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肖文林主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 扁平苔蘚是一種慢性炎癥性疾病，通常累及到皮膚，指甲，頭皮，口腔，以及生殖器粘膜?？谇槐馄教μ\發(fā)病率為1-2%，可以主要累及頰粘膜，舌，牙齦，可以是對(duì)稱的，雙側(cè)的，或多種病變。扁平苔蘚可以發(fā)生在任何年齡，但常發(fā)生在中老年女性。扁平苔蘚的臨表涉及到一系列無(wú)癥狀到有癥狀的病變?；谄渑R表，可以分為6種類型：網(wǎng)狀，丘疹，斑塊，萎縮，糜爛，潰瘍。前三個(gè)類型往往呈現(xiàn)輕微或沒(méi)有癥狀沒(méi)有任何抱怨,無(wú)痛,不需要任何干預(yù)或治療,但患者應(yīng)定期檢查建議后續(xù)訪問(wèn)每4~6個(gè)月或更早如果出現(xiàn)任何癥狀。后三種有明顯的癥狀，如口腔不適，對(duì)酸性，辛辣食物敏感，粘膜疼痛或者燒灼感，潰瘍，出血.扁平苔蘚造成的疼痛輕重不一，嚴(yán)重疼痛會(huì)影響正常的口腔功能，如影響張口，言語(yǔ)，進(jìn)食，吞咽。（圖1）扁平苔蘚與免疫系統(tǒng)相關(guān)，但其確切的病因尚不清楚?？赡苡啥喾N素導(dǎo)致，如機(jī)械，電化學(xué)，心理。焦慮，壓力，以及其他與免疫相關(guān)的疾病均會(huì)引起該病。世界衛(wèi)生組織(WHO)將扁平苔蘚列為潛在的癌前病變，表明其轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌的潛力。因此，扁平苔蘚的治療得到越來(lái)越多的關(guān)注。扁平苔蘚往往不能完全治愈，并且易復(fù)發(fā)，所以其治療一直極其具有挑戰(zhàn)性。扁平苔蘚的治療主要包括保守的藥物治療（類固醇，維甲酸，免疫抑制劑，中藥），外科手術(shù)（包括切除局部病變，用或者不用覆蓋物，以及一些新型療法（冰凍治療，PDT）。局部皮質(zhì)類固醇往往作為治療扁平苔蘚的首選，但并不總能取得良好效果。而且，長(zhǎng)期局部使用類固醇會(huì)導(dǎo)致口腔念珠菌病，可能會(huì)導(dǎo)致扁平苔蘚患者的腎上腺抑制（尤其是使用含皮質(zhì)類固醇的漱口水）（口腔扁平苔蘚（扁平苔蘚）的臨床特征和管理，重點(diǎn)是丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)扁平苔蘚的管理）Retinoids它們對(duì)包括T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的炎癥和免疫功能細(xì)胞具有調(diào)節(jié)功能第四屆世界口腔醫(yī)學(xué)研討會(huì)的共識(shí)建議將局部類維生素A視為治療扁平苔蘚的第二線療法。（扁平苔蘚傳統(tǒng)治療和新治療）據(jù)報(bào)道，局部維甲酸（如維甲酸，異維A酸或芬維A胺）可導(dǎo)致扁平苔蘚中白色紋的暫時(shí)逆轉(zhuǎn)。然而，隨著局部皮質(zhì)類固醇相比外用維甲酸通常不太有效，因?yàn)樗鼈兣c副作用，如唇炎，和甘油三酯的高血清水平和肝酶相關(guān)（口腔扁平苔蘚（扁平苔蘚）的臨床特征和管理，重點(diǎn)是丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)扁平苔蘚的管理）。局部免疫抑制劑會(huì)產(chǎn)生短暫的燒灼感，且復(fù)發(fā)率高。中藥對(duì)治療扁平苔蘚有效，副作用少，但起效相對(duì)較慢。例如用姜黃素，姜黃素是姜黃中的主要姜黃素，已知具有抗炎，抗氧化，化學(xué)預(yù)防和化學(xué)治療的作用。，，等人比較了局部用1％姜黃素凝膠和0.1％曲安奈德治療扁平苔蘚的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使1％的姜黃素能有效減輕扁平苔蘚的癥狀和體征，其功效隨使用頻率的增加而提高，但不如曲安奈德的0.1％那么有效。因此，根據(jù)他們的研究，它不能用作皮質(zhì)類固醇的替代品，而只能用作維持藥物。光動(dòng)力療法光動(dòng)力療法（PDT）使用在特定波長(zhǎng)的激光下活化的亞甲基藍(lán)之類的光敏化合物，通過(guò)強(qiáng)氧化劑破壞目標(biāo)細(xì)胞，造成細(xì)胞損傷，膜溶解和蛋白質(zhì)失活。（扁平苔蘚傳統(tǒng)治療和新治療）PDT 對(duì)包括炎癥和癌癥在內(nèi)的損害組織有選擇毒性，對(duì)健康組織無(wú)害。