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2021年02月09日
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孫洪濤主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 武警特色醫(yī)學(xué)中心是天津最先開(kāi)展這類手術(shù)的醫(yī)院，手術(shù)例數(shù)及療效在天津市及國(guó)內(nèi)均處于領(lǐng)先地位，有效率在80-90%以上，改善率平均在77-90%，超過(guò)一半左右的患者術(shù)后癥狀完全消失回歸正常生活，因此對(duì)于藥物難治性梅杰綜合征患者是一個(gè)有益的選擇，可明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。 這也是治療梅杰綜合征領(lǐng)域的重大突破。也正是有了腦起搏器這項(xiàng)手術(shù)，許多患者對(duì)生活重新重新點(diǎn)燃了新的希望。2020年12月13日831
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周厚俊副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙是一種異常重復(fù)運(yùn)動(dòng)和（或）異常姿勢(shì)的運(yùn) 動(dòng)障礙性疾病，由肌肉不自主間歇或持續(xù)性收縮所致，異常 重復(fù)運(yùn)動(dòng)和異常姿勢(shì)呈現(xiàn)扭曲樣、模式化的特點(diǎn)，可伴震顫， 隨意運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)或加重不自主運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常。其病理生 理學(xué)基礎(chǔ)可能與異常的基底核和小腦 －丘腦 －皮質(zhì)通路有 關(guān)。腦深部電刺激術(shù)（ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）作為一種 非破壞性、可逆的治療方法，被應(yīng)用于多種亞型的肌張力障 礙患者：如全身型、節(jié)段型或局灶型肌張力障礙，診斷明確的ＤＹＴ１型肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙、藥物難治性肌張 力障礙等。ＤＢＳ對(duì)原發(fā)性肌張力障礙的療效優(yōu)于繼發(fā)性肌 張力障礙，且治療晚發(fā)型肌張力障礙具有很好的長(zhǎng)期療 效。ＤＢＳ療效好與病程較短之間呈正相關(guān)。 與治療特發(fā)性震顫和帕金森病比較，ＤＢＳ治療肌張力障 礙具有延遲起效的特性，術(shù)后程控更具挑戰(zhàn)性。有學(xué)者主 張使用較高的刺激參數(shù)開(kāi)機(jī)，另有學(xué)者選擇從較低的參數(shù)開(kāi)機(jī)。ＤＢＳ術(shù)后，兒童患者較成年患者更容易出現(xiàn)與植入電極、置入胸部脈沖發(fā)生器等器械相關(guān)的不良事件。隨著 ＤＢＳ手術(shù)技術(shù)的成熟及其有效性和安全性被證實(shí)，越來(lái)越多 的肌張力障礙患者接受 ＤＢＳ治療，術(shù)后的程控管理也是治療 的重要組成部分。因此，本文對(duì) ＤＢＳ靶點(diǎn)選擇、開(kāi)機(jī)參數(shù)設(shè) 置、長(zhǎng)期程控管理方法、程控相關(guān)不良事件及治療效果作一綜述。 一、靶點(diǎn)選擇 早期研究認(rèn)為蒼白球內(nèi)側(cè)部（ｇｌｏｂｕｓｐａｌｌｉｄｕｓｉｎｔｅｒｎｕｓ， Ｇｐｉ）是治療肌張力障礙的首選治療靶點(diǎn)。近年來(lái)，以丘腦 底核（ｓｕｂｔｈａｌａｍｉｃｎｕｃｌｅｕｓ，ＳＴＮ）作為目標(biāo)靶點(diǎn)治療肌張力障 礙的有效性和安全性被更多研究證實(shí)。研究認(rèn)為，以 Ｇｐｉ或 ＳＴＮ作為靶點(diǎn)，遠(yuǎn)期治療效果相似，而 ＳＴＮ起效更迅速，可能 優(yōu)于 Ｇｐｉ，但缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。其他靶點(diǎn)如丘腦腹中間核（ｖｅｎｔｒａｌｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｔｈａｌａｍｉｃｎｕｃｌｅｕｓ，ＶＩＭ）、 小腦等，也可能成為治療肌張力障礙的靶點(diǎn)。 （一）ＧｐｉＤＢＳ ＧｐｉＤＢＳ使異常低頻振蕩去同步化，并通過(guò)誘導(dǎo)、重組 可塑性神經(jīng)獲得長(zhǎng)期益處 ，可用于治療難治性原發(fā)性全身型（或節(jié)段型）肌張力障礙、頸部肌張力障礙、晚發(fā)型肌張力障礙、ＤＹＴ１型肌張力障礙、非 ＤＹＴ１型原發(fā)性全身型肌張力障礙、肌陣攣 －肌張力障礙、梅杰綜合征 、軸性肌張 力障礙及兒童肌張力障礙等。另外，其對(duì)于喉部肌張力障礙可能有效。對(duì)于兒童腦性癱瘓，由于病因比較復(fù)雜，ＤＢＳ手術(shù)的應(yīng)用和報(bào)道均不多，療效評(píng)估存在局限。在 ＧｐｉＤＢＳ術(shù)后 １年，療效將達(dá)到平臺(tái)期，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能不會(huì)獲得進(jìn)一步的顯著緩解。 （二）ＳＴＮＤＢＳ 理論上，ＳＴＮ可以增強(qiáng) Ｇｐｉ的運(yùn)動(dòng)輸出，而 ＳＴＮ本身也 在運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中獨(dú)立激活運(yùn)動(dòng)輸出。ＳＴＮＤＢＳ已被報(bào)道用于 原發(fā)性節(jié)段型肌張力障礙、原發(fā)性全身型肌張力障礙及難治性晚發(fā)型肌張力障礙的治療。另外，ＳＴＮＤＢＳ對(duì)于局灶型肌張力障礙也有效，如頸部肌張力障礙、口下頜肌張力障礙、書寫痙攣、梅杰綜合征等。對(duì)于 ＤＹＴ１型肌張力障礙，ＳＴＮＤＢＳ有較好療效。因其耗電量更少，可能更適用于置入不可充電設(shè)備的肌張力障礙患兒或老年患者。 （三）ＶＩＭＤＢＳ ＶＩＭＤＢＳ可用于肌陣攣 －肌張力障礙。單獨(dú)選擇 ＶＩＭ或 Ｇｐｉ靶點(diǎn)對(duì)肌陣攣癥狀的改善率差異不明顯，但選擇 Ｇｐｉ靶點(diǎn)對(duì)肌張力障礙其他癥狀的改善優(yōu)于 ＶＩＭ靶點(diǎn)，因此，手術(shù)更偏向于選擇 Ｇｐｉ靶點(diǎn)。對(duì)于單純 Ｇｐｉ靶點(diǎn)治療無(wú)效的肌陣攣 －肌張力障礙患者可選擇 ＶＩＭ 和 Ｇｐｉ雙靶點(diǎn)聯(lián)合治療。 二、程控管理 （一）開(kāi)機(jī)設(shè)置 文獻(xiàn)報(bào)道，部分程控中心采用術(shù)后 １～３ｄ開(kāi)機(jī)，另一部分主張術(shù)后 ３～４周開(kāi)機(jī)。ＳＴＮＤＢＳ開(kāi)機(jī)選擇丘腦背側(cè)單觸點(diǎn)，電壓多采用 １．５～２．０Ｖ；ＧｐｉＤＢＳ同樣以單觸點(diǎn)開(kāi)機(jī)為主，多選擇比開(kāi)始出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)低 ０．５Ｖ或低 １０％ ～ ２０％的電壓值作為開(kāi)機(jī)電壓 。另外，有研究認(rèn)為，應(yīng)選擇Ｇｐｉ的外側(cè)單觸點(diǎn)，并使用較低的刺激參數(shù)，以減少運(yùn)動(dòng)減低型構(gòu)音障礙的發(fā)生，如語(yǔ)音音量減小、發(fā)音模糊及語(yǔ)句中不適當(dāng)間歇等不良反應(yīng)。 （二）長(zhǎng)期程控 １．ＧｐｉＤＢＳ：平均刺激電壓為 （３．３±０．６）Ｖ，頻率為（１３１±５）Ｈｚ，３種常見(jiàn)刺激脈寬為（１１２±３１）μｓ、（２０３±２２）μｓ及（４４６±８）μｓ。肌張力障礙患者與帕金森病患者的術(shù)后程控參數(shù)比較，電壓和頻率設(shè)置基本相似，但肌張力 障礙患者的脈寬較長(zhǎng)，分布在３個(gè)脈沖持續(xù)時(shí)間周圍：１２０μｓ （短）、２１０μｓ（中）、４５０μｓ（長(zhǎng)）［４］ 。部分肌張力障礙亞型在特定的脈寬下表現(xiàn)出較好的預(yù)后：ＤＹＴ１型肌張力障礙選擇中脈寬刺激，原發(fā)性全身型肌張力障礙和特發(fā)性肌張力障礙 多選擇長(zhǎng)脈寬，晚發(fā)型肌張力障礙和梅杰綜合征常選擇短脈寬，但尚需大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。此外，原發(fā)性肌張力障礙患者中，全身型肌張力障礙患者的刺激參數(shù)高于節(jié)段型肌張力障礙患者。 ２．ＳＴＮＤＢＳ：（１）對(duì)于主要累及頸部和上肢的原發(fā)性肌 張力障礙，使用高頻刺激優(yōu)于低頻刺激。（２）原發(fā)性肌張力障礙平均刺激電壓為 ２．０～３．６Ｖ，頻率為 １３５ ～１８５Ｈｚ， 脈寬為９０～１２０μｓ。（３）晚發(fā)型肌張力障礙電壓為１．９～ ３．０Ｖ，頻率為 １１８～１６０Ｈｚ（左）、１２１～１６１Ｈｚ（右），脈寬為７３～１１５μｓ（左）、７８～１１０μｓ（右）。但上述刺激參數(shù)均來(lái)自小樣本量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可能存在較大偏倚。 另外，Ａｌｔｅｒｍａｎ［２２］ 提出低頻刺激（６０Ｈｚ）對(duì)肌張力障礙患者同樣有效，且能量需求低，可減少電池更換。但其他研究未能重復(fù)此結(jié)果，且發(fā)現(xiàn) ＧｐｉＤＢＳ的低頻刺激對(duì)大多數(shù)患者效果較差。 （三）與程控相關(guān)的不良事件 ＳＴＮＤＢＳ與 ＧｐｉＤＢＳ術(shù)后不良事件類型相似，雖然肌張力障礙與帕金森病的發(fā)病機(jī)制不同，ＤＢＳ刺激環(huán)路的生理基礎(chǔ)尚未完全闡明，但手術(shù)目標(biāo)靶點(diǎn)和手術(shù)流程基本相似，因而圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)類型和置入器械相關(guān)的不良事件類型基本相同。常見(jiàn)的程控相關(guān)不良事件為一過(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙和構(gòu)音障礙，限制了程控觸點(diǎn)選擇和參數(shù)值的設(shè)定。