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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 骨科 骨水泥滲漏知多少？8大原因+4項(xiàng)預(yù)防措施全面解析！ 骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫和肺栓塞等災(zāi)難性后果，如何減少和避免骨水泥滲漏一直是研究者探討的熱點(diǎn)。本文從骨水泥滲漏的分類(lèi)、原因和預(yù)防策略三個(gè)方面，對(duì)椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。 骨水泥滲漏的分類(lèi) 1.按滲漏部位分類(lèi) 結(jié)合滲漏部位的解剖位置，骨水泥滲漏可分為骨水泥椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎體間隙（含椎間盤(pán)）、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈及混合6型。 2.按滲漏路徑分類(lèi) 根據(jù)滲漏的途徑及CT表現(xiàn)，將骨水泥滲漏分為三種類(lèi)型：B經(jīng)椎旁靜脈滲漏；S經(jīng)節(jié)段血管滲漏；C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏。 B經(jīng)椎旁靜脈滲漏：在椎體后緣相對(duì)對(duì)稱(chēng)分布。一般不超過(guò)椎管橫徑的1/3。矢狀位CT顯示會(huì)向頭尾側(cè)彌散。 S經(jīng)節(jié)段血管滲漏：沿節(jié)段靜脈走行彌散。軸位CT呈水平走行。有時(shí)會(huì)順著血管上下彌散，矢狀面呈垂直或斜行。 C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏：順著缺損區(qū)到處跑，椎體周?chē)?、椎管?nèi)、椎間盤(pán)，哪里有路往哪走。 骨水泥滲漏的原因 1.椎體的解剖特點(diǎn) 椎基靜脈孔是椎體后壁近中央處的皮質(zhì)缺損區(qū)，直接通于椎體骨髓腔，是椎基動(dòng)、靜脈與神經(jīng)的通道，形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且個(gè)體差異明顯。椎基靜脈和椎基靜脈孔的存在會(huì)使椎體后壁失去屏障，使骨水泥滲漏至椎管。 2.椎體骨折造成的骨質(zhì)破壞 椎體在生理狀態(tài)下骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁完整，一旦發(fā)生骨折就造成了骨裂縫。椎體成形術(shù)是在椎體內(nèi)完成骨水泥的注入，勢(shì)必會(huì)造成骨水泥沿骨折破損處流溢。外傷性椎體骨折由于骨皮質(zhì)破壞更嚴(yán)重，骨水泥滲漏率更高。 3.椎體骨折造成的椎體內(nèi)壓力過(guò)大 椎體壓縮骨折即松質(zhì)骨在椎體內(nèi)壓縮，如果沒(méi)有有效的復(fù)位或撐開(kāi)，椎體內(nèi)空間狹小，勢(shì)必會(huì)造成骨水泥在高壓下向縫隙處滲漏。椎體成形術(shù)前采用手法使椎體復(fù)位或者采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可有效降低椎體內(nèi)壓力。 4.骨水泥黏度 骨水泥黏度是影響骨水泥滲漏的重要因素。與低粘度骨水泥相比，高黏度骨水泥具有瞬間高黏度、低聚合溫度、可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可降低骨水泥的滲漏率。 5.注射量 骨水泥注射量與骨水泥滲漏呈正相關(guān)。在保證療效的前提下，控制骨水泥注射量可有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。 6.注射壓力因素 高灌注壓可導(dǎo)致骨髓組織中的脂肪進(jìn)入周?chē)o脈血管系統(tǒng)，形成栓子，經(jīng)肺循環(huán)導(dǎo)致肺脂肪栓塞率。注射骨水泥的過(guò)程中椎體內(nèi)壓力逐漸增高，當(dāng)其壓力高于椎體內(nèi)靜脈壓時(shí)，容易誘發(fā)骨水泥向椎體靜脈系統(tǒng)滲漏。PKP 通過(guò)球囊擴(kuò)張形成的空腔通道注射骨水泥，壓力較低，而PVP是向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射骨水泥，壓力較高，故其骨水泥滲漏率要高于 PKP。