在PDT與常規(guī)皮質(zhì)類固醇治療糜爛性扁平苔蘚的比較中，皮質(zhì)類固醇更為有效因此PDT只能單獨(dú)能作為頑固性扁平苔蘚的改良治療方式或者作為傳統(tǒng)治療的輔助治療。Vedtofte等人21評(píng)估了冷凍手術(shù)和激光手術(shù)治療口腔癌前病變的應(yīng)用，并報(bào)告說(shuō)，使用冷凍手術(shù)和激光手術(shù)的一個(gè)主要缺點(diǎn)是整個(gè)病變無(wú)法進(jìn)行組織學(xué)檢查。 鑒于以上治療方式治療周期較長(zhǎng)，不易徹底根治扁平苔蘚，易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)治療是一種可以選擇的治療方式。 有學(xué)者采用手術(shù)切除病變，外加粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)切除后的缺損，取得一定效果。但是產(chǎn)生了二次創(chuàng)傷，增加了患者痛苦（唇部，粘膜瓣轉(zhuǎn)移）。我們近兩年來(lái)對(duì)頑固性扁平苔蘚的病人進(jìn)行病變粘膜切除，應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜進(jìn)行修復(fù)，取得了良好效果?；颊咝g(shù)后完全恢復(fù)，進(jìn)食酸性，辛辣食物粘膜無(wú)敏感無(wú)刺激痛，張口度正常，移植區(qū)保持穩(wěn)定。一例雙側(cè)手術(shù)后的患者在12個(gè)月的隨訪過(guò)程中未見(jiàn)復(fù)發(fā) 。與上述手術(shù)缺損修復(fù)方法相比，不會(huì)造成二次創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。而且，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜安全，一般不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，不會(huì)造成攣縮，張口受限等功能障礙。（圖2）2021年08月02日
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趙玉萍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔黏膜病科 口腔扁平苔癬是一種常見(jiàn)的口腔黏膜慢性炎癥性疾病患病率約為0.1%-4%。 檢查發(fā)現(xiàn)benson大多左右對(duì)稱。 可發(fā)生于口腔粘膜的任何部位，包括唇部頰部。 舌背舌腹口底善惡前庭溝等主要以頰部為多見(jiàn)。 病損主要就是由白色條紋組成的。 網(wǎng)狀樹(shù)枝狀環(huán)狀或者半環(huán)狀等多各種形狀的損害，也可以為白色斑塊狀。 病損區(qū)的黏膜可以正常，也可以糜爛水泡萎縮等。 病人的自覺(jué)癥狀，主要就是粗糙，暮色偶爾有蟲(chóng)爬癢感。 遇到刺激性食物時(shí)有燒灼痛或者刺激痛。2019年09月10日4139
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李娟副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 口腔扁平苔蘚是一種慢性炎性皮膚粘膜疾病，皮膚與口腔可同時(shí)發(fā)病，也可單獨(dú)發(fā)生。該病病因不明，主要與免疫功能失調(diào)、精神神經(jīng)因素、遺傳因素、感染因素等密切相關(guān)，患病率高達(dá)0.51%，以中年女性為好發(fā)人群?？谇槐馄教μ\患者通常沒(méi)有自覺(jué)癥狀，有些患者有粘膜粗糙感、木澀感、燒灼感，遇到辛辣、熱、酸、咸味刺激時(shí)，局部敏感灼痛?？谇槐馄教μ\的臨床表現(xiàn)，主要是在口腔黏膜部位（頰部最多見(jiàn)，還有舌、牙齦、唇及上腭）出現(xiàn)白色的條紋、斑塊，紅色的充血病損以及糜爛；條紋及斑塊的病損少有疼痛癥狀，而充血和糜爛的病損，患者多有疼痛癥狀。極少數(shù)病例有惡變傾向，WHO將其列為癌前狀態(tài)，其癌變率為1%-3%。經(jīng)臨床積極治療病情可以穩(wěn)定。病情穩(wěn)定后一般3-6個(gè)月隨訪一次。2019年07月22日3983
