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呂驕副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 急性視網(wǎng)膜壞死是多發(fā)于秋冬天的眼底疾病，由于單純或水痘病毒感染神經(jīng)節(jié)所導(dǎo)致的急性的葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎癥。典型的特征：視網(wǎng)膜大量的壞死灶，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜血管閉鎖。典型的癥狀：患者眼紅可有眼痛，“急劇”視力下降。如果沒有積極抗病毒治療，患眼常常在兩周以內(nèi)，視力迅速下降到只有指數(shù)或者是光感。視網(wǎng)膜的壞死造成裂孔性視網(wǎng)膜脫離，最后導(dǎo)致眼球萎縮。所以這個(gè)病就叫作“急性、視網(wǎng)膜壞死”。下圖的患者是位壯年男性，右眼急性視網(wǎng)膜壞死，當(dāng)?shù)卦\斷不很明確，同時(shí)給予了抗病毒和抗真菌治療，抗病毒治療的濃度不夠，效果不好。2周后視網(wǎng)膜有大量的壞死灶和裂孔性視網(wǎng)膜脫離、出血、血管閉鎖。（見下圖。）來(lái)我院就診時(shí)，右眼已經(jīng)只有光感。經(jīng)過接近2小時(shí)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的奮力搶救，清除感染灶，并且進(jìn)行眼內(nèi)激光。術(shù)后視網(wǎng)膜平復(fù)。但遺憾的是視網(wǎng)膜的血管已經(jīng)閉鎖，沒有血供。所以視力僅僅恢復(fù)到0.1。（見下圖）再次強(qiáng)調(diào)：急性的視力下降，有前后節(jié)炎癥累及視網(wǎng)膜，特別是有病毒感染全身癥狀的患者，可能是患了急性視網(wǎng)膜壞死。應(yīng)盡早做抗病毒藥物的眼內(nèi)注射以及全身的治療。等到視網(wǎng)膜脫離了再進(jìn)行手術(shù)，效果就不好了。2022年10月06日
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靳曉亮副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 由于ARN 的自然轉(zhuǎn)歸通常具有毀滅性，因此利用輔助手段確診病因和排除非病毒感染因素十分必要，但輔助手段不應(yīng)耽誤經(jīng)驗(yàn)性治療。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ ●眼前黑影發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間了？ ●視力有沒有短期內(nèi)明顯下降？ ●全身有沒有其他疾病史，特別是病毒性腦炎、肝腎功能不全和過敏性疾病等病史？ ●有沒有做過HIV相關(guān)檢查等 ？ ●是否吸煙、是否喜歡大量飲酒？ ●平時(shí)工作壓力大嗎？作息是否規(guī)律？ ●平時(shí)是否有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)？飲食方面有什么偏好等？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ ●我為什么會(huì)得ARN？需要做哪些檢查能確診我的??？ ●我需如何積極配合診療？如何能提高視力預(yù)后？ ●目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？ ●對(duì)側(cè)眼如何自我檢查，發(fā)生哪些癥狀要及時(shí)就醫(yī)？ 治療 ARN的治療為抗病毒治療為主，輔助抗炎、抗血栓治療。 藥物治療 抗病毒藥物： 1阿昔洛韋10mg/（kg.8h）（1500mg/m2），靜脈注射；或800mg，口服，每天5次 2更昔洛韋5mg/（kg.12h），靜脈注射和（或）玻璃體腔注射（200～400 ug，每周注射1次） 抗炎藥物： 1 甲基潑尼龍 500mg/d，靜脈注射，連用3天 2 潑尼松 0.5～1mg/（kg.d），緩慢平穩(wěn)減藥 抗血栓藥物： 1 標(biāo)準(zhǔn)肝素或阿司匹林 100mg/d 手術(shù)治療： 1. 玻璃體腔注藥術(shù)： 對(duì)于全身藥物治療后，病情不能控制，但尚未發(fā)生PVR或視網(wǎng)膜脫離的ARN患眼，及早進(jìn)行更昔洛韋玻璃體腔注藥術(shù)，可獲得滿意療效，顯著改善其預(yù)后。 2. 玻璃體手術(shù)： 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離或者牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者應(yīng)施行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣/液交換術(shù)、眼內(nèi)激光光凝術(shù)以及惰性氣體或硅油填充術(shù)。玻璃體切除術(shù)時(shí)眼內(nèi)灌注液中加入更昔洛韋4 ug/ml。 