術(shù)中可采取由點(diǎn)及面、分點(diǎn)低壓多次注射，隨時(shí)觀察和控制骨水泥彌散范圍，以有效降低骨水泥滲漏率。 7.椎體周壁破裂 椎體周壁破損是骨水泥滲漏的高危因素之一，骨水泥具有一定的流動(dòng)性，因此可沿椎體周壁破裂處滲漏。引起椎體周壁缺損的原因是多方面的，血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等均可破壞椎體周壁的完整性。術(shù)者在穿刺針置入過(guò)程中應(yīng)避免暴力操作所致的醫(yī)源性椎體周壁破裂；一旦發(fā)生椎體后緣骨皮質(zhì)破裂，骨水泥就可能通過(guò)破裂處進(jìn)入椎管及神經(jīng)管，造成脊髓及神經(jīng)根受壓，引發(fā)神經(jīng)受損癥狀。 8.與穿刺技術(shù)相關(guān)的原因 ①穿刺路徑：椎弓根、椎弓根外側(cè)及前外側(cè)入路是椎體成形術(shù)的主要穿刺路徑。相較于其他兩種入路，經(jīng)椎弓根入路可延長(zhǎng)骨水泥在骨性通道中流動(dòng)的路程及時(shí)間，骨水泥滲漏發(fā)生率也相對(duì)較低。而與椎弓根雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，骨水泥滲漏發(fā)生率較低；亦有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異低。 ②穿刺方式：徒手旋轉(zhuǎn)擰入工作套筒不能保證操作過(guò)程中不發(fā)生晃動(dòng)，而旋轉(zhuǎn)進(jìn)針擴(kuò)大了穿刺通道，工作套筒周?chē)霈F(xiàn)縫隙，增加了骨水泥沿穿刺通道滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是注射骨水泥較稀薄時(shí)。 ③穿刺操作：反復(fù)多次穿刺易引起椎弓根骨皮質(zhì)的破裂，骨水泥可從破裂口滲出，進(jìn)入椎管及椎間孔，引起神經(jīng)壓迫癥狀。此外，穿刺針進(jìn)入椎體時(shí)應(yīng)避免損傷終板結(jié)構(gòu)，否則易導(dǎo)致骨水泥沿縫隙滲入相鄰椎間盤(pán)。 ④針尖位置：針尖位置是否準(zhǔn)確與術(shù)中、術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關(guān)。Eckel和Olan指出，最適宜的針尖位置在椎體前、中1/3 交界處；單側(cè)入路穿刺時(shí)，為使骨水泥向兩側(cè)均勻分布，增強(qiáng)椎體生物力學(xué)上的受力平衡，術(shù)中應(yīng)盡量使針尖接近或越過(guò)椎體中線；針尖達(dá)到椎體中部時(shí)應(yīng)注意避免損傷內(nèi)靜脈，否則易引起骨水泥滲漏。 此外，術(shù)者手術(shù)熟練度欠缺；對(duì)受傷椎體的情況了解不夠徹底；術(shù)后拔針過(guò)早；術(shù)中 C 形臂 X 線機(jī)不能滿足透視的需要等都可能會(huì)造成骨水泥滲漏。 3.預(yù)防策略 1.熟悉椎體解剖結(jié)構(gòu) 熟悉椎體解剖結(jié)構(gòu)是進(jìn)行椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)，也是規(guī)避骨水泥滲漏的必備功課。椎體靜脈分為椎內(nèi)靜脈和椎外靜脈，椎內(nèi)靜脈在椎體中呈放射狀，通過(guò)椎間靜脈與椎外靜脈吻合，前部接收椎體內(nèi)靜脈竇流出的血液，后部與穿過(guò)黃韌帶的交通支吻合。唐志宏等通過(guò) CT 檢查發(fā)現(xiàn)椎體血管溝分布在椎弓根上 2 /3，認(rèn)為椎體存在無(wú)血管溝分布的“安全區(qū)”，穿刺點(diǎn)在“安全區(qū)”可有效減少骨水泥滲漏。 2.處理骨質(zhì)裂縫 椎體骨質(zhì)裂縫是骨水泥滲漏的主要通道，通過(guò)預(yù)注骨水泥、應(yīng)用新型材料等方法，充分對(duì)裂縫進(jìn)行填充、封堵，才能有效預(yù)防骨水泥的滲漏。在椎體成形術(shù)中，常用明膠海綿與骨水泥混合提高骨水泥黏稠度、降低骨水泥的流動(dòng)性，以防止骨水泥的滲漏。 此外，椎體后壁的完整性對(duì)骨水泥滲漏的影響很大，椎體后壁破壞嚴(yán)重被列為椎體成形術(shù)的相對(duì)禁忌證。對(duì)后壁破裂嚴(yán)重者可先少量注入骨水泥填補(bǔ)骨質(zhì)裂縫，待其稍加凝固后再分步推注骨水泥。 網(wǎng)袋成形術(shù)也是預(yù)防后壁骨折骨水泥滲漏的有效途徑，網(wǎng)袋由致密的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，能包裹大部分骨水泥并允許少部分骨水泥滲透至網(wǎng)層外與組織緊密結(jié)合，從而有效防止?jié)B漏。