我的腎病可以治好嗎？什么時候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計很多專家也經常被問。我也已思考這個問題有段時間了，今天想和大家聊聊這個問題，回答患友及家屬的關切，也歡迎同行專家關注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術語叫作臨床治愈的標準是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復程度，也沒有涉及腎臟結構是否正常。5、更無法回答停藥后是否會復發(fā)的問題。第二、至今被認為可達到上述指標的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復發(fā)作就更常見。只有當今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關于對腎病治好后停藥的認識我發(fā)現本專業(yè)患者對腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運動就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長期吃藥/調藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認識和接受態(tài)度呢？因為我在上面已經解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉吧；如果已經出現腎臟結構異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護血管的中西藥，而不是指需要長期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理損害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關性腎病等，大多數是通過腎穿刺確診的，腎組織病理損害很確定，即使經過合理有效治療，臨床指標達到了治愈標準，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓太多了。故長期完全停藥不太可能，但不代表需要長期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長期維護治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當雜藥和亂運動，定期復查調藥，才可能延緩腎病進展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險的！ 最經典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴重的可出現重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預后都不一樣，還可出現轉型病變，故務必及時發(fā)現、正確診斷、合理有效的多靶點聯合治療，爭取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應用適量激素/或聯合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴重，我們在臨床搶救過這些病例，但結果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進入所謂的緩解期后，可以長期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯合新型免疫抑制劑，也不會帶來很大的副作用。因為此病常見于育齡女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現的（很麻煩，甚至很危險），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風濕免疫科和腎病科的協同診治，病情控制好和專家評估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。

春季氣候細菌病毒比較活躍，紅斑狼瘡患者的抗病能力相對較弱，特別容易感冒及感染其它疾病，這些因素可以誘發(fā)紅斑狼瘡發(fā)作或加重。因此紅斑狼瘡患者在春季應預防感冒，避免勞累。 夏季天氣炎熱，陽光強烈，紅斑狼瘡患者不能受陽光照射，此時應避開陽光，如必須室外活動，則應備好遮陽物品，如防紫外線傘及遮陽帽，穿長袖衫、長裙等。 秋季長波紫外線射向地面較多，這種紫外線直射皮膚，則引起皮膚損傷加重，出現皮膚紅斑，因此狼瘡性腎炎秋季也要注意防曬。 冬季寒冷可引起表皮毛細血管收縮，可引起面部、耳廓、指端凍瘡性紅斑，加重雷諾氏現象的發(fā)生，因此在冬季應特別注意防寒。

狼瘡性腎炎會復發(fā)的，誘導狼瘡復發(fā)通常有以下原因： (1) 過早停藥或減量：患者對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的復雜性、治療的長期性認識不足，病情好轉或剛一穩(wěn)定就誤認為已經治愈，不按醫(yī)囑自行治療；或過分擔心藥物的毒副作用，對其產生盲目抵觸心理，不按醫(yī)囑用藥，自行撤減或突然停藥； (2) 維持藥物劑量不足或未聯合用藥； (3) 使用誘發(fā)狼瘡活動的藥物和毒物； (4) 生活不注意：太陽照射、染發(fā)劑、勞累、反復感染等； (5) 妊娠。 因此，在狼瘡治療過程中應盡量避免上述因素

狼瘡性腎炎病人在治療過程很容易出現各種并發(fā)癥，如感染、心血管并發(fā)癥、股骨頭壞死等，重者可危及生命。 減少并發(fā)癥的關鍵在于合理使用抗狼瘡的藥物、定期隨訪及早發(fā)現和治療。 在使用大劑量糖皮質激素等藥物治療時，建議不去人群聚集公共場所、注意氣候變化，出現發(fā)熱等感染癥狀時應及時就診。

