提起闌尾炎，很多人可能覺得不值一提。這有什么，縣醫(yī)院在做，鄉(xiāng)醫(yī)院在做，甚至有些私人診所里都可以治的病。還有什么值得要說的嗎？其實(shí)，做普外的人都知道，最簡單的病是“闌尾炎”，最復(fù)雜的病也是“闌尾炎”。說它簡單，是因?yàn)橐坏┐_診，接下來就是手術(shù)。這個手術(shù)，無論是醫(yī)方或是患方，都會認(rèn)為是一個小手術(shù)，半小時就可完成。沒什么了不起。說它復(fù)雜，一是它的診斷，二是它的治療。在臨床上因誤診誤治，切口長期不愈等問題引起的因患糾紛時常發(fā)生。先說它診斷的復(fù)雜性。位置異常。闌尾通常位于右下腹，與盲腸相連，末端游離。但有些人并不長在這些部位，闌尾可以長在結(jié)腸肝曲（右上腹）或左下腹，這些臨床上稱為“異位闌尾”。當(dāng)妊娠合并闌尾炎時，闌尾的位置會隨著子宮的增大，而不斷移位。可以想象，如果這些人在右下腹闌尾常規(guī)部位做了切口，想找到闌尾會是多么的不容易，切口又得是多么長或扭曲。還有些人闌尾確是長在盲腸上，但其遠(yuǎn)端部分返折回來，緊貼在盲腸壁上，或深埋于腹膜后方，因炎癥時局部組織的腫脹，沒有經(jīng)驗(yàn)的人想找到這樣的闌尾，也是要頗費(fèi)一番周折的?？赡苡行┤岁@尾切除手術(shù)時間很長，事后問醫(yī)生后可能會被告知，術(shù)中“找不到闌尾”。形態(tài)異常。多數(shù)情況下，闌尾長約5-8cm，直徑約0.5-0.8cm。有些人天生闌尾很短，也許只是一個枝芽狀的小突起，急性炎癥時，可能很難確定它是闌尾，抑或是腸脂垂。有些人闌尾切除術(shù)后，仍然右下腹痛，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，赫然發(fā)現(xiàn)闌尾依然存在，說明上次手術(shù)，醫(yī)生切除的可能就不是闌尾了。與上消化道穿孔（胃穿孔或十二指腸穿孔）混淆。這是最常見的誤診了。有時闌尾炎被誤診為消化道穿孔，有時消化道穿孔被誤診為闌尾炎。上消化道穿孔在右上腹，闌尾炎在右下腹兩者相距甚遠(yuǎn)，緣何容易混淆？蓋因?yàn)樯舷来┛祝ㄟ@里指的是小穿孔）后，消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝（即升結(jié)腸外側(cè)的凹槽）向右下腹流注，引起右下腹局限性腹膜炎，即可表現(xiàn)出與闌尾炎很相似的臨床表現(xiàn)。如果不細(xì)心，就很容易混淆。與末段小腸（回腸）的疾病相混淆。末段回腸也是一個疾病的好發(fā)部位，在這段小腸容易發(fā)生憩室、血管瘤或其它病變。我曾受邀給一位病人做闌尾切除。術(shù)前我查看了病人，覺得闌尾炎表現(xiàn)不太確切，建議再檢查一下。邀請人及家屬講，經(jīng)常右下腹痛，做了很多檢查，都沒查出問題，高度懷疑是慢性闌尾炎，要求切除闌尾。即使不是闌尾炎，也無大礙等等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾并無太大問題，于是檢查末端回腸，發(fā)現(xiàn)一血管瘤。于是問以前是否有黑便病史，答曾經(jīng)因黑便做過胃鏡、腸鏡、CT等，均未發(fā)現(xiàn)問題。于是，切除局部腸管，黑便和“闌尾炎”問題同時解決。與婦產(chǎn)科疾病混淆。有些患者本來是右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，或右側(cè)的輸卵管妊娠（宮外孕）破裂，或右側(cè)的黃體破裂，因都位于右下腹，與非常容易與闌尾炎互相混淆。與右側(cè)泌尿系結(jié)石混淆。曾有一個患者到醫(yī)院后，醫(yī)生的診斷為“急性闌尾炎”，告知要手術(shù)。家屬也同意手術(shù)，但覺得這個醫(yī)生太年輕，擔(dān)心手術(shù)能不能做好。于是，又悄悄叫來一位年長的醫(yī)生，該醫(yī)生考慮了一下，讓患者做了彩超和尿液檢查，結(jié)果確診為右側(cè)輸尿管結(jié)石。使患者免去不必要的手術(shù)。因?yàn)榭坑蚁赂沟牟课灰彩怯覀?cè)輸尿管的一個狹窄處，結(jié)石容易在此處卡住引起疼痛。與腸系膜淋巴結(jié)炎混淆。這種情況多見于小兒。小兒淋巴系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，扁桃體通常比成人大，右下腹部位的腸系膜淋巴結(jié)（末段回腸）也要比成人發(fā)達(dá)。當(dāng)上呼吸道感染發(fā)生時，除引起扁桃體腫大外，回腸末段部分的腸系膜淋巴結(jié)也容易同時受累發(fā)炎。當(dāng)然，做為富含淋巴組織的闌尾，有時也會同時發(fā)炎。加之，小兒通常不能很好表達(dá)病情，或不配合，這也造成了診斷上的困難。再說闌尾炎治療上的復(fù)雜性。