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張書信主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 說起灌腸，很多人的感覺是陌生而羞澀的。到底是誰這么腦洞大開，想出如此 尷尬 的招式？其實(shí)，這并不是閉門造車，拍腦門幻想出來的……★貫穿古今——灌腸療法古人早在兩千年前的漢代就已經(jīng)實(shí)踐總結(jié)出來此方法：“大豬膽一枚，瀉汁，和醋少許，以灌谷道中，如一食頃，當(dāng)大便出?！薄獜堉倬啊秱摗罚ㄖ倬翱墒潜缓蟠Q為醫(yī)圣的存在，其著作更是被后人奉為“醫(yī)門法律”），大體意思就是以豬膽汁和醋調(diào)和后灌腸，輔助排便。灌腸一般分為 保留灌腸 和 不保留灌腸 兩種，醫(yī)院中灌腸的目的很多，如解除便秘、清潔腸道以及降溫等，最為常見的是解除便秘。這一招，估計(jì)長(zhǎng)期便秘的人，自己都已駕輕就熟。老樹發(fā)新芽——現(xiàn)代中醫(yī)灌腸療法在老百姓的認(rèn)知之外，灌腸療法還用于一些疾病的治療，例如潰瘍性結(jié)腸炎的治療，其多發(fā)于左半結(jié)腸，癥狀為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的腹痛、腹瀉、黏液血便，令患者痛苦異常，嚴(yán)重影響正常生活。當(dāng)病變位置位于直腸或乙狀結(jié)腸時(shí)，藥物口服配合保留灌腸可達(dá)到很好的效果。有人就不禁要問：為什么不采用口服藥物治療呢，簡(jiǎn)單又方便？這并不是醫(yī)生故意難為你而讓你灌腸，而是各種治療方法都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)?？诜幬锸紫纫?jīng)過胃酸、消化液的破壞。藥物吸收入血后，血液將藥物有效成分運(yùn)到全身，在起到治療作用的同時(shí)，隨之而來的全身各系統(tǒng)的副作用（非治療目的的作用）就會(huì)大大增多，這是很多長(zhǎng)期疾病患者最頭痛的事，常常是摁下了葫蘆起了瓢。有的藥物雖然不通過吸收入血起作用，但是也會(huì)存在各種各樣的胃腸道不適。病沒有治好，胃卻先吃壞了，這種事在西藥大行其道的今天，比比皆是，整天不得不吃一些難吃的藥物，結(jié)果卻辜負(fù)了美食，著實(shí)令人苦惱。保留灌腸的優(yōu)點(diǎn)非常突出⊙保留灌腸可使藥物充分接觸病灶，直接作用于腸壁，提高病變部位的血藥濃度，使藥物被迅速吸收，充分發(fā)揮藥物的局部治療作用?！阉幬锝?jīng)腸道吸收后，部分可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)全身發(fā)揮治療作用。⊙避免消化液、消化酶等對(duì)藥物的影響和破壞，減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激及避免了口服中藥的苦澀感，有著傳統(tǒng)口服給藥無法比擬的優(yōu)勢(shì)。如果突然有一天（就是今天）有人告訴你，可以通過直腸給藥，讓直腸黏膜快速吸收，可以用最少的藥達(dá)到最大的效果，也不刺激胃，對(duì)于腸道疾病治療真真是極好的，你干不干？反正我只想說創(chuàng)造中藥保留灌腸方法的人實(shí)在太有才了。中醫(yī)保留灌腸的療效保留灌腸治療疾病的藥物很多，中醫(yī)、西醫(yī)各顯其能，但臨床研究表明，中藥配方灌腸治療位置低的潰瘍性結(jié)直腸炎可達(dá)到西藥灌腸液一樣的效果，副作用更少，價(jià)格便宜。藥物的選擇是保留灌腸療效的關(guān)鍵。我院中藥保留灌腸常選用黃柏、貫眾、紫草、生地榆、白芨等藥物，可以根據(jù)患者病情加減。藥物在腸道內(nèi)保留的時(shí)間長(zhǎng)短也很重要。灌腸藥液的溫度應(yīng)與體溫相仿，避免過涼導(dǎo)致腹瀉，過熱燙傷腸道黏膜。劑量一般為50-60ml，以能長(zhǎng)時(shí)間保留為度，不可貪多，待適應(yīng)后可適當(dāng)加量。一般囑患者睡前保留灌腸，藥液在腸腔保留至第二天清晨。某些患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間保留，至少也要保留4小時(shí)。灌腸不僅可以解決腸道的問題，還可以用于治療盆腔和前列腺疾病。例如婦科盆腔炎，如果單純口服藥物效果不佳，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下配合灌腸給藥，使藥物于局部發(fā)揮作用，減緩盆腔炎癥。灌腸還可用于前列腺炎的治療。灌腸療法勿濫用常聽到廣告詞：勁酒雖好，可不要貪杯喲！同樣，凡事都要有一個(gè)度，灌腸療法雖好，但不要濫用。1.保留灌腸前要排空糞便，這樣有利于藥液吸收。2.了解灌腸目的和病變位置，解除便秘與治療的灌腸要求不一樣。3.保留灌腸液量不宜過多，灌入速度宜慢，以能忍受為度。4.肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)的患者，大便失禁患者不宜做保留灌腸。5.技術(shù)不熟練者應(yīng)在醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，以免粗暴操作，造成直腸瘺。不做隨便 洗腸 的人除了治療目的的灌腸，尚有不少美容院或者小診所打著“清宿便”“洗洗更健康”等旗號(hào)，用水或藥液灌腸，清潔腸道。這種方法雖然可以將腸道中的不易排出的糞便洗出，但也會(huì)破壞腸道內(nèi)的微生物平衡環(huán)境。短期或少量采用是可以的，但是長(zhǎng)期使用則會(huì)使破壞腸道屏障和調(diào)節(jié)能力，引發(fā)其他疾病，那就是丟了西瓜撿了芝麻，愛美的女士需注意，洗腸要謹(jǐn)慎。編輯：淵博 東直門醫(yī)院尊重知識(shí)勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處及原作者。2016年12月23日