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劉光濤副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 口腔科 口腔扁平苔蘚是一種伴有慢性淺表性炎癥的皮膚-黏膜角化異常性疾病,一般不具有傳染性。發(fā)病性別、年齡不限,男女均可發(fā)病,但女性多于男性,好發(fā)年齡為中老年人。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前的研究表明,其發(fā)病與精神因素(如疲勞、焦慮、緊張)、免疫因素、內(nèi)分泌因素、細(xì)菌或病毒感染因素、微循環(huán)障礙因素、遺傳因素、微量元素缺乏以及某些全身疾病(糖尿病、感染、高血壓、消化道功能紊亂)的失調(diào)有關(guān) 口腔黏膜扁平苔蘚可發(fā)生于口腔黏膜任何部位,頰部最多見(jiàn),大多為左右對(duì)稱線狀白色、灰白色花紋,花紋可組成網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀、環(huán)狀或半環(huán)狀等多種形狀,也表現(xiàn)為白色斑塊狀?；颊叨酂o(wú)自覺(jué)癥狀,常偶然發(fā)現(xiàn)。有些患者遇辛辣、熱、酸咸味刺激時(shí),局部敏感灼痛。有些患者感黏膜粗糙、木澀感、燒灼感、口干,偶有蟲(chóng)爬、癢感。 患了口腔黏膜扁平苔蘚,若病損局限有癥狀者,以局部治療為主。如果是牙齒不良義齒等原因引起的病損,需要治療牙齒、修改不良義齒。 針對(duì)急性大面積或者多灶糜爛型扁平苔蘚,可以使用全身藥物治療。 如因精神心理狀態(tài)、工作壓力、睡眠、女子月經(jīng)、飲食消化等原因致病,要根據(jù)患者具體情況,制定合理的治療方案。 患者還應(yīng)少食或不食辛辣、刺激性及堅(jiān)硬粗糙食物,多吃新鮮蔬菜水果和富含維生素的食物。 在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下治療,定期復(fù)診隨訪,口腔扁平苔蘚不可怕。2019年05月28日3689
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宋洪寧副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 口腔科 扁平苔蘚(lichen planus)又名扁平紅苔蘚(lichen ruber planus)。是一種可累及皮膚、黏膜、甲和毛發(fā)的炎癥性皮膚病。本病發(fā)病原因不明，近年對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了較多研究，提出多種學(xué)說(shuō)。扁平苔蘚在臨床上有一定特點(diǎn)，典型的皮膚損害為紫紅或暗紅色帽針頭至扁豆大小的多角形丘疹或斑片，可自行消退，多伴有明顯瘙癢，有一定的好發(fā)部位，好發(fā)于中年人，組織病理有特征性改變。另有一些表現(xiàn)各異的皮膚損害，都有扁平苔蘚的組織病理學(xué)變化，故將其歸于非典型扁平苔蘚中。本病與祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“紫癜風(fēng)”相類似。 臨床表現(xiàn) 1.典型扁平苔蘚 本病多見(jiàn)于成人，30～60歲為好發(fā)年齡，兒童和老人少見(jiàn)，女性略多于男性。典型皮損為紫紅色或暗紅色、紅褐色帽針頭至扁豆大多角形扁平丘疹，邊緣境界清楚，表面覆有一層薄的、有蠟樣光澤的黏著性鱗屑(圖1，2)，有時(shí)可見(jiàn)中央微凹，或有細(xì)小角栓，丘疹表面有灰白色斑點(diǎn)以及互相交錯(cuò)的網(wǎng)狀條紋，稱Wickham紋，如用液體油類涂拭后則顯得更為清晰。皮損初發(fā)時(shí)為紅色斑點(diǎn)，幾周后形成紫紅色的丘疹。有時(shí)可在短期內(nèi)迅速發(fā)展、播散。皮損可互相融合，呈大小形狀不一的苔蘚狀斑片，周?chē)捎猩⒃谄ふ?圖3，4)，急性期搔抓后出現(xiàn)線狀同形反應(yīng)。皮疹可發(fā)生于全身各處，常對(duì)稱發(fā)生，以四肢屈側(cè)、股內(nèi)側(cè)、腘窩、臀及腰部為多見(jiàn)，頸部也常發(fā)生。自覺(jué)瘙癢，程度不一，甚至為劇烈瘙癢，少數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀。黏膜可以受累，約60%～70%的扁平苔蘚患者有口腔損害，可與皮損同時(shí)發(fā)生，亦在皮損發(fā)生前或出現(xiàn)后發(fā)生，有的僅有黏膜損害?？