最先出現(xiàn)的程控不良反應(yīng)通常是運(yùn)動(dòng)障礙，如異動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等，通過(guò)減慢電壓增加的速率，使用雙極刺激，或增加更多的背側(cè) ＳＴＮ接觸，可避免持續(xù)的運(yùn)動(dòng)障礙［４］ 。一過(guò)性構(gòu)音障礙、言語(yǔ)障礙（字母流暢性、語(yǔ)言學(xué)習(xí)）、感覺(jué)異常（金屬味覺(jué)障礙，灼舌）、頭痛、惡心、書寫困難、睜眼失用、步態(tài)障礙及平衡功能下降，均可通過(guò)重新編程得到改善。相對(duì)于全身型肌張力障礙，構(gòu)音障礙多見(jiàn)于節(jié)段型肌張力障礙患者，可能因?yàn)槿硇图埩φ系K患者中，構(gòu)音障礙可能被肌張力障礙相關(guān)的語(yǔ)言或構(gòu)音問(wèn)題所掩蓋。另外，在長(zhǎng)期隨訪中，節(jié)段型肌張力障礙患者的刺激電壓低于全身型肌張力障礙患者，提示構(gòu)音障礙可能與刺激電壓的增大無(wú)關(guān)。在 ＧｐｉＤＢＳ治療肌張力障礙過(guò)程中，若脈沖發(fā)生器電量耗竭或突然因感染、應(yīng)激、停用藥物等誘發(fā)刺激中止，可出現(xiàn)致死性肌張力障礙狀態(tài)，機(jī)制可能與泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)變性有關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)橫紋肌溶解，隨后出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，呼吸功能障礙，代謝性酸中毒，心律失常，甚至心搏驟停等，但其發(fā)生率和報(bào)道率均很低。有研究認(rèn)為，ＤＢＳ治療兒童肌張力障礙雖有效，但硬件相關(guān)的不良事件發(fā)生率較成年患者顯著升高，如手術(shù)部位感染，導(dǎo)線斷裂或移位等［５，１３，２７］ 。大多數(shù)不良事件（如置入物移位、電極斷裂、電阻高、無(wú)效、刺激誘發(fā)的副反應(yīng)等）高發(fā)于硬件置入 ６個(gè)月后；傷口或硬件感染是常見(jiàn)的不良事件，因?yàn)槠渑c脈沖發(fā)生器和延長(zhǎng)導(dǎo)線等置入物有關(guān)，抗生素治療效果一般，通常需要移除硬件。嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)（如腦性癱瘓）的 患兒更容易出現(xiàn)硬件意外，例如導(dǎo)線斷裂、脈沖發(fā)生器脫位，這是由于不自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致過(guò)強(qiáng)的力量牽引置入物所致。研究表明，７～９歲患兒的不良事件發(fā)生率最高，１０～１２歲患兒的不良事件發(fā)生率最低。 另外，兒童患者推薦使用不可充電電池，因?yàn)槌潆娺^(guò)程本身可能成為肌張力障礙狀態(tài)的誘發(fā)因素 。不可充電電池的壽命與脈沖發(fā)生器生產(chǎn)周期和消耗的總電能相關(guān)，是所有刺激參數(shù)的函數(shù)，而刺激參數(shù)通常是不固定的。 三、治療效果 ＤＢＳ治療肌張力障礙安全有效，刺激 Ｇｐｉ和 ＳＴＮ靶點(diǎn)可以明確降低肌張力障礙患者的肌張力障礙評(píng)定量表評(píng)分，改善與肌張力障礙相關(guān)的疼痛。少數(shù)肌張力障礙患者置入刺激設(shè)備后，其癥狀可出現(xiàn)短暫改善，稱為“微毀損效應(yīng)”。在脈沖發(fā)生器電量耗盡后，部分患者短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為臨床穩(wěn)定、原癥狀不復(fù)現(xiàn)、臨床癥狀變化滯后，可能與高頻刺激中止后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)尋找新平衡有關(guān)，在此過(guò)程中皮質(zhì)興奮性和抑制性環(huán)路的興奮性發(fā)生變化，超過(guò)正常波動(dòng)，可能反映了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在尋找新平衡時(shí)的不穩(wěn)定性。予更換脈沖發(fā)生器，癥狀可緩解。 ＳＴＮＤＢＳ或 ＧｐｉＤＢＳ在 開(kāi) 機(jī) 初 期 改 善 率 相 似。 Ｌｉｕ等在開(kāi)機(jī) ２４ｈ之后發(fā)現(xiàn)，ＧｐｉＤＢＳ和 ＳＴＮＤＢＳ之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ｓｃｈｊｅｒｌｉｎｇ等通過(guò)連續(xù)交替刺激Ｇｐｉ或 ＳＴＮ，觀察到 ＳＴＮ組在治療 ６個(gè)月后療效更好，開(kāi)機(jī)后１年左右，ＳＴＮＤＢＳ和 ＧｐｉＤＢＳ對(duì)于肌張力障礙的持續(xù)改善均到達(dá)平臺(tái)期，遠(yuǎn)期治療效果相似。Ｗｕ等提出，無(wú)論術(shù)前病程長(zhǎng)短，接受 ＳＴＮＤＢＳ的患者可能比接受 ＧｐｉＤＢＳ的患者改善潛力更大、效果更持久。另外，ＳＴＮＤＢＳ的耗電量明顯低于 ＧｐｉＤＢＳ，可延長(zhǎng)不可充電電池使用年限。此外，ＶＩＭ、小腦等作為目標(biāo)核團(tuán)的有效性仍需進(jìn)一步探索。 ＧｐｉＤＢＳ治療難治性全身型肌張力障礙時(shí)，運(yùn)動(dòng)癥狀改 善多發(fā)生在開(kāi)機(jī)后數(shù)月。ＧｐｉＤＢＳ針對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙，療效確切。對(duì)于原發(fā)性肌張力障礙的患兒，有可能改善其認(rèn)知功能。成人原發(fā)性肌張力障礙患者抑郁和焦慮在 ６個(gè)月時(shí)顯著改善，３～５年中持續(xù)改善。Ｆｉｎｇｅｒ 等的研究中，經(jīng) ＧｐｉＤＢＳ持續(xù)刺激 １年，隨訪原發(fā)性肌張力障礙患者（７／１１）語(yǔ)音和語(yǔ)言改善。然而有研究得出不同結(jié)論，Ｒｕｓｚ等研究發(fā)現(xiàn)，ＧｐｉＤＢＳ可能對(duì)肌張力障礙患者的運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙有兩種相反的作用。在近一半的患者中，運(yùn)動(dòng)過(guò)多型構(gòu)音障礙改善，而在一小部分患者中隨著 Ｇｐｉ ＤＢＳ開(kāi)機(jī)，運(yùn)動(dòng)減低型構(gòu)音障礙惡化。 ＳＴＮＤＢＳ治療難治性晚發(fā)型肌張力障礙的療效確切，可持續(xù)改善運(yùn)動(dòng)和精神癥狀；治療原發(fā)性肌張力障礙時(shí)，開(kāi)機(jī) １個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀改善，１個(gè)月至 １年左右改善速度減慢，１年后逐漸到達(dá)平臺(tái)期，癥狀基本平穩(wěn)。由于 ＳＴＮ獨(dú)立激活運(yùn)動(dòng)輸出，因此程控后癥狀改善出現(xiàn)更快。 針對(duì)肌陣攣 －肌張力障礙患者，單獨(dú)行 ＶＩＭＤＢＳ刺激， 并不能顯著改善肌張力障礙評(píng)分，但對(duì)肌陣攣的療效與 Ｇｐｉ 相似（刺激 Ｇｐｉ的不良反應(yīng)更少）。對(duì)于 ＧｐｉＤＢＳ難以改善的肌陣攣性肌張力障礙，嘗試將 ＶＩＭ與 Ｇｐｉ靶點(diǎn)聯(lián)合使用，可能獲得更高的改善率。 四、總結(jié) ＤＢＳ靶點(diǎn)設(shè)計(jì)和術(shù)后程控管理是肌張力障礙系統(tǒng)化治療的重要組成部分，臨床程控工作需要更系統(tǒng)的規(guī)范或指導(dǎo)，而目前針對(duì)肌張力障礙術(shù)后程控管理的研究尚待完善。 關(guān)于肌張力障礙患者 ＤＢＳ術(shù)后程控過(guò)程的建議：通過(guò)術(shù)后完善頭顱 ＣＴ或 ＭＲＩ檢查，與術(shù)前手術(shù)計(jì)劃行誤差分析，了解電極確切位置，選擇最優(yōu)勢(shì)觸點(diǎn)；刺激參數(shù)設(shè)置可參考文中描述的參數(shù)范圍；遵循個(gè)體化原則，刺激頻率、脈寬、電壓、單／雙極、單／雙觸點(diǎn)等需因人而異；定期測(cè)定阻抗、電池電壓，及時(shí)排除硬件故障；及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬件和程控相關(guān)不良事件， 實(shí)施或提供解決方案，盡量避免對(duì)患者造成嚴(yán)重不良影響；程控期間記錄程控?cái)?shù)據(jù)，完善相關(guān)評(píng)估量表，必要時(shí)留取影像學(xué)資料，為進(jìn)一步研究提供大量真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。2020年12月11日1447
