩解患者，可嘗試性進(jìn) 行allo-HSCT。 2、年齡≤14歲：1）CR1期患者的移植：推薦用于以下高危患者：①33 d未達(dá)到血液學(xué)CR；②達(dá)到CR但12周時(shí)微小殘留?。∕RD）仍≥10-3；③伴有MLL基因重排陽(yáng)性，年齡＜6個(gè)月或起病時(shí)WBC＞300×109/L；④伴有Ph染色體陽(yáng)性的患者，尤其對(duì)潑尼松早期反應(yīng) 不好或MRD未達(dá)到4周和12周均為陰性標(biāo)準(zhǔn)。2）≥CR2期患者的移植：很早期復(fù)發(fā)及早期復(fù)發(fā)ALL患 者（附件1），建議在CR2期進(jìn)行HSCT；所有CR3以上患者均 具有移植指征。3）挽救性移植：對(duì)于難治、復(fù)發(fā)未緩解患者，可在有經(jīng)驗(yàn) 的單位嘗試性進(jìn)行allo-HSCT。2019年06月14日5581
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