闌尾炎通常被告知需要手術(shù)。家屬通常也都認(rèn)為闌尾切除是個小手術(shù)，沒有了闌尾以后就沒有了闌尾炎的擔(dān)憂，因些通常都會接受醫(yī)生的建議。闌尾切除多數(shù)情況下是很簡單的，但有時會大大出乎人們的意料。首先，有些闌尾切除會花費(fèi)幾個小時。因開腹的闌尾切除通常切口較小，醫(yī)生在尋找闌尾時可能會遇到困難，特別是遇到肥胖的病人，如前邊說的找不到闌尾。有時會遇到處理上的困難，如有些闌尾炎癥很重，會波及到盲腸，使闌尾根部的處理很困難，甚至在術(shù)后出現(xiàn)腸（糞）瘺。其次是切口的問題。開腹闌尾切除的切口通常有幾cm。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)是其它問題，則可能延長切口，這個切口可能會比較長，或比較不規(guī)范。這常常也是被患者或家屬所垢病的。但退一步講，只要是疾病得到了恰當(dāng)?shù)闹委煟瑳]有其它的問題，切口的問題最終還是能夠接受的?；颊唠y于接受的莫過于切口的長期不愈了。兩、三個月，甚至七、八個月不愈合的患者，并不罕見。常見的解釋是切口脂肪液化或排線反應(yīng)。還有，闌尾切除術(shù)后腸梗阻的問題。這也是一個較為頻繁發(fā)生的情況?？赡芘c術(shù)前炎癥太重，術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)劇烈，粘連廣泛，或?qū)ふ谊@尾時對腸管的過多擾動等情形有關(guān)。再有就是誤診診治的問題。比如與上消化道穿孔、宮外孕的混淆。其實(shí)，誤診并不可怕，只要術(shù)中修正了診斷，做出了正確的治療，結(jié)局依然是良好的。比如，術(shù)前診斷是闌尾炎，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔，手術(shù)沒有切除闌尾，而是修補(bǔ)了穿孔，結(jié)果仍然是另人滿意的。但問題是，上消化道穿孔的患者僅被切除了闌尾，后果就很難想象了。因此，誤治是要極力避免的。有沒有可能避免上述情況發(fā)生？答案是肯定的，那就是腹腔鏡闌尾切除。包括有些醫(yī)生和患者都會認(rèn)為，闌尾切除的切口本來就不大，腹腔鏡時要在腹部打幾個孔（通常三個孔，一個5mm在恥骨區(qū)陰毛邊緣處，一個10mm在肚臍處，另一個10mm在左下腹），把這些孔連起來，也和開腹手術(shù)差不多長，因此覺得腹腔鏡闌尾手術(shù)沒有優(yōu)勢。其實(shí)，這是錯誤的認(rèn)識。腹腔鏡闌尾切除的優(yōu)勢，并不單純在切口上。1）腹腔鏡時，可以進(jìn)行全腹腔的探查。上至肝臟，下至盆腔，如果是換了開腹手術(shù)，那得要多長的切口?。∫虼?，無論是哪兒的病變，腹腔鏡下都可以看得很清楚，可以避免誤診誤治。2）開腹闌尾切除術(shù)后的疼痛，很大部分源于切口。因?yàn)殛@尾炎時的切口，表皮部位是用手術(shù)刀切開的，深層的腹壁肌肉組織是被鈍性拉開的，手術(shù)學(xué)規(guī)范上都是要求這么做的。鈍性的創(chuàng)傷要遠(yuǎn)大于銳性，所以術(shù)后很痛。腹腔鏡手術(shù)是穿刺孔，患者術(shù)后幾乎無人訴切口疼痛。所以，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的患者，第二天下床活動會很輕松；開腹術(shù)后的病人第二天下床活動，一定是咬牙堅持的。3）開腹手術(shù)因切口所限，通常教科書上都明確寫著，闌尾切除術(shù)終不能進(jìn)行腹腔沖洗，因?yàn)闆_洗用的生理鹽水很可能無法完全吸出來，這樣會造成炎癥的擴(kuò)散。所以開腹術(shù)后闌尾炎造成的炎性滲液，必然有或多或少一部分在腹腔殘留，這也是闌尾術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫發(fā)生率高的原因之一。腹腔鏡手術(shù)時，可以進(jìn)行充分的沖洗，完全不用擔(dān)心因視野問題造成的沖洗液殘留。4）開腹闌尾切除術(shù)后的切口感染是再常見不過的“并發(fā)癥”了，尤其對肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能經(jīng)久不愈。原因是闌尾的切口不能過大，過大了不好向患者交待。這樣，醫(yī)生的手或器械出出進(jìn)進(jìn)腹腔，切口的污染再所難免。腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)生的手在患者的腹腔以外，只是器械經(jīng)穿刺鞘內(nèi)行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保護(hù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，鮮有切口感染的。