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孫成彥副主任醫(yī)師 上海壹博醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）是指一種好發(fā)于兒童或青少年的以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀的少見(jiàn)的遺傳性疾病，又稱Segawa病。它是一組由于多巴胺合成途徑的生化缺陷引起的疾病，最常見(jiàn)的形式是由于三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶（GTPCH）的缺陷引起的，約占60%~70%的比例。多巴反應(yīng)性肌張力障礙無(wú)傳染性，發(fā)病率約為0.0003%-0.0005%。臨床表現(xiàn)多巴反應(yīng)性肌張力障礙大多數(shù)為兒童期起病，多數(shù)患者于十歲前患病，女孩多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道中最大的發(fā)病年齡為33歲。多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)為癥狀的晝夜波動(dòng)性，本病半數(shù)呈散發(fā)性，半數(shù)為常染色體顯性遺傳病。初始癥狀通常表現(xiàn)為馬蹄內(nèi)翻足或步態(tài)異常，隨著病情進(jìn)行性家中，可能出現(xiàn)四肢僵硬、運(yùn)動(dòng)徐緩、面無(wú)表情、意向性震顫等，運(yùn)動(dòng)里程碑發(fā)育遲緩伴肌張力障礙，或運(yùn)動(dòng)質(zhì)量下降伴運(yùn)動(dòng)能力水平下降。常見(jiàn)檢查項(xiàng)目腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)（CSF）、腦電圖檢查、顱腦CT檢查、血常規(guī)、便常規(guī)、顱腦MRI檢查等。誤診辨別多巴反應(yīng)性肌張力障礙常與腦性癱瘓、少年型帕金森病、扭轉(zhuǎn)痙攣、肝豆?fàn)詈俗冃?、痙攣型截癱等相混淆。要區(qū)分多巴反應(yīng)性肌張力障礙與這幾類疾病，小劑量多巴的反應(yīng)性可能是最重要的鑒別要點(diǎn)。治療和預(yù)后本病緩慢進(jìn)展，未經(jīng)治療最終生活不能自理。一旦明確診斷，給予適量劑量的左旋多巴治療，配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)和姿勢(shì)控制管理，大多數(shù)患兒癥狀可以完全消失。少數(shù)早發(fā)性腦病特征的患兒部分有效或效差，且伴有全腦功能下降，治療應(yīng)以各功能區(qū)的發(fā)育促進(jìn)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主。飲食調(diào)理通常來(lái)說(shuō)正常飲食就可以，但要注意均衡膳食以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，選擇高蛋白、富含維生素易消化的食物為主，多吃新鮮的蔬菜水果以及蛋類的食物，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)障礙者應(yīng)注意控制熱量的攝入，盡量少吃油膩以及肉類食物，尤其是牛肉、羊肉、鴿子肉、狗肉等，少吃辛辣的食物。患者可以多吃含鎂、脂肪酸、維他命E及蛋白酶的食物。2020年12月04日4771
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 肌張力障礙是運(yùn)動(dòng)障礙疾病的一種，其典型的臨床癥狀就是活動(dòng)不協(xié)調(diào)，手腳動(dòng)作看起來(lái)別扭，特別夸張，不受控制。它不會(huì)危及生命，卻會(huì)影響生活。有的人走路別扭甚至沒(méi)法走路，影響美觀;有的人沒(méi)法拿筆寫字，影響學(xué)習(xí)和工作;還有的人連平躺著都困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。肌張力障礙能治愈嗎?吃藥、打肉毒素能不能治好?肌張力障礙沒(méi)有特效藥，現(xiàn)在所有的藥物都只能暫時(shí)改善癥狀，不能完全治愈。有些患者直接去找神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)藥，但藥物往往不太有效，還有些人打肉毒素，雖然也有效，但有以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，肌張力障礙分為多種類型，包括局限性的肌張力障礙(即癥狀主要集中在某一處，比如痙攣性斜頸、眼瞼痙攣等);全身性的肌張力障礙(即全身都有癥狀，不受意識(shí)控制);還有節(jié)段性的肌張力障礙(即人體多個(gè)相鄰的部位出現(xiàn)肌張力障礙，比如頭頸部同時(shí)發(fā)病)。肉毒素只能緩解局部的癥狀，不能在身體多個(gè)位置、甚至全身上下都打遍，所以肉毒素不適合治療全身性或者節(jié)段性的肌張力障礙。第二，肉毒素并不是對(duì)人體各個(gè)位置的肌張力障礙都有效，它對(duì)痙攣性斜頸(也就是常說(shuō)的”歪脖子”)效果是最好的，對(duì)其他位置的療效有限甚至沒(méi)有效果。第三，肉毒素發(fā)揮作用的時(shí)間比較短暫，它的療效通常持續(xù)三個(gè)月到半年，藥效一過(guò)，又要打針，反復(fù)打針易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。一般來(lái)說(shuō)，病人連續(xù)打一兩年，肉毒素就沒(méi)什么效果了。有的患者吃藥、打肉毒素都沒(méi)什么效果，該怎么辦?能不能手術(shù)?很多人以為肌張力障礙只是神經(jīng)內(nèi)科的病，怎么還需要做手術(shù)呢?要想知道手術(shù)為什么能治療肌張力障礙，先來(lái)看看肌張力障礙是怎么發(fā)生的?人的任何一個(gè)動(dòng)作，比如眨眼、甩胳膊、寫字等，都是由許多塊肌肉共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)完成的，大腦里有個(gè)運(yùn)動(dòng)環(huán)路來(lái)控制這些肌肉運(yùn)動(dòng)，如果這個(gè)運(yùn)動(dòng)環(huán)路出現(xiàn)問(wèn)題，肌肉的運(yùn)動(dòng)會(huì)有協(xié)調(diào)障礙，會(huì)出現(xiàn)各種別扭的動(dòng)作，手術(shù)就是通過(guò)神經(jīng)調(diào)控的方式來(lái)修復(fù)這個(gè)環(huán)路，或者防止運(yùn)動(dòng)環(huán)路錯(cuò)誤指揮。肌張力障礙手術(shù)方式有哪些?不同類型、不同嚴(yán)重程度的患者如何選擇?腦部核團(tuán)毀損術(shù)：這是比較傳統(tǒng)的一種破壞性手術(shù)，對(duì)單側(cè)發(fā)病或發(fā)病范圍比較集中的患者治療效果較好，一旦治好就不需再做其他治療;但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大、安全性較差(判斷病人是否手術(shù)、切除哪個(gè)腦部核團(tuán)等完全依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù))。腦深部電刺激術(shù)(腦起搏器)最適合原發(fā)性的肌張力障礙患者，特別是全身性的肌張力障礙，效果最好。安裝腦起搏器的手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，只需要在頭部打兩個(gè)非常小的孔，把刺激電極插到合適的核團(tuán)處即可。一般需住院1-2周，安裝完畢定期去醫(yī)院復(fù)查并調(diào)整參數(shù)3-5次，確定出最合適的刺激參數(shù)。對(duì)于那些節(jié)段性的肌張力障礙，比如痙攣性斜頸，俗稱“歪脖子”，嚴(yán)重影響病人的感受和外觀(如跟別人交流的時(shí)候，老歪著脖子容易讓別人感到被藐視，從而引起沖突)。對(duì)于這樣的病人，并不一定要安裝腦起搏器，可以選擇周圍神經(jīng)離斷手術(shù)，或者選擇性切斷肌肉的手術(shù)，效果比較好，且費(fèi)用不高，幾乎沒(méi)什么副作用。術(shù)后可能會(huì)有一些酸痛、麻木的感覺(jué)，或者手臂抬不起來(lái)等比較小的副作用，但是半年后這些癥狀就會(huì)慢慢消失。手術(shù)切斷一些反饋給運(yùn)動(dòng)環(huán)路的神經(jīng)，甚至肌肉本身，就能控制癥狀，這就是這類手術(shù)的原理，主要適合于痙攣性斜頸(特別是朝一側(cè)水平歪頭的病人);如果是往下低頭或者往上仰頭的那種“歪脖子”，效果就比較差，這種比較適合安裝腦起搏器。腦癱、早產(chǎn)、難產(chǎn)缺氧導(dǎo)致的肌張力障礙有好幾種手術(shù)方式，比如頸動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)(CPS)、選擇性周圍神經(jīng)或肌肉切斷手術(shù)、選擇性地切斷腰部的周圍神經(jīng)，對(duì)于緩解肌張力高的情況有所幫助。如果這類病人是全身肌張力高，也可嘗試鞘內(nèi)注射巴氯芬(在腰椎管上打一小孔，注射一定劑量的藥物，可以改善全身癥狀)，打藥之前可以進(jìn)行測(cè)試，如果測(cè)試效果好，就可以埋置一個(gè)巴氯芬泵，由計(jì)算機(jī)精確控制每次的注射劑量，一般來(lái)說(shuō)，這類病人鞘內(nèi)打藥后，效果也比較明顯。如果測(cè)試時(shí)效果不好，可以調(diào)整劑量，看是否能起效，如果還是沒(méi)有效就不需埋置了。手術(shù)前要做哪些檢查和評(píng)估才能確定能否手術(shù)呢?由于手術(shù)對(duì)繼發(fā)性和原發(fā)性的肌張力障礙治療效果有較大差異，因此術(shù)前評(píng)估最為關(guān)鍵的一步就是判斷肌張力障礙屬于哪種。首先，要充分詢問(wèn)病史，了解病人有沒(méi)有早產(chǎn)、缺氧、腦炎等情況;其次就是做檢查，特別是頭部的核磁共振，可以判斷大腦里有沒(méi)有明顯異常信號(hào)或者先天性的發(fā)育異常。2020年11月12日1827