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2016年09月09日13424
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羅玲主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 消化內(nèi)科 治療藥物首選美沙拉嗪?；颊邽闈冃灾蹦c炎，建議口服藥物基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪栓劑；患者病變范圍較寬還包括乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸，建議口服藥物基礎(chǔ)上加用灌腸劑。使用期間請(qǐng)注意：①美沙拉嗪是副反應(yīng)較小的藥物，但也可能造成腎功能損害，建議應(yīng)用半年以上的患者，須查血常規(guī)及肝腎功；②美沙拉嗪要用多久？很多人癥狀一緩解，立馬就停藥，實(shí)際上這是錯(cuò)誤的，很快停藥會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)；而腸道黏膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，病情8-10年以上，是有癌變風(fēng)險(xiǎn)的。應(yīng)該在病情誘導(dǎo)緩解后將藥物減量，用小劑量美沙拉嗪維持；③治療的終點(diǎn)是什么？達(dá)到黏膜的愈合才可停藥，請(qǐng)信任你的醫(yī)生，讓她來幫你判斷；④炎癥活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)率增加，建議病情緩解期懷孕。但如果在活動(dòng)期懷孕的用藥請(qǐng)教您的醫(yī)師。本文系羅玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月29日17802
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 患了潰瘍性結(jié)腸炎怎么調(diào)治？一般情況下，絕大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎基本屬于慢性復(fù)發(fā)性型，也就是病情遷延日久，反反復(fù)復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。有些患者因不知道該病應(yīng)怎樣調(diào)治而憂心忡忡。首先，患病后莫要精神緊張并保持心情舒暢，只有正確認(rèn)識(shí)本病才能減少發(fā)作頻率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為焦慮、緊張、多疑易引起植物神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)一步可導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，結(jié)腸平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管的通透性增加，最終引起腸壁炎癥性潰瘍形成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝氣郁滯，肝氣克脾，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致腹瀉。所以，注意精神調(diào)養(yǎng)有助于本病康復(fù)。其次，注意飲食調(diào)護(hù)。從臨床看，本病發(fā)作或復(fù)發(fā)與飲食刺激有很大關(guān)系。生冷飲食、辛辣刺激、各種酒類、海鮮食物，均應(yīng)戒除，避免因這些食物刺激或腸道過敏而誘發(fā)病情加重。飲食應(yīng)以易消化、少纖維、富有營(yíng)養(yǎng)為佳。第三，中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)于慢性遷延性患者，運(yùn)用中醫(yī)藥辯證治療可以取得較好的效果，當(dāng)用藥穩(wěn)定后，也可將中藥制成丸藥長(zhǎng)期服用，除內(nèi)服中藥外還可采用中藥灌腸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用磺胺類、免疫抑制劑、激素類進(jìn)行治療。特別是潰瘍性結(jié)腸炎急性暴發(fā)或慢性復(fù)發(fā)型病情危重者，只用應(yīng)用激素才能緩解癥狀。只有當(dāng)內(nèi)科治療無效并且病情非常危重，如并發(fā)腸穿孔、急性腸擴(kuò)張、大量出血時(shí)，可以考慮外科手術(shù)治療。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日6356
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周偉主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)典手術(shù)是IPAA，切除所有結(jié)直腸，用末端小腸做成儲(chǔ)袋與肛管吻合。手術(shù)通常需要2-3期完成，臨時(shí)性造口時(shí)間一般3-6月。由于肛門括約肌得以保存，病人可以控制排便。術(shù)后近期可能有10次大便，之后能減少到白天6次，晚上1-2次，還可以服用止泄藥來調(diào)整大便的頻率。由于IPAA切除了所有的大腸，多數(shù)患者術(shù)后不需服用潰結(jié)相關(guān)藥物，而且結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)也大大下降。IPAA術(shù)后絕大多數(shù)（95%）病人可以有非常好的生活質(zhì)量。