-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 oculogyriccrisis，OGC眼動(dòng)危象（又稱(chēng)眼科危機(jī)或眼科危象）是最常見(jiàn)的眼肌張力障礙反應(yīng)，眼動(dòng)危象被定義為眼球痙攣性運(yùn)動(dòng)到固定位置，通常是向上，它包括眼瞼痙攣、眶周抽搐和長(zhǎng)時(shí)間凝視。這些發(fā)作通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。同時(shí)，眨眼次數(shù)經(jīng)常增加。臨床表現(xiàn)可能有所不同，從作為孤立癥狀的非常短暫和微妙的眼睛偏差到更嚴(yán)重甚至疼痛的形式，伴有頸部張力障礙/頸部屈曲、下頜張開(kāi)、眼瞼痙攣、舌頭突出和自主神經(jīng)癥狀，例如出汗、瞳孔擴(kuò)張、血壓升高和心率。這些疾病的病因主要是影響眼外肌的黑質(zhì)紋狀體通路（主要是多巴胺代謝）的代謝、解剖或功能破壞。OGC臨床容易診斷為抽動(dòng)癥與眼球震顫。OGC約占肌張力障礙反應(yīng)的5%。危機(jī)的發(fā)作可能是陣發(fā)性的或斷斷續(xù)續(xù)的，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。最初的癥狀包括煩躁、激動(dòng)、不適或目光固定，隨后是雙眼最大持續(xù)向上偏差。眼睛也可能會(huì)聚、向上和橫向偏離或向下偏離。最常報(bào)告的相關(guān)癥狀是頸部向后和側(cè)向彎曲、嘴巴張大、舌頭突出和眼部疼痛。通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。偶見(jiàn)之后會(huì)出現(xiàn)一波疲憊感。發(fā)作期間注意到的其他特征包括眨眼、流淚、瞳孔擴(kuò)張、流口水、面部潮紅、眩暈、焦慮和激動(dòng)。一、臨床表現(xiàn)眼動(dòng)危象(OGC)是錐體外系反應(yīng)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)障礙的一種形式，其特征是眼球陣發(fā)性、共軛性和典型的向上偏斜，這種情況持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。OGC的發(fā)病通常是急性的，但有時(shí)也可能在突發(fā)事件發(fā)生幾周或幾個(gè)月后發(fā)生。此外，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些肌張力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙：眨眼次數(shù)增加、頸部肌張力障礙、舌頭突出、眼瞼痙攣、舞蹈病和自主神經(jīng)癥狀：出汗、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔擴(kuò)張、面部潮紅、流涎和排尿困難。有些患者伴有精神癥狀：焦慮、幻視或幻覺(jué)、幻聽(tīng)、強(qiáng)迫性奔跑、緊張性現(xiàn)象、短暫性妄想或強(qiáng)迫觀念也可能伴隨OGC經(jīng)歷。當(dāng)眼部肌肉痙攣時(shí)，有時(shí)在癲癇發(fā)作時(shí)，就會(huì)發(fā)生眼科危象?；颊邿o(wú)法控制自己的眼睛或聚焦視力。在這些發(fā)作期間，患者也可能無(wú)法閉上嘴。他們的舌頭可能會(huì)伸出，頸部活動(dòng)可能會(huì)受到限制。視頻1：一名10歲女孩眼球陣發(fā)性、不自主、持續(xù)上翻，提示存在眼科危機(jī)。此外，在這些發(fā)作期間，她還出現(xiàn)V形上唇、張嘴、舌頭突出和頸部后縮等癥狀。意識(shí)得以保留，并且在發(fā)作期間她仍然保持反應(yīng)。這名患有嬰兒期肌張力低下和運(yùn)動(dòng)遲緩的10歲女孩，有6年的陣發(fā)性不自主向上凝視史，但意識(shí)仍保留（視頻1）。這些癥狀每天發(fā)生多次，并在疲勞或發(fā)燒時(shí)加重。3歲時(shí)，她有5次禁食引起的低血糖癲癇發(fā)作史。她患有運(yùn)動(dòng)遲緩和肢體肌張力障礙。她的弟弟也受到同樣的影響。多巴胺脫羧酶基因外顯子5(c.475G>Ap.Ala159Thr)的致病性純合變異證實(shí)了氨基酸脫羧酶缺陷的診斷。左旋多巴、吡哆醇、亞葉酸和苯海索治療產(chǎn)生了臨床獲益。其他伴有反復(fù)眼科危象的早發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)疾病包括墨蝶呤還原酶缺乏癥、酪氨酸羥化酶缺乏癥和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷。視頻2：一名20歲男性因反復(fù)出現(xiàn)不自主、肌張力障礙性眼球上斜而被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科門(mén)診。他在就診前4年報(bào)告出現(xiàn)癥狀。由于精神疾病，他使用喹硫平。當(dāng)他第一次經(jīng)歷這些發(fā)作時(shí)，劑量非常高，每天1,600毫克。過(guò)去4年里，他每天服用不同劑量的喹硫平，從200毫克到1,600毫克不等。阿立哌唑也被短期使用。無(wú)論抗精神病藥劑量如何，他的眼睛都會(huì)出現(xiàn)癥狀，但隨著劑量的增加，癥狀會(huì)更加頻繁。在就診時(shí)，他每天服用喹硫平200毫克和阿塞那平10毫克，當(dāng)時(shí)他每月大約發(fā)作10次。不自主運(yùn)動(dòng)影響了他的眼睛，并且發(fā)作，通常發(fā)生在下午或疲倦時(shí)。睡眠或休息可以緩解不適。他描述了痛苦的眼球運(yùn)動(dòng)，其中眼睛被迫向上，有時(shí)頸部同時(shí)被迫向后。每次發(fā)生的發(fā)作描述都非常相似，并且被認(rèn)為與抗精神病藥物有關(guān)?；颊邿o(wú)法自主控制發(fā)作。他帶來(lái)了其中一集的一段視頻來(lái)進(jìn)行咨詢(xún)。該視頻顯示了眼部危機(jī)，伴有被迫向上凝視和眨眼次數(shù)增多視頻2的患者減少喹硫平的每日劑量后，該患者的不自主眼球運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少了。由于潛在的精神疾病，不建議停止用藥。二、OGC病因仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類(lèi)型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。眼科危象也可能繼發(fā)于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如影響多巴胺產(chǎn)生的疾病，如神經(jīng)遞質(zhì)疾病，或影響腦干某些部位的疾病，如多發(fā)性硬化癥和腦炎。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類(lèi)型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。OGC可見(jiàn)于不同類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)障礙，例如伸舌、咂嘴、眼瞼痙攣、舞蹈手足徐動(dòng)癥、前頸和后頸。各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC相關(guān)，例如帕金森病、家族性帕金森癡呆綜合征、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、伴有基底節(jié)鈣化的帕金森?。ǚê諣柌。?、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、威爾遜病和急性皰疹性腦干腦炎。各種遺傳、神經(jīng)代謝紊亂也在OGC的病因?qū)W中發(fā)揮著一定作用。遺傳性多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏綜合征，由于新的純合SLC6A3基因突變，會(huì)出現(xiàn)口舌運(yùn)動(dòng)障礙和OGC。GLUT1缺乏綜合征是由染色體1p35-31.3上的SLC2A1基因突變引起的，通常表現(xiàn)為智力低下、癲癇、陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙，OGC可能是大多數(shù)患者的疾病早期征兆。腦多巴胺-5-羥色胺囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)疾病是由于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因SLC18A2(p.Pro237His)的新突變引起的，會(huì)導(dǎo)致肌張力低下、運(yùn)動(dòng)遲緩、癲癇、自主神經(jīng)功能障礙和OGC。丙酮酰四氫蝶呤合酶缺乏癥會(huì)導(dǎo)致高苯丙氨酸血癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺和血清素消耗，通常表現(xiàn)為肌張力低下、癲癇發(fā)作、OGC和發(fā)育遲緩。PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性(PLAN)是由于PLA2G6純合突變而發(fā)生的，是OGC的罕見(jiàn)原因。一些神經(jīng)退行性疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC的發(fā)生有關(guān)，Rett綜合征是一種女性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，可導(dǎo)致步態(tài)障礙、磨牙癥、OGC、帕金森癥和肌張力障礙。一些腦部病變也與OGC相關(guān)，例如導(dǎo)水管周?chē)椭心X被蓋、腦干、黑質(zhì)或黑質(zhì)的病變以及后第三腦室區(qū)域的囊性膠質(zhì)瘤。OGC機(jī)制：?多數(shù)與OGC相關(guān)的遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也與神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)（例如AADC等）或多巴胺合成的解剖學(xué)破壞（例如通過(guò)腦炎后帕?森病中的病變或神經(jīng)膠質(zhì)增?）直接相關(guān)。威爾遜病或佩?綜合征，通常表現(xiàn)為帕?森病和/或肌張?障礙癥狀。因此，多巴胺能神經(jīng)傳遞似乎是OGC的病理?理中?。?考慮到肌張?障礙反應(yīng)也稱(chēng)為“眼外肌肌張?障礙”，?們經(jīng)常提出OGC與其他急性藥物引起的肌張?障礙?樣，可能是多巴胺能和膽堿能輸?之間不平衡的結(jié)果紋狀體內(nèi)。事實(shí)上，已知紋狀體多巴胺能輸?可以抑制膽堿能張?。多巴胺能功能減退，特別是與膽堿能中間神經(jīng)元的紋狀體多巴胺D2受體相關(guān)，可能導(dǎo)致紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)傳遞的相對(duì)增加和中型多棘神經(jīng)元興奮特性的改變，導(dǎo)致肌張?障礙癥狀，包括OGC。臨床知識(shí)也?持這?假設(shè)，因?yàn)榭鼓憠A能藥物通常會(huì)改善OGC。然?，多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡可能并不是所有OGC病例的唯?病理?理學(xué)解釋。例如，與其他遲發(fā)性肌張?障礙綜合征?樣，遲發(fā)性O(shè)GC的病理?理學(xué)可能有所不同且更加復(fù)雜。由于慢性多巴胺受體阻斷、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性以及紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙以及最近提出的適應(yīng)不良突觸可塑性假說(shuō)，導(dǎo)致紋狀體多巴胺受體過(guò)敏。存在遲發(fā)性不?主運(yùn)動(dòng)。然?，可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括?前還缺乏?持?類(lèi)任?假設(shè)的OGC動(dòng)物模型。此外，尚不清楚遲發(fā)性O(shè)GC是否與其他遲發(fā)性綜合征（例如遲發(fā)性肌張?障礙）具有相似的病理?理學(xué)特性。同樣，OGC的病理?理學(xué)與藥物相關(guān)，但與多巴胺能功能沒(méi)有直接關(guān)系，例如SSRIs，也仍不清楚。已經(jīng)提出了?種假設(shè)，包括過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能以及改變膽堿能和GABA能活性。事實(shí)上，這些假設(shè)與SSRI誘導(dǎo)的肌張?障礙反應(yīng)有關(guān)。然?，?多數(shù)這些假設(shè)都沒(méi)有得到?類(lèi)直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的?持，也沒(méi)有專(zhuān)?針對(duì)OGC。大多數(shù)導(dǎo)致OGC的腦部病變都存在于黑質(zhì)紋狀體通路中。此外，對(duì)于藥物引起的OGC，還提出了幾種假設(shè)，例如紋狀體膽堿能亢進(jìn)、紋狀體多巴胺能減退（常見(jiàn)報(bào)道）、或罕見(jiàn)報(bào)道的紋狀體多巴胺能亢進(jìn)。大多數(shù)病癥與多巴胺能功能障礙有關(guān)，包括導(dǎo)致多巴胺水平低的多巴胺代謝紊亂，例如TOH缺乏和AADC缺乏。紋狀體中多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡也被認(rèn)為是藥物誘導(dǎo)的OGC的原因。據(jù)報(bào)道，由于慢性多巴胺受體阻斷導(dǎo)致的紋狀體多巴胺受體過(guò)敏、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性、紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙或適應(yīng)不良的突觸可塑性是遲發(fā)性不隨意運(yùn)動(dòng)的原因?？挂钟羲幷T導(dǎo)的OGC可以通過(guò)過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能活性以及改變膽堿能和GABA能活性來(lái)解釋?？??之，盡管絕?多數(shù)與OGC相關(guān)的疾病都與多巴胺能功能障礙有關(guān)，但在缺乏直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，關(guān)于OGC起源的假設(shè)仍然是推測(cè)性的。