狼瘡性腎炎是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡導致的一種腎炎。紅斑狼瘡是一種很常見的自身免疫性疾病，好發(fā)于生育期婦女，具有一定的遺傳背景，在女性激素升高（如懷孕）、紫外線照射、化學污染、感染等誘因下容易誘發(fā)。 紅斑狼瘡并發(fā)腎炎的機會很高，有臨床癥狀的可達50-70%，如果行腎活檢，可發(fā)現90 %以上患者有腎臟損害。 紅斑狼瘡病人可出現各種癥狀如發(fā)熱、面部紅斑、關節(jié)痛、貧血等。當紅斑狼瘡侵犯腎臟，病人出現浮腫、蛋白尿、血尿或腎功能不全等等腎炎癥狀時，即稱為狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎的表現輕重不一。輕者可無癥狀，僅在檢查尿液時發(fā)現有尿蛋白或血尿，重者才出現上述癥狀。

狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強烈的生育要求。但妊娠會誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現嚴重高血壓、先兆子癇;妊娠會加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產的概率會大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國際權威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動，或病人仍在使用致畸性藥物，應避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風險，在妊娠整個期間，羥氯喹應持續(xù)使用，同時，孕期16周即應開始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂可復)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強烈建議您在考慮決定下列問題之前尋找有經驗的專家咨詢:能否妊娠？何時妊娠？如何用藥？專家會評估您的狼瘡腎炎活動狀況、腎功能狀況、妊娠對胎兒及母親的風險狀況、如何調整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！

狼瘡腎炎是造成系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的常見原因，應積極措防治狼瘡腎炎發(fā)生。若已經存在狼瘡腎炎，則應在專科醫(yī)師指導下正確、規(guī)范治療，長期隨訪，切勿失去治療時機，導致腎功能衰竭。如下：1) 早期診斷和及時合理治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡以減少狼瘡腎炎的發(fā)生；經常檢查尿液及腎功能，及時發(fā)現腎損害。2) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應經常測血壓，查肝功能、電解質等。3) 做腎穿刺，充分評估腎損害情況，有利于判斷預后和制定治療方案。4) 合理用藥，及早使用免疫抑制劑，防止狼瘡腎炎發(fā)展。5) 定期隨診和按醫(yī)囑用藥。

誘導緩解方案：糖皮質激素沖擊治療加環(huán)磷酰胺沖擊治療（尤其是伴有中樞神經損傷等重要器官受累時），糖皮質激素沖擊治療加霉酚酸酯治療（尤其是伴有中樞神經損傷等重要器官受累時），口服糖皮質激素聯合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質激素聯合霉酚酸酯治療；口服糖皮質激素聯合他克莫司或環(huán)孢素A治療；或口服糖皮質激素聯合霉酚酸酯、他克莫司或環(huán)孢素A多個免疫抑制劑多靶點治療。維持治療方案：口服皮質激素聯合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質激素聯合硫唑嘌呤治療；口服糖皮質激素聯合霉酚酸酯治療。

活動性病變是指下列情形:毛細血管內細胞增生，核碎裂，纖維素樣壞死，腎小球基底膜破壞，細胞性或纖維細胞性新月體形成、白金耳等。另外，有明顯炎癥細胞浸潤及腎小管受損多見于活動性疾病?；顒有灾笜烁哒撸I損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉。慢性病變是指存在節(jié)段性或全球性腎小球硬化、纖維性粘連、纖維性新月體形成。慢性指標提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉慢性指數的繼續(xù)升高。

尿常規(guī)和尿沉渣最常用，可以發(fā)現蛋白尿、鏡下血尿（腎小球源性）、膿尿和管型尿；24小時尿蛋白定量和尿蛋白電泳可以了解尿蛋白的多少及類型，以評估腎臟病變的嚴重程度；血常規(guī)、血生化（肌酐、尿素氮、電解質、血糖、血脂和肝功能），動脈血氣分析，（計算）肌酐清除率，以及同位素測定腎小球濾過率（腎圖）可以提示腎臟濾過功能減退、酸堿失衡及電解質紊亂；腎臟B超可以了解腎臟大小和結構；經皮腎穿刺活檢病理檢查甚為重要，通過光學顯微鏡和電子顯微鏡可以直接觀察到腎損害情況，了解其病理特點、病理分型、活動性指標和慢性損害指標，有利于醫(yī)師判斷預后，制定更合理的治療方案；血清補體（C3、C4和CH50）水平和抗ds-DNA抗體滴度常常與增殖型狼瘡腎炎活動相關。