其他治療方法 激光治療：為預(yù)防視網(wǎng)膜脫離，可在周邊部病變邊緣正常視網(wǎng)膜部位行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。 日常 當(dāng)發(fā)生快速視力下降伴有畏光、眼紅、眼痛、眼脹以及眼前黑影飄動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 如果已經(jīng)明確診斷為ARN的患者應(yīng)積極配合治療并密切隨訪，觀察患病眼病情是否已被控制，同時(shí)仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼是否受累。 具體日常注意事項(xiàng)如下： 1觀察有無(wú)眼紅、眼脹疼，畏光、視力急劇下降伴眼前黑影等癥狀 如果一只眼已經(jīng)發(fā)病，應(yīng)密切門診隨訪，觀察對(duì)側(cè)眼有無(wú)發(fā)病 2注意眼部衛(wèi)生，提高免疫力 護(hù)理原則 心理護(hù)理： 由于發(fā)病急，發(fā)展快，視功能損害嚴(yán)重、治療困難等，患者易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理，影響治療效果。 因此醫(yī)護(hù)應(yīng)根據(jù)患者的性格，文化程度等向患者解釋本病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明ARN具有雙眼發(fā)病的趨勢(shì)，但早期、足量、維持時(shí)間長(zhǎng)的抗病毒治療，能保持良好的視功能，減少對(duì)側(cè)眼視功能的損害。 家庭其他成員也應(yīng)關(guān)心患者，通過心理疏導(dǎo)，使患者降低恐懼，積極配合治療。 用藥護(hù)理： ●抗病毒用藥的同時(shí)，應(yīng)該密切關(guān)注患者的肝腎功能。 臨床用藥濃度不宜高，避免靜脈推注，靜脈滴注時(shí)應(yīng)采用緩慢輸注（1-2h以上）或靜脈滴注前充實(shí)血容量，避免速度過快。 特別是對(duì)高齡、腎功能不全及過敏體質(zhì)的患者，更應(yīng)慎重。用藥期間詢問患者有無(wú)腎區(qū)疼痛、血尿等癥狀。 ●激素副作用觀察： 用藥前詳細(xì)詢問有無(wú)消化道疾病史和精神狀況，用藥期間聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，密切觀察有無(wú)胃痛和黑便等癥狀。 ●玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理： 術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑保持相應(yīng)體位，如果進(jìn)行硅油填充，應(yīng)避免仰臥位，以防發(fā)生硅油進(jìn)入前房相關(guān)的并發(fā)癥。 預(yù)防 目前尚無(wú)針對(duì)ARN的預(yù)防方法，提高機(jī)體免疫力能一定程度預(yù)防ARN的發(fā)生，但尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)支持。2020年06月02日2661
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 眼科 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種由病毒感染(主要為水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染)導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織受損的眼部疾病，進(jìn)展迅速，發(fā)病兇險(xiǎn)，如能在早期得到及時(shí)和足量的抗病毒治療，可以恢復(fù)較好，否則視力預(yù)后較差。 急性視網(wǎng)膜壞死可以治愈嗎？ 有治愈可能性，部分患者視力可以完全恢復(fù)到發(fā)病前，但前提是要在病變?cè)缙诘玫酱_診，臨床上常因?yàn)槿狈ρ蹆?nèi)液檢查結(jié)果而不敢確診，給予錯(cuò)誤的糖皮質(zhì)激素或單純免疫抑制治療，導(dǎo)致大部分該病患者視力最終在0.1以下。 急性視網(wǎng)膜壞死癥狀有哪些？ 患者通常發(fā)病隱匿，常出現(xiàn)單側(cè)（多見，有時(shí)可先后累及雙側(cè)）眼紅、眼痛、眶周疼痛、刺激感或異物感，一些患者通常訴有視物模糊、眼前黑影，早期一般無(wú)明顯的視力下降，但在后期由于黃斑區(qū)受累及視網(wǎng)膜脫離可出現(xiàn)顯著的視力下降。 如何治療急性視網(wǎng)膜壞死？ 可疑急性視網(wǎng)膜壞死患者可以進(jìn)行眼部前房穿刺，進(jìn)行房水單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒PCR檢測(cè)，確診后，進(jìn)行抗病毒治療，一般為輸抗病毒藥物、眼內(nèi)注射抗病毒藥物和口服抗病毒藥物，根據(jù)合并癥情況考慮手術(shù)。2017年03月05日4842