與OGC相關(guān)的病癥范圍很?，涵蓋三?類(lèi)疾?。?.藥物引起的疾病，2.遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，3.與局灶性腦損傷相關(guān)的疾病。這些疾病的共同基礎(chǔ)是代謝、解剖或功能的破壞?質(zhì)紋狀體途徑，主要是多巴胺代謝。1、遺傳代謝障礙疾病引起1.1酪氨酸羥化酶缺乏癥TOH這是兒茶酚胺生物合成的先天性錯(cuò)誤，導(dǎo)致肌張力障礙以及震顫、對(duì)左旋多巴治療過(guò)敏、OGC、運(yùn)動(dòng)不能和強(qiáng)直。是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳、可治療的神經(jīng)傳遞疾病。到目前為止，已報(bào)告的病例不到100例。文獻(xiàn)介紹了一名10個(gè)月大嬰兒的病例，該嬰兒從5個(gè)月大起就有癥狀，并被初步診斷為嬰兒震顫綜合征。她出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、整體運(yùn)動(dòng)功能減退，后來(lái)出現(xiàn)眼部危象和肌張力障礙。通過(guò)腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析確認(rèn)酪氨酸羥化酶缺乏后，對(duì)該診斷進(jìn)行了修改。遺傳學(xué)研究揭示了一個(gè)先前報(bào)道的錯(cuò)義變異p.Thr399Met。她開(kāi)始接受遞增劑量的左旋多巴/卡比多巴治療，并補(bǔ)充亞葉酸。3.5歲時(shí)，她的認(rèn)知功能和發(fā)育與年齡相適應(yīng)。肌張力障礙和眼科發(fā)作完全消退。她偶爾會(huì)出現(xiàn)脈狀運(yùn)動(dòng)，這似乎與藥物有關(guān)。1.2?GRIN1基因?影響N-甲基-D-天冬氨酸和多巴胺D1受體的功能，導(dǎo)致動(dòng)眼肌張力障礙反應(yīng)；神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病，一種涉及中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)退行性疾病，導(dǎo)致彌漫性肌肉痙攣、構(gòu)音障礙、吞咽困難、震顫、共濟(jì)失調(diào)、OGC、進(jìn)行性肌無(wú)力和萎縮，疾病的從頭突變是廣譜早發(fā)神經(jīng)表型的分子原因。在這里，我們描述了一名患有早發(fā)性癲癇性腦病的五歲女孩，該病與嬰兒多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)眼神經(jīng)異常有關(guān)。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)GRIN1基因中的一種新的p.Met641Leu從頭變異是導(dǎo)致該表型的原因。計(jì)算機(jī)分析表明，p.Met641Leu變體會(huì)改變離子通道的門(mén)控特性，其中涉及的蛋氨酸殘基面向離子孔。長(zhǎng)期系統(tǒng)視頻腦電圖使我們能夠報(bào)告電臨床病史，特別是我們患者的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和類(lèi)似于眼科危機(jī)的動(dòng)眼神經(jīng)異常的癥狀學(xué)。我們的研究結(jié)果和對(duì)最近文獻(xiàn)的回顧強(qiáng)化了GRIN1腦病作為一種可識(shí)別的神經(jīng)表型的概念，在與多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的早發(fā)性癲癇中應(yīng)予以懷疑。1.3?墨蝶呤還原酶缺乏癥新增5名患者，來(lái)自3個(gè)無(wú)關(guān)的沙特近親家庭。癥狀于6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，診斷延遲平均8年。所有5名患者均出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括軸性肌張力低下、肌張力障礙和認(rèn)知障礙，并伴有反射亢進(jìn)（4名患者）、痙攣（4名患者）、延髓功能障礙（4名患者）和眼球危象（2名患者），并伴有晝夜波動(dòng)和睡眠益處。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析顯示典型模式為墨蝶呤和7,8-二氫生物蝶呤增加。SPR基因分析發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新突變：c.1A>G、c.370T>C和c.527C>T。1號(hào)患者經(jīng)過(guò)早期診斷，目前正在正常范圍內(nèi)發(fā)育。另外4名患者的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，但認(rèn)知功能障礙僅輕度改善。1.4??TUBB4A相關(guān)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良?包括一系列表型譜，其中MRI表現(xiàn)范圍從重度的髓鞘形成低下伴基底神經(jīng)節(jié)和小腦萎縮（H-ABC）到輕度的孤立性髓鞘形成低下。進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果反映了錐體束受累（痙攣、深部腱反射活躍和巴賓斯基征）、錐體外系統(tǒng)（強(qiáng)直、肌張力障礙、舞蹈手足徐動(dòng)癥、眼動(dòng)危象和口周運(yùn)動(dòng)障礙）、小腦（共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、辨認(rèn)困難）和延髓功能（構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難和吞咽）。認(rèn)知受到不同程度的影響，通常不如運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重。通常，患有H-ABC的患者出現(xiàn)在兒童早期（1-3歲），而患有孤立性髓鞘形成不足的患者出現(xiàn)在兒童后期或成年期。進(jìn)展速度隨疾病嚴(yán)重程度而變化。1.5?SLC25A22?該（溶質(zhì)載體家族25，成員22）基因編碼線粒體谷氨酸/H+同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并參與代謝物跨線粒體膜的線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)。我們特此報(bào)告一名12歲女孩，患有早發(fā)性癲癇性腦病、肌張力低下和整體發(fā)育遲緩。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)SLC25A22基因中存在一種新的純合錯(cuò)義突變（c.97A>G；p.Lys33Glu），這可能是導(dǎo)致該疾病的原因。我們患者的表型和腦電圖記錄與之前描述的表型并不完全重疊，導(dǎo)致與SLC25A22變異相關(guān)的一種新的、更復(fù)雜的疾病形式，其特征是運(yùn)動(dòng)障礙和眼科危象。1.6?芳香族L-氨基酸脫羧酶(AADC)缺乏癥癥狀之一是眼科危機(jī)，AADC缺乏癥患者由于DDC基因突變而無(wú)法產(chǎn)生足夠的多巴胺，該基因包含產(chǎn)生產(chǎn)生多巴胺的酶所需的信息。研究人員認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致大腦中的信號(hào)不受控制，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作和眼科危機(jī)。2、藥物誘發(fā)的OGC除抗精神病藥外，其他藥物如止吐藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥和抗瘧藥也與OGC相關(guān)。將OGC與其他類(lèi)似的癥狀（例如癲癇發(fā)作、陣發(fā)性強(qiáng)直向上凝視綜合征或眼部抽動(dòng)）區(qū)分開(kāi)來(lái)非常重要。情緒壓力和疲勞似乎會(huì)惡化或誘發(fā)這些癥狀。這些攻擊的發(fā)作通常是突然的。休息和睡眠可能會(huì)有所幫助。幾種藥物與OGC的發(fā)生有關(guān)：西替利嗪、精神安定藥、金剛烷胺、苯二氮卓類(lèi)藥物、卡馬西平、氯喹、左旋多巴、鋰、甲氧氯普胺和硝苯地平、丙氯拉嗪(Stemetil)和氯丙嗪(Largactil)、氟哌啶醇和氟哌利多（Droleptan）、利培酮、喹硫平等。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類(lèi)型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。表：通常與眼科危機(jī)有關(guān)的藥物OGC眼科危機(jī)。下圖這名6歲男孩在增加利培酮?jiǎng)┝亢蟪霈F(xiàn)錐體外系癥狀，包括角弓反張和眼危象。在家口服Benadryl12.5mg可以解決角弓反張問(wèn)題。肌內(nèi)注射Benadryl25mg后，持續(xù)性眼科危象（向上凝視偏差）和肌張力亢進(jìn)完全緩解。管理與處置：兒童急性期的治療包括安撫情緒、停用引起疾病的藥物以及使用最初劑量為1.25mg/kg的苯海拉明；如果沒(méi)有效果，可以重復(fù)此操作。對(duì)于中度至重度病例，初始劑量經(jīng)腸胃外給藥。有時(shí)，需要高達(dá)5mg/kg的劑量。苯海拉明治療應(yīng)持續(xù)每6小時(shí)一次，持續(xù)4至7天。也可使用苯托品；然而，它不被批準(zhǔn)用于3歲以下的兒童。治療期間密切監(jiān)測(cè)非常重要，因?yàn)榧埩φ系K反應(yīng)偶爾會(huì)伴有血壓波動(dòng)和心律失常。在OGC危機(jī)結(jié)束時(shí)或使用苯海拉明后癥狀突然消失具有診斷意義，也是最引人注目的。對(duì)于出現(xiàn)“癲癇發(fā)作”、異常行為、眼球偏斜以及使用甲氧氯普胺治療的反流病史的嬰兒，應(yīng)考慮OGC的可能性。雖然與甲氧氯普胺相關(guān)的錐體外系反應(yīng)的總體發(fā)生率為0.2%，但兒童和老年患者受影響更常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)10%。這些副作用通常發(fā)生在開(kāi)始用藥后的幾天內(nèi)，并且在較高劑量時(shí)更常見(jiàn)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)眼科危機(jī)診斷的擬議標(biāo)準(zhǔn)所需標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)眼睛的強(qiáng)直、共軛偏差持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)意識(shí)得以保留隨之而來(lái)的是焦慮、不適患者意識(shí)到眼睛的偏差并受到困擾或喪失能力相關(guān)肌張力障礙與低多巴胺狀態(tài)相關(guān)，并可通過(guò)抗膽堿能藥物或多巴胺能藥物改善鑒別診斷：四、治療1、確診原發(fā)性疾病，例如一些遺傳代謝障礙疾病，需要與醫(yī)生溝通正確規(guī)范管理好原發(fā)疾病的治療。參考往期文章：累及眼睛的遺傳代謝障礙疾病：遺傳代謝紊亂疾病IMD與眼科表現(xiàn)?與基因檢測(cè)測(cè)序：全基因組(WGS)、全外顯子組(WES)、新一代測(cè)序(NGS）、mRNA測(cè)序(RNA-Seq)2、因藥物副作用引起的OGC，OGC的主要治療方法是基于其病因。對(duì)于藥物引起的OGC（例如抗精神病藥物），通常第一個(gè)方法是逐漸減少致病藥物的用量。如果OGC持續(xù)減少劑量沒(méi)得到緩解，則建議停止使用有問(wèn)題的藥物，轉(zhuǎn)而改用引起肌張力障礙反應(yīng)的可能性較小的其他藥物。在急性病例中，給予抗膽堿藥，例如苯甲托品（例如2毫克靜脈注射）和?哌?登（例如5毫克肌?注射）或抗組胺藥，例如苯海拉明可以在?分鐘內(nèi)緩解癥狀，如果缺乏反應(yīng)，應(yīng)在15-30分鐘后重復(fù)給藥。但如果還是不起作用，則診斷可能是錯(cuò)誤的。替代品是抗組胺藥。美國(guó)流行文獻(xiàn)建議緩慢靜脈注射苯海拉明1-2mg/kg直至100mg，當(dāng)前的《牛津臨床醫(yī)學(xué)手冊(cè)》建議使用丙環(huán)利定，但這兩種藥物在澳大利亞都沒(méi)有作為腸胃外制劑使用。異丙嗪，25-50毫克靜脈注射或肌肉注射，使用頻率較低，但它確實(shí)有效，并且在大多數(shù)急診室和醫(yī)生的包里都很容易找到。對(duì)于同時(shí)患有肌張力障礙和抗精神病藥物引起的顯著抗膽堿能癥狀的罕見(jiàn)患者來(lái)說(shuō)，這可能是一種有用的替代方案。地西泮（5-10毫克靜脈注射）已用于治療對(duì)更具體的解毒劑沒(méi)有完全反應(yīng)的罕見(jiàn)患者。與其他解毒劑不同，它不能肌肉注射。所有這些治療（包括地西泮）引起肌張力障礙的病例報(bào)告很少。兒童應(yīng)靜脈注射或靜脈注射苯托品，劑量為0.02mg/kg，最大劑量為1mg?？梢灾貜?fù)一次，但如果選擇肌肉注射途徑，請(qǐng)等待30分鐘后再重復(fù)。在接下來(lái)的24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)口服相同劑量，每天兩次，以防止復(fù)發(fā)。苯托品為2毫克片劑，因此劑量需要近似為最接近的0.5毫克或四分之一片劑。為了避免在隨后的時(shí)間范圍內(nèi)再次出現(xiàn)OGC癥狀，建議?服抗膽堿能藥物?少4-7天。對(duì)于非緊急情況下的病例，口服抗膽堿能藥物可能是最可行的方法。如果持續(xù)缺乏反應(yīng)，口服苯二氮卓類(lèi)藥物如氯硝西泮（例如0.5-4毫克）可能會(huì)緩解癥狀。然而，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限,據(jù)報(bào)道，一些患者表現(xiàn)出藥物引起的眼科危象，這些危象在停止使用有害的多巴胺受體阻斷劑數(shù)月至數(shù)年后自發(fā)復(fù)發(fā)。發(fā)作自發(fā)復(fù)發(fā)，但仍對(duì)抗膽堿能藥物有反應(yīng)。對(duì)于遲發(fā)性O(shè)GC，上述藥物可能不夠，可能需要使?（?典型）精神安定藥（如氯氮平）?期治療。然?，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限，因?yàn)槁鹊降任镔|(zhì)本?也可能引起OGC。?左旋多巴治療OGC也可能成功治療帕?森病患者，包括OGC逐漸消失的特發(fā)性帕?森病患者；但也適?于其他疾病，例如KuforRakeb病、NIID和PKAN相關(guān)神經(jīng)變性。值得注意的是，據(jù)報(bào)道，服?左旋多巴會(huì)在帕?