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 DBS腦深部電極刺激術(shù)，俗稱“腦起搏器“，在神經(jīng)、精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用探究有十余種疾病，目前FDA批準(zhǔn)DBS的適應(yīng)癥是3種：帕金森病、肌張力障礙和原發(fā)性震顫，本文著重就DBS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。該文內(nèi)容節(jié)選自2019年發(fā)表的綜述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，見(jiàn)于Nature Reviews Neurology(影響因子IF：20.257)，其文章的指導(dǎo)者是世界立體定向與功能神經(jīng)外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有專著《Deep brain stimulation》等書。在過(guò)去的二十年中，腦深部電極刺激術(shù)（DBS）的臨床使用是臨床神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。作為一種外科手術(shù)工具，DBS可以直接測(cè)量病理性腦活動(dòng)，并可以提供可調(diào)節(jié)的刺激，以治療與電路功能異常相關(guān)的神經(jīng)和精神疾病。DBS是一種神經(jīng)外科手術(shù)，涉及將電極植入大腦內(nèi)的特定位置，并從植入的電池電源中提供恒定或間斷的電流。全球有超過(guò)160,000名因各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病而接受過(guò)DBS的患者，并且這一數(shù)字每年都在增加。作為一種科學(xué)工具，DBS可用于研究腦功能障礙的生理基礎(chǔ)，從而能夠識(shí)別和糾正病理性神經(jīng)元信號(hào)，并有助于推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新并提高安全性和臨床效果。此外，作為高度集中的具有典型毫米級(jí)解剖學(xué)靶點(diǎn)的干預(yù)措施，DBS證明了局部功能障礙和干預(yù)措施可對(duì)全腦網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。DBS作為大腦電路的探針和調(diào)節(jié)劑的這種雙重性導(dǎo)致人們研究了DBS在各種疾病中的治療潛力，包括影響運(yùn)動(dòng)，邊緣，記憶和認(rèn)知功能的疾病。01帕金森綜合癥（Parkinson disease）丘腦底核 STN是功能障礙與PD癥狀相關(guān)的關(guān)鍵核團(tuán)，也是過(guò)去10年來(lái)DBS最常用的目標(biāo)。蒼白球內(nèi)側(cè)核GPi也是一個(gè)共同的目標(biāo)，STN和GPi之間的選擇通常是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機(jī)研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認(rèn)知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術(shù)，即使在術(shù)后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無(wú)情發(fā)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和步態(tài)下降。在帕金森的治療中，DBS被稱為“第二次蜜月”（多巴胺能治療是第一次）。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，特別是步態(tài)問(wèn)題，變得很重要和棘手的問(wèn)題，尤其在疾病的晚期很難解決。有學(xué)者提出了以腦橋核為靶目標(biāo)的DBS手術(shù)，以改善結(jié)冰和姿勢(shì)不穩(wěn)定性，以減少其相關(guān)的跌倒的發(fā)生，但是選擇合適的患者和證明客觀益處的難度已成為該方法廣泛使用的主要障礙。02運(yùn)動(dòng)障礙（Movement disorders）在過(guò)去的25年中，DBS已成為治療難治性運(yùn)動(dòng)回路疾病患者（最常見(jiàn)的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標(biāo)準(zhǔn)。DBS在控制運(yùn)動(dòng)癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國(guó)家，盡管許多發(fā)展中國(guó)家的使用正在上升。對(duì)2002年至2011年美國(guó)出院數(shù)據(jù)庫(kù)的分析表明，在此期間進(jìn)行了30,000多例DBS手術(shù)。同期，關(guān)于DBS相關(guān)的論文和著作的數(shù)量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過(guò)去的5年中，DBS 在帕金森治療方面的出版物數(shù)量下降，可能代表了學(xué)術(shù)上的逐漸接受，由此完善或改進(jìn)設(shè)備或程序的研究數(shù)量超過(guò)了其評(píng)估初始療效的報(bào)告總數(shù)。03肌張力障礙（Dystonia）用于肌張力障礙的DBS手術(shù)治療，比其在PD中的應(yīng)用落后了大約十年。幾項(xiàng)以盲法延遲發(fā)作刺激進(jìn)行的假手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)現(xiàn)已證明，蒼白球的DBS對(duì)廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術(shù)被認(rèn)為是一線治療。已確定手術(shù)年齡和肌張力障礙持續(xù)時(shí)間是最重要的預(yù)后指標(biāo)。遺傳背景也被認(rèn)為具有重要作用。例如，與DYT6肌張力障礙患者相比，DYT1肌張力障礙患者的獲益可能更好。結(jié)果，有人建議對(duì)可能接受DBS的肌張力障礙患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以鑒定最有可能從該程序中受益的患者。 后腹外側(cè)GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標(biāo)。 GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應(yīng)的發(fā)生頻率較低。然而，在節(jié)段性肌張力障礙的患者（尤其是成年人）中發(fā)現(xiàn)對(duì)DBS的反應(yīng)良好的運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)問(wèn)題。這種現(xiàn)象尚未被完全理解，但是它為基底神經(jīng)節(jié)的功能開(kāi)辟了新的觀點(diǎn)。正在針對(duì)肌張力障礙進(jìn)行研究的DBS的其他目標(biāo)包括STN和丘腦。然而，盡管STN的DBS手術(shù)初步結(jié)果令人鼓舞，但迄今為止其臨床應(yīng)用仍然受到限制。另一個(gè)有趣的靶標(biāo)是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性丘腦核團(tuán)，在射頻損傷時(shí)代，它被認(rèn)為是肌張力障礙的標(biāo)準(zhǔn)靶目標(biāo)。未來(lái)研究的挑戰(zhàn)之一是確定腹側(cè)丘腦核團(tuán)中的哪個(gè)區(qū)域?qū)⑹荄BS的理想目標(biāo)-前部（即Hassler所說(shuō)的Voa），后部（Vim）或中間區(qū)域（以前稱為Vop的區(qū)域））。04震顫(Tremor)原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準(zhǔn)使用的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)障礙適應(yīng)癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長(zhǎng)期隨訪中，部分患者的生活習(xí)慣，諸如構(gòu)音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟(jì)失調(diào) (gaitataxia)之類的長(zhǎng)期不良反應(yīng)的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準(zhǔn)該區(qū)域的纖維束是否會(huì)提供更好的長(zhǎng)期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經(jīng)?？紤]使用諸如射頻消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越來(lái)越多的磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis)，對(duì)此，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)驗(yàn)證了其巨大的臨床益處。05抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（Tourette Syndrome）用于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運(yùn)動(dòng)障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過(guò)DBS的Tourette綜合征患者人數(shù)估計(jì)少于300。在該患者組中，DBS的主要問(wèn)題之一是癥狀的復(fù)雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關(guān)于靶目標(biāo)的選擇的不確定性反映了對(duì)如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運(yùn)動(dòng)和邊緣回路中涉及的基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來(lái)，DBS治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的功效已在多個(gè)病例系列中得到證實(shí)，通常患者人數(shù)較少。根據(jù)薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動(dòng)明顯改善，但在研究的開(kāi)放階段證實(shí)抽動(dòng)得到改善。需要對(duì)隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一個(gè)適應(yīng)癥，幾十年前才被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時(shí)間長(zhǎng)久）而停止了兩項(xiàng)大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專門中心。由于疼痛的自我評(píng)估具有主觀性，因此對(duì)疼痛患者的DBS結(jié)果評(píng)估本質(zhì)上比運(yùn)動(dòng)障礙患者更加困難。