即使感染了，感染程度也遠(yuǎn)較開腹手術(shù)輕，恢復(fù)起來也容易得多。5）開腹闌尾切除術(shù)后，切口部位通常有一硬結(jié)，有一明顯的切口瘢痕；腹腔鏡術(shù)后，切口的瘢痕要輕微得多，加之部位隱蔽，甚至可以看不出來。因此，深受年輕女性的歡迎。6）腹腔鏡闌尾切除的患者常規(guī)術(shù)后三天出院，開腹闌尾切除的患者術(shù)后三天出院則很少見。7）從經(jīng)濟(jì)上講，腹腔鏡闌尾切除因住院時間短，術(shù)后用藥少，術(shù)后并發(fā)癥少，因此總的花費(fèi)并不比開腹手術(shù)多。因此，闌尾炎的手術(shù)，一定要盡可能選擇腹腔鏡手術(shù)。

病因：闌尾壁層的慢性炎癥，纖維組織增生，管壁增厚使闌尾管腔狹窄或閉塞，妨礙闌尾的排空，壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛?？梢杂杉毙躁@尾炎轉(zhuǎn)變而來，也可開始即為慢性過程。臨床表現(xiàn)：經(jīng)常性右下腹隱痛或不適，疼痛多不劇烈或典型，劇烈活動或飲食不節(jié)可誘發(fā)急性發(fā)作。亦可表現(xiàn)為反復(fù)多次急性闌尾炎發(fā)作。體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性深壓痛，壓痛經(jīng)常存在且位置較固定。血象：白細(xì)胞一般均在正常范圍內(nèi)，急性發(fā)作可出現(xiàn)白細(xì)胞升高。輔助檢查：鋇劑灌腸檢查（BE），如見闌尾僵硬、位置較固定，或闌尾不顯影或充盈不全，或闌尾腔不規(guī)則、狹窄、72小時后透視闌尾腔內(nèi)有鋇劑殘留，即可診斷慢性闌尾炎。治療：診斷明確即有手術(shù)指征，建議手術(shù)切除并行病理檢查。

急性闌尾炎是一種急性化膿性炎癥，發(fā)病率約為1:1000，任何年齡段的人均可能發(fā)生，因此普通民眾貌似非常了解這種病，我經(jīng)常聽到家屬或者患者本人輕松的說這是個小手術(shù)，既然是小手術(shù)，那當(dāng)然不會也不應(yīng)該出現(xiàn)任何問題。但事實(shí)上，急性闌尾炎的診斷和治療絕非想象的那么簡單和輕松。之所以會有闌尾炎是小手術(shù)的說法，可能源于三方面的“理論基礎(chǔ)”。1.闌尾的外形?。宏@尾呈蚯蚓狀附著于盲腸壁，大多數(shù)人的闌尾長度只有幾公分長，直徑也大概不會超過1cm。2.急性闌尾炎手術(shù)的切口?。呵锌陂L度也就幾公分，這自然是小手術(shù)的最好例證。而且不知什么時候，切口大小成為病人衡量手術(shù)質(zhì)量好壞的指標(biāo)。而年輕醫(yī)生剛開始接觸的手術(shù)也一定是闌尾炎，在坊間也經(jīng)常流傳“某某小李一刀”切除闌尾僅用數(shù)分鐘的傳奇故事，因此無論在患者還是醫(yī)生心目中，闌尾切除術(shù)便成了不是手術(shù)的手術(shù)，技術(shù)含量被忽略后竟然成為時間的犧牲品。3.該病發(fā)病率高，大部分民眾都聽說或者經(jīng)歷過：急性闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，尤其是青年人較多，肚子痛也就在右下腹，別的地方?jīng)]事，手術(shù)后親朋好友探望交流曾經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，順便安慰一下病人，手術(shù)自然又變小了。但事實(shí)上，急性闌尾炎真的那么簡單嗎？答案是否定的。筆者叢專業(yè)的角度進(jìn)行分析，希望能對民眾深入了解急性闌尾炎到底是怎么樣的一種疾病。1.闌尾解剖的復(fù)雜性：闌尾一般在三條結(jié)腸帶的會合點(diǎn)處開口和盲腸相通，闌尾基底部與盲腸關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變化。除常見的位置以外，也可高至肝下，低至盆腔，甚至越過中線至左側(cè)。闌尾的位置可能在以其基底部為中心的360度范圍內(nèi)的任何位置。闌尾尖端指向至少有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸后位；④盲腸下位；⑤盲腸外側(cè)位；⑥回腸后位。其中最容易被切除的位置就是回腸前位，也是醫(yī)生們可能經(jīng)常提到的“切開肚子，闌尾就自己跳出來”那種情況。而盲腸后位闌尾就不那么容易尋找了，尤其是壁內(nèi)型的闌尾，切除就更為困難，此時需要將回盲部游離后放置于切口外側(cè)仔細(xì)探查，其手術(shù)方法在一定程度上已經(jīng)采用了右半結(jié)腸切除術(shù)的相關(guān)技術(shù)。