森綜合征患者中引發(fā)OGC，表現(xiàn)為劑量峰值現(xiàn)象，因此建議謹(jǐn)慎?事。盡管左旋多巴對(duì)腦炎后帕?森病有益，但這些患者中藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙的存在限制了治療的成功。據(jù)報(bào)道，苯托品還可緩解EL樣疾病患者的癥狀據(jù)報(bào)道，在與局灶性腦損傷（例如紋狀體囊梗死、蒼?球病變、?狀核）相關(guān)的OGC中，使?抗膽堿能藥物是有益的。個(gè)別病例強(qiáng)調(diào)使?抗組胺藥（昂丹司瓊誘發(fā)的腦病和后部?質(zhì)腦病綜合征）和卡?西平治療OGC發(fā)作。3、對(duì)于未確診病因的患者治療策略對(duì)癥治療包括：?效抗精神病藥和抗膽堿能藥物可?即緩解此類(lèi)癥狀，氯氮平可作為?期治療策略。OGC中，通常使用主要抗膽堿能藥，例如苯海索、苯托品、苯海索、比哌立登、丙環(huán)利定或其他中樞作用的抗膽堿能藥物或抗組胺能藥物（例如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪）。在大多數(shù)急性肌張力障礙反應(yīng)病例中，靜脈注射途徑是首選途徑，因?yàn)樗梢栽?0分鐘內(nèi)得到改善。或者，可以使用肌內(nèi)注射（如果無(wú)法靜脈注射）或口服（最不可靠，因?yàn)槟c道首過(guò)代謝廣泛）途徑。有時(shí)也使用苯二氮卓類(lèi)藥物，很少使用多巴胺激動(dòng)劑。為避免復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)治療OGC至少一周，但有時(shí)如果出現(xiàn)遲發(fā)性O(shè)GC，則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。如果上述治療失敗，那么氯氮平仍然是一個(gè)有前途的選擇，因?yàn)樗ㄟ^(guò)刺激M4毒蕈堿受體發(fā)揮作用，從而抑制D1受體或直接阻斷D1受體。對(duì)于更易患OGC并使用某些抗精神病藥物的患者，建議預(yù)防性使用抗膽堿能藥物1-2周，盡管現(xiàn)有指南對(duì)于此類(lèi)預(yù)防藥物的使用期限并不一致。左旋多巴可能有助于治療伴有OGC的帕金森病?？鼓憠A能藥物也被發(fā)現(xiàn)對(duì)與局灶性腦損傷相關(guān)的OGC有益。肌張力障礙反應(yīng)與相當(dāng)大的身體和心理社會(huì)后果相關(guān)，例如精神合并癥增加、依從性差、疲勞增加和睡眠障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。雖然OGC并不致命，但它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和不適（增加患者疲勞和睡眠障礙），OGC和眼瞼痙攣會(huì)嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)，例如駕駛、剃須、梳理或穿衣。這些影響在遲發(fā)性肌張力障礙病例中更為明顯，甚至可能導(dǎo)致社交回避、孤立和恥辱。因此，應(yīng)管理與肌張力障礙相關(guān)的非運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)特征，以提高生活質(zhì)量。及時(shí)診斷和早期識(shí)別致病藥物在OGC的病程和治療中發(fā)揮著重要作用。它會(huì)引起極度煩躁，類(lèi)似于精神病患者的精神病惡化。OGC的治療主要是因果性的，因?yàn)槠洳∫蚴嵌嘁蛩氐模婕岸喟桶纺芟到y(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)。醫(yī)生必須意識(shí)到OGC的不同表現(xiàn)，因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)的肌張力障礙反應(yīng)對(duì)藥物依從性以及原發(fā)性疾病的病程和預(yù)后有明顯影響。OGC應(yīng)通過(guò)細(xì)致的病史、檢查、系列評(píng)估、藥物治療和定期隨訪進(jìn)行管理。延伸閱讀：氯氮平是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥。由于它與嚴(yán)重且可能致命的副作用（粒細(xì)胞缺乏癥）相關(guān)，因此其使用僅限于難治性精神分裂癥，并且需要在治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。氯氮平治療與血清轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，并且在極少數(shù)情況下與臨床上明顯的急性肝損傷有關(guān)。氯氮平(kloe"zapeen)是一種非典型抗精神病藥物，似乎同時(shí)具有多巴胺(D)和血清素(5-HT2)受體拮抗劑的作用。氯氮平于1971年引入臨床實(shí)踐，但隨后在1975年因報(bào)道致命的粒細(xì)胞缺乏癥及其使用。然而，由于其有效活性，氯氮平于1989年在美國(guó)被批準(zhǔn)限制用于治療難治性精神分裂癥，并且只能通過(guò)密切監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此，氯氮平的使用已被禁止氯氮平還被批準(zhǔn)用于預(yù)防精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的自殺。氯氮平有25和100mg刻痕片劑，通用形式為Clozaril。氯氮平的劑量變化很大。起始劑量為12.5mg每日一次或兩次，可謹(jǐn)慎增加至目標(biāo)劑量300至450mg每日臨床反應(yīng)和耐受性。常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、震顫、流口水、頭暈、頭痛、低血壓和暈厥、口干、便秘和體重增加。不常見(jiàn)但潛在的嚴(yán)重副作用包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、體位性低血壓和暈厥、跌倒、癲癇發(fā)作、心肌病、QTc間期延長(zhǎng)、糖尿病、血脂異常、體重增加和抗精神病藥物惡性綜合征。氯氮平有黑框警告，可導(dǎo)致嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和暈厥、癲癇發(fā)作、心肌炎和心肌病，以及患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者死亡率增加。它僅作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和緩解策略(REMS)計(jì)劃的一部分提供，該計(jì)劃包括醫(yī)療保健提供者和藥房的認(rèn)證、患者同意以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告。肝毒性服用氯氮平的患者中，多達(dá)三分之二會(huì)出現(xiàn)血清酶升高，但通常程度較低，并會(huì)在6至12周后自行消退，通常不需要調(diào)整劑量或停藥。10%至20%的患者會(huì)出現(xiàn)ALT升高超過(guò)ULN3倍的情況，但通常是暫時(shí)的。有時(shí)，血清酶升高與惡心、虛弱和腹部不適癥狀有關(guān)，應(yīng)停止治療或小心減少劑量。據(jù)報(bào)道，超過(guò)50名接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)了臨床上明顯的急性肝損傷，伴有明顯的肝酶升高和黃疸，估計(jì)約1:2000的接受治療的患者中會(huì)出現(xiàn)這種情況。損傷通常在開(kāi)始后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，血清酶升高的模式通常是混合的，但可以是肝細(xì)胞性或膽汁淤積性。據(jù)描述，嚴(yán)重的急性肝損傷伴有進(jìn)行性肝衰竭和死亡或需要緊急移植，通常發(fā)生在出現(xiàn)肝損傷證據(jù)后延遲停用氯氮平后。部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多或白細(xì)胞增多，并有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀藥物反應(yīng)（DRESS）綜合征的報(bào)道，伴有發(fā)熱和皮疹，但嚴(yán)重程度一般為輕至中度，且病程具有自限性。自身免疫標(biāo)記物很少見(jiàn)。一旦停止治療，幾乎所有病例都會(huì)痊愈，但尚未有膽管消失綜合征和慢性損傷的報(bào)道。損傷機(jī)制氯氮平引起肝損傷的機(jī)制尚不清楚。具有超敏反應(yīng)特征的病例表明損傷是免疫介導(dǎo)的。氯氮平在肝臟中廣泛代謝，部分通過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（CYP1A2等）代謝，有毒或免疫原性代謝中間體的產(chǎn)生可能是氯氮平治療時(shí)可能發(fā)生的急性肝損傷的基礎(chǔ)。氯氮平治療期間血清酶升高有時(shí)可以通過(guò)減少劑量來(lái)控制，這表明存在直接肝毒性。結(jié)果與管理氯氮平治療時(shí)發(fā)生的血清轉(zhuǎn)氨酶升高通常是自限性的，通常不需要調(diào)整劑量或停止治療。大多數(shù)由氯氮平引起的臨床明顯肝損傷的嚴(yán)重程度為輕度至中度，并且會(huì)迅速消退。已有幾例因氯氮平導(dǎo)致急性肝功能衰竭的病例報(bào)道，但尚未出現(xiàn)慢性肝病或膽管消失綜合征的病例。再次暴露后通常會(huì)再次發(fā)生損傷，且發(fā)病時(shí)間更快。然而，在一些情況下，非常謹(jǐn)慎地重新引入并緩慢增加劑量已被耐受，而不會(huì)出現(xiàn)肝損傷復(fù)發(fā)。4、案例：眼科危象伴精神病惡化眼危象是抗精神病藥物令?痛苦的副作?。通常，這種情況在服??效抗精神病藥物后?即發(fā)?。眼危象被認(rèn)為是急性肌張?障礙，并被納?DSMIV急性肌張?障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。治療和預(yù)防急性肌張?障礙的主要?法是抗膽堿能藥物。在這?，我們報(bào)道了?系列，因未確診病因?期接受抗精神病藥物治療?出現(xiàn)眼科危象的患者，并且在眼科危象時(shí)精神病惡化，此類(lèi)眼科危象并未確定是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用藥物引起的，還是原發(fā)疾病沒(méi)得到規(guī)范治療引起的繼發(fā)性癥狀。病例1：A先?，43歲，單?男性，既往有全?強(qiáng)直陣攣發(fā)作史。1986年，他被診斷出患有類(lèi)似精神病的器質(zhì)性精神分裂癥，并接受了各種抗精神病藥物、苯?氮卓類(lèi)藥物和ECT治療。眼科危象始于1987年，與眼科危象時(shí)的幻聽(tīng)相關(guān)，與癲癇發(fā)作的任何其他特征?關(guān)。他從1997年開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平450毫克和每天1400毫克丙戊酸鈉，眼危象和精神病?乎消失。病例2：B先?，22歲，單?，男性，2004年被診斷患有偏執(zhí)型精神分裂癥，接受?典型抗精神病藥物治療。眼科危機(jī)始于2006年7?，與眼科危機(jī)時(shí)的幻聽(tīng)有關(guān)。他從2007年7?開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平300毫克，上述問(wèn)題有明顯改善。病例3：C先?，27歲，單?，男性，有精神分裂癥家族史，2004年10?診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥持續(xù)病程。接受?典型抗精神病藥物治療后，2005年7?開(kāi)始出現(xiàn)眼科危象，病情惡化。眼科危機(jī)時(shí)出現(xiàn)幻聽(tīng)?；颊吆退淖o(hù)理?員不愿意開(kāi)始服?氯氮平，?前他每天服?160毫克?拉西酮，但仍存在持續(xù)的眼科危象和相同強(qiáng)度的持續(xù)幻聽(tīng)。病例4：D先?，27歲，單?，男性，有癲癇癥家族史，2002年診斷為分裂情感性障礙，服??典型抗精神病藥和情緒穩(wěn)定劑治療，4個(gè)?后出現(xiàn)眼科危象服?抗精神病藥物會(huì)導(dǎo)致幻聽(tīng)惡化。?年后開(kāi)始氯氮平試驗(yàn)。?前，他每天服?600毫克氯氮平，他的眼科危機(jī)和相關(guān)的幻聽(tīng)已顯著改善。抗精神病藥物的錐體外系副作?分為多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和少動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙，其中?些癥狀是急性發(fā)作的，有些與?期接觸抗精神病藥物有關(guān)。遲發(fā)綜合征是?組與?期接觸抗精神病藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知癥狀。?期使?抗精神病藥與紋狀體中多巴胺能受體的上調(diào)有關(guān)，通過(guò)增加紋狀體中多巴胺能受體的數(shù)量或增強(qiáng)第?信使系統(tǒng)的活性以及紋狀體蒼?球丘腦通路的過(guò)度活躍。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是?種影響?體各個(gè)部位的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙。如果OGC眼危象與?期使?抗精神病藥物有關(guān)，則可將其視為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙/肌張?障礙。超敏性精神病是由于多巴胺能上調(diào)?導(dǎo)致的遲發(fā)性認(rèn)知現(xiàn)象。認(rèn)知紋狀體中的受體。在上述病例系列中，所有病例均?期接觸抗精神病藥物、對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)不?以及對(duì)抗膽堿藥物?反應(yīng)。因此，與精神病性惡化相關(guān)的眼科危象可分別被視為運(yùn)動(dòng)遲發(fā)綜合征和認(rèn)知遲發(fā)綜合征。基底神經(jīng)節(jié)可被視為連接丘腦和?腦?層的?系列回路的主要?層下組成部分，其中包括?骼運(yùn)動(dòng)回路、動(dòng)眼神經(jīng)回路、前額葉回路和邊緣回路。紋狀體中的多巴胺超敏感性可以單獨(dú)或組合影響這些回路中的任何?個(gè)，這可以解釋上述幻聽(tīng)與眼科危機(jī)相結(jié)合的現(xiàn)象。考慮到上述可能性，本組患者選擇的治療?法是氯氮平，因?yàn)槁鹊绞侵委熯t發(fā)綜合征最有效的藥物，且已被證明與任何遲發(fā)綜合征的惡化?