盡管通?？梢酝ㄟ^(guò)鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對(duì)于重度難治性神經(jīng)性疼痛患者，應(yīng)考慮丘腦或扣帶回為靶目標(biāo)的DBS治療。07癲癇（Epilepsy）幾十年來(lái)，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術(shù)，對(duì)于不適合病灶手術(shù)切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標(biāo)包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復(fù)合體（centromedian–parafascicular complex）和海馬。人們對(duì)以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術(shù)取代），在ANT靶目標(biāo)的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數(shù)患者術(shù)后不會(huì)再無(wú)癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過(guò)傳感電極檢測(cè)癲癇發(fā)作活動(dòng)并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項(xiàng)有前途的技術(shù)，需要進(jìn)一步探索。08阿爾茨海默氏病（Alzheimer Diesease）阿爾茨海默氏病(AD)是最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，其特征是記憶力和認(rèn)知功能的逐漸下降。盡管在過(guò)去的三十年中，我們?cè)诮M織學(xué)，遺傳學(xué)和放射學(xué)上對(duì)AD的病理學(xué)標(biāo)志的理解取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療上幾乎沒(méi)有取得進(jìn)展。當(dāng)前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉(zhuǎn)已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關(guān)鍵邊緣回路傳導(dǎo)活動(dòng)中的能力推動(dòng)了其在AD中的研究。最初的研究報(bào)告說(shuō)，對(duì)海馬外流途徑(hippocampaloutflow pathway)的刺激導(dǎo)致一些患者代謝不良和認(rèn)知能力下降。已經(jīng)提出了幾種針對(duì)AD的DBS靶目標(biāo)，包括穹隆前部，內(nèi)嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。 迄今為止，大多數(shù)報(bào)告都是前瞻性的，并且已經(jīng)表明，記憶傳導(dǎo)通路中的DBS可能會(huì)導(dǎo)致生理性的、全網(wǎng)絡(luò)范圍的代謝作用，并影響記憶功能的某些方面。一項(xiàng)針對(duì)輕度AD的穹隆DBS的隨機(jī)雙盲II期研究中，在12個(gè)月的主要認(rèn)知結(jié)局指標(biāo)中，并未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)刺激與假刺激之間的顯著差異。這項(xiàng)研究確實(shí)顯示了患者年齡和治療結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相互作用，超過(guò)65歲的患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出記憶力和腦代謝改善的趨勢(shì)。因此術(shù)前確定哪些AD患者可能是對(duì)DBS敏感的，哪些患者不宜積極DBS手術(shù)。確實(shí)，影響結(jié)果的因素是DBS臨床應(yīng)用固有的挑戰(zhàn)，這些因素包括神經(jīng)解剖學(xué)基質(zhì)，手術(shù)技術(shù)、導(dǎo)線放置、目標(biāo)人群和結(jié)果測(cè)量的選擇。精神性疾病(Psychiatric disorder)在過(guò)去的二十年中，我們?cè)谧畛Ｒ?jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病的病理基礎(chǔ)方面有了飛速發(fā)展。為了治療難治性精神病癥狀，已經(jīng)進(jìn)行了一些前瞻性試驗(yàn)來(lái)確定離散解剖靶目標(biāo)處的局灶性破壞是否會(huì)影響整個(gè)電路和整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的變化。精神病是高度異質(zhì)的狀況，會(huì)影響多個(gè)重疊傳導(dǎo)通路。這些情況很少（如果有的話）的生物標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)治療或結(jié)果，缺乏關(guān)于最佳測(cè)量結(jié)果的共識(shí)。所有這些因素阻礙了嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的發(fā)展。此外，手術(shù)試驗(yàn)的執(zhí)行受到招募方面的重大挑戰(zhàn)的阻礙。09重度抑郁癥（Major depressive disorder） 重度抑郁是一種常見(jiàn)且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，日常功能以及最終預(yù)期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點(diǎn)，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質(zhì)，內(nèi)囊前肢（ALIC），腹側(cè)尾狀核（ventral caudate），韁外側(cè)核（lateralhabenula）和前腦內(nèi)側(cè)束（slMFB）的上外側(cè)分支。迄今為止，沒(méi)有一個(gè)令人信服的事實(shí)證明這些目標(biāo)比其他目標(biāo)更有效，且有一些研究人員建議所有這些領(lǐng)域都代表同一情感調(diào)節(jié)回路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在所有這些領(lǐng)域中，迄今為止，SCC的為靶目標(biāo)患者數(shù)量最多。 但是，在抑郁癥中的兩項(xiàng)針對(duì)在SCC或ALIC 靶點(diǎn)的DBS手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均未成功。10雙向情感障礙（Bipolar Disorder） 患有雙向情感障礙的患者會(huì)在不同的時(shí)間出現(xiàn)極端強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)， 這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴(yán)重抑郁癥低，但會(huì)使人衰弱，并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒(méi)有證據(jù)表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關(guān)，但尚未完成隨機(jī)，假對(duì)照試驗(yàn)。11強(qiáng)迫癥（Obsessive—compulsive disorder）強(qiáng)迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴(yán)重的性欲減退性強(qiáng)迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對(duì)許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達(dá)三分之一的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)一致的治療無(wú)反應(yīng)。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術(shù)替代不可逆囊切開(kāi)術(shù)（Capsulotomy）來(lái)治療強(qiáng)迫癥，這是DBS最早的精神適應(yīng)癥之一。早期結(jié)果導(dǎo)致靶標(biāo)重新定義為ALIC腹側(cè)區(qū)域（腹膜和腹側(cè)紋狀體）和/或伏隔核。在過(guò)去的幾年中，有學(xué)者將靶點(diǎn)向后移動(dòng)，以終末皮層的核團(tuán)為目標(biāo)。與抑郁癥一樣，已經(jīng)提出了多種治療DBS的強(qiáng)迫癥的靶標(biāo)，目前大多數(shù)處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關(guān)這些應(yīng)用的研究正在進(jìn)行中。12神經(jīng)性厭食癥（Anorexia nervosa） 神經(jīng)性厭食癥是一種常見(jiàn)，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴(yán)重的消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來(lái)越多的文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關(guān)鍵作用。一些公開(kāi)的，前瞻性的案例系列已經(jīng)發(fā)表，以研究DBS在神經(jīng)性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點(diǎn)的DBS手術(shù)，并在臨床和影像學(xué)上接受了1年的監(jiān)測(cè)。