谇粨p害可呈乳白色斑點(diǎn)，斑細(xì)小孤立，排列成環(huán)狀、線狀及不規(guī)則的網(wǎng)狀，亦可有斑塊、萎縮、丘疹、侵蝕性潰瘍和大皰。侵蝕性潰瘍更常見(jiàn)于年長(zhǎng)者，且易導(dǎo)致疼痛、燒灼感。頰、齒齦、舌黏膜是最常受累的部位。發(fā)生于口唇的損害可有黏著性鱗屑，與紅斑狼瘡引起的唇部損害極為相似。約15%的男性外生殖器可以發(fā)生損害，龜頭和陰莖是最常受累的部位，常表現(xiàn)為環(huán)狀損害。女性外生殖器的損害似黏膜白斑病和增殖性紅斑，有時(shí)出現(xiàn)糜爛，偶爾表現(xiàn)為廣泛脫屑性陰道炎。肛門(mén)扁平苔蘚的損害可有黏膜白斑病、過(guò)度角化病、裂隙和糜爛。甲受累可占扁平苔蘚的10%～15%，僅發(fā)生于甲的病例少見(jiàn)。甲板變薄、縱嵴和遠(yuǎn)端裂口是最常見(jiàn)的損害，也可見(jiàn)甲縱裂，甲下過(guò)度角化，甚至甲板消失。甲的消失可以由潰瘍性扁平苔蘚引起。甲翼狀胬肉，即甲背皺向上生長(zhǎng)，與鄰近的甲床融合，是扁平苔蘚甲損害的一個(gè)特征表現(xiàn)。指甲比趾甲更多受累，有病變的甲損害可以同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生。頭皮亦可發(fā)生損害，為毛囊周?chē)t斑和毛囊角栓，一處或多處脫發(fā)，甚至形成永久性脫發(fā)。 2.藥物性扁平苔蘚 藥物引起的扁平苔蘚為注射，接觸和吸入某種化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生。皮損出現(xiàn)的時(shí)間自用藥后幾個(gè)月至1年，或更長(zhǎng)時(shí)間，與用藥的劑量、個(gè)體敏感、曝光和藥物的用法有關(guān)。皮損的消退時(shí)間不一，多為3～4個(gè)月，金制劑引起的苔蘚樣疹的消退可能要在停藥后2年。皮疹可以是典型或不典型的扁平苔蘚的表現(xiàn)，為局部的或泛發(fā)的濕疹樣丘疹和斑塊，不規(guī)則的多角形，有炎癥后的色素沉著，脫發(fā)和失去典型的Wickham紋，多發(fā)于軀干和四肢，多對(duì)稱發(fā)疹。黏膜受累較少。 本病病程慢性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在1～2年自行消退?？谇粨p害可持續(xù)20年以上。愈后遺留暫時(shí)性色素沉著、色素減退或萎縮性瘢痕。 3.非典型扁平苔蘚 扁平苔蘚的臨床表現(xiàn)不一，據(jù)其發(fā)病情況、皮疹形態(tài)及不同排列等特點(diǎn)，有多種類型。列舉常見(jiàn)者如下。 (1)條紋狀或線狀扁平苔蘚(lichen planus liuearis)：皮損排列呈長(zhǎng)短不一的線條狀，常沿神經(jīng)節(jié)段或血管徑路分布，有時(shí)可發(fā)生在外傷或抓痕處，形成同形反應(yīng)。多發(fā)于四肢一側(cè)，尤以下肢后側(cè)為多，有時(shí)可延伸長(zhǎng)達(dá)整個(gè)肢體(圖5)。需與線狀苔蘚、線狀銀屑病、線狀痣相鑒別。 (2)環(huán)狀扁平苔蘚(lichen planus annularis)：約占扁平苔蘚的10%。多數(shù)皮疹排列呈環(huán)狀，或皮疹向周?chē)w延，邊緣微高起，中心輕微低凹或萎縮，損害多時(shí)可呈套環(huán)狀，常見(jiàn)于陰莖、龜頭(圖6)、大陰唇或口腔黏膜。發(fā)生于軀干、四肢的損害直徑可達(dá)2～3cm，周邊高起，有色素沉著，易誤診為環(huán)狀肉芽腫。 (3)疣狀扁平苔蘚(lichen planus verucosus)：亦稱肥大性扁平苔蘚(lichen planus hypretrophicus)。皮疹呈疣狀外觀，可多數(shù)聚集或肥厚增殖的斑塊狀，類似慢性肥厚性銀屑病，表面覆有灰黑色固著鱗屑，周?chē)猩⒃诙嘟切员馄角鹫?，皮損處汗孔及毛孔常見(jiàn)有角栓，除去后可見(jiàn)凹陷。本型多見(jiàn)于小腿伸側(cè)，亦可見(jiàn)于上肢伸側(cè)、股部、腕、項(xiàng)、臀及軀干等處(圖7)，老人多見(jiàn)，病程很長(zhǎng)，常數(shù)年至數(shù)十年不愈。損害消退后，留有色素沉著及皮膚萎縮。 4.萎縮性扁平苔蘚(lichen planus atrophicans) 本型可分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩種。