關(guān)。有?些關(guān)于開(kāi)始氯氮平治療后出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病例報(bào)告，但所有這些病例都曾接觸過(guò)其他抗精神病藥物，并且運(yùn)動(dòng)障礙可以被認(rèn)為是氯氮平的特殊反應(yīng)。氯氮平療效的可能機(jī)制是刺激M4受體導(dǎo)致抑制D1受體或直接阻斷D1受體。D1受體的阻斷可能會(huì)減少肌張?障礙中發(fā)?的直接通路的相對(duì)過(guò)度活躍。對(duì)于急性發(fā)作的治療，我們將考慮腸胃外氟哌啶醇?不是給予抗膽堿藥物，氟哌啶醇的可能功效機(jī)制是阻斷多巴胺受體，這可能會(huì)減少直接和間接途徑的相對(duì)過(guò)度活躍，但它確實(shí)是與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和超敏性精神病惡化的?期?險(xiǎn)有關(guān)。本文參考：BrunL,NguLH,KengWT,etal.ClinicalandbiochemicalfeaturesofaromaticL-aminoaciddecarboxylasedeficiency.?Neurology?2010;75:64–71.KurianMA,GissenP,SmithM,HealesSJ,ClaytonPT.Themonoamineneurotransmitterdisorders:anexpandingrangeofneurologicalsyndromes.?LancetNeurol?2011;10:721–733.Solberg,M.,&Koht,J.(2017).OculogyricCrises.?Tremorandotherhyperkineticmovements(NewYork,N.Y.),?7,491.https://doi.org/10.7916/D85X2N2DOculogyriccrisiswithexacerbationofpsychosis:PossiblemechanismandclinicalimplicationsNaveenThomas?,ShyamSundarGopiSankar,DeepaBraganza,S.JayakrishnanDepartmentofPsychiatry,ChristianMedicalCollege,Bagayam,Vellore632002,TamilNadu,IndiaShahA,SobolewskiB,MittigaMR.?OculogyricCrisis.?In:?KnoopKJ,StackLB,StorrowAB,ThurmanR.?eds.?TheAtlasofEmergencyMedicine,5e.McGraw-Hill;2021.AccessedJanuary19,2024.??zdemir,H.N.,&?elebisoy,N.(2018).OculogyricCrisiswithDownwardDeviation-APhotoEssay.?Neuro-ophthalmology(AeolusPress),?42(6),399–401.https://doi.org/10.1080/01658107.2018.14249152024年08月11日
179
0
0
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，第76屆美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN2024）年會(huì)在科羅拉多州丹佛召開(kāi)。來(lái)自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會(huì)議中，通過(guò)結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動(dòng)地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。一肌張力障礙的定義及流行病學(xué)肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致重復(fù)運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運(yùn)動(dòng)引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨(dú)存在，亦可與其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時(shí)存在，是第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無(wú)可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個(gè)部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見(jiàn)）比全身型肌張力障礙更為常見(jiàn)，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類(lèi)主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個(gè)維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時(shí)間模式和伴隨特征（合并其他運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會(huì)上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個(gè)特征，結(jié)合視頻展示的方式，對(duì)各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進(jìn)行了如下詳細(xì)闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱(chēng)為“痙攣性斜頸”，是最常見(jiàn)的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見(jiàn)，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺(jué)詭計(jì)可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見(jiàn)，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉?。?，表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導(dǎo)致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對(duì)稱(chēng)，但也可不對(duì)稱(chēng)。在注視、強(qiáng)光及緊張焦慮時(shí)加重?？捎虚L(zhǎng)期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時(shí)存在時(shí)（Meige綜合征）。口-下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴(yán)重者可咬舌，影響咀嚼進(jìn)食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等?？稍谔囟ㄈ蝿?wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說(shuō)話時(shí)加重，1/3患者有感覺(jué)詭計(jì)。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱(chēng)為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外?。┑奶囟ㄈ蝿?wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見(jiàn)喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫(xiě)痙攣（Writer’scramp）為最常見(jiàn)的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書(shū)寫(xiě)動(dòng)作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復(fù)或過(guò)度使用手時(shí)，而做其他動(dòng)作時(shí)正常，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)手部異常姿勢(shì)（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，書(shū)寫(xiě)困難。其他類(lèi)型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂(lè)家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂(lè)家肌張力障礙可見(jiàn)于1-2%專(zhuān)業(yè)音樂(lè)家，以管弦樂(lè)和鋼琴專(zhuān)業(yè)演奏者更為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見(jiàn)的原發(fā)性肌張力障礙，常見(jiàn)于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見(jiàn)發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認(rèn)為與下肢的過(guò)度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴(yán)重程度在光腳和穿鞋時(shí)有所不同，通常在光腳時(shí)肌張力障礙會(huì)減輕甚至完全消失，穿鞋時(shí)肌張力障礙會(huì)更嚴(yán)重，因此需要分別在穿鞋和光腳時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測(cè)對(duì)遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進(jìn)展與預(yù)后，甚至可能有針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療方法，同時(shí)可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實(shí)踐中，需要對(duì)可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進(jìn)行家族遺傳史的詢(xún)問(wèn)，并告知患者行基因檢測(cè)的重要性和必要性?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況，選擇特定的基因panel、二代測(cè)序、全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序等進(jìn)行基因篩查。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查（血清銅藍(lán)蛋白和銅水平、24小時(shí)尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學(xué)檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像等）對(duì)遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評(píng)估及診斷亦不可或缺。??會(huì)議報(bào)告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類(lèi)（圖2）：?jiǎn)渭兂掷m(xù)型、復(fù)合持續(xù)型、發(fā)作型和復(fù)雜型（伴隨有其他復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類(lèi)遺傳性肌張力障礙的常見(jiàn)基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見(jiàn)的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號(hào)為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見(jiàn)的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見(jiàn)于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開(kāi)始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號(hào)染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號(hào)為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導(dǎo)致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見(jiàn)，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導(dǎo)致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達(dá)84%為新發(fā)突變，故通常無(wú)家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會(huì)發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復(fù)合型和復(fù)雜性肌張力障礙，可合并有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、眼球活動(dòng)異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長(zhǎng)臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學(xué)表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說(shuō)在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的蒼白球和殼核低信號(hào)。因?yàn)閷?duì)DBS治療反應(yīng)佳，因此對(duì)DYT-KMT2B肌張力障礙的識(shí)別與診斷非常重要。