病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥是儲(chǔ)袋炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，發(fā)生率約40%。這類病人通常采用抗生素治療，多數(shù)可能緩解，但有約20%的發(fā)展成慢性儲(chǔ)袋炎，需要多次反復(fù)的用藥。儲(chǔ)袋炎的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能跟NOD2/CARD15基因、全結(jié)腸型潰結(jié)、倒灌性回腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、 p-ANCA+、慢性缺血以及使用NSAID相關(guān)。IPAA術(shù)后病人不管癥狀如何，多數(shù)可以出現(xiàn)慢性儲(chǔ)袋炎癥，表現(xiàn)為絨毛扭曲，結(jié)腸粘膜化生等。儲(chǔ)袋炎的臨床表現(xiàn)為大便量增加，出血等，大便失禁、全身癥狀、脫水等也可能發(fā)生。腸外表現(xiàn)比如皮膚病，風(fēng)濕病少見。儲(chǔ)袋炎可以是急性（<4周），或者是慢性（>4周）。多數(shù)急性病人不發(fā)展成慢性，但60 %的病人至少復(fù)發(fā)一次。術(shù)后近期發(fā)生的急性儲(chǔ)袋炎轉(zhuǎn)變成慢性的可能性很大。15–19 % 的急性儲(chǔ)袋炎會(huì)轉(zhuǎn)變成慢性難治性儲(chǔ)袋炎。但是儲(chǔ)袋異型增生和癌變的幾率很低，文獻(xiàn)報(bào)道25年發(fā)生率為5%。繼發(fā)性儲(chǔ)袋炎包括了難辨梭菌的感染， IgG4-相關(guān)，自身免疫性，CD相關(guān)，NSAID使用以及儲(chǔ)袋結(jié)構(gòu)異常等。內(nèi)鏡和病理檢查很重要，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為組織脆、紅腫、炎癥滲出、糜爛潰瘍；組織學(xué)表現(xiàn)為急性炎癥（中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩膿腫，粘膜潰瘍）或慢性炎癥（粘膜變鈍，隱窩變形/增生，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，幽門腺樣化生等）。通常一線治療是14天的環(huán)丙沙星，如果無效可以采用甲硝唑或利福昔明，甚至再延長(zhǎng)4周療程。有些文獻(xiàn)認(rèn)為益生菌可能減少術(shù)后儲(chǔ)袋炎的發(fā)生及復(fù)發(fā)?？股赝Ｋ帍?fù)發(fā)的病人可以局部使用美沙拉秦、氫化可的松或布地奈德灌腸，仍無效的患者可以口服布地奈德或激素。而免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑一般在8周的口服激素治療失敗或CD相關(guān)儲(chǔ)袋炎病人使用。最終所有藥物無效的病人只有采用外科手術(shù)切除儲(chǔ)袋，永久造口，這類病人一般<5%。本文系周偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月17日5371
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA）是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的首選術(shù)式。該手術(shù)需要切除全部的結(jié)腸與直腸，還要制作回腸儲(chǔ)袋，完成儲(chǔ)袋與肛管的吻合，手術(shù)范圍大，耗時(shí)長(zhǎng)。關(guān)鍵還在于儲(chǔ)袋的制作與吻合，具有一定的技巧方面的難點(diǎn)。本文就如何完成該手術(shù)做一簡(jiǎn)要敘述。手術(shù)第一部分：全結(jié)直腸切除這部分可以由腹腔鏡完成。一般是先分離乙狀結(jié)腸、直腸，然后分離右半結(jié)腸，最后在橫結(jié)腸會(huì)師完成全結(jié)直腸的游離，并在直腸下段離斷腸管，保留1-2cm的肛管來完成吻合。這里的關(guān)鍵點(diǎn)在于直腸下段的游離盡量游離到最低位、全直腸系膜切除、保留最短的肛管完成吻合。手術(shù)第二部分：判斷是否能夠完成儲(chǔ)袋與肛管的吻合這一步驟至關(guān)重要，一定要在制作儲(chǔ)袋前就進(jìn)行。忽視這一步很可能導(dǎo)致儲(chǔ)袋制作好后無法與肛管吻合。最準(zhǔn)確的辦法是虛擬儲(chǔ)袋的形狀后一手拉至盆底、另一手采用雙合診會(huì)師的辦法判斷。其他如采用恥骨聯(lián)合作為判斷依據(jù)的辦法仍有不夠準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)?；亟Y(jié)腸動(dòng)脈是肯定要離斷的，否則難以進(jìn)行儲(chǔ)袋與肛管的吻合。手術(shù)第三部分：制作儲(chǔ)袋對(duì)折回腸末端成“J”形后使用吻合器或縫線制作儲(chǔ)袋?！癑”的兩段腸管長(zhǎng)約15-25cm即可。具體長(zhǎng)度根據(jù)是否能夠完成吻合而定，但一般不可短于12cm，否則術(shù)后大便次數(shù)較多。儲(chǔ)袋按構(gòu)型分有“S”，“J”，“W”等。其中J儲(chǔ)袋雖容量較小，但使用吻合器制作簡(jiǎn)易，且遠(yuǎn)期儲(chǔ)袋功能與其他構(gòu)型并無顯著差異，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但如果“J”儲(chǔ)袋無論如何也無法吻合，可做“S”儲(chǔ)袋，行手工吻合。手術(shù)第四部分：完成吻合一般用29號(hào)吻合器進(jìn)行吻合。