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著改善相關(guān)，并且還與通過(guò)PET檢查測(cè)得的與疾病相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關(guān)。在治療開(kāi)始后的幾個(gè)月，患者開(kāi)始顯示出體重的逐步改善，這被認(rèn)為與改善對(duì)情緒調(diào)節(jié)的控制以及增加對(duì)神經(jīng)性厭食癥特有的強(qiáng)化治療的參與有關(guān)。這些結(jié)果（除其他外）表明，DBS在復(fù)雜情況下（如神經(jīng)性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。結(jié)論：DBS是一種功能強(qiáng)大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學(xué)。在過(guò)去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙的治療手段，從許多方面來(lái)看，DBS臨床應(yīng)用仍在不斷發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新將集中在實(shí)用性的改善上，包括延長(zhǎng)電池壽命，設(shè)計(jì)更小的設(shè)備以及開(kāi)發(fā)除無(wú)線技術(shù)集成之外的更具針對(duì)性和適應(yīng)性的刺激。但目標(biāo)始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。2020年11月11日4864
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李放主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的眼科醫(yī)生和瑞士軍刀1977年的一天，眼科醫(yī)生斯科特（Alan Scott）和他的同事，取出在舊金山實(shí)驗(yàn)室里冷凍干燥純化后的一種特殊藥物，配置后裝入注射器，再將連接肌電圖儀器的特氟龍包裹針，插入了一個(gè)斜視患者的優(yōu)勢(shì)側(cè)眼外肌。找準(zhǔn)目標(biāo)肌電信號(hào)后，醫(yī)生戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地將少許含這種藥物的液體緩慢推入。事后，對(duì)這次冒險(xiǎn)，斯科特醫(yī)生回憶道，不知道是患者更緊張，還是他更緊張。但沒(méi)過(guò)多久，他們緊張的心情就意料之中地被欣喜所取代：患者斜視的眼球回到了正常的中間位，并且沒(méi)有觀察到副作用。這種欣喜的心情很好理解，因?yàn)橛梢粋?cè)眼外肌優(yōu)勢(shì)而導(dǎo)致的斜視是眼科常見(jiàn)病，手術(shù)治療不容易根治，而非手術(shù)的重復(fù)麻痹性注射更具臨床價(jià)值。然而，一些有麻痹肌肉作用的藥物，如局部麻醉劑、酒精、酶和蛇毒素，其療效和安全性遠(yuǎn)比不上眼前這種神奇的物質(zhì)。其實(shí)，這種藥物能長(zhǎng)時(shí)間麻痹眼外肌的作用，他們事先已在猴子身上觀察到了，并據(jù)此向美國(guó)FDA申請(qǐng)了探索性藥物使用的權(quán)利。不過(guò)，斯科特醫(yī)生和他的同事可能沒(méi)有預(yù)料到，這種特殊藥物在之后的幾十年中大放異彩，它就像被打磨過(guò)的鉆石，已在數(shù)以百計(jì)的醫(yī)療場(chǎng)合熠熠生輝。斜視盡管是發(fā)病率最高的眼病之一，卻只是它光顧的一個(gè)小角色。一個(gè)形象的比喻來(lái)自2017年美國(guó)時(shí)代周刊封面，此藥被畫成幾乎無(wú)所不能的瑞士軍刀。人類第一個(gè)商品化的肉毒毒素保妥適（BOTOX），成為了幾乎家喻戶曉的名字。如這張封面圖片所述，它已經(jīng)可以用來(lái)治療抑郁、心臟病、偏頭痛、勃起障礙、背痛、多汗、流涎等700多種疾病和臨床問(wèn)題。肉腸毒素和廢棄的化學(xué)武器肉毒毒素是肉毒桿菌毒素的簡(jiǎn)稱。肉毒毒素有多毒？研究顯示，它對(duì)生物的致死性隨使用途徑（吸入、口服或注射）不同而不同，一般認(rèn)為，每公斤體重給予0.1~1ng純化的毒素，就可以使人致死，它是世界上的頂級(jí)毒物。大約200多年前，人們發(fā)現(xiàn)吃了變質(zhì)的肉腸，會(huì)使人虛弱無(wú)力，乃至癱瘓。1820年，德國(guó)科學(xué)家肯納（Justinus Kerner）在進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)并以身試毒后，清晰地描繪了肉毒毒素中毒的場(chǎng)景，并稱其為“肉腸毒素”。他認(rèn)為，毒素是在厭氧條件下產(chǎn)生的，只要很低的劑量就可致命，它影響軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，但不影響感覺(jué)和神志。不可思議的是，他預(yù)測(cè)這種毒素有用于治療領(lǐng)域的潛力。1895年，34個(gè)人參加一次葬禮時(shí)，因食用腌制火腿中毒，而火腿提取物可以使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生癱瘓。微生物學(xué)家馮厄蒙根（Van Ermengem）分離培養(yǎng)了火腿中的細(xì)菌，揭示了這種革蘭氏陽(yáng)性、棒狀的、產(chǎn)芽孢和厭氧的細(xì)菌，稱之為肉毒梭狀芽孢桿菌。此后，科學(xué)家斯尼普（P Tessmer Snipe）和佐默（Hermann Sommer）將毒素進(jìn)行了純化。1895~1925年間，罐頭食品開(kāi)始走紅，而肉毒毒素中毒就成為了公共衛(wèi)生問(wèn)題。在舊金山，科學(xué)家梅耶爾（Karl Friedrich Meyer）研究出了細(xì)菌培養(yǎng)和毒素提取技術(shù)，并發(fā)明了阻止細(xì)菌生長(zhǎng)和毒素滅活的技術(shù)，保全了加利福尼亞的罐頭工業(yè)。滅活技術(shù)說(shuō)起來(lái)并不復(fù)雜，那就是加熱。因此不難理解的是，目前傳統(tǒng)品牌的肉毒毒素注射藥物，在運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)需要冷鏈。二次世界大戰(zhàn)時(shí)，美國(guó)馬里蘭州的德特里克（Fort Detrick）提出，肉毒毒素可以武器化。之后，尚茨（Edward J Schantz）利用濃縮和晶體技術(shù)，首次制造出了肉毒毒素產(chǎn)品。戰(zhàn)后，隨著軍工解散，尚茨來(lái)到威斯康辛州的食品研究所，將制作的毒素作為實(shí)驗(yàn)用品，供作科學(xué)研究。之后，就有了前文中斯科特醫(yī)生的故事。從至毒到良藥在治療斜視獲得成功后，斯科特醫(yī)生把此藥命名為Oculinum（含義為眼科麻痹），并成立了同名公司。但是，因不能獲得產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)，藥品庫(kù)存持續(xù)消耗，斯科特的小公司逐漸難以持續(xù)供藥，這使得需要周期性重復(fù)注射的患者非常失望。直至1989年，基于240個(gè)調(diào)查者對(duì)數(shù)千患者的資料，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Oculinum上市，臨床治療成人斜視和眼瞼痙攣。獲得授權(quán)的是艾爾建（Allergan）公司，商品名BOTOX（中國(guó)商品名保妥適）。由于它是第一個(gè)肉毒毒素商品，因此北美醫(yī)生習(xí)慣在注射肉毒毒素時(shí)，稱DO BOTOX（打保妥適）。薩克拉門托的整形醫(yī)生克拉克（Richard Clark），是第一個(gè)記錄將肉毒毒素用于整形的醫(yī)生。他接診了一位左額部面癱致臉部不對(duì)稱的患者，判斷患者臉部重新對(duì)稱可能需要很長(zhǎng)時(shí)間，也可能不會(huì)自然恢復(fù)。這位醫(yī)生知道毒素有治療面肌痙攣和平滑皺紋的作用，意識(shí)到可以癱瘓其右側(cè)額部而使臉部重獲對(duì)稱，就進(jìn)行了這個(gè)美容性治療。這項(xiàng)治療獲得了美國(guó)FDA批準(zhǔn)，并于1989年被發(fā)表于學(xué)術(shù)刊物。同一年，達(dá)斯（Das TK）和帕克（Park DM）醫(yī)生發(fā)表了肉毒毒素治療6例腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)的觀察報(bào)告。之后的近三十年時(shí)間里，包括雙盲隨機(jī)對(duì)照研究在內(nèi)的、大量的臨床研究顯示，肉毒毒素注射可以治療腦卒中所致的痙攣狀態(tài)，即一般意義上的肌張力增高。腦卒中在成人致殘性疾病譜中排名第一位，任何改善該病殘疾的方法都會(huì)收到格外的重視。美國(guó)FDA的慎重態(tài)度是，它批準(zhǔn)BOTOX上肢痙攣狀態(tài)適應(yīng)癥的時(shí)間是2010年，批準(zhǔn)下肢痙攣狀態(tài)適應(yīng)癥的時(shí)間是2016年，而這已經(jīng)距臨床開(kāi)始使用過(guò)去了二十幾年。美國(guó)FDA的這種謹(jǐn)慎態(tài)度也體現(xiàn)在對(duì)另一大類相似疾病——兒童腦癱肢體痙攣狀態(tài)治療適應(yīng)癥的審批上，盡管有大量臨床證據(jù)和研究結(jié)果，BOTOX卻只獲批了非腦癱的兒童肢體痙攣狀態(tài)適應(yīng)癥，而艾爾建公司的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手愛(ài)普生（Ipsen）公司，卻因其肉毒毒素產(chǎn)品Dysport有更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，獲批了兒童腦癱下肢痙攣狀態(tài)的適應(yīng)癥。圖示：一位腦出血女患者手指呈屈曲痙攣狀態(tài)，在注射肉毒毒素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練后，手指畸形發(fā)生逆轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)了新的打開(kāi)手指的功能動(dòng)作。