原發(fā)型罕見(jiàn)，皮損呈多角形，中央萎縮，毛囊口及汗孔有角栓，萎縮處色素減退，形成淡白色小點(diǎn)，可融合成大的斑塊，常見(jiàn)于四肢和軀干。此型應(yīng)與點(diǎn)狀白斑病(morphea guttate)、萎縮硬化性苔蘚(lichen sclero-siset atrophicus)鑒別。繼發(fā)性者多見(jiàn)于環(huán)狀扁平苔蘚或肥厚性扁平苔蘚消退過(guò)程中。組織病理顯示表皮及表皮附件均萎縮，細(xì)胞浸潤(rùn)少，浸潤(rùn)帶亦不明顯。 5.大皰性扁平苔蘚(lichen planus bullous) 本型少見(jiàn)。常在原發(fā)丘疹、斑塊或正常皮膚上出現(xiàn)小皰或大皰，其大小與丘疹或斑塊一致。水皰內(nèi)容清澈，間有呈血皰者，水皰可在扁平苔蘚的急性期出現(xiàn)，伴中度不適，可以在幾個(gè)月內(nèi)消失。皮損常發(fā)生于下肢，口腔黏膜亦可出現(xiàn)大皰糜爛，自覺(jué)疼痛。組織學(xué)上有典型的扁平苔蘚改變。發(fā)生在正常皮膚上的大皰臨床表現(xiàn)類似天皰瘡或皰疹樣皮炎，但具有典型的扁平苔蘚組織象，大皰處直接免疫熒光檢查在基底膜區(qū)有IgG、IgM、C3沉積，血清中有循環(huán)抗基底膜抗體。多在急性泛發(fā)性扁平苔蘚的基礎(chǔ)上發(fā)病。本型少見(jiàn)，應(yīng)與天皰瘡鑒別。 6.毛囊性扁平苔蘚(lichen planus follcularis) 亦稱扁平毛囊苔蘚(lichen planopilaris)，多見(jiàn)于成年女性?？梢詥伟l(fā)于毛囊或與其他扁平苔蘚的皮膚和黏膜損害伴發(fā)。損害為明顯的毛囊丘疹和螺帽樣的斑塊，日久毛發(fā)脫落可形成萎縮性瘢痕。除頭皮外，好發(fā)于頸、肩胛、胸部及四肢外側(cè)。皮膚和(或)頭皮的毛囊性扁平苔蘚，頭皮的瘢痕性脫發(fā)和腋下、恥骨的非瘢痕性脫發(fā)被稱作Graham-Little-Pic Cardi-Lassueur三聯(lián)征。組織病理除典型扁平苔蘚組織象外，尚見(jiàn)毛囊角栓，毛囊根部浸潤(rùn)顯著。此型應(yīng)注意與毛囊角化病、結(jié)核性苔蘚、盤(pán)狀紅斑狼瘡鑒別。 7.光感性扁平苔蘚(lichen planus actinicus) 又稱作亞熱帶扁平苔蘚(lichen planussubsubtropicus)。熱帶扁平苔蘚(lichen plinus tropicus)，夏季光化性苔蘚樣發(fā)疹(summertime actinic chenoid eruption)等。本型較少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童及青年，與日光暴曬有關(guān)。常發(fā)生于中東國(guó)家的春、夏季。好發(fā)于額、項(xiàng)、手臂、前臂、下唇及胸上部，亦見(jiàn)于黏膜及身體其他部位。皮損除有典型的扁平苔蘚損害外，同時(shí)可見(jiàn)色素性或色素減退性斑片，或淺褐色及紫藍(lán)色圓形及橢圓形斑，境界明顯，邊緣隆起而中心凹陷。自覺(jué)癥狀輕微，夏季可感微癢。有人認(rèn)為系環(huán)狀扁平苔蘚的一型，或與光化性肉芽腫為同一疾病。應(yīng)與盤(pán)狀紅斑狼瘡、日光性皮炎相鑒別。 8.掌跖扁平苔蘚(lichen planus of palms and soles) 較少見(jiàn)。多發(fā)生于掌跖邊緣，不對(duì)稱，皮損缺乏扁平苔蘚特征。表現(xiàn)為角化性斑片或斑塊，質(zhì)硬，表面角化顯著，粗糙，類似胼胝或似點(diǎn)狀角化，無(wú)自覺(jué)癥狀。如身體他處有扁平苔蘚時(shí)，易于診斷。本病發(fā)于足跟者可形成大皰，常因摩擦刺激形成潰瘍，稱足部潰瘍處扁平苔蘚(ulceratie lichen planus of the feet)?？谇火つひ部赏瑫r(shí)受累，指(趾)甲可有永久性脫落。應(yīng)與胼胝、跖疣、掌跖銀屑病鑒別。 9.急性或亞急性扁平苔蘚(acute or subacute lichen planus) 本型發(fā)病急劇，炎癥明顯，開(kāi)始為多數(shù)紅色丘疹，以后皮膚逐漸變?yōu)樽仙藭r(shí)可呈灰褐色。常成批出現(xiàn)，可累及廣大皮面，皮膚紅腫，有時(shí)可出現(xiàn)小皰或大皰，損害4周可見(jiàn)典型扁平苔蘚損害，瘙癢劇烈，嚴(yán)重時(shí)可伴有發(fā)燒、不適等全身癥狀，甚至繼發(fā)紅皮癥。本型應(yīng)與扁平苔蘚型藥疹鑒別。 10.