置入吻合器是切記動(dòng)作輕柔，否則把保留的肛管組織弄破將產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，就是可能永遠(yuǎn)無法吻合了。系膜側(cè)一般放在后面，也就是骶前。吻合器出針也應(yīng)該在直腸后方，避開前方的組織（尤其是女性的引道），以免嵌入周圍組織，導(dǎo)致并發(fā)癥。手術(shù)第五部分：吻合困難怎么辦良好的血供、沒有張力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是安全吻合的保證。在某些情況下，就算制作儲(chǔ)袋前已經(jīng)明確可以完成吻合，仍有實(shí)際吻合有難度的情況。這種情況可以進(jìn)行腸系膜開窗、游離腸系膜上動(dòng)脈直至十二指腸水平、進(jìn)一步離斷血管（有風(fēng)險(xiǎn)）、血管移植、曠置儲(chǔ)袋等待二次手術(shù)等辦法。結(jié)語IPAA使患者可由肛門排便，避免了造口，從而顯著改善患者的生活質(zhì)量，儲(chǔ)袋功能完好者與正常人較為接近。手術(shù)切除發(fā)病部位，消除了癌變風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后便頻、里急后重感消失，飲食限制也較少，成為越來越多UC患者的選擇。儲(chǔ)袋手術(shù)制作過程中應(yīng)該注意以上要點(diǎn)，否則將影響儲(chǔ)袋功能、產(chǎn)生許許多多、各種各樣的并發(fā)癥。請(qǐng)大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號(hào)，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識(shí)，并可與練醫(yī)生互動(dòng)，排疑解惑。2015年11月09日4860
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）越來越常見，其確切病因尚未闡明，是一種終身性疾病。美沙拉嗪（5-氨基水楊酸，也就是5-ASA）是治療UC的主要藥物。在我國(guó)大部分UC患者病情較輕，不需要手術(shù)，通過美沙拉嗪的控制就可以有很好的生活質(zhì)量。但有部分患者病情不重，但老是治不好，這是為什么呢？在治療UC的時(shí)候，有些基本概念我們是必須要了解的。我們來看看下面這三張表。1.首先， UC有輕、中、重之分參考下表的Truelove-Witts標(biāo)準(zhǔn)，另外還有Mayo評(píng)分以及Montreal分級(jí)。目前美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)院（ACG）、英國(guó)及愛爾蘭肛腸協(xié)會(huì)、ECCO都推薦使用此標(biāo)準(zhǔn)來診斷重度結(jié)腸炎。如果大便次數(shù)每天≤3次而且沒有便血、腸鏡沒有看到活動(dòng)性炎癥，就可以認(rèn)為是“緩解”了（也就是暫時(shí)“好了”）。一般來說，輕度、中度的UC可以采用美沙拉嗪治療，重度的UC就需要住院，采取進(jìn)一步的治療措施了。表一、Truelove-Witts標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度每天血便次數(shù)＜4≥4≥6脈搏＜90次/分鐘≤90次/分鐘＞90次/分鐘體溫＜37.5℃≤37.8℃＞37.8℃血紅蛋白＞11.5 g/dL≥10.5 g/dL＜10.5 g/dLESR＜20 mm/h≤30 mm/h＞30 mm/h或CRP正常≤30 mg/L＞30 mg/L2.第二，UC病變范圍有大小之分UC一般從直腸開始起病，向上蔓延，依次可以侵犯乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾曲、橫結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸、盲腸，還可以有“倒灌性回腸炎”。判斷范圍就要靠結(jié)腸鏡檢查了。UC的范圍決定了治療方案，并決定是否口服或者是局部治療?？诜拿郎忱汉茈y到達(dá)消化道的最遠(yuǎn)端：乙狀結(jié)腸和直腸。而這兩個(gè)部位恰恰是UC最常累及的地方。因此，針對(duì)直腸炎可用栓劑，左側(cè)結(jié)腸炎要用灌腸劑，這些局部治療方式常常是首選。雖然病變?cè)谥蹦c，但聯(lián)合口服治療療效更好。對(duì)于廣泛性結(jié)腸炎（超過脾曲）則毫無疑問要“口服治療+局部治療”?？偟恼f來，局部治療是必不可少的。表二、UC的病變范圍名稱范圍描述E1直腸炎局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2左側(cè)累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3廣泛性廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸3.第三，美沙拉嗪有作用范圍和劑量要求美沙拉嗪通過與腸道粘膜直接接觸起到治療作用，因而是有作用范圍的，同時(shí)有劑量的要求。不同的劑型作用范圍不一樣。不同的藥物劑型在不同部位釋放，并發(fā)揮其局部療效。輕度、中度的UC可能可以采用美沙拉嗪治療，重度的UC就需要住院，采取進(jìn)一步的治療措施了。表三、美沙拉嗪的用法范圍劑型用量直腸炎栓劑或灌腸劑+口服美沙拉嗪1g/d左側(cè)灌腸劑+口服美沙拉嗪口服＞2g/d，局部1g/d廣泛性灌腸劑+口服美沙拉嗪口服＞2g/d，局部1g/d結(jié)語UC的治療看似簡(jiǎn)單，其實(shí)里面大有文章。通過這三張表，我們可以發(fā)現(xiàn)：病情不同，治療方案也不一樣。比如在急性期的治療，如何維持緩解，是否使用激素或生物制劑，激素的劑量，什么時(shí)候停藥，如何判斷療效，等等。在此告誡大家，腸炎好不了一定要盡快找專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，不要自己給自己診治，以免病情加重，長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致結(jié)腸長(zhǎng)息肉、出現(xiàn)狹窄，癌變的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。本文版權(quán)歸公眾號(hào)“練磊醫(yī)生”所有，未經(jīng)同意，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載，侵權(quán)必究。敬請(qǐng)關(guān)注我的微信公眾號(hào):練磊醫(yī)生。以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識(shí)。2015年08月06日19701