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 眼科 【頭條】急性視網(wǎng)膜壞死的診斷與治療 原創(chuàng) 2016-04-03 EBC 眼科學(xué)大查房 綜述目的 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARN）的發(fā)病機(jī)制不明確，并伴有視網(wǎng)膜脫落的高風(fēng)險(xiǎn)，臨床診斷較困難。本文對(duì)ARN的診斷和治療進(jìn)行綜述。 綜述方法 對(duì)近期與ARN診斷和治療相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與回顧，總結(jié)ARN的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷與檢查和治療。 最新進(jìn)展 ARN是有皰疹病毒科，包括單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒，引起的罕見視網(wǎng)膜炎。ARN的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，熒光眼底血管造影、影像學(xué)檢查及病原學(xué)檢測(cè)可輔助診斷。對(duì)ARN的治療應(yīng)該綜合進(jìn)行，以靜脈輸注抗病毒藥物為基礎(chǔ)，并根據(jù)情況應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射藥物、激光光凝術(shù)及玻璃體切割手術(shù)等。 總結(jié) 對(duì)于ARN，進(jìn)行早期確診和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê苤匾?。開發(fā)新的治療藥物或用藥途徑，是今后研究的重點(diǎn)方向。 自1971年Urayama等[1]首次報(bào)告急性視網(wǎng)膜壞死（acute retinal necrosis，ARN）以來(lái)，該疾病逐漸引起廣泛的關(guān)注和研究。Urayama等描述的病例特點(diǎn)為，急性單側(cè)全葡萄膜炎伴視網(wǎng)膜動(dòng)脈周圍炎，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性壞死性視網(wǎng)膜炎，最終形成孔源性視網(wǎng)膜脫離[1]。 最近英國(guó)發(fā)表的2項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查估計(jì)，ARN的年發(fā)病率約為1/2百萬(wàn) [2, 3]。ARN是由皰疹類病毒感染引起的一種重癥眼疾,發(fā)病后出現(xiàn)中度以上的玻璃體混濁、廣泛視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜變薄、多發(fā)裂孔和視神經(jīng)萎縮等[1]。 目前已被發(fā)現(xiàn)與ARN發(fā)病相關(guān)的皰疹病毒包括：水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）及單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅰ型和Ⅱ型。還有一些研究認(rèn)為巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）和Epstein-Barr病毒也可能為致病病毒 [2, 4-8]。 1. 臨床表現(xiàn) 部分患者發(fā)病前有皮膚帶狀皰疹病史或感冒病史，也有部分患者無(wú)明顯全身癥狀。急性期ARN可表現(xiàn)為眼紅、眶周痛、畏光和（或）視力減退，伴眼前黑影飄動(dòng)。 眼前段檢查可發(fā)現(xiàn)存在前房炎癥反應(yīng)，可以為非肉芽腫性，也可以為肉芽腫性；也可存在淺層鞏膜炎、鞏膜炎或角膜炎。眼后段檢查可見玻璃體炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，眼底見小血管閉塞，周邊部視網(wǎng)膜見黃白色壞死灶。 至晚期，大量色素上皮細(xì)胞通過視網(wǎng)膜裂孔移行至視網(wǎng)膜表面,加之玻璃體炎，導(dǎo)致玻璃體濃縮、機(jī)化,患者可出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，甚至于視網(wǎng)膜出現(xiàn)片狀全層壞死性視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜脫離。閉塞性動(dòng)脈周圍炎也經(jīng)常存在。 約1/3患者的第2只眼受累，通常發(fā)生在6周時(shí)[4]，但也有首次發(fā)病數(shù)十年后出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼發(fā)病的報(bào)告[9]。 2. 發(fā)病機(jī)制 ARN為病毒感染所致，但具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，仍處于研究階段。