其他扁平苔蘚 臨床表現(xiàn)形式甚多，除上述者外，尚可有念珠狀(排列如念珠，多見(jiàn)于面、頸及身體他處)；鈍頭性(皮疹大，數(shù)目少，呈扁平或圓頂狀，多見(jiàn)于肢體)；孤立性(孤立，似色素痣，多發(fā)于四肢上部)等。 治療方法 (一)治療 治療方法較多，但尚無(wú)特別有效的方法。除極個(gè)別有可能發(fā)生惡變外，基本上呈良性，通常有自限性，多數(shù)病例可能在2年內(nèi)自愈。所以，在采用某種治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的方法。 1.一般治療 限制飲酒及刺激性飲食，生活要規(guī)律化，消除精神緊張，治療慢性病灶，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。 2.內(nèi)用治療 (1)皮質(zhì)類固醇激素：是治療本病較有效的藥物，尤其適用于急性泛發(fā)性者，可使皮損消退，瘙癢減輕。應(yīng)用的最小有效劑量相當(dāng)于潑尼松15～20mg/d，有效后逐漸減量至停藥，用藥時(shí)間約3個(gè)月左右。 (2)維A酸：有用單芳香維甲酸阿維A酯(依曲替酯)75mg/d及阿維A酯的主要代謝產(chǎn)物阿維A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治療扁平苔蘚獲良效的報(bào)道。亦可用13-順維甲酸30～50mg/d。有效者一般表現(xiàn)為治療后1個(gè)月瘙癢減輕，2～3個(gè)月后皮損范圍縮小，浸潤(rùn)減輕，緩解或顯效常出現(xiàn)于療后4～6個(gè)月，口腔黏膜損害則常需較長(zhǎng)時(shí)間的治療才能奏效。用藥1個(gè)月無(wú)效時(shí)應(yīng)停藥。維A酸治療扁平苔蘚的作用機(jī)制尚不清楚，可能與其有抑制表皮角化過(guò)度，能使萎縮或角化過(guò)度的上皮細(xì)胞恢復(fù)正常有關(guān)。 (3)抗組胺藥：對(duì)瘙癢者可予應(yīng)用，以減輕癢感。 (4)氨苯砜：對(duì)皮膚和口腔糜爛型及大皰性扁平苔蘚有效。用量50mg，口服，每天2～3次。 (5)抗生素：有報(bào)告用異煙肼、青霉素、磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)、甲硝唑治療扁平苔蘚有效。 (6)灰黃霉素：文獻(xiàn)報(bào)道用灰黃霉素治療扁平苔蘚，痊愈率達(dá)54.5%～70%，療效與皮損的急性程度及療程長(zhǎng)短有關(guān)。每天用量0.6～1.0g，療程2～3個(gè)月，伴甲損害者療程需更長(zhǎng)一些，用藥1個(gè)月左右可開(kāi)始減量。作用機(jī)制與灰黃霉素抗有絲分裂作用有關(guān)。 (7)氯喹或羥氯喹：對(duì)光線性扁平苔蘚和扁平苔蘚甲療效較好，對(duì)大皰性扁平苔蘚、紅色扁平苔蘚、線狀扁平苔蘚和黏膜扁平苔蘚也有效。劑量為250mg，每天2次，兩周后改為250mg，每天1次，連服1～3個(gè)月。羥氯喹，200～400mg/d。有作者觀察氯喹治療口腔扁平苔蘚前后血清白介素2受體的變化及與臨床癥狀改變的關(guān)系，認(rèn)為用氯喹治療口腔扁平苔蘚時(shí)以30天1療程為宜，在2個(gè)療程間可以用其他方法治療，這樣既可控制扁平苔蘚的癥狀，又可避免因長(zhǎng)期應(yīng)用氯喹而引起的毒副作用。 (8)免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑治療本病有效，對(duì)泛發(fā)性扁平苔蘚及紅斑性扁平苔蘚療效較好，轉(zhuǎn)移因子對(duì)治療口腔扁平苔蘚有一定效果。 (9)苯妥英鈉：有報(bào)告用苯妥英鈉每天100～200mg治療25例扁平苔蘚病人，其中15例用藥9～24周，10例用藥2～8周，結(jié)果14例獲痊愈，11例顯效。其作用機(jī)制可能與其能抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常、減少白細(xì)胞游走、抗炎、抗膠原酶和溶酶體酶活性等作用有關(guān)。 (10)免疫抑制劑：對(duì)較嚴(yán)重的、頑固難治的扁平苔蘚可試用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺25～50mg，每天2次。近年有一些報(bào)道用環(huán)孢素治療扁平苔蘚效果明顯，用量為3～5mg/(kg?d)，療程2周，皮損明顯好轉(zhuǎn)，但停藥后有復(fù)發(fā)者。本藥價(jià)格較貴，且可致高血壓，腎功能不全等全身副作用，故應(yīng)慎用。 3.