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薛琪主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腹部外科 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)。傳統(tǒng)上這兩種病均屬于內(nèi)科病，但大量炎性腸病患者在病程中需一次或數(shù)次手術(shù)治療。今天我們關(guān)注的是潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療。一、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和藥物治療 潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于20~50歲的青壯年，男女均可能發(fā)病。最典型的癥狀是粘液膿血便，常見的表現(xiàn)還包括腹瀉、腹痛、排便不盡感等。部分患者在病程中可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血等并發(fā)癥。結(jié)腸鏡檢查是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要依據(jù)。潰瘍性結(jié)腸炎在腸鏡下表現(xiàn)為從直腸向上延伸的，呈連續(xù)性、彌漫性分布的粘膜病變，常可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫等炎癥表現(xiàn)，以及彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍等粘膜破壞的征象，病情嚴(yán)重的患者或部位還可看到結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、黏膜橋等。潰瘍性結(jié)腸炎可能局限于直腸，也可能累及直腸和全部結(jié)腸。詳盡的問診和查體，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查同時(shí)進(jìn)行活檢，必要時(shí)進(jìn)行鋇灌腸、CT、MRI等檢查?？墒?jié)冃越Y(jié)腸炎得到全面的診斷和評(píng)估。潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物包括(一)氨基水楊酸類：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪，劑型包括口服制劑、肛門栓、灌腸劑等，肛門栓、灌腸劑可用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，口服制劑可與肛門栓、灌腸劑聯(lián)合用于病變較廣泛者。氨基水楊酸類用于部分輕癥患者效果較好，對(duì)于中重度患者單獨(dú)使用往往效果不佳。(二)糖皮質(zhì)激素類：如氫化考的松、潑尼松等，用于中重度患者的誘導(dǎo)緩解，但手術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素將明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(三)免疫抑制劑類：常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，這類藥物可能出現(xiàn)骨髓抑制的毒性，出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血等副作用。(四)生物制劑類：我國(guó)常用的是英夫利西單抗，對(duì)上述藥物無效的患者有較好的治療效果，但價(jià)格昂貴。藥物治療期間應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行隨訪，以便觀察療效、評(píng)估副作用，必要時(shí)對(duì)藥物治療進(jìn)行調(diào)整。二、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)時(shí)機(jī) 目前，潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)率超過30%，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者安全和治療效果有很大的影響。 傳統(tǒng)上潰瘍性結(jié)腸炎患者在出現(xiàn)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變或可疑癌變時(shí)進(jìn)行手術(shù)，這是潰瘍性結(jié)腸炎患者的絕對(duì)手術(shù)指征。但這類患者往往是在內(nèi)科治療失敗、出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行的急診手術(shù)，丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)顯示這種急診手術(shù)并發(fā)癥率高，死亡率甚至超過5%！