復(fù)合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙，絕大部分由SGCE突變?cè)斐?，少?shù)由KCTD17突變?cè)斐?，常為兒童期發(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫(xiě)痙攣。肌陣攣對(duì)酒精反應(yīng)良好，故會(huì)導(dǎo)致患者有酒精依賴(lài)性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當(dāng)多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實(shí)踐中需要注意識(shí)別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對(duì)DBS治療反應(yīng)佳。復(fù)合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見(jiàn)隱性遺傳。DRD最常見(jiàn)的致病基因?yàn)槿姿狲B(niǎo)苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見(jiàn)，但其表型更為嚴(yán)重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直）可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實(shí)踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應(yīng)該警惕DRD。DRD的臨床特點(diǎn)是患者對(duì)低劑量（有時(shí)低至100mg）的左旋多巴即反應(yīng)持續(xù)而顯著。左旋多巴對(duì)DRD是病因治療，但也常導(dǎo)致患者發(fā)生異動(dòng)。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實(shí)驗(yàn)室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增突變導(dǎo)致，主要見(jiàn)于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見(jiàn)舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見(jiàn)新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟(jì)失調(diào)-無(wú)反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）。快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通?？焖倨鸩?，常見(jiàn)的誘因有身體過(guò)度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進(jìn)展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害，病程有一定的波動(dòng)性。多巴胺能藥物和DBS治療對(duì)該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見(jiàn)遺傳類(lèi)型的特點(diǎn)為自發(fā)性或誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運(yùn)動(dòng)障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點(diǎn)詳見(jiàn)圖3。??圖3.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類(lèi)似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢(shì)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或兩者兼有，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺(jué)通路疾病、運(yùn)動(dòng)通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢(shì)異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢(shì)的存在、無(wú)感覺(jué)詭計(jì)、閉眼時(shí)癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見(jiàn)的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見(jiàn)功能性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點(diǎn)包括：突然發(fā)生、表型多變、動(dòng)作前后表現(xiàn)不一致、沒(méi)有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢(shì)或活動(dòng)而變化）、發(fā)作性常見(jiàn)，臨床實(shí)踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應(yīng)佳，總體預(yù)后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復(fù)雜且致殘的第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進(jìn)展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類(lèi)相對(duì)能更能精確地反應(yīng)其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實(shí)踐中對(duì)類(lèi)似肌張力障礙的疾?。ㄈ缂傩约埩φ系K、功能性肌張力障礙等）的識(shí)別至關(guān)重要。2024年05月03日1028
0
0
-
包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達(dá)10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達(dá)七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說(shuō)話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動(dòng)眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對(duì)患者來(lái)說(shuō)是相當(dāng)可怕的，他們可能在接受靜脈高效價(jià)FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見(jiàn)的是癥狀通常在開(kāi)始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會(huì)危及生命。急性肌張力障礙反應(yīng)的另一個(gè)并發(fā)癥是長(zhǎng)期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會(huì)報(bào)告對(duì)這種令人反感的藥物“過(guò)敏”。仔細(xì)的病史記錄通常會(huì)揭示事件的真實(shí)性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會(huì)阻止將來(lái)使用特定的藥物，除非花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來(lái)教育患者有關(guān)反應(yīng)的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來(lái)預(yù)防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應(yīng)考慮預(yù)防性使用此類(lèi)藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。近期使用可卡因會(huì)消耗多巴胺，這也與風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一些不堅(jiān)持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時(shí)可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達(dá)到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風(fēng)險(xiǎn)，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運(yùn)動(dòng)障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預(yù)示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機(jī)制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開(kāi)始或劑量增加時(shí)表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域并參與姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應(yīng)始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風(fēng)險(xiǎn)，并鼓勵(lì)患者立即報(bào)告此類(lèi)事件。嚴(yán)重的反應(yīng)或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識(shí)別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當(dāng)考慮使用高效FGA時(shí)，強(qiáng)烈鼓勵(lì)預(yù)防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式。抗膽堿能藥物對(duì)抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對(duì)特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因?yàn)檫t發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當(dāng)肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動(dòng)時(shí)，這種不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周?chē)∪馑沙谧饔每赡苡兄跍p輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂(lè))和阿立哌唑都被批準(zhǔn)為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年05月22日323
0
0
-
2023年04月30日85
0
0
-
侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)臨床中心重要疾患：----?國(guó)家中醫(yī)藥管理成果轉(zhuǎn)化與規(guī)范推廣項(xiàng)目?肌張力障礙綜合征診治肌張力障礙（dystonia）是一種不自主、持續(xù)性的肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性?xún)A斜、書(shū)寫(xiě)痙攣等。中醫(yī)稱(chēng)作：痙證、顫震；部分類(lèi)型有遺傳傾向，如原發(fā)性肌張力障礙原發(fā)性者多見(jiàn)于7~15歲兒童或少年。《常見(jiàn)癥狀》：扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣《主要病因》：遺傳因素、感染、代謝障礙、中毒《重要檢查》：頭部CT或MRI、頸部MRI、血細(xì)胞涂片、銅代謝測(cè)定、基因突變檢測(cè)??！本病會(huì)影響患者的正常生活，一定要加強(qiáng)護(hù)理，避免跌倒或壓瘡危險(xiǎn)等。臨床分類(lèi)1、依據(jù)病因分類(lèi)可分為原發(fā)性肌張力障礙和繼發(fā)性肌張力障礙。2、依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位分類(lèi)（1）局灶型即單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書(shū)寫(xiě)痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等。（2）節(jié)段型兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰部位肌群受累，如Meige綜合征（主要表現(xiàn)為眼肌痙攣、口和下頜肌張力障礙），一側(cè)上肢加頸部，雙側(cè)下肢等。（3）多灶型兩個(gè)以上非相鄰部位肌群受累。（4）偏身型半側(cè)身體受累，一般都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對(duì)側(cè)半球，尤其是基底節(jié)損害所致。（5）全身型下肢與其他任何節(jié)段型肌張力障礙的組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣。好發(fā)人群病因總述原發(fā)性肌張力障礙一般是由于先天遺傳導(dǎo)致的，而繼發(fā)性肌張力多由感染、中毒、外傷、腫瘤、代謝障礙、腦血管病、藥物等因素所致?；静∫?、原發(fā)性肌張力障礙的病因多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳。多巴反應(yīng)性肌張力障礙也是常染色體顯性遺傳，為三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)水解酶1（GCH-1）基因突變所致。家族性局限性肌張力障礙，通常為常染色體顯性遺傳，外顯率不完全。2、繼發(fā)性肌張力障礙的病因指有明確病因的肌張力障礙，病變部位包括紋狀體、丘腦、藍(lán)斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，見(jiàn)于感染（腦炎后）、變性?