局部治療 (1)外用藥原則為止癢、消炎。可用各種皮質(zhì)類固醇乳劑或用0.05%～0.1%維A酸霜，或各種焦油制劑(如黑豆餾油、糠餾油、松餾油、煤焦油)及5%水楊酸、1%～2%石炭酸等配成軟膏或泥膏外用。對(duì)限局性或肥大性者可用10%～20%水楊酸火棉膠外涂。 (2)口腔糜爛者除用雙氧水、復(fù)方硼酸溶液或菊花、雙花沖水含漱口腔外，可用鵝口散、鐋類散、西瓜霜、青黛散等外涂，或復(fù)方維甲酸藥膜外用。 (3)少數(shù)孤立或肥大型及外用藥物無(wú)效者可用醋酸潑尼松龍或地塞米松加等量1%鹽酸普魯卡因注射液皮損處皮下注射，每周1～2次，4次為1療程。 4.物理治療及手術(shù)治療 (1)光化學(xué)療法(PUVA)：有報(bào)道用光化學(xué)療法治療扁平苔蘚有效，臨床得到緩解，組織學(xué)上也顯示皮損內(nèi)炎癥細(xì)胞消失，痊愈者未見(jiàn)復(fù)發(fā)，故認(rèn)為用PUVA治愈扁平苔蘚后無(wú)需再用維持量鞏固療效。 (2)激光：紅斑鱗屑性損害可用氬離子激光照射;疣狀增殖、肥厚性斑塊等損害可采用二氧化碳激光燒灼，口腔糜爛型扁平苔蘚也可用二氧化碳激光治療，但可能復(fù)發(fā)。 (3)手術(shù)治療：對(duì)小范圍的潰瘍性損害或有癌變者可行手術(shù)切除。 病理病因 至今尚無(wú)定論，有自身免疫、感染、神經(jīng)精神因素、細(xì)胞因子的作用、家族遺傳等學(xué)說(shuō)。藥物因素、內(nèi)分泌異常、慢性病灶等因素也可誘發(fā)本病。有人發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚患者的皮膚內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)結(jié)構(gòu)上可能有異常，亦有人有相反意見(jiàn)。另外皮疹中的呼吸酶與輔酶有活性改變，這些異常是否為扁平苔蘚的病因，尚未確定。 發(fā)病機(jī)制 近年對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了較多研究，提出多種學(xué)說(shuō)。 1.自身免疫 扁平苔蘚伴發(fā)某些自身免疫病，朗格漢斯細(xì)胞和角朊細(xì)胞等輔助細(xì)胞參與了這些反應(yīng)，使T細(xì)胞活化、增殖，且向表皮移動(dòng)，其產(chǎn)生的某些細(xì)胞因子、淋巴毒素及細(xì)胞毒T細(xì)胞導(dǎo)致了基底細(xì)胞的破壞和損傷，從而引起扁平苔蘚的一系列病理變化。有實(shí)驗(yàn)顯示扁平苔蘚中存在CD3、CD8細(xì)胞升高，CD4/CD8降低，泛發(fā)性者CD4/CD8明顯降低。有學(xué)者應(yīng)用間接免疫熒光技術(shù)在口腔扁平苔蘚患者皮損的表皮中檢測(cè)出扁平苔蘚的特異性抗原(LPSA)，血液中檢測(cè)到LPSA的特異性抗體。亦有研究表明扁平苔蘚患者有扁平苔蘚特異性抗核抗體，且發(fā)現(xiàn)其檢出率依所用底物不同而有所差異，最佳底物是大鼠食管上皮，以黏膜糜爛型檢出率高。 在體液免疫方面，發(fā)現(xiàn)在扁平苔蘚活動(dòng)期或皮損剛消退時(shí)IgM值低下，而在陳舊性損害病例則正常。 2.近些年來(lái)，陸續(xù)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚患者中丙型肝炎病毒(HCV)DNA的流行率增高，提示HCV在扁平苔蘚的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。皮損中是否存在HCV及其復(fù)制仍需進(jìn)一步研究。 3.有些病例在精神神經(jīng)癥狀改善或消失后皮損會(huì)好轉(zhuǎn)或消退，但有作者通過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在患者和健康人之間神經(jīng)精神情況無(wú)明顯差異。 4.許多研究表明，在扁平苔蘚的形成中由角朊細(xì)胞、活性T細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子可能起著重要的作用，如胸腺細(xì)胞活性因子(ETAF)、T細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KTGF)、淋巴細(xì)胞趨化因子(LCF)及IL-1、IL-3等活化或吸引T細(xì)胞，活化的T細(xì)胞分泌的IL-2、腫瘤壞死因子(TNF)β和粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)，尤其是IFN-1進(jìn)一步促進(jìn)淋巴細(xì)胞游出并形成浸潤(rùn)，最后破壞基底細(xì)胞，出現(xiàn)基底細(xì)胞液化變性。