2002年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)肉毒毒素對(duì)眉間紋的美容注射。這項(xiàng)大家熟悉的美容注射，起源于眼科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生——珍（Jean）和阿利斯泰爾（Alistair）的婚姻。眼科醫(yī)生給眼瞼痙攣患者注射毒素，發(fā)現(xiàn)注射后眉間紋消失，此事隨即被枕邊的皮膚科醫(yī)生知曉。于是，全世界出現(xiàn)了皮膚科醫(yī)生或整形醫(yī)生生意興隆通四海的情景。無(wú)巧不成書。2000年，賓得（William J Binder）醫(yī)生報(bào)告，進(jìn)行臉部美容注射者，其慢性頭痛出現(xiàn)了改善。起初，大家認(rèn)為這可能是因毒素對(duì)肌肉緊張的放松作用而間接引起的，但現(xiàn)在已知道，毒素可以對(duì)來(lái)自于外周的傷害性神經(jīng)遞質(zhì)釋放起抑制作用，從而阻擋了偏頭痛的中樞疼痛處理進(jìn)程。偏頭痛適應(yīng)癥已在2010年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，肉毒毒素也對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)疼痛多種疼痛問(wèn)題，顯示了一定療效。我國(guó)的肉毒毒素領(lǐng)域?qū)＜覀兏鶕?jù)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肉毒毒素治療適應(yīng)癥進(jìn)行了A、B、C三級(jí)推薦，A級(jí)最高，B、C次之。獲A級(jí)推薦的疾病包括頸部肌張力障礙、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（如腦卒中）所致的上下肢痙攣狀態(tài)、腦癱所致的上肢痙攣狀態(tài)（下肢痙攣狀態(tài)原則上相同）、腋窩多汗癥、慢性偏頭痛、神經(jīng)源性和特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，獲B級(jí)推薦的是眼瞼痙攣、偏側(cè)面肌痙攣、喉肌肌張力障礙、上肢局灶性肌張力障礙、原發(fā)性手部震顫、流涎癥、手掌多汗癥、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，獲C級(jí)推薦的是頭部震顫、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、口下頜肌張力障礙和味汗癥。實(shí)際上，有些疾病，如眼瞼痙攣和偏側(cè)面肌痙攣的推薦級(jí)別被人為壓低了，原因是療效太過(guò)明確，無(wú)需再行后續(xù)隨機(jī)對(duì)照研究。（肉毒毒素治療應(yīng)用專家組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組。中國(guó)肉毒毒素治療應(yīng)用專家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志，2018，51（10）：779-786）目前，全世界數(shù)十個(gè)國(guó)家的FDA已批準(zhǔn)肉毒毒素的幾十個(gè)治療性適應(yīng)癥，如肌張力障礙、腦卒中后上下肢痙攣狀態(tài)、腦性癱瘓下肢痙攣狀態(tài)、偏頭痛、膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。而在國(guó)內(nèi)，連同美容治療在內(nèi)，中國(guó)FDA迄今只批準(zhǔn)了眉間紋、眼瞼痙攣等少數(shù)幾個(gè)適應(yīng)癥。國(guó)內(nèi)神經(jīng)科和康復(fù)科醫(yī)生的日常工作，很多時(shí)候?qū)儆谶m應(yīng)癥外用藥（off-label），或稱同情用藥。這種內(nèi)外有別，客觀上增加了醫(yī)生解釋的難度。大約6個(gè)世紀(jì)前，瑞士著名醫(yī)學(xué)家帕拉塞爾蘇斯（Paracelsus）曾說(shuō)，所有的物質(zhì)都有毒，沒(méi)有東西無(wú)毒，區(qū)分毒藥和良藥的關(guān)鍵是劑量。水喝多了可致死，肉毒毒素用對(duì)了可治病。精確肉毒毒素劑量，提防過(guò)量，是從至毒到良藥的一個(gè)關(guān)鍵。肉毒毒素的中位致死劑量（LD50）已在幾種動(dòng)物中測(cè)定過(guò)，但沒(méi)有在人類中檢測(cè)過(guò)。以保妥適為例，通常根據(jù)其生物學(xué)效力來(lái)定義它的一個(gè)單位，例如，一個(gè)小鼠單位（MU）等于20克瑞士韋伯斯特小鼠的LD50。在不同物種中，A型肉毒毒素的LD50是不同的，如猴子的LD50為39 U/kg。根據(jù)來(lái)自靈長(zhǎng)類動(dòng)物的研究結(jié)果，對(duì)于一個(gè)70公斤的成年人來(lái)說(shuō)，估計(jì)其LD50約為3000 U。目前，保妥適和衡力的藥標(biāo)單次注射最大劑量為600U，推薦注射間隔不小于12周。在這種劑量下，注射毒素基本上是安全的。毒素為什么是藥，卻不是人人會(huì)用肉毒毒素相對(duì)分子質(zhì)量為150KD，它由相對(duì)分子質(zhì)量為50KD的輕鏈及100KD的重鏈組成。重鏈可識(shí)別神經(jīng)末梢突觸前膜上的特異性受體并與之結(jié)合，輕鏈作為鋅鈦鏈內(nèi)切酶水解SNARE復(fù)合體，影響突觸囊泡與突觸前膜融合，阻滯乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生肌肉松弛、腺體分泌障礙等化學(xué)性去神經(jīng)作用。此作用平均持續(xù)3個(gè)月，隨后因神經(jīng)芽生等因素消失。如果用通俗的話打比方來(lái)說(shuō)，過(guò)度的肌肉動(dòng)作和腺體分泌就像閃火花的電燈泡，或是爆裂的水管，注射肉毒毒素就是關(guān)掉電開(kāi)關(guān)或水閘，但過(guò)一段時(shí)間，開(kāi)關(guān)或閘門多半又會(huì)自動(dòng)開(kāi)啟。目前已知肉毒毒素有8種血清型（A～H），已經(jīng)進(jìn)入商品化使用的是A型和B型，在我國(guó)上市的保妥適和衡力均為A型。衡力是國(guó)產(chǎn)品牌，由王蔭椿教授在1985年開(kāi)始研發(fā)，于1997年獲得中國(guó)FDA認(rèn)證，曾獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)，也是中國(guó)第一個(gè)獨(dú)立出口的生物制品。 圖示：A型肉毒毒素結(jié)構(gòu)的側(cè)面觀：LC代表輕鏈，Hc是重鏈中的結(jié)合域（50KD），HN是重鏈中的易位域（50KD）。HNbelt是輕鏈和重鏈間起鏈接作用的二硫鍵。HCC和HCN是重鏈結(jié)合域中的兩個(gè)子域。（摘自：Montal, M. Botulinum Neurotoxin:A Marvel of Protein Design. Annu Rev Biochem.2010 ;79 :591-617.）由于肉毒毒素可以抑制乙酰膽堿釋放，它就可以抑制以乙酰膽堿為神經(jīng)遞質(zhì)的肌肉運(yùn)動(dòng)、血管收縮和腺體分泌。因此，除前述推薦的適應(yīng)癥外，魚尾紋、額紋、咬肌肥大、磨牙癥、雷諾現(xiàn)象、前列腺增生、環(huán)咽肌失弛緩、賁門失弛緩、變應(yīng)性鼻炎等都符合其藥物機(jī)理。研究還發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素可以抑制P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等疼痛遞質(zhì)，因而慢性疼痛成為了肉毒毒素注射的又一重要適用對(duì)象。此外，報(bào)告有效的還有瘢痕、抑郁癥和脫發(fā)等疾病或臨床問(wèn)題，其中也存在解釋得通的藥理。肉毒毒素治療上存在一個(gè)特點(diǎn)，即需要注射者技巧。進(jìn)行注射的醫(yī)生不僅要熟悉注射部位的解剖，而且很多情況下，必須掌握至少一項(xiàng)引導(dǎo)工具，如肌電圖、電刺激，或超聲波。這好比要求醫(yī)生不僅要有透視眼，還要會(huì)用瞄準(zhǔn)鏡。這種技巧要求提高了入行門檻，使真正掌握這項(xiàng)技術(shù)的人并不多。鑒于這項(xiàng)技術(shù)的實(shí)用性和有效性，美國(guó)和中國(guó)康復(fù)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)均要求掌握毒素注射技術(shù)。此超聲圖像顯示肩胛下肌的注射，用于改善腦損傷后肩的內(nèi)收內(nèi)旋畸形和肌張力增高。箭頭所示的注射針準(zhǔn)確找到了位于肩胛窩里的肌肉，不會(huì)傷及肺臟。此超聲圖像顯示髕上隱窩注射，用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致的難治性膝痛。箭頭所示的注射針，準(zhǔn)確地插入了股四頭肌肌腱下，厚度不足2毫米的髕上隱窩，該隱窩連通膝關(guān)節(jié)腔。注射其他藥物（如玻璃酸鈉、富血小板血漿）時(shí)，也推薦使用這種超聲引導(dǎo)技術(shù)。興致盎然的“程靈素”們金庸筆下有個(gè)與其他人物形象迥異的程靈素，機(jī)智聰敏，料事如神，善于使毒。她“初會(huì)時(shí)那么肌膚黃瘦，黯無(wú)光彩，但一言一笑，自有一股嫵媚風(fēng)致，頗覺(jué)俏麗”。這段描述，差不多也可以用來(lái)描述肉毒毒素的研究者和使用者們。這群人皓首窮經(jīng)，對(duì)毒素的醫(yī)學(xué)研究孜孜不倦，興致盎然。截至2020年4月12日，用Pubmed搜索引擎，輸入肉毒毒素的英文詞“botulinum toxin”，可以找到21076篇科學(xué)文獻(xiàn)，且數(shù)量呈逐年上升態(tài)勢(shì)。其中，基礎(chǔ)科學(xué)家正在鉆研毒素的作用機(jī)制和藥理，發(fā)明新的更有效的毒素產(chǎn)品，琢磨如何使它不容易出現(xiàn)中和抗體、使它過(guò)敏性減少，使藥效時(shí)間延長(zhǎng)。臨床醫(yī)生則正在探索各種適應(yīng)癥，證明或否定某方面的療效，以及磨練更精益求精的注射技術(shù)。相信這些努力，終將使更多受眾獲益。2020年10月21日2716