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃?、蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性、進(jìn)行性核上性麻痹等）、中毒（如一氧化碳）、代謝障礙（大腦類(lèi)脂質(zhì)沉積、核黃疸、甲狀旁腺功能低下）、腦血管病、外傷、腫瘤、藥物（如左旋多巴、甲氧氯普胺、抗精神藥物等）。癥狀總述原發(fā)性肌張力障礙的主要臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、手足徐動(dòng)癥、書(shū)寫(xiě)痙攣、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙。典型癥狀1、扭轉(zhuǎn)痙攣又稱(chēng)畸形性肌張力障礙，是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，早期表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢的輕度運(yùn)動(dòng)障礙，足內(nèi)翻，行走時(shí)足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。最具特征性的是以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)。常引起脊柱前凸、側(cè)凸和骨盆傾斜。2、Meige綜合征主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣和口-下頜肌張力障礙，眼肌痙攣患者可出現(xiàn)眼干、畏光和頻繁眨眼，后期不能自主閉合眼瞼；口-下頜肌張力障礙者可出現(xiàn)不自主的張口閉口、咧嘴、撇嘴、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等，嚴(yán)重者可使下頜脫臼，損傷牙齒、牙齦、下唇及舌頭，影響吞咽和發(fā)聲功能。3、痙攣性斜頸早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或前傾、后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢(shì)。受累肌肉常有痛感，亦可見(jiàn)肌肉肥大，可因情緒激動(dòng)而加重。4、手足徐動(dòng)癥主要表現(xiàn)為手和腳不自主的緩慢、彎曲蠕動(dòng)。5、書(shū)寫(xiě)痙攣和其他職業(yè)性痙攣指在做書(shū)寫(xiě)、彈鋼琴、打字等動(dòng)作時(shí)，手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢(shì)。6、多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）緩慢起病，通常首發(fā)于下肢，表現(xiàn)為上肢或下肢的肌張力障礙和異常姿勢(shì)或步態(tài)，步態(tài)表現(xiàn)為腿僵直、足屈曲或外翻，嚴(yán)重者可累及頸部?；颊咭部珊喜⑦\(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直、姿勢(shì)反射障礙等帕金森綜合征的表現(xiàn)。7、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙，疾病不發(fā)作時(shí)患者的表現(xiàn)是正常的。并發(fā)癥1、神經(jīng)根病脊髓側(cè)支神經(jīng)根的病變，可導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良造成肌肉萎縮，以及感覺(jué)異常如麻木、針刺感。2、肌肉假肥大屬于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的一種類(lèi)型，臨床以進(jìn)行性的肌肉萎縮無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)，可能與遺傳或患者自身基因突變等因素有關(guān)。3、吞咽困難肌張力障礙累及到會(huì)厭部肌肉，可造成吞咽困難。4、情感障礙部分患者可出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙。檢查預(yù)計(jì)檢查醫(yī)生通常先建議患者做頭部CT或MRI、頸部MRI、血細(xì)胞涂片檢查等檢查，再根據(jù)個(gè)體情況選做銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查、代謝篩查和基因突變檢測(cè)等，以除外其他疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞涂片檢查：可排除神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥。影像學(xué)檢查1、頭部CT或MRI可排除腦部器質(zhì)性損害。2、頸部MRI可排除脊髓病變所致的頸部肌張力障礙。其他檢查1、銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查可排除Wilson病，又稱(chēng)為肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種由常染色體隱性遺傳引起的銅代謝障礙性疾病，在起病的初期，以肢體震顫為首發(fā)癥狀，之后可出現(xiàn)精神智力障礙及肝硬化、黃疸等癥狀表現(xiàn)。2、代謝篩查排除遺傳代謝性疾病。3、基因突變檢測(cè)對(duì)兒童期起病的扭轉(zhuǎn)痙攣可進(jìn)行DYT1基因突變檢測(cè)。診斷診斷原則根據(jù)病史和特征性表現(xiàn)（如不自主運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)等）可做出初步診斷，還需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，再結(jié)合血細(xì)胞涂片、頭部CT或MRI、頸部MRI、代謝篩查、基因突變檢測(cè)、銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查等，可以進(jìn)行診斷。鑒別診斷1、舞蹈癥舞蹈癥的不自主運(yùn)動(dòng)速度快、運(yùn)動(dòng)模式變幻莫測(cè)、無(wú)持續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力降低，而扭轉(zhuǎn)痙攣的不自主運(yùn)動(dòng)速度慢、運(yùn)動(dòng)模式相對(duì)固定、有持續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力增高。2、僵人綜合征僵人綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性軀干肌（頸脊旁肌和腹?。┖退闹思【o張、僵硬和強(qiáng)直，而面肌和肢體遠(yuǎn)端肌常不受累，僵硬可明顯限制患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且常伴有疼痛，肌電圖檢查在休息和肌肉放松時(shí)均可出現(xiàn)持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng)。治療選擇治療原則治療方法主要有藥物治療、局部注射A型肉毒素和手術(shù)治療。對(duì)局灶型或節(jié)段型肌張力障礙者首選局部注射A型肉毒素；對(duì)全身性肌張力障礙宜采用藥物治療加A型肉毒素局部注射；藥物或A型肉毒素治療無(wú)效的嚴(yán)重病例可考慮手術(shù)治療。對(duì)繼發(fā)性肌張力障礙的患者需同時(shí)治療原發(fā)病。藥物治療1、抗膽堿能藥如苯海索，給予可耐受的最大劑量，對(duì)癥狀的控制有一定的效果。2、左旋多巴對(duì)多巴反應(yīng)性肌張力障礙者有一定的緩解效果。3、哌啶醇、吩噻嗪類(lèi)或丁苯那嗪對(duì)癥狀的緩解也有一定的作用，但達(dá)到有效劑量時(shí)，可能誘發(fā)輕度的帕金森綜合征。4、其他如地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬及卡馬西平等對(duì)本病也有一定的治療效果。相關(guān)藥品苯海索、左旋多巴、哌啶醇、吩噻嗪類(lèi)、丁苯那嗪、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬、卡馬西平等手術(shù)治療1、副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)適用于嚴(yán)重痙攣性斜頸患者，部分病例可緩解癥狀，但有復(fù)發(fā)的可能。2、丘腦損毀術(shù)或腦深部電刺激術(shù)適用于某些偏身及全身性肌張力障礙者。其他治療A型肉毒素注射治療：局部注射療效較佳，注射部位選擇痙攣?zhàn)顕?yán)重的肌肉或肌電圖顯示明顯異常放電的肌群，劑量應(yīng)個(gè)體化，療效可維持3～6個(gè)月，重復(fù)注射有效。治療周期肌張力障礙的治療周期一般為10-30天，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。治療費(fèi)用治療費(fèi)用可存在明顯個(gè)體差異，具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。預(yù)后一般預(yù)后原發(fā)性肌張力障礙在腦深部電刺激術(shù)后癥狀可改善40%~90%，繼發(fā)性肌張力障礙的癥狀改善則不如原發(fā)性。危害性肌張力障礙會(huì)造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的工作和生活。自愈性一般不會(huì)自愈。治愈性本病很難治愈，經(jīng)過(guò)積極治療可改善癥狀。治愈率部分患者通過(guò)積極治療可使癥狀得到改善。根治性通過(guò)積極治療可以改善癥狀，但是很難徹底根治。復(fù)發(fā)性經(jīng)徹底治療后，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。日?？偸黾埩φ系K患者常常伴有不同程度的行動(dòng)不便，所以日常生活中，需要有專(zhuān)人看護(hù)，盡量避免患者獨(dú)自外出，以免發(fā)生跌倒等意外。心理護(hù)理由于病程長(zhǎng)，治療效果不明顯，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、不安等情緒，有迫切治愈疾病的需求。家屬要及時(shí)給予患者安慰和鼓勵(lì)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和不安情緒，樹(shù)立治療信心，積極配合治療。用藥護(hù)理嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，避免擅自停藥或調(diào)整藥物用量；密切觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如面色蒼白、四肢冰涼、反應(yīng)遲鈍等，注射A型肉毒毒素者還要注意觀察注射點(diǎn)周?chē)袩o(wú)皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，患者有無(wú)疲勞和周身不適感，有無(wú)溢淚、眼瞼閉合不全、上眼瞼下垂、視物模糊等不良反應(yīng)；一旦出現(xiàn)不適表現(xiàn)，要及時(shí)告知醫(yī)生，以免延誤病情。生活管理1、營(yíng)造舒適、安靜的休息環(huán)境，定期通風(fēng)。2、急性期患者應(yīng)取舒適的體位臥床休息，患者感到脊背疼痛、行動(dòng)不便時(shí)，更應(yīng)多臥床休息，盡量減少活動(dòng)，防止摔傷、墜床的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐漸開(kāi)始下床活動(dòng)。3、注意患者個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚及會(huì)陰部清潔、干燥，及時(shí)更換衣物和床單，預(yù)防感染。4、行動(dòng)困難者，需在家屬協(xié)助下，定期翻身、按摩、拍背、擦拭，以防褥瘡。5、注意氣候變化，及時(shí)添減衣物，避免受寒引發(fā)感冒，加重病情。病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征（如體溫、呼吸、血壓、心率等）；尤其用藥治療中注意觀察肌張力障礙的表現(xiàn)，有無(wú)食欲不振、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)障礙、失眠等表現(xiàn)。如病情出現(xiàn)變化，要及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。飲食飲食調(diào)理科學(xué)合理的飲食可保證機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。飲食建議1、給予高維生素、高蛋白、高熱量、易消化軟質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。2、注意預(yù)防便秘，多進(jìn)食新鮮水果、含纖維素高的蔬菜，多吃含維生素B的食物（如大豆、花生、黑米等）、富含蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)的食物（如牛奶、豆制品等）。3、根據(jù)患者的喜好及吞咽情況調(diào)整食物的品種，耐心地喂食、喂水，必要時(shí)給予鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。飲食禁忌禁煙酒及辛辣刺激性食物。預(yù)防預(yù)防措施預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢(xún)、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。早期診斷、早期治療、加強(qiáng)臨床護(hù)理，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。2022年09月28日962
0
86
