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楊曉東主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 兒童急性心包炎10年診治經(jīng)驗［英］/S. Roodpeyma…//Pediatr Cardiol.—2000,21(4).—363~367急性心包炎的發(fā)病率較少，根據(jù)文獻報道大約每850個住院病人中有1個心包炎患者，男性略多于女性，常見病因主要是：細菌、病毒感染，結(jié)締組織或膠原血管性疾病，代謝性疾病，腫瘤，心包切開術(shù)后綜合癥和特發(fā)性疾病。其臨床特點包括發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、心動過速、心包摩擦音和心電圖的一些異常表現(xiàn)。心超是診斷心包積液最有效的方法，而心包引流術(shù)則是心包積液患者常用的診斷和治療方法，并可緩解并發(fā)的心包填塞癥狀。目前大多數(shù)患者治療效果良好，預(yù)后佳。開展此項研究的目的在于明確那些被收治的急性心包炎患兒的病因?qū)W、臨床特征、治療方法和結(jié)果。資料和方法 所有在1987～1997年間收治的20例急性心包炎患兒的臨床資料均得到證實，且心超檢查均發(fā)現(xiàn)有心包積液存在。其中男性11人，女性9人，平均年齡7.4歲（6月～13歲）。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸急促，體檢發(fā)現(xiàn)心動過速、心音低鈍或心包摩擦音，而血壓正常且無一例存在心包填塞癥狀，所有病人都給予心電圖、胸片、心超檢查。17例施以心包穿刺術(shù)，血液和積液樣本送鏡檢和培養(yǎng)實驗，吸出物還被進行Gram染色和細菌培養(yǎng)（結(jié)核桿菌除外），以及糖、蛋白質(zhì)水平的測定和細胞學(xué)計數(shù)。另外，對部分采自滑膜關(guān)節(jié)腔和骨髓炎膿腫的樣本也進行了相應(yīng)的檢查。其中，8例被證實為化膿性心包炎，給予抗菌素聯(lián)合治療（通常是抗金葡菌藥物如萬古霉素+第三代頭孢類抗菌素），療程4周。6例結(jié)締組織疾病患者給予甾體類化合物治療；而4例病毒性心包炎則給予非甾體類消炎藥治療。2例有縱隔腫塊患者體檢及心超檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，且CT掃描顯示存在異常包塊的壓迫，對此2例患兒進行手術(shù)摘除腫瘤，其中1人死亡，另1人術(shù)后開始接受化療。結(jié)果 在13例患兒中聞及心音低鈍，7例聞及摩擦音，所有患者均有心臟擴大表現(xiàn)，心電圖顯示13例有低電壓，5例存在ST段抬高，而2例伴幼兒型類風濕病的患者心電圖則正常，M型及二維超聲顯示所有病例均有心包積液且2例腫瘤患者還有腫塊壓迫表現(xiàn)。根據(jù)發(fā)病率，總結(jié)心包炎的病因?qū)W如下：化膿性心包炎8例（40%），結(jié)締組織疾病6例（30%），病毒性心包炎4例（20%），繼發(fā)中縱隔腫瘤2例（10%）。在化膿性心包炎患者中還發(fā)現(xiàn)有其它部位的感染：膿毒性關(guān)節(jié)炎（n=5），骨髓炎（n=2），肺炎（n=1），膿胸（n=1）和腎盂腎炎（n=1），僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位感染灶的證據(jù)；有7例血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌，其中4人的心包液、3人的滑膜腔液培養(yǎng)也陽性，另1例因入院前已使用過抗菌素所以培養(yǎng)陰性。一名患金葡菌敗血癥的12歲女孩在施行心包開窗術(shù)后不久因并發(fā)DIC和大量肺出血而死亡。6例有結(jié)締組織疾病的患者中，3例為幼兒型類風濕病，2例為SLE，1例為風濕熱。其中2例胸片顯示胸腔積液，1例還同時存在二尖瓣返流。4例病毒性心包炎患者，一人因病情惡化施以劍突下心包開窗術(shù)，吸出物非膿性液體，此類患兒在非甾體類消炎藥的治療下病情均有所改善。2例伴腫瘤的患兒，一人因中縱隔胚胎細胞瘤累及心包而引起大量心包積液，通過手術(shù)摘除腫瘤和化療而有所改善，另一個9月的男嬰因中縱隔原始淋巴細胞瘤累及心包和大腦，在術(shù)后6小時死亡。總的說來，20例患兒中，除2例死亡外，其余18人均恢復(fù)良好且隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和縮窄性心包炎的患者。討論 原發(fā)性化膿性心包炎較少見，常繼發(fā)于其它部位的感染，通過血行和直接蔓延的方式到達心包。常見的臟器是肺臟，特別是金葡菌肺炎、嗜血流感桿菌肺炎和鏈球菌肺炎。那些伴有膿毒性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎或皮膚金葡菌感染的患者，這些感染灶常成為心包炎的原發(fā)病因。在一些來自世界各地的文獻報道中，均顯示金黃色葡萄球菌是最常見的感染菌，而結(jié)核性心包炎的報道則極少見。在本組，化膿性滲液是心包炎最常見的形式，且感染菌多為金黃色葡萄球菌，膿毒性關(guān)節(jié)炎是最常見的伴發(fā)疾病，而在所有病例中沒有發(fā)現(xiàn)一個結(jié)核菌感染的病例。結(jié)締組織疾病是另一個在兒童中累及心包的病因，在幼兒型類風濕病和SLE當中心包炎是常見的心臟損害，而作為全心炎的一部分心包炎也偶爾會發(fā)生在急性風濕熱中。此型的心包炎無須外科引流，常常在藥物的單獨作用下就能治愈。本組的6名患者均在甾體類消炎藥的治療下逐步恢復(fù)。在兒童中，病毒性心包炎的發(fā)生機率較少，常見病毒是B組柯薩奇病毒、8型?？刹《?，臨床上很難與特發(fā)性心包炎相鑒別，本組的4例病毒性心包炎患者，到目前為止病原體仍未明確。而腫瘤性心包積液則是心包直接受侵害所致，常見于何杰金氏瘤、淋巴瘤、白血病，本組的2例是伴有中縱隔腫瘤的患者。心包引流對于心包積液且并發(fā)有心包填塞患者的診斷和治療是非常有價值的，對化膿性心包炎來說適當?shù)耐饪埔餍g(shù)聯(lián)合抗菌素治療比單用抗菌素的效果要明顯得多，這在以往的臨床治療中已得到證實。在各種有效的心包引流術(shù)當中，劍突下心包穿刺置管引流為大多數(shù)心包積液患者提供了一個簡單、安全、快捷的操作方法，尤其適合對較稀的膿液引流且效果良好。最近人們通過將引流管起始端改裝成闊口對防止縮窄性心包炎的發(fā)生起到很好的效果。本組病人當中沒有一例發(fā)展為縮窄性心包炎。在臨床觀察當中雖然一些急性心包炎患者可采用胸前心包造口術(shù)，但我們?nèi)越ㄗh采用劍突下心包穿刺引流術(shù)，因為對大多數(shù)患者來說這是一個非常安全、有效的操作方法，且很容易在兒科手術(shù)中施行。2009年02月22日
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