究其原因，主要包括如下幾個(gè)方面：一是疾病活動(dòng)導(dǎo)致患者腸道及全身處于炎癥激活狀態(tài)，使得腸道及身體其它組織水腫、血管通透性改變、機(jī)體蛋白合成異常。此時(shí)手術(shù)不論是吻合口和腹腔的局部并發(fā)生還是敗血癥、休克等全身并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著增加；二是潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道癥狀長(zhǎng)期影響消化吸收，且腹瀉、發(fā)熱等導(dǎo)致消耗增加，致使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。這不僅妨礙創(chuàng)口愈合，增加切口感染、裂開、疝和吻合口瘺的發(fā)生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌減少，術(shù)后患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，咳痰無力，導(dǎo)致肺部感染的可能性明顯增加，而急診手術(shù)往往無法在術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；三是不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、英夫利西單抗等。糖皮質(zhì)激素影響蛋白合成，免疫制劑、英夫利西單抗影響切口愈合，理論上上述藥物的使用應(yīng)與手術(shù)有一定時(shí)間間隔，而內(nèi)科治療失敗后的急診手術(shù)往往與藥物治療間隔時(shí)間短甚至正處在藥物療程當(dāng)中，使得一些并發(fā)癥的出現(xiàn)難以避免。 要減少上述情況對(duì)患者的影響，就要選擇更加合適的手術(shù)時(shí)機(jī)：首先，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有治療經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)生應(yīng)該盡早參與到患者的綜合治療中來，及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通，共同參與治療方案的制定，盡早發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)的患者。其次，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中要積極干預(yù)合并的感染、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等異常。這不僅關(guān)系到內(nèi)科治療的效果，也在需要手術(shù)時(shí)減少了不良結(jié)局的發(fā)生。第三，對(duì)于病變廣泛、活動(dòng)期以及急性重度潰瘍性結(jié)腸炎等情況，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療效果不佳或藥物依賴的患者。盲目延長(zhǎng)藥物治療的時(shí)間不僅無助于病情緩解、貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，而且糖皮質(zhì)激素等藥物本身對(duì)手術(shù)結(jié)局也有不良影響。對(duì)于藥物治療效果不佳或藥物依賴的患者，外科醫(yī)生要勇于承擔(dān)、積極手術(shù)，圍手術(shù)期注意采取必要的綜合治療措施，保障患者安全?？傮w上講，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生大出血、腸穿孔等危及生命并發(fā)癥的患者要及時(shí)急診手術(shù)；對(duì)于中毒性巨結(jié)腸、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎、活動(dòng)期藥物治療無效等情況，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)藥物治療反應(yīng)差的患者，短期糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等情況后積極手術(shù)；對(duì)于病變較廣泛尤其合并藥物依賴、易復(fù)發(fā)等，以及合并癌變和可疑癌變的患者，應(yīng)該選擇病情較穩(wěn)定的時(shí)機(jī)，通過營(yíng)養(yǎng)支持等過渡治療和充分準(zhǔn)備后手術(shù)。對(duì)于經(jīng)過充分準(zhǔn)備的擇期手術(shù)，前述丹麥研究對(duì)比其死亡率低于1%。三、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式 潰瘍性結(jié)腸炎的病變由直腸向上延伸，絕大多數(shù)患者只累及結(jié)直腸。根據(jù)其特點(diǎn)，只要將結(jié)直腸全部切除就可以治愈該病，這是外科治療潰瘍性結(jié)腸炎的理論基礎(chǔ)。但結(jié)直腸切除以后，其吸收水分和儲(chǔ)存糞便的功能尚失，如果直接行小腸、肛管吻合將在術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的水樣瀉，不僅影響吻合口愈合，而且對(duì)患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的不良影響。