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）特殊時(shí)期的正常反應(yīng)剛出生的寶寶全身屈肌張力都比較高，但身體活動(dòng)的大部分屬于身體的自然反應(yīng)，又叫反射行為。如擁抱反射，表現(xiàn)為頭部突然變換姿勢(shì)或后仰，受到巨大或突然的聲音驚嚇，會(huì)手臂向兩側(cè)伸展，手張開(kāi)，然后迅速收回手臂抱在身前，接著大哭。擁抱反射在每個(gè)寶寶身上的反應(yīng)程度是不同的，滿(mǎn)月之前很常見(jiàn)，2個(gè)月左右消失。強(qiáng)直性頸部反射，也被稱(chēng)為“擊劍姿勢(shì)”，當(dāng)寶寶頭部專(zhuān)向某一側(cè)時(shí)，同側(cè)手臂會(huì)伸直，另一側(cè)手臂彎曲。這種反射在寶寶5~7個(gè)月左右會(huì)消失。“力大無(wú)比”的抓握反射，出生開(kāi)始直到5~6個(gè)月左右消失；“腳尖著地”的踏步反射，會(huì)在9~12個(gè)月左右消失。（2）情緒反抗有時(shí)候?qū)殞毘霈F(xiàn)疑似“肌張力高”，很可能是因?yàn)椴幌矚g家長(zhǎng)這樣碰自己。當(dāng)寶寶出現(xiàn)不舒服的感受時(shí)，身體自然的就會(huì)去抵抗。如家長(zhǎng)橫抱著寶寶時(shí)，寶寶不愿意，就會(huì)用力的向后仰頭，也就是家長(zhǎng)們常說(shuō)的“打挺”。而豎抱、扶坐或放松的時(shí)候，寶寶的肌張力能夠恢復(fù)正常，頭豎的很好。這種就不要自己嚇自己啦。（3）腦部疾病一些腦癱的寶寶早期會(huì)有肌張力高的癥狀，但很多寶寶肌張力高只是身體發(fā)育的正?，F(xiàn)象。只有極少部分和腦癱或腦部疾病有關(guān)。腦癱患兒雖然會(huì)有肌張力高的表現(xiàn)，但并不是所有疑似肌張力高的寶寶都有腦癱。而且“肌張力高”必須是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生詳細(xì)診斷后判定的，而不是僅僅通過(guò)個(gè)別表現(xiàn)得出。兒保醫(yī)生常說(shuō)的寶寶“肌張力異?！?，很可能是寶寶的一時(shí)的發(fā)育速度稍慢一些。因?yàn)樗械膶殞毎l(fā)育速度都著一些有個(gè)體差異性，只要是在正常范圍內(nèi)就沒(méi)有關(guān)系。確實(shí)很難通過(guò)一些輕微的異常表現(xiàn)來(lái)做出確切的是否是腦癱的診斷。2022年09月10日476
0
0
-
潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 口下頜肌張力障礙的診斷及治療口下頜肌張力障礙(OMD)是一種罕見(jiàn)的局灶型肌張力障礙，表現(xiàn)為下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)?；加蠴MD的人可能會(huì)向牙醫(yī)或全科醫(yī)生提出非特異性癥狀（包括下頜或面部疼痛、磨牙癥、下頜半脫位或脫位，或下頜顫抖），或者可能被轉(zhuǎn)診給頜面、耳鼻喉科或頭頸專(zhuān)家。許多臨床醫(yī)生不了解這種疾病，這可能導(dǎo)致診斷延遲、不必要的并發(fā)癥和不適當(dāng)?shù)闹委?，重要的是不要錯(cuò)過(guò)肌張力障礙的診斷，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理治療、口腔矯治器和深部腦刺激來(lái)成功控制。發(fā)病年齡通常在45至70歲之間，女性與男性的比例約為1.3-2:1。據(jù)報(bào)道，患病率為6.9/100000，發(fā)病率為3.3/1000000。包括OMD在內(nèi)的肌張力??障礙通常被認(rèn)為由于漏診和延誤診斷而被低估，這可能部分是因?yàn)榕R床醫(yī)生的知識(shí)有限，通常診斷延遲為1-6年。病因是什么？大多數(shù)成人發(fā)病的肌張力障礙是原發(fā)性和“特發(fā)性”，沒(méi)有具體原因。繼發(fā)性肌張力障礙是由潛在疾病引起的，可能是遺傳的（已知的遺傳起源）或獲得性。獲得性繼發(fā)性肌張力障礙包括神經(jīng)退行性疾?。ㄈ缗两鹕『投嘞到y(tǒng)萎縮）、外傷性和圍產(chǎn)期腦損傷、腦干疾?。ㄈ缛毖?、中風(fēng)、腫瘤或多發(fā)性硬化），以及藥物，尤其是抗精神病藥物。人們認(rèn)為，大多數(shù)肌張力障礙病例都有一個(gè)共同的病理生理過(guò)程，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)回路內(nèi)的抑制喪失、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合被破壞和適應(yīng)不良的穩(wěn)態(tài)可塑性，這會(huì)導(dǎo)致肌肉變得過(guò)度活躍。OMD癥狀的臨床特征由于OMD可以偽裝成其他幾種牙科和醫(yī)學(xué)疾病，因此很容易被忽略。常見(jiàn)的癥狀是磨牙和磨牙、牙齒斷裂和折斷、下頜和面部疼痛、流口水、顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)半脫位或脫位，以及舌頭和面部的不自主運(yùn)動(dòng)。患者可能會(huì)非特異性地抱怨面部和咀嚼肌的肌肉緊張和疲勞，并且頭痛、抑郁、焦慮和睡眠障礙也可能很突出。在OMD患者發(fā)病之前，可能有間歇性、不自主運(yùn)動(dòng)的病史，這些運(yùn)動(dòng)涉及干擾說(shuō)話和進(jìn)食的下頜肌肉組織。有許多典型的肌張力障礙的特殊特征，在病史上詢(xún)問(wèn)它們是有用的（特別是“什么使它變得更糟？”和“什么使它變得更好？”）。不自主運(yùn)動(dòng)往往會(huì)使OMD變得更糟：這些可能是下頜肌肉組織的局部（例如，說(shuō)話時(shí)下頜震顫）或身體遠(yuǎn)端部位（例如，下頜僅在行走時(shí)才會(huì)偏斜）。有時(shí)癥狀是特定于任務(wù)的，僅在某些活動(dòng)中出現(xiàn)，例如，僅在說(shuō)話時(shí)而不是在唱歌時(shí)。矛盾的是，在某些人中，諸如咀嚼或?qū)⑸囝^移動(dòng)到某些位置等自愿運(yùn)動(dòng)可能會(huì)減輕或暫時(shí)停止他們的癥狀；這種被稱(chēng)為“姿勢(shì)拮抗”或感覺(jué)技巧的臨床特征是肌張力障礙的特征。詢(xún)問(wèn)職業(yè)史很重要，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)和高度練習(xí)的木管樂(lè)器和銅管樂(lè)器演奏者的OMD發(fā)病率增加，即所謂的“口氣肌張力障礙”。它可能會(huì)特別出現(xiàn)在樂(lè)器的吹嘴周?chē)纬擅芊獾膯?wèn)題（“特定于任務(wù)”），或者可能會(huì)在其他活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)，例如，說(shuō)話時(shí)縮回嘴唇，或在休息時(shí)自發(fā)地做鬼臉。體征在OMD中，下巴和面部肌肉、舌肌或舌頭肌肉或組合的收縮是持續(xù)的和有規(guī)律的（在同一方向上）。它們通常是“扭曲的”，并且通常會(huì)因自愿運(yùn)動(dòng)而加劇。有時(shí)會(huì)伴隨下頜、舌頭或嘴唇的震顫，或受影響的肌肉肥大。異常的不自主肌肉運(yùn)動(dòng)會(huì)干擾正常的口腔功能。它們通常會(huì)導(dǎo)致“姿勢(shì)”，這被視為下巴的不自主打開(kāi)或關(guān)閉，或者向前或橫向拉動(dòng)和扭轉(zhuǎn)下巴。亞型取決于受影響的肌肉，可按以下一種或多種模式分類(lèi)：咬合（閉合）、張開(kāi)、偏斜或下巴偏斜，或舌頭不自主地伸出。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外側(cè)肌通常受累，觸診時(shí)它們會(huì)變得柔軟。收縮本身可能是緩慢的或迅速的、偶發(fā)的（僅發(fā)生在某些位置）或連續(xù)的，有時(shí)可能發(fā)生在一天中的某些時(shí)間。這會(huì)使診斷變得困難。如果患者試圖抵抗運(yùn)動(dòng)，則可能會(huì)看到額外的“溢出”運(yùn)動(dòng)，為了減輕這些運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在放松和自主運(yùn)動(dòng)期間評(píng)估。張力障礙性痙攣可以以多種方式出現(xiàn)，可能表現(xiàn)為鼻部收縮、面部表情、嘴唇撅起或吸吮、舌頭運(yùn)動(dòng)障礙、嘴角回縮和頸闊肌痙攣。OMD有時(shí)是節(jié)段性的，與頸部或肩部肌肉的肌張力障礙（頸肌張力障礙）、眼瞼（眼瞼痙攣）、上面部肌肉或喉部（痙攣性發(fā)音障礙）有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)眼瞼痙攣和上面部肌肉痙攣時(shí)，稱(chēng)為梅格綜合征。偶爾它可能是多灶性的，例如，一個(gè)從青年時(shí)期就有“作家痙攣”(手部局部肌張力障礙)的人可能在以后的生活中出OMD。詢(xún)問(wèn)身體其他部位的肌張力障礙的先前或長(zhǎng)期癥狀是有用的，因?yàn)樗麄兛赡懿皇亲栽傅?，但它們的存在增加了新的下頜骨癥狀由OMD引起的可能性診斷OMD的診斷是復(fù)雜的，因?yàn)樗愿鞣N形式和嚴(yán)重程度呈現(xiàn)。診斷基于個(gè)人信息、病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和肌內(nèi)肌電圖(EMG)確認(rèn)。OMD患者通常由神經(jīng)科醫(yī)生診斷并意識(shí)到他們的問(wèn)題。鑒別診斷包括TMJ疾?。ㄈ缒パ腊Y或自發(fā)性髁脫位）、面肌痙攣和心理障礙。OMD的癥狀會(huì)因情緒因素而惡化，這也是延誤診斷的原因之一。治療藥物：目前用于治療肌張力障礙的各種藥物療效的循證信息不足。然而，抗膽堿能藥物、巴氯芬、苯二氮卓類(lèi)藥物、抗帕金森藥物、抗驚厥藥、卡馬西平、多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴和鋰是一些用于管理OMD的藥物。物理療法：物理療法被認(rèn)為會(huì)隨著時(shí)間的推移促進(jìn)大腦重塑，從而減少肌張力障礙運(yùn)動(dòng)。這種反應(yīng)在音樂(lè)家中得到了很好的認(rèn)可。?肉毒桿菌神經(jīng)毒素(BoNT)注射：BoNT注射液是治療OMD的一種有前途的療法，它是一種有效的神經(jīng)毒素，可阻止突觸前連接處乙酰膽堿的釋放，從而導(dǎo)致骨骼肌的暫時(shí)化學(xué)去神經(jīng)支配。如果以EMG為指導(dǎo)，BoNT注射可以留下更好的效果，這樣可以延長(zhǎng)BoNT注射之間的間隔。BoNT注射主要依賴(lài)于技術(shù)。根據(jù)治療劑量的不同，預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)下頜無(wú)力或震顫、失去微笑和吞咽困難等副作用。oNT可能具有免疫原性，一些患者在多次注射后可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性無(wú)反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，BoNT治療舌肌張力障礙時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、言語(yǔ)問(wèn)題和過(guò)度肌肉無(wú)力。深部腦刺激（DBS）：深部腦刺激手術(shù)是一種有效且安全的治療方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用與治療肌張力障礙，對(duì)于對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的OMD，可以通過(guò)對(duì)蒼白球或丘腦底核進(jìn)行深部腦刺激來(lái)治療,可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量?？偨Y(jié)口下頜肌張力障礙(OMD)的特征是下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致姿勢(shì)異常，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)震顫。下頜肌肉不自主的、重復(fù)的、有規(guī)律的收縮，隨著自主動(dòng)作而惡化，應(yīng)懷疑OMD。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外肌通常受累，觸診時(shí)可能肥大和觸痛。OMD可以通過(guò)肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理療法和深部腦刺激來(lái)成功管理。?2022年07月29日1655
0
2
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 原發(fā)性遺傳性肌張力不全（primaryhereditarydystonia）又稱(chēng)原發(fā)性遺傳性肌張力障礙，是一組以肌張力不全為主要表現(xiàn)的基因缺陷性遺傳病。1911年德國(guó)神經(jīng)學(xué)家Oppenheim命名了肌張力障礙，1997年Ozelius等發(fā)現(xiàn)了肌張力障礙的第一個(gè)疾病基因。流行病學(xué)原發(fā)性肌張力不全的總體患病率約為16.4/10萬(wàn)，其遺傳方式、發(fā)病率、患病率均有所不同，最常見(jiàn)的DYT1型主要以猶太人患病率最高約1/2萬(wàn)~1/1.6萬(wàn)，非猶太人患病率約為1/20萬(wàn)。由于診斷難度較大，目前認(rèn)為其患病率遠(yuǎn)高于現(xiàn)有的數(shù)值。病因及分型特征原發(fā)性肌張力不全表型較多，目前已發(fā)現(xiàn)28種表型：DYT1~DYT21、DYT23~DYT29。其中21種表型的相關(guān)遺傳學(xué)位點(diǎn)被相繼報(bào)道，7種表型尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因。根據(jù)遺傳學(xué)機(jī)制及相關(guān)基因進(jìn)行歸類(lèi)，分為單純性、聯(lián)合性、復(fù)雜性，具體如下：?jiǎn)渭冃约埩φ系K①DYT1的致病基因?yàn)門(mén)OR1A編碼的蛋白C末端302/303位氨基酸位點(diǎn)缺失突變引起。屬于常染色體顯性遺傳，臨床特征為兒童或青春期發(fā)病、全身性肌張力障礙，亞洲患者沒(méi)有頭部肌張力障礙，多見(jiàn)于節(jié)段性肌張力障礙。②DYT2的主要致病基因是HPCA，該基因突變導(dǎo)致突觸后抑制電位無(wú)法正常形式而致病。屬于常染色體隱性遺傳，臨床主要特征為兒童或青春期起病，病程進(jìn)展迅速，可全身性肌張力障礙，通常首先會(huì)累及遠(yuǎn)端肢體。③DYT4致病基因?yàn)門(mén)UBB4A，該基因突變導(dǎo)致微管網(wǎng)絡(luò)紊亂、神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育停滯，從而引發(fā)疾病。屬于常染色體顯性遺傳，通常呈進(jìn)行性喉嚨發(fā)音障礙。④DYT6致病基因?yàn)門(mén)HAP1，該基因突變可干擾抑制TOR1A的表達(dá)作用，引起疾病。