目前研究認(rèn)為主要有3種，分別為： 2.1 血管炎導(dǎo)致神經(jīng)病變 Culbertson等[4]認(rèn)為，嚴(yán)重血管炎同時(shí)影響動(dòng)脈和靜脈，ARN患者的視力突然下降是由動(dòng)脈炎性視神經(jīng)病變導(dǎo)致的。Marc Mathias等[10]通過對(duì)一位患缺血性視神經(jīng)病變的糖尿病婦女發(fā)生ARN的追蹤研究，認(rèn)為血管炎是水痘-帶狀皰疹病毒引起患者發(fā)生視網(wǎng)膜損傷的一個(gè)重要的機(jī)制。 2.2 眼內(nèi)壁滲出液壓迫視神經(jīng)鞘造成缺血 Sergott等[11]人推測(cè),視神經(jīng)炎可引起滲出液和滲出物聚集在封閉和有限的硬膜下腔，壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致供給視網(wǎng)膜的血管系統(tǒng)缺血。熒光血管造影顯示，視網(wǎng)膜血流量減少是視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)受壓迫造成的。Kojima等[12]認(rèn)為，部分ARN患者可合并急性視神經(jīng)乳頭水腫和視神經(jīng)鞘水腫，繼而引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈阻塞，視神經(jīng)受壓可能是其主要原因。 2.3 皰疹病毒感染直接引起視神經(jīng)炎和壞死 部分ARN患者在發(fā)病前幾周出現(xiàn)不同程度的皮膚帶狀皰疹、單純皰疹潰瘍或急性水痘感染，表明病毒感染途徑可能與血液播散相關(guān)。Labetoulle等[13]提出病毒轉(zhuǎn)移的2種機(jī)制：① 為病毒局部轉(zhuǎn)移感染視神經(jīng)軸突（非軸突）；② 為通過軸突沿著視覺通路轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移感染的皰疹病毒可直接造成視神經(jīng)炎和壞死，導(dǎo)致患者視覺功能嚴(yán)重受損。 3. 診斷與檢查 3.1 臨床診斷 基于ARN的臨床特點(diǎn)和病程，美國(guó)葡萄膜炎學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)于1994年對(duì)ARN的定義進(jìn)行了細(xì)化，這也是目前臨床眼科醫(yī)師診斷ARN的主要依據(jù)。ARN診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 周邊部視網(wǎng)膜存在一個(gè)或多個(gè)分散的視網(wǎng)膜壞死灶；② 未使用抗病毒治療的情況下，疾病進(jìn)展迅速;③ 疾病呈環(huán)狀擴(kuò)展；④ 存在動(dòng)脈受累的閉塞性視網(wǎng)膜血管病變；⑤ 玻璃體和前房顯著的炎性反應(yīng)[14]。 3.2 熒光眼底血管造影術(shù) 熒光眼底血管造影術(shù)（FFA）可充分顯示血管閉塞的程度和范圍，也可顯示繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管炎或炎癥所致視神經(jīng)壓迫的視網(wǎng)膜血液充盈遲緩。FFA顯示，早期視盤呈強(qiáng)熒光，白色病變區(qū)域早期視盤呈強(qiáng)熒光，明顯滲漏，并且晚期視盤也呈強(qiáng)熒光。FFA可見視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈充盈遲緩，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)，大片毛細(xì)血管無(wú)灌注[15]。 3.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 應(yīng)用一些輔助檢查可提高診斷率，其中用于鑒定感染性視網(wǎng)膜炎病原體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法比較有診斷價(jià)值。 輔助檢查包括電子顯微鏡、病毒培養(yǎng)、抗原及抗體測(cè)定和眼內(nèi)液聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等，其中PCR基本滴度法已被用于幫助診斷ARN及鑒別致病的特異性病毒[16] 。對(duì)于感染性視網(wǎng)膜炎患者，較少量的前房水就足夠用于檢測(cè)VZV、HSV或CMV DNA[17, 18]。PCR的反應(yīng)時(shí)間僅為數(shù)小時(shí)。弗朗西斯-普羅克特基金會(huì)開發(fā)的PCR序列，針對(duì)VZV、CMV和HSV的檢測(cè)敏感性和特異性可分別達(dá)到95%和97%以上[19-21]。 ? 3.4 影像學(xué)檢查 B超和計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等可顯示視神經(jīng)增粗。