需要指出的是，結(jié)直腸切除后的腹瀉與潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉有本質(zhì)的不同：前者源于結(jié)直腸吸收水分和儲(chǔ)便功能的尚失，導(dǎo)致水樣稀便排出，對(duì)人體的影響主要是水分和電解質(zhì)的丟失以及生活的不便；而后者源于結(jié)直腸的炎癥和粘膜破壞，其粘液膿血便不僅導(dǎo)致蛋白、血液等重要成分的丟失，還可導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)等。 為了減輕術(shù)后的腹瀉，目前治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。該術(shù)式在切除全部大腸后，用末端回腸構(gòu)建J形貯袋，然后將貯袋與肛管吻合。術(shù)后經(jīng)過一定時(shí)間的恢復(fù)，回腸可代償性增加對(duì)水分的吸收功能，而J形貯袋可部分替代直腸的儲(chǔ)便和控便能力，使得術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量大為改善。該術(shù)式在應(yīng)用早期常規(guī)將吻合口近端的回腸做保護(hù)性臨時(shí)造口，待貯袋和吻合口愈合后行第二次手術(shù)還納造口，這種做法可以降低術(shù)后早期吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但病人需遭受第二次手術(shù)的痛苦。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于急診手術(shù)、病情活動(dòng)期、內(nèi)科用藥間隔時(shí)間短等情況的患者，行保護(hù)型造口確有必要；對(duì)于病情緩解期、已糾正營(yíng)養(yǎng)不良等情況的擇期手術(shù)患者，可不做保護(hù)性造口。我科的特色是全腹腔鏡完成IPAA手術(shù)。傳統(tǒng)開腹的IPAA手術(shù)需在腹部做一個(gè)25~35cm的切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，加上潰瘍性結(jié)腸炎患者本身有營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥激活等因素，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，容易發(fā)生愈合延遲、切口感染、切口疝等并發(fā)癥，增加患者痛苦。而腹腔鏡的手術(shù)方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大限度避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術(shù)成功率以及患者對(duì)手術(shù)的接受度和滿意度。我科的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以高票獲得今年的廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，專業(yè)的炎性腸病團(tuán)隊(duì)具有在國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)單位學(xué)習(xí)的經(jīng)歷和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)是我們保障患者安全的基石。 目前，我科炎性腸病團(tuán)隊(duì)已經(jīng)與我院消化內(nèi)科開展廣泛深入的合作，顯著提高了潰瘍性結(jié)腸炎的綜合治療水平。歡迎廣大患者朋友們通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！2014年06月20日7322
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張燕主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 胃腸外科 患者提問：我今年25歲，男性，近期總發(fā)現(xiàn)大便前端頭上有一點(diǎn)鼻涕樣的東西，還帶點(diǎn)鮮血，量不多。后面的正常，大便性狀也基本正常。每天排便1-2次。以前大便從沒有血，肚子不痛 。到醫(yī)院查結(jié)腸鏡示：直腸充血、水腫，多處散在淺潰瘍及多發(fā)性糜爛， 病理是直腸黏膜慢性炎。我想知道，象我這樣怎么治療？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：目前這些資料并不能完全排除潰瘍性結(jié)腸炎。不過，對(duì)于現(xiàn)在這種情況的治療建議先按非特異性慢性腸炎處理，觀察效果。如效果不好可更改治療方案?；颊咛釂枺褐x謝你！2年前得過慢性結(jié)腸炎，結(jié)腸鏡檢查粘膜無潰瘍。是用阿莫西林、曲美布汀丶氧氟沙星等藥物治好！我這情況嚴(yán)重嗎？我可以吃些什么藥，吃多長(zhǎng)時(shí)間？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：不嚴(yán)重！請(qǐng)放心好啦！如是這樣的話暫可排除潰結(jié)。建議口服菌群調(diào)節(jié)劑及龍血竭片試試看。患者提問：好的！還有件事麻煩你一下！2年前的結(jié)腸鏡報(bào)告我看不懂，報(bào)告說：檢查至盲腸，粘膜充血水腫，無糜爛及出血，未見潰瘍，余大腸無異常。是指盲腸病變？還是全結(jié)腸病變？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：“檢查至盲腸，粘膜充血水腫，無糜爛及出血，未見潰瘍，余大腸無異?！?如是這樣的結(jié)果說明只盲腸病變。病變輕微！不必焦慮！患者提問：也就是說是闌尾炎？這個(gè)和潰瘍性結(jié)腸炎有本質(zhì)區(qū)別是吧？