這個(gè)過(guò)程有多種因子的參與并形成一個(gè)連鎖反應(yīng)，最終引起扁平苔蘚的病理變化。 5.有報(bào)告扁平苔蘚病人有陽(yáng)性家族史者為10.7%。其報(bào)告雖不完全一致，但與正常對(duì)照都有差異，提示本病可能與遺傳有關(guān)。 6.應(yīng)用藥物到發(fā)疹期間的潛伏期較長(zhǎng)，平均1年。其發(fā)生機(jī)制有兩種學(xué)說(shuō)：藥物抗原結(jié)合于表皮，并暴露基底細(xì)胞層角朊細(xì)胞上的表面抗原或誘導(dǎo)其表達(dá)，從而啟動(dòng)免疫反應(yīng)，藥物亦可能直接影響免疫活性細(xì)胞，并導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞克隆的活化。 鑒別診斷 不典型者尚需與下列疾病鑒別。 1.神經(jīng)性皮炎 多位于頸部，苔蘚化顯著，無(wú)多角形臍窩狀丘疹，常與膚色一致，無(wú)Wickham紋，不并發(fā)口腔與甲的損害。 2.皮膚淀粉樣變 皮損多發(fā)于雙側(cè)脛前，為略扁平的丘疹密集似苔蘚樣變，表面粗糙無(wú)光澤，灰褐色或與皮色一致，無(wú)Wickham紋，剛果紅實(shí)驗(yàn)陰性。 3.銀屑病 浸潤(rùn)顯著，有多層銀白色鱗屑，剝離后基底可見(jiàn)點(diǎn)狀出血，無(wú)Wickham紋。 4.藥疹 許多藥物可引起扁平苔蘚樣皮疹，但藥疹發(fā)病迅速，部位廣泛，有明顯的用藥史，停藥后易于治愈。 5.毛發(fā)紅糠疹 有與毛囊一致的干燥堅(jiān)硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等較顯著，常伴有掌跖角化過(guò)度，指(趾)甲常被累及。 6.其他 口腔黏膜損害應(yīng)與黏膜白斑鑒別。后者為癌前期病變，斑塊相對(duì)較硬，境界清楚，表面色澤均勻，常劃分為多數(shù)小塊，間以紅色細(xì)紋，可繼發(fā)癌變?？赡芘c吸煙有關(guān)，多見(jiàn)于中年男性。糜爛性及大皰性者應(yīng)與尋常性天皰瘡和多形紅斑鑒別，組織病理檢查可以確診。 檢查方法 組織病理：典型病理改變?yōu)椋哼^(guò)度角化；顆粒層灶性增厚；棘層不規(guī)則增厚；基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層有帶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。角層中度增厚，角化不全少見(jiàn)。顆粒層不規(guī)則增厚，增厚部位的顆粒細(xì)胞較正常的大，含有更粗大、更豐富的角質(zhì)。棘層不規(guī)則增厚，表皮突不規(guī)則延長(zhǎng)，有些下端變尖呈鋸齒狀。真皮淺層的致密炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并浸入表皮基底細(xì)胞之間，致基底細(xì)胞發(fā)生液化變性，使表皮與真皮之間界限不清。真皮淺層的浸潤(rùn)細(xì)胞呈帶狀分布，浸潤(rùn)帶下緣界限清楚。浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，間有少量組織細(xì)胞和嗜色素細(xì)胞。在表皮下部和真皮上部可見(jiàn)膠樣小體，此小體HE染色為紅色圓形變性的角朊細(xì)胞，較棘細(xì)胞稍小，核皺縮或無(wú)核，PAS染色陽(yáng)性。表皮真皮之間有時(shí)可見(jiàn)裂隙，裂隙增大可形成水皰。晚期浸潤(rùn)中淋巴細(xì)胞減少，甚至不成帶狀，組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增多。 并發(fā)癥 急性或亞急性扁平苔蘚(acute or subacute lichen planus)可繼發(fā)紅皮癥。 預(yù)后 本病病程慢性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在1～2年自行消退?？谇粨p害可持續(xù)20年以上。愈后遺留暫時(shí)性色素沉著、色素減退或萎縮性瘢痕。2018年09月03日5342
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