2.患者癥狀的不穩(wěn)定性：急性闌尾炎發(fā)病初期主要表現(xiàn)為上腹不適，惡性、嘔吐等癥狀，此時往往被診斷為急性胃炎等情況。在這點(diǎn)上普通民眾往往難以理解，明明是闌尾炎，為什么會被診斷為急性胃腸炎呢？這兩個臟器離的也太遠(yuǎn)點(diǎn)了吧！其實(shí)出現(xiàn)這種情況是有其特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)的，闌尾的神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，而第10脊神經(jīng)恰好分布在上腹和臍周圍，因此當(dāng)病人出現(xiàn)闌尾炎時，往往引起其他部位的不適和疼痛，醫(yī)學(xué)上稱為牽涉痛。 急性闌尾炎的癥狀變化是和疾病的發(fā)展階段密切相關(guān)的，并非一成不變的表現(xiàn)為肚子痛。在病變早期，病人往往僅有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀，其病理類型為急性單純性闌尾炎，4－8小時后，疼痛逐漸固定于右下腹，如果炎癥進(jìn)一步加重或者有糞石導(dǎo)致闌尾腔梗阻，病情將逐漸進(jìn)展至急性化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，腔內(nèi)甚至于闌尾壁各層亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。此時疼痛癥狀往往逐漸加重，細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致炎癥反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱，并開始出現(xiàn)局部肌緊張，右下腹有較明顯的壓痛和反跳痛。急性闌尾炎可能出現(xiàn)闌尾穿孔，但是否穿孔和發(fā)病時間有時并無必然聯(lián)系，部分病人來醫(yī)院急診時，闌尾往往已經(jīng)穿孔，在機(jī)體自身的保護(hù)機(jī)制作用下，周圍腸管和大網(wǎng)膜等組織會設(shè)法包裹穿孔的闌尾從而形成闌尾周圍膿腫，此時的治療措施非常難以選擇，如果癥狀不重，最好采取保守治療，膿腫可以逐漸吸收。如果膿腫壁形成的不牢靠，或者膿腫形成前少量腸內(nèi)容物已流入腹腔，病人就可能有比較嚴(yán)重的腹痛，還可能出現(xiàn)腸梗阻等癥狀。3.手術(shù)的不確定性：闌尾炎的手術(shù)是小手術(shù)，這種觀念可謂根深蒂固，因此出現(xiàn)并發(fā)癥時，民眾往往難以理解。但事實(shí)上急性闌尾炎的手術(shù)并非只是闌尾切除術(shù)。闌尾切除術(shù)確實(shí)不算是大手術(shù)，但即使認(rèn)為這是小手術(shù)，也應(yīng)該叫做小型開腹手術(shù)。任何手術(shù)都有并發(fā)癥發(fā)生的可能，這是和手術(shù)本身直接相關(guān)的。用另外一句話說解釋，選擇手術(shù)就意味著也同時選擇了手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對于闌尾這種小型手術(shù)，究竟會有哪些令人煩惱的并發(fā)癥呢？A）腸粘連和腸梗阻：闌尾切除術(shù)需要進(jìn)入腹腔操作，一方面闌尾炎癥刺激可能使腸管粘連，另一方面無論是手術(shù)器械還是外科醫(yī)生的手進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)的過程也可能導(dǎo)致局部滲出，因此部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸粘連和腸梗阻，雖然并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率在百分之十以下，但腸梗阻的癥狀將可能反復(fù)發(fā)作，雖然可以通過保守治療方法好轉(zhuǎn)，但將在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。B）殘端瘺：就是闌尾切除后根部因?yàn)榻M織水腫、長期服用激素類藥物等原因?qū)е玛@尾根部愈合不良。這時結(jié)腸內(nèi)容物可能流入腹腔造成嚴(yán)重的腹膜刺激征，此時往往需要二次手術(shù)，而即使積極手術(shù)也難以重新縫合闌尾根部，僅能行腹腔沖洗和引流，直接的后果就是住院時間大大延長，醫(yī)療費(fèi)用也可能大幅提高。C）切口疝：這種情況在闌尾周圍膿腫等疾病中較常發(fā)生，其原因就是切口被腸內(nèi)容物或者腹腔滲液污染，切口愈合速度也受到一定影響。