我當(dāng)時(shí)的癥狀就是右腹隱痛，一天稀便2一3次，無便血。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：盲腸不是闌尾故不考慮闌尾炎。盲腸等處無潰瘍形成也不診斷潰瘍性結(jié)腸炎。患者提問：可我在網(wǎng)上查，有的人就是說盲腸炎就是闌尾炎呀。僅盲腸發(fā)炎是可羅恩病嗎？為什么當(dāng)時(shí)我是右腹隱痛？結(jié)腸炎應(yīng)該是左腹痛嗎？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：闌尾長(zhǎng)在盲腸上，盲腸炎與闌尾炎不是一種病。盲腸炎也不是克隆恩病?？寺《鞑∮刑卣餍员憩F(xiàn)，并以回腸末段多見，易侵及小腸，病變呈跳躍性分布。發(fā)生結(jié)腸炎時(shí)腹痛在左右側(cè)均可能出現(xiàn)?；颊咛釂枺何医裉觳楦文I功能，血常規(guī)，大便常規(guī) 隱血，血沉，C反應(yīng)蛋白，凝血時(shí)間，癌指標(biāo)等都是正常的。我這是潰瘍性直腸炎嗎？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：?jiǎn)螒{一次便潛血陰性不能排除潰瘍性直腸炎，其實(shí)，潰瘍性直腸炎在緩解期，大便性狀、便常規(guī)檢查等各項(xiàng)指標(biāo)均可正常。對(duì)于這種病的診斷還是以結(jié)腸鏡診斷為主?；颊咛釂枺夯顒?dòng)期進(jìn)入緩解期大概要多長(zhǎng)時(shí)間？為什么這期間我一點(diǎn)癥狀都沒有？醫(yī)生給開了美沙拉秦栓，有這必要嗎？緩解期還用？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：如對(duì)藥物敏感，治療效果好的話，由活動(dòng)期進(jìn)入緩解期的時(shí)間就短。是否該應(yīng)用美沙拉嗪的栓劑這一問題，個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：從腸鏡報(bào)告來看，用點(diǎn)也是可以的。因?yàn)槿缡菨冃灾蹦c炎即使是緩解期也應(yīng)該用藥維持?；颊咛釂枺汉玫?，謝謝！醫(yī)生給我開了四盒，他沒有跟我說我這是緩解期什么的，只是跟我說，這是很輕的潰瘍性直腸炎。潰瘍到底是什么樣的？ 我的病理應(yīng)該不支持潰瘍性直腸炎吧？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：如結(jié)腸鏡可見潰瘍還是應(yīng)該考慮潰瘍性結(jié)腸炎。如病理可見隱窩膿腫，便完全符合。但如無這樣的特征性改變也不能潰瘍性直腸炎?；颊咛釂枺褐懒?。這個(gè)病 是不是任何人都有可能的？ 只要一次得潰結(jié)，以后復(fù)發(fā)都會(huì)潰結(jié)？會(huì)不會(huì)有時(shí)只是普通慢性炎癥？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：潰結(jié)以年輕男性多見。而結(jié)腸普通炎癥易治愈。但如鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍很快消失，則一般性炎癥可能性大。如是潰結(jié)一般復(fù)發(fā)也是潰結(jié)，除非合并其它腸道病變?；颊咛釂枺郝闊┠憧纯?，我這次潰瘍性直腸炎和2年前的結(jié)腸炎有關(guān)聯(lián)嗎？我這次治愈不復(fù)發(fā)的可能性大不大？我沒有潰結(jié)的任何癥狀，除了一次大便頭上帶點(diǎn)膿血。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：應(yīng)該無明確關(guān)聯(lián)，本次較上次重，潰結(jié)在早期癥狀不明顯，但定期腸鏡檢查很重要?；颊咛釂枺褐x謝你！潰結(jié)早期癥狀不明顯是說我這病還會(huì)發(fā)展？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：有的是這樣。但是你的結(jié)腸鏡報(bào)告示潰瘍并不重可定期復(fù)查結(jié)腸鏡也可試驗(yàn)性治療?；颊咛釂枺菏裁词窃囼?yàn)性治療？依您的經(jīng)驗(yàn)來看，我治好不復(fù)發(fā)的概率有多大？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：應(yīng)用美沙拉嗪治療看看效果。如對(duì)藥物敏感可達(dá)完全緩解，只要維持治療可長(zhǎng)期不復(fù)發(fā)！患者提問：太好了！怎么理解對(duì)藥物敏感？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：藥物用后效果好，剛?cè)藢?duì)藥物敏感性高！患者提問：今晚我的肛門一陣陣的扯痛是什么原因？持續(xù)時(shí)間短、也不劇烈。以前也有過?，F(xiàn)在是不是很嚴(yán)重？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：這種短暫的刺痛感覺不排除神經(jīng)末梢過度刺激或敏感所致，不必焦慮可暫觀察?；颊咛釂枺汉玫?，真的萬分感謝！我前天晚上喝了半斤有左右的白酒，也沒有什么不適，現(xiàn)在每晚用美沙拉嗪栓一粒/天，沒有任何癥狀。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸外科張燕回復(fù)：不必客氣！潰瘍性直腸炎平時(shí)建議避免飲酒及生冷等刺激性飲食。建議適當(dāng)體育鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)于避免此病的復(fù)發(fā)還是有幫助的！2014年02月26日22546
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