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 治療選擇盡管肌張力障礙無(wú)治愈方法，不過(guò)有大量的治療方法可進(jìn)行緩解。如您患有慢性、難治性（藥物難治性）原發(fā)性肌張力障礙，包括全身型和/或節(jié)段型肌張力障礙、偏身型肌張力障礙和頸部肌張力障礙（斜頸），并且采用藥物治療無(wú)法控制癥狀，年齡為7歲或以上，那么可以嘗試腦深部電刺激（DBS）。藥物注射直接將藥物注射至患病肌肉。藥物療法有許多藥物常用于治療肌張力障礙。沒(méi)有哪種藥物對(duì)所有人都有效，為了確定最適合您的藥物，可能需要進(jìn)行多項(xiàng)藥物治療試驗(yàn)。絕大多數(shù)用于治療肌張力障礙的藥物，都是通過(guò)影響執(zhí)行大腦的肌肉運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)控制指令的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)來(lái)起作用。1神經(jīng)根切斷術(shù)和蒼白球切開(kāi)術(shù)諸如神經(jīng)根切斷術(shù)和蒼白球切開(kāi)術(shù)等手術(shù)涉及摧毀或去除大腦的特定部分（蒼白球切開(kāi)術(shù)）或脊髓內(nèi)神經(jīng)的切除（神經(jīng)根切斷術(shù)）。關(guān)于DBS手術(shù)和其他肌張力障礙手術(shù)不同，DBS治療是可逆和可調(diào)節(jié)的。它采用一種植入器械來(lái)刺激大腦的特定區(qū)域。這種方式有助于控制您的某些癥狀。什么是DBS？治療肌張力障礙的DBS治療采用腦深部電刺激技術(shù)，對(duì)患有包括全身型和/或節(jié)段型肌張力障礙、偏身型肌張力障礙和頸部肌張力障礙（斜頸）在內(nèi)的慢性、難治性（藥物難治性）原發(fā)性肌張力障礙，并且采用藥物治療無(wú)法控制癥狀，年齡為7歲或以上患者的一種癥狀管理輔助手段。DBS的工作原理在DBS治療期間，植入一根或兩根電極向一側(cè)或兩側(cè)大腦中控制運(yùn)動(dòng)的某個(gè)區(qū)域發(fā)送電信號(hào)。這些信號(hào)阻斷了會(huì)導(dǎo)致令人沮喪的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的大腦信息。脈沖發(fā)生器被放置在胸部皮膚之下（并非大腦內(nèi)）。極細(xì)的電線將該器械連接至大腦，令信號(hào)能夠到達(dá)癥狀的源頭。治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生什么？手術(shù)后，您的醫(yī)生會(huì)調(diào)整設(shè)置來(lái)為您優(yōu)化治療?？赡苄枰啻握{(diào)整才能獲得適合您的初始設(shè)置。隨著時(shí)間的推移，之后會(huì)根據(jù)您的癥狀變化對(duì)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整。在刺激發(fā)生作用并減少癥狀時(shí)，大部分人根本不會(huì)感覺(jué)到這種刺激。有些人可能會(huì)在刺激剛開(kāi)始時(shí)感覺(jué)到短暫的刺痛。手術(shù)數(shù)周后，您可以恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)。您的臨床醫(yī)生會(huì)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行編程來(lái)管理您的個(gè)人癥狀。此外，您的臨床醫(yī)生可能會(huì)向您提供一個(gè)小型手持式患者編程器。這種編程器可以讓您調(diào)整、開(kāi)啟或關(guān)閉系統(tǒng)。在絕大多數(shù)情況下，神經(jīng)刺激儀始終處于開(kāi)啟狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)及可能的益處治療肌張力障礙的DBS療法采用一種和心臟起搏器相似的手術(shù)植入醫(yī)療器械，向大腦內(nèi)的靶向區(qū)域精確傳遞電刺激?？赡艿囊嫣嶥BS療法有助于控制您的癥狀，但并非治愈療法。當(dāng)您開(kāi)啟DBS系統(tǒng)時(shí)，它會(huì)傳遞可減少您的部分或全部癥狀的刺激。當(dāng)系統(tǒng)關(guān)閉時(shí)，您的癥狀將會(huì)恢復(fù)。根據(jù)您的需求進(jìn)行編程您的醫(yī)生會(huì)對(duì)器械進(jìn)行編程來(lái)實(shí)現(xiàn)您個(gè)人癥狀的最佳控制。這種操作通過(guò)無(wú)線方式完成。如有必要，也可以關(guān)閉系統(tǒng)。您可以擁有一個(gè)控制器，可允許您打開(kāi)和關(guān)閉系統(tǒng)、調(diào)整刺激、以及檢查電池情況。讓您未來(lái)有更多選擇DBS療法不會(huì)減少您未來(lái)的治療選擇。DBS療法是可逆的，且在絕大多數(shù)情況下該系統(tǒng)可被取出或關(guān)閉（和其他手術(shù)選擇不同）。未來(lái)，您可以繼續(xù)接受藥物治療，采用新的治療方法。風(fēng)險(xiǎn)放置DBS系統(tǒng)需要大腦手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥，包括昏迷、腦內(nèi)出血、中風(fēng)、癲癇、以及感染。一旦被植入，該系統(tǒng)可能會(huì)被感染，部件會(huì)穿透皮膚，并且導(dǎo)聯(lián)和/或延長(zhǎng)連接器可能會(huì)移動(dòng)。關(guān)于這種治療的疑問(wèn)和回答1. 這種治療的工作原理是？DBS采用一種置于胸部皮膚下的小型起搏器樣器械，向?qū)е掳Y狀的腦部區(qū)域傳送電信號(hào)。2. 是否可以調(diào)節(jié)器械設(shè)置？器械設(shè)置和刺激水平可由臨床醫(yī)生利用編程裝置無(wú)創(chuàng)調(diào)整。3. DBS可提供哪些益處？肌張力障礙的DBS療法有助于控制您的癥狀，但不能治愈。當(dāng)開(kāi)啟腦電刺激系統(tǒng)時(shí)，它會(huì)傳遞可減少您部分或全部癥狀的刺激。當(dāng)系統(tǒng)關(guān)閉時(shí)，您的癥狀將會(huì)恢復(fù)。4. DBS的風(fēng)險(xiǎn)是什么？DBS的風(fēng)險(xiǎn)可包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、副作用或器械并發(fā)癥等。2020年10月18日1356
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦出血占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，嚴(yán)重威脅人類健康安全。多數(shù)患者即使采取急救措施治療后仍遺留諸多后遺癥，肌張力高就是臨床比較多見(jiàn)的一種后遺癥。那么，腦出血肌張力高怎么治療？肌張力高主要表現(xiàn)為：下肢伸直、內(nèi)收交叉、呈剪刀狀。不少新生兒表現(xiàn)為易激惹，聞聲驚嚇，持續(xù)哭叫，入睡困難，穿衣時(shí)難以將其手臂插入袖內(nèi)，換尿布時(shí)不易把兩腿分開(kāi)，洗澡時(shí)難將拳頭掰開(kāi)，當(dāng)下肢剛觸及浴盆或水面時(shí)，孩子全身立即成僵硬姿勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒的肢體功能。藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)治療是治療肌張力高的幾種方式，藥物多適用于輕型患兒，效果因人而異?？祻?fù)訓(xùn)練是改善肌張力高和肢體癱瘓的常見(jiàn)方式，形式多樣化，前期包括活動(dòng)肢體的大關(guān)節(jié)和按摩肌肉，并采取針灸、推拿等中醫(yī)理療進(jìn)行干預(yù)。待病情穩(wěn)定下來(lái)，接著進(jìn)行坐起、站立，直到行走的訓(xùn)練，大多數(shù)患者的肢體功能在一定程度上可得到有效改善。少數(shù)人效果欠佳，這個(gè)時(shí)候需要進(jìn)一步考慮手術(shù)治療。對(duì)于肌張力肌張力2-3級(jí)或以上，痙攣較嚴(yán)重，影響日常生活的病人，或者腦外傷后肢體異?；位颊撸煽紤]行周圍神經(jīng)縮窄術(shù)，恢復(fù)正常的肌張力，恢復(fù)患者肢體的功能。越早的進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，肌張力增高的情況往往也可以得到有效的改善。另外，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)也是治療肌張力高的先進(jìn)手術(shù)，建議患者在治療前進(jìn)一步明確手術(shù)指征，然后選擇合適手術(shù)方式，達(dá)到良好效果。2020年10月08日2219
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 那么今天在門診呀，看了幾個(gè)沒(méi)結(jié)綜合癥的病人，這種病人呢，最規(guī)范的治療就是先是藥物治療啊，包括安塔呀。 包括這個(gè)石曲林，包括劉必利。 包括阿里拍坐啊，等等。 第二步呢，考慮神經(jīng)修復(fù)的治療啊，神經(jīng)修復(fù)的治療呢，是一個(gè)治本的治療，通過(guò)神經(jīng)修復(fù)呢，可以把蛻變的啊，一些這個(gè)腦細(xì)胞呢，進(jìn)行修復(fù)。 啊，進(jìn)而改善患者的這種功能。 第三大塊呢？ 呃，最高一塊呢，可以考慮一些神經(jīng)立體定向手術(shù)治療，和這個(gè)腦起搏器DPS的治療。 通過(guò)這種階梯治療呢，使患者能達(dá)到一個(gè)更規(guī)范的、更好的療效。 所以我們建議一定要規(guī)范的治療。2020年08月30日1298
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肌張力障礙相關(guān)科普號(hào)
冼文彪醫(yī)生的科普號(hào)
冼文彪 副主任醫(yī)師
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