由于切口被細(xì)菌污染，切口牢固性大大降低，形成切口疝的幾率猛增到50%以上，因此民眾應(yīng)該對手術(shù)方式和各種并發(fā)癥有一個非常深刻的了解。特殊人員的急性闌尾炎應(yīng)如何處理：急性闌尾炎可能發(fā)生在任何年齡，孕婦也可能罹患該病。在妊娠最初3個月，臨床表現(xiàn)與一般急性闌尾炎相似。妊娠中期的子宮增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛的位置也隨之上移，妊娠8月時壓痛點(diǎn)已經(jīng)上移至髂嵴上兩橫指；由于增大的子宮使腹壁抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，故壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，且臨床表現(xiàn)與病理改變不符；因?yàn)榇缶W(wǎng)膜和小腸也被子宮向上腹部，因此晚期妊娠出現(xiàn)穿孔時，大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，可能造成彌散性腹膜炎。妊娠早期闌尾炎主張手術(shù)治療，此時由于正處于胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時間段，因此僅能使用青霉素進(jìn)行保守治療，其效果王瓦格納，但嚴(yán)重妊娠期中期闌尾炎一經(jīng)診斷，即應(yīng)考慮手術(shù)。妊娠闌尾炎手術(shù)對妊娠的干擾不會大于腹腔炎性滲出物對妊娠的干擾，任何孕期闌尾炎一旦穿孔，引起彌漫性腹膜炎，其后果只會比非妊期闌尾炎更加嚴(yán)重。所以說，闌尾炎也要當(dāng)心，不可小視啊

闌尾炎的微創(chuàng)手術(shù)近些年逐步受到重視，也是逐步得到認(rèn)可的手術(shù)方式，相對于開放手術(shù)，切口小而隱蔽，切口感染的幾率大大降低，腹腔內(nèi)處理空間更大，術(shù)中探查范圍更廣，有利于復(fù)雜性闌尾炎及疑似伴隨其他疾病的術(shù)中探查，對于嚴(yán)重的腹腔感染更利于腹腔滲出和膿液的處理，并減少術(shù)中腸管損傷，減輕術(shù)后腸粘連程度，對于術(shù)后患者自我感覺而言，開放手術(shù)依次切開了腹壁各層，破壞了腹壁完整性，因此術(shù)區(qū)瘢痕較大，對以后運(yùn)動過程中產(chǎn)生的異常感覺較明顯，腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦鞑僮骺拙谴┐倘敫骨?，幾乎不破壞腹壁完整性，術(shù)后恢復(fù)更快，腹壁幾乎無異常感覺，對運(yùn)動不受影響。 相比較而言，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，但是也不能否認(rèn)對于一些極復(fù)雜的闌尾炎術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹的事實(shí)，但是對于大多數(shù)闌尾炎而言，腹腔鏡確實(shí)帶來了更多的好處。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 做了急性闌尾炎手術(shù)1周，已經(jīng)拆線出院，請問現(xiàn)在可以喝些雞湯，魚湯，鴿子湯嗎？還有，可以吃些中藥調(diào)理下恢復(fù)嗎？莞城人民醫(yī)院外科劉激文：你列出來的幾項(xiàng)，都可以。闌尾手術(shù)后，適當(dāng)運(yùn)動，防止腸粘連；吃易消化的食物；切口處，出于美觀，可以買一些如疤痕停、疤痕靈等貼一貼，減少疤痕?；颊撸褐x謝您的回復(fù)，我很擔(dān)心會腸粘連，請問怎么可以防止呢？每天適合做些什么活動呢?莞城人民醫(yī)院外科劉激文：走路就行了，飯后走走，隨便一些，不要把它當(dāng)成硬性任務(wù)。

病人手術(shù)后，不少家屬常常急于給其進(jìn)補(bǔ)營養(yǎng)，希望病人能很快恢復(fù)健康，但是病人手術(shù)后，消化功能減弱，若過早進(jìn)食、過量進(jìn)補(bǔ)反而會適得其反。 由于麻醉與疾病本身的關(guān)系，術(shù)后病人的消化功能會出現(xiàn)一定程度的減弱，不能很好地消化食物及吸收營養(yǎng)。因此，術(shù)后病人進(jìn)食時間不宜過早。 術(shù)后病人應(yīng)食用營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。對于年老體弱者，應(yīng)適當(dāng)延長吃流質(zhì)、半流質(zhì)食物的時間，以利消化。而對于一般病人，在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，一般在術(shù)后5-6天可給普通飲食。 