有幾個(gè)案例報(bào)告，診斷為ARN患者（包括免疫正常和免疫低下的患者）的CT掃描顯示視神經(jīng)增粗[12, 22]。盡管如此，這對(duì)由ARN引起的視神經(jīng)病變的診斷缺乏特異性和敏感性。 4. 治療 4.1 藥物治療 4.1.1 抗病毒藥物 抗病毒治療已成為治療ARN的主要治療方法，其中阿昔洛韋靜脈輸注已經(jīng)成為ARN起始治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。但在近年來(lái)，一批新的抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素也被用于病毒性視網(wǎng)膜炎的治療。伐昔洛韋、泛昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉和更昔洛韋等都被用于治療ARN患者。其中玻璃體腔內(nèi)注射膦甲酸鈉和更昔洛韋的新途徑用藥方式也被開發(fā)。 阿昔洛韋可選擇性作用于皰疹病毒感染細(xì)胞，加速活動(dòng)期ARN壞死病變的消退，防止壞死病變的范圍擴(kuò)大。但是口服阿昔洛韋的生物利用度較低，患者采用該治療方法前通常會(huì)使用靜脈滴注阿昔洛韋來(lái)誘導(dǎo)治療。靜脈滴注阿昔洛韋，每次5~10 mg/kg，3 次/d；病情嚴(yán)重者則滴注800 mg，5次/d，連用1~2 周。阿昔洛韋靜脈輸注不能過快，否則會(huì)引起腎功能受損和腰痛，但停藥后可逆。因?yàn)榘⑽袈屙f不能殺死潛伏期病毒，為了防止停藥后患眼復(fù)發(fā)或者健眼發(fā)病，因此需要維持治療，口服阿昔洛韋片，400~800 mg/次，5次/d，維持6~14周。 伐昔洛韋是阿昔洛韋的L-纈氨酰酯，在人體腸道經(jīng)過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制吸收之后，快速并完全在小腸和肝臟進(jìn)行首過代謝，形成無(wú)環(huán)鳥苷和必需氨基酸L–纈氨酸。進(jìn)入全身循環(huán)后，伐昔洛韋的細(xì)胞內(nèi)動(dòng)力學(xué)、代謝和排泄與阿昔洛韋相同。伐昔洛韋比口服阿昔洛韋有更高的生物利用度，口服伐昔洛韋的生物利用度為54％，是阿昔洛韋的3~5倍?？诜ノ袈屙f250 mg，每日4次所產(chǎn)生的阿昔洛韋，在濃度-時(shí)間曲線的峰值濃度和面積，與口服阿昔洛韋800 mg，每日5次相同[23]。此外， 2 g，三次口服伐昔洛韋2 g，每日3次，可達(dá)到與靜脈滴注阿昔洛韋相近的全身濃度[24-26]。Huynh等[24]認(rèn)為，口服伐昔洛韋后，玻璃體液的藥物濃度可有效治療HSV和VZV等病毒感染。 更昔洛韋是目前ARN抗病毒治療的主要藥物，它的作用機(jī)制主要有：① 更昔洛韋是鳥嘌呤核苷酸衍生物，它的三磷酸鹽可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制三磷酸脫氧鳥苷與DNA聚合酶結(jié)合，從而抑制病毒DNA聚合酶；② 更昔洛韋直接摻入病毒DNA,抑制DNA合成,阻止病毒DNA鏈延長(zhǎng),并且通過它的三磷酸鹽在病毒感染細(xì)胞中積累而得以放大。靜脈滴注(5 mg/kg)更昔洛韋數(shù)小時(shí)后，視網(wǎng)膜下液體藥物濃度接近或高于血藥濃度。 但口服或靜脈應(yīng)用更昔洛韋可能引起嚴(yán)重的毒副作用，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)癥狀、肝損傷、神經(jīng)毒性損傷和腎損傷等[27]。 4.1.2 皮質(zhì)類甾醇類藥物 4.1.3 其他藥物 ? 4.1.4 玻璃體腔內(nèi)注射藥物 4.2 激光治療 4.3 玻璃體切割術(shù)治療 5. 小結(jié) ?綜上所述，ARN的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，F(xiàn)FA、B超和CT等影像學(xué)檢查，以及病原學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的很好結(jié)合，可以輔助診斷，并對(duì)判斷預(yù)后很有幫助。對(duì)ARN的治療是綜合的，以靜脈輸注抗病毒藥物為基礎(chǔ)，并根據(jù)情況考慮結(jié)合玻璃體腔內(nèi)注射抗病毒藥物、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)以及玻璃體切割術(shù)等，可改善治療預(yù)后，降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。開發(fā)新的治療藥物或用藥途徑，特別是開發(fā)局部治療途徑，盡可能挽救患者的視功能，是今后研究的重點(diǎn)方向。 （本文作者：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 郭源源? 朱丹，北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科 陶勇）2016年04月03日7244
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