骨折線累及椎基靜脈孔的爆裂性椎體骨折可在傷后2 ～ 3 周行椎體成形術(shù)，以降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。 3.規(guī)范手術(shù)操作 規(guī)范手術(shù)操作，能有效降低骨水泥滲漏率。術(shù)者應(yīng)于術(shù)前了解傷椎的數(shù)目、骨折節(jié)段、壓縮程度、有無(wú)旋轉(zhuǎn)、有無(wú)后壁破裂，于術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)操作。 ①選擇正確穿刺點(diǎn)，把握穿刺方向。穿刺針盡量斜行向下，靠近椎體裂縫且與中線保持較大的距離，針尖盡量到達(dá)椎體前 1 /3 處，使骨水泥充分布滿椎體，又能避開(kāi)靜脈叢。 ②熟悉骨水泥的特性，把握注入時(shí)機(jī)。準(zhǔn)確記錄調(diào)制骨水泥的時(shí)間，把握其黏稠度，選擇合適時(shí)機(jī)緩慢注射。骨水泥成形分濕砂期( 粗砂期) 、拉絲期、團(tuán)狀期和硬化期 4 期。骨水泥調(diào)制后 5 ～ 7 min 較稀薄、7 ～ 10 min 稍黏稠、10 min 以上呈面團(tuán)狀，注入時(shí)機(jī)為拉絲期（ 呈牙膏狀），此時(shí)骨水泥較穩(wěn)定兼有流動(dòng)性，可控性較好，可以避免隨孔隙滲漏，又能使骨水泥有效地與組織結(jié)合。 ③掌握骨水泥注入的技巧。骨水泥注入時(shí)需勤透視，每注入 0. 5 m L 透視一次，即使有滲漏也可以保證滲漏量控制在一定范圍，但這要求手術(shù)要爭(zhēng)分奪秒，防止錯(cuò)過(guò)最佳的骨水泥注入時(shí)機(jī)。此外，有研究證實(shí)，分批連續(xù)注入少量骨水泥也是防止?jié)B漏的有效辦法。 骨水泥注入的量目前尚無(wú)定論，要根據(jù)具體的情況確定，并非注入的越多越好，一般胸椎注入 2 ～ 4 m L、腰椎注入 4 ～ 6 m L，就能滿足維持椎體強(qiáng)度的需要骨水泥注入量與骨水泥滲漏的發(fā)生率、術(shù)后疼痛緩解程度均呈正相關(guān)，過(guò)多的注入骨水泥并不能達(dá)到更好的臨床效果，反而增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。 骨水泥注入后停 5 ～ 10 min 待水泥固化，再旋轉(zhuǎn)拔出推管或替換空的推注器，可有效防止骨水泥沿針道滲流。推注骨水泥時(shí)手下有落空感或突感壓力降低，提示可能有骨水泥的滲漏和椎體破裂，應(yīng)在透視下觀察并及時(shí)調(diào)整針道，防止更嚴(yán)重的滲漏發(fā)生。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能有效降低椎體內(nèi)壓力，在骨水泥注入時(shí)阻力較小，骨水泥滲漏率也較低。術(shù)前聯(lián)合手法減壓可以使椎體內(nèi)形成腔隙，使注射壓力減小，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。 ④合理利用影像監(jiān)測(cè)。術(shù)中影像監(jiān)測(cè)為防止骨水泥滲漏提供了直觀的手段，清晰的影像能避免過(guò)度和盲目的穿刺，防止骨水泥的滲漏。 4.探索新技術(shù) ①在 3D 技術(shù)輔助下行椎體成形術(shù)，該技術(shù)可在冠狀面、矢狀面和橫斷面上三維重建類(lèi)似于 CT 的圖像，可清晰觀察到穿刺針的位置，防止骨水泥滲漏。 ②改良骨水泥推注桿，將其在側(cè)方開(kāi)口，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，旋轉(zhuǎn)手柄即可改變骨水泥注入的靶區(qū)，可在一定程度上控制骨水泥流向。 ③在X線透視引導(dǎo)下通過(guò)遙控注射系統(tǒng)注射骨水泥，操作者站在輻射場(chǎng)外，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨水泥的注入情況。 ④采用腔體成形術(shù)，即在注射骨水泥前在椎體內(nèi)形成一個(gè)小而不規(guī)則的腔體，可有效減少骨水泥滲漏情況。 ⑤采用雙側(cè)椎弓根椎體灌洗法，也可減少骨水泥的滲漏。 參考文獻(xiàn)： [1]李俊毅，孔賞，馬虎升，馬瀟苒.椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨 ，2019，31(9)：41-45 [2]陳 錢(qián)，宋 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