病人在食用流食期間一般多以甜食為主，如藕粉、橘汁等。但也有病人因不習(xí)慣甜食而厭食，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐；此時若能適當(dāng)選用瘦肉或鮮魚熬湯，既能保證營養(yǎng)又能增進(jìn)食欲，病人也許很快康復(fù)。 病人的飲食不宜過于精細(xì)。術(shù)后，病人常以高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食為主，而忽略了維生素的攝入。而機(jī)體的修復(fù)是需要各種營養(yǎng)的，尤其是粗纖維食物。對手術(shù)后臥床的病人，含粗纖維的食物能起到增進(jìn)胃腸活動，保持大便通暢的作用。因此，飲食中要配以一定量的蔬菜，尤以綠葉蔬菜為佳。1．闌尾炎術(shù)后患者在生活上要注意避免過度疲勞，保證充足睡眠以及精神舒暢，因?yàn)檫@樣便可避免機(jī)體抵抗力降低以致病情反復(fù)。 2．要注意保持大便通暢，有便秘傾向的患者應(yīng)從飲食等方面進(jìn)行調(diào)理，可以自我進(jìn)行腹部按摩，病情不易改變者可試服通便藥物，如蜂蜜、麻子仁丸、通便靈、果導(dǎo)、番瀉葉等，或用開塞露。但這只是暫時措施，不可長期依賴。 3．飲食宜保持清淡，多食富含纖維的食物，以使大便保持通暢。一般來講，對于溫?zé)嵝再|(zhì)的動物肉類如羊、牛、狗肉應(yīng)該節(jié)制，而蔥、姜、蒜、辣椒也不宜多吃。對于那些具有清熱解毒利濕作用的食物，如綠豆、豆芽、苦瓜等可以擇而食之。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 十多天了，小腹痛 還在醫(yī)院觀察 想了解做手術(shù)風(fēng)險有多大莞城人民醫(yī)院外科劉激文： 80歲的人做手術(shù)，談及風(fēng)險，比年輕人要大，這是肯定的，但如果沒有合并其它疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等等，還是可以承受的，不過，作為醫(yī)生對這類病人要小心點(diǎn)?？梢詮囊韵路矫孀⒁猓?.選擇合適的麻醉；2.盡量地縮短手術(shù)時間；3.盡量減少手術(shù)中的牽拉。4.術(shù)后注意觀察。

一.闌尾炎：1、 什么是闌尾炎？答：闌尾炎是指闌尾由多種因素所導(dǎo)致其發(fā)生的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎經(jīng)保守治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作。※ 闌尾一般長約6～8cm，也有長達(dá)30cm者，多位于人體右下腹部，是盲腸上的一個細(xì)長彎曲的盲管，它的根部連于盲腸的內(nèi)后壁，近端開口于盲腸，遠(yuǎn)端僅與其系膜（內(nèi)有供闌尾的血管）相連，故闌尾活動度大，其尖端以其根部為中心，可伸在360°范圍內(nèi)的任何位置。2、闌尾是不是人體退化器官，有沒有功能？答：闌尾不是人體的退化器官，它是機(jī)體免疫系統(tǒng)中周圍性淋巴器官的組成部分，參與免疫系統(tǒng)中B細(xì)胞的生成和成熟，起到一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開始出現(xiàn)，12～20歲時達(dá)高峰期，以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失，故切除成人的闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。3、 闌尾炎發(fā)生時主要有哪些表現(xiàn)？答：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部并固定。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若未及時治療，可以發(fā)展為闌尾化膿、壞疽及穿孔，并發(fā)腹膜炎，出現(xiàn)高熱，腹痛范圍擴(kuò)大等表現(xiàn)。※急性闌尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎后的死亡率可達(dá)5%～10%。4. 闌尾炎發(fā)生后疼痛癥狀減輕，說明病情好轉(zhuǎn)嗎？答：腹痛減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的征象，必須結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。