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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 如果不小心摔到下巴，你會怎么處理呢？會不會讓它自己痊愈了就可以了呢？老楊就因小時候的一次外傷沒有及時治療，而吃了大虧。前段時間，老楊來到診室，說自己的嘴巴張不開了，經(jīng)過檢查，可以看到老楊的張口度幾乎為0，嘴完全張不開，已經(jīng)嚴(yán)重影響進(jìn)食。這到底是怎么引起的呢？詢問病史，原來是因為老楊30年前受過的一次外傷。小時候在玩耍的時候，他不小心從樓梯上摔下，當(dāng)時下巴受到撞擊，造成骨折，但遺憾的是，因為當(dāng)時的醫(yī)療條件的限制，并未作特殊的檢查和處理，家人未給予重視，以為慢慢可以自己痊愈，沒想到老楊張口越來越費力，嘴巴張得越來越小，甚至面部出現(xiàn)了歪斜的情況，老楊輾轉(zhuǎn)了幾家醫(yī)院，后經(jīng)人介紹找我就診。由于下頜骨運(yùn)動功能喪失，老楊進(jìn)食困難，僅能借磨牙后方間隙進(jìn)食磨碎軟食，影響口腔清潔及機(jī)體發(fā)育，同時使下頜部發(fā)育畸形，咬合錯亂，髁狀突活動度消失。就診時，可以看到老楊的顏面不對稱，開口受限，開口度幾乎為0，前牙呈深覆頜，深覆蓋；右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)可捫及巨大團(tuán)塊，質(zhì)硬，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動幾乎完全消失。如果要手術(shù)，必須有正確的診斷。要確定是關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直或混合型強(qiáng)直；確定強(qiáng)直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè)，以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術(shù)計劃。老楊住院后，我們?yōu)樗晟屏烁黜椥g(shù)前檢查。CT影像可見：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)間隙變窄，以右側(cè)為著。下頜骨稍向右側(cè)偏移。右側(cè)髁突及關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)面毛糙，部分與關(guān)節(jié)窩骨性融合，左側(cè)髁突及關(guān)節(jié)窩位置欠佳，關(guān)節(jié)面下局部骨密度增高，可見多發(fā)小囊腫低密度影。影像考慮雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)畸形并骨性關(guān)節(jié)炎改變，伴右側(cè)骨性強(qiáng)直。擇日，我為老楊行了 “雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)成型術(shù)+雙側(cè)喙突摘除術(shù)“。術(shù)后即刻老楊的張口度明顯得到改善。圖一：術(shù)前張口度為0圖二：術(shù)后張口度為3cm圖三：摘除的過長的雙側(cè)喙突現(xiàn)在，老楊已完全恢復(fù)，可以正常飲食了！手札：很多人以為摔到下巴沒事，自己以后能慢慢長好，其實必要的影像學(xué)檢查是有必要的，需要排除可能需要手術(shù)干預(yù)的頜骨骨折。如髁突骨折不進(jìn)行處理，形成顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，隨著年齡的增長，漸漸張不開嘴，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)音、進(jìn)食障礙，面部畸形，咬合關(guān)系紊亂，氣道受阻，甚至心理疾患。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直一般可分為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。有數(shù)據(jù)表明，創(chuàng)傷是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的主要原因，如髁突骨折，顴骨凹陷性骨折，上頜結(jié)節(jié)與下頜升支部位的開放性骨折，火器傷導(dǎo)致燒傷瘢痕等。對于家長來說，這有什么啟示呢？小孩子下頜骨損傷是不可以忽視的，特別是頦部的對沖性損傷，如果沒有及時治療，可繼發(fā)面下部發(fā)育畸形，形成特殊的小頜畸形面容，就會非常影響咬合功能和美觀。這一位患者就是屬于小時候下巴摔傷后未及時治療而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強(qiáng)直。那么為什么老楊會拖了30年這么久才來治療呢？因為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直所導(dǎo)致的開口困難是無痛性、漸進(jìn)性，進(jìn)展速度十分緩慢的，等到張不開嘴已經(jīng)很嚴(yán)重了。術(shù)后，患者經(jīng)常會問一個問題，術(shù)后應(yīng)該如何康復(fù)呢？其實自術(shù)后10天時即可以開始張口訓(xùn)練，堅持每天2~3次，每次15分鐘，逐漸加大力度，至第四周時，開始使用開口器輔助做強(qiáng)力訓(xùn)練。術(shù)后功能鍛煉是要早期開始，持續(xù)進(jìn)行，直到獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能。圖四：開口器那么張口訓(xùn)練到什么時候就可以不練了？關(guān)節(jié)強(qiáng)直治愈的標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，具體到臨床，有三個判斷指標(biāo)：早晨起來，不做張口訓(xùn)練，不再感到關(guān)節(jié)發(fā)緊，且自然張口度可以達(dá)到30mm以上；連續(xù)張閉口，可以穩(wěn)定地重復(fù)到一個咬合位置；影像學(xué)顯示，關(guān)節(jié)窩和重建的髁突表面光滑、平整，且已皮質(zhì)化。患者術(shù)后應(yīng)每3個月隨診1次，檢査并指導(dǎo)張口訓(xùn)練效果。同時要拍攝CT,觀察髁突改建，及時發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直復(fù)發(fā)跡象。謝謝大家！更多醫(yī)學(xué)科普文章，歡迎關(guān)注公眾號和頭條號“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題也歡迎進(jìn)行咨詢！個人擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。2020年02月19日
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