屬于常染色體顯性遺傳，特征為青春期起病的肌張力障礙，早期累及顱面肌肉和繼發(fā)性泛化。⑤DYT17屬于常染色體隱性遺傳，患者大部分有痙攣性斜頸，少部分伴有靜止性震顫和構(gòu)音障礙。⑥D(zhuǎn)YT23致病基因?yàn)镃ACNA1B和CIZ1。屬于常染色體顯性遺傳，成人起病，頸部肌張力障礙。⑦DYT24致病基因?yàn)锳NO3，基因突變可導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣信號(hào)降低。臨床上患者的頭頸部、喉部及上肢肌肉受累，屬于常染色體顯性遺傳。⑧DYT25致病為GNAL基因編碼蛋白Golf蛋白α亞基。主要表現(xiàn)為成人期發(fā)病的頸部肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。⑨DYT27致病基因?yàn)镃OL6A3，該基因突變可致異常的小腦-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路，或與軸突發(fā)育缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為早發(fā)性局灶或節(jié)段性肌張力障礙，屬于常染色體隱性遺傳。⑩DYT28致病基因?yàn)镵MT2B，基因突變影響組蛋白修飾和染色質(zhì)狀態(tài)，影響肌張力不全相關(guān)基因表達(dá)。特征為兒童起病的進(jìn)行性全身肌張力障礙，通常首先影響下肢，屬于常染色體顯性遺傳。聯(lián)合性肌張力障礙1、肌張力障礙疊加帕金森病狀①DYT3的致病基因?yàn)門(mén)AF1，表現(xiàn)為帕金森伴神經(jīng)退行性變肌張力障礙，屬于X連鎖隱性遺傳。②DYT5/DYT14基因GCH1突變受體內(nèi)多巴胺合成受影響所致，表現(xiàn)為多巴反應(yīng)性肌張力障礙-帕金森病，DYT5屬于常染色體顯性或隱性遺傳，DY14屬于常染色體隱性遺傳。③DYT12致病基因ATP1A3，特征為快速發(fā)作的肌張力障礙-帕金森癥，屬于常染色體顯性遺傳。④DYT16患者多因存在PRKRA純合突變引發(fā)疾病，表現(xiàn)為多巴無(wú)反應(yīng)性肌張力障礙-帕金森病，屬于常染色體隱性遺傳。2、肌張力障礙疊加肌陣攣①DYT11致病基因是攜帶父系致病基因或SGCE基因，DYT26致病基因?yàn)镵CTD17。表現(xiàn)為肌陣攣肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。發(fā)作性肌張力障礙疊加其他運(yùn)動(dòng)障礙①DYT8的致病基因MR1突變，多巴胺能信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受干擾而致病，特征為可由酒精或咖啡因引起的陣發(fā)性非運(yùn)動(dòng)源性運(yùn)動(dòng)障礙，屬于常染色體顯性遺傳。②DYT9/DYT18致病基因?yàn)镾LC2A1，突變致血-腦屏障葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝異常，造成癲癇腦病。DYT9表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的力障礙和進(jìn)行性痙攣性截癱，屬于常染色體顯性遺傳；DYT18表現(xiàn)為由生酮飲食引起的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴或無(wú)癲癇、溶血性貧血和/或共濟(jì)失調(diào)。③DYT10的主要致病基因?yàn)镻RRT2，突變可引發(fā)神經(jīng)元興奮性增高而致病，表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，屬于常染色體顯性遺傳。復(fù)雜性肌張力障礙①DYT29致病基因?yàn)镸ECR，特征為兒童期發(fā)病的肌張力障礙伴視神經(jīng)萎縮和基底神經(jīng)節(jié)異常，屬于常染色體隱性遺傳。檢查及診斷一般檢查通常實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)特殊提示。①感染、腫瘤、免疫篩查中的異常發(fā)現(xiàn)有助于獲得性肌張力不全的診斷。②血氨基酸和尿有機(jī)酸檢查異常提示遺傳代謝病的可能。③血清銅藍(lán)蛋白、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查異常對(duì)于表現(xiàn)為肌張力不全的特殊類(lèi)型的遺傳變性病具有診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查①對(duì)于合并其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或全身多系統(tǒng)受累的患者，肌張力不全癥狀累及范圍較為廣泛的兒童或青少年患者，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查篩查或排除獲得性肌張力不全。②特征性的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)如基底節(jié)鈣化、鐵沉積等對(duì)于特殊類(lèi)型的遺傳變性病具有診斷價(jià)值。③除非懷疑腦鈣化，腦MRI檢查對(duì)肌張力不全的診斷價(jià)值要優(yōu)于腦CT。④磁敏感加權(quán)成像或T2對(duì)于腦組織鐵沉積神經(jīng)變性病的診斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)MRI?；驒z測(cè)由于分型眾多，建議根據(jù)臨床特征以及起病年齡遺傳方式等因素來(lái)考慮，再結(jié)合候選基因進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)患者的臨床特點(diǎn)提示神經(jīng)變性、遺傳代謝等相關(guān)的復(fù)雜型肌張力不全時(shí)，需完善相關(guān)疾病的致病基因的檢測(cè)。診斷原發(fā)性遺傳性肌張力不全的診斷依靠病史、臨床表現(xiàn)、一般檢查、影像檢查和基因檢測(cè)來(lái)確診。相關(guān)治療對(duì)于原發(fā)性遺傳性肌張力不全目前尚無(wú)根治療法，主要采取對(duì)癥支持治療。物理康復(fù)在有經(jīng)驗(yàn)的理療師下，制動(dòng)治療、感覺(jué)訓(xùn)練等方法，對(duì)于手部肌張力不全有一定療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、脊髓刺激等也可以用于輔助治療。支持治療佩戴墨鏡、眼鏡支架或頸托，使用矯形器械等可以強(qiáng)化感覺(jué)詭計(jì)(緩解技巧)，有助于減輕病程早期的局部癥狀。心理疏導(dǎo)需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與患者及家屬溝通，理解疾病的性質(zhì)，建立對(duì)治療療效的合理預(yù)期。此外，還需要讓患者避免過(guò)度焦慮、緊張、情緒波動(dòng)，提高自我控制能力。藥物治療對(duì)癥進(jìn)行相關(guān)治療，如抗癲癇藥治療發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙；左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可以用于多巴反應(yīng)性肌張力不全的替代治療；頸部肌張力不全和眼瞼痙攣的可以使用肉毒毒素等。手術(shù)治療腦深部電刺激(DBS)可用于口服藥治療效果欠佳的遺傳性單純型全身型肌張力不全，可用于口服藥或肉毒毒素治療效果欠佳的遺傳性單純型節(jié)段型肌張力不全和頸部肌張力不全。診斷明確的DYT1全身型或節(jié)段型肌張力不全患者DBS手術(shù)獲益明顯，可以?xún)?yōu)先考慮。以下幾種慎用：①對(duì)于復(fù)合型和復(fù)雜型肌張力不全，由于臨床病例較少，目前臨床探索階段。②多巴反應(yīng)性肌張力不全、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙等不適合手術(shù)治療，手術(shù)前注意排除。③選擇性痙攣肌肉切除術(shù)和周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)、射頻毀損術(shù)等由于療效不確切或不良反應(yīng)發(fā)生率高，已經(jīng)較少應(yīng)用。相關(guān)藥物苯海拉明、苯扎托品、阿托品、羅匹尼羅、溴隱亭、地西泮、巴氯芬、肉毒桿菌毒素、氯硝西泮、復(fù)方卡比多巴/左旋多巴相關(guān)的診療機(jī)構(gòu)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院冼文彪主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：帕金森病，多系統(tǒng)萎縮，帕金森疊加綜合征，腦深部電刺激（DBS）治療和術(shù)后參數(shù)程控，DBS電極三維位置重建精準(zhǔn)化程控，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（漸凍癥），腦炎，脫髓鞘疾病，舞蹈癥，肌張力障礙，梅杰綜合征，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。出診科室：神經(jīng)科出診時(shí)間：周四下午周日下午具體時(shí)間已實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院梅珊珊主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士主要從事帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床和科研工作。對(duì)帕金森病、特發(fā)性震顫、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹等帕金森綜合征，以及肌張力障礙、癲癇、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等疾病有豐富經(jīng)驗(yàn)。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一至周四下午具體時(shí)間已實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)患者組織2022年07月15日538
0
0
-
王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 痙攣性疾?。ǒd攣性斜頸、面肌痙攣或節(jié)段性顱頸肌張力障礙）的不愉快感覺(jué)不亞于疼痛性疾病，可認(rèn)為是"疼痛"的一種表現(xiàn)形式，采用疼痛性疾病的常用治療方法（例如神經(jīng)阻滯或射頻療法）CT引導(dǎo)下莖乳孔穿刺面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣及肉毒毒素治療可獲得很好的效果。痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴(lài)性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)。是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的重要臨床體征，表現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射活躍甚至亢進(jìn)，這是因?yàn)槿狈ι衔恢袠械囊种扑?。原發(fā)性局限性肌肉痙攣性疾病是一類(lèi)原因不明．目前尚無(wú)特效藥物或根治方法的疾病。A型肉毒毒素作用于神經(jīng)末梢突觸前膜抑制乙酰膽堿囊泡的量子釋放，使肌肉收縮力減弱”。關(guān)于A型肉毒毒素治療神經(jīng)系統(tǒng)多種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的報(bào)道日漸增多。肉毒毒素是由厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種毒性蛋白質(zhì)，是目前已知毒性最強(qiáng)烈的生物毒素，主要通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉麻痹。肉毒毒素因其強(qiáng)大的神經(jīng)肌肉阻滯作用在肢體痙攣狀態(tài)等神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域展現(xiàn)出極大的運(yùn)用價(jià)值，在一些神經(jīng)性疼痛、肌肉過(guò)度興奮或自主神經(jīng)異常所致的一系列疾病中具有廣闊的應(yīng)用前景，如治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、偏頭痛、多汗癥。2022年07月05日462
0
1
-
唐楠主治醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦癱、腦卒中后遺癥、脊髓損傷是導(dǎo)致肌張力增高的常見(jiàn)原因。肌張力的輕度增高可以通過(guò)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)和訓(xùn)練，從而降低肌張力；嚴(yán)重的肌張力增高需要進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有：選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)SDR；還有痙攣肌群所支配的外周神經(jīng)的選擇性縮窄術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)SPN。如果已經(jīng)引起了肌肉肌腱的攣縮，還需要做攣縮肌肉的延長(zhǎng)術(shù)，如果已經(jīng)導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)的畸形可能還需要做骨關(guān)節(jié)的矯形手術(shù)。2022年06月24日800
0
3
肌張力障礙相關(guān)科普號(hào)
唐楠醫(yī)生的科普號(hào)
唐楠 主治醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
神經(jīng)外科
20粉絲7909閱讀
王云鵬醫(yī)生的科普號(hào)
王云鵬 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
功能神經(jīng)外科
1108粉絲1.4萬(wàn)閱讀
徐琳醫(yī)生的科普號(hào)
徐琳 主任醫(yī)師
青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
797粉絲6.4萬(wàn)閱讀