因?yàn)椋海?）急性闌尾炎初期，闌尾腔內(nèi)糞石排出，或者闌尾壁的痙攣因素解除，闌尾管腔壓力緩解，腹痛減輕。這是闌尾炎癥狀緩解的表現(xiàn)。（2）與之相反，因?yàn)殛@尾炎癥進(jìn)行性加重，由單純性闌尾炎→化膿性闌尾炎→闌尾壞疽、穿孔，闌尾穿孔后闌尾管腔的壓力驟然降低，導(dǎo)致患者腹部疼痛突然減輕，這是病情加重的表現(xiàn)。雖然腹部疼痛減輕了，但是這只是暫時性的，很快又會出現(xiàn)范圍更大，程度更嚴(yán)重的腹部疼痛→急性彌漫性腹膜炎。5. 是不是所有診斷闌尾炎后都需急診手術(shù)？答：不是。急性闌尾炎在發(fā)作72小時以內(nèi)首選手術(shù)，保守治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，且病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，或急性闌尾炎未穿孔，但已局限包裹。6. 闌尾炎常有哪些并發(fā)癥？答：(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時易損傷腸管。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或結(jié)腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。 (3)化膿性門靜脈炎:急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。二.膽結(jié)石：1.膽結(jié)石分類：依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。2.膽結(jié)石誘發(fā)因素： (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)雌激素增高者。 (4)肥胖及體力活動減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。 (6)身患某些疾病：如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)情緒：長期精神緊張、抑郁。(8)遺傳。3.膽結(jié)石不治療的后果：（1）膽囊結(jié)石易堵塞膽囊管或排入膽總管引起急性膽絞痛，疼痛劇烈時難以忍受，并牽扯右背痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至血壓下降、煩燥不安、甚至休克危及生命。 （2）膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起急性腹膜炎危及生命。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是可引起化膿性炎癥，導(dǎo)致肝臟纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。（4）患有膽囊結(jié)石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等。 （5）膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。4.預(yù)防保?。海?）飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。（2）生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。5. 得了膽結(jié)石飲食應(yīng)注意“五忌”： 一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋魚子及巧克力等。 二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點(diǎn)也不宜多吃，因?yàn)檫^多的脂會引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。 三忌借節(jié)日或親友聚會時大吃大喝。因?yàn)楸╋嫳┦硶偈鼓懼罅糠置?，而膽囊?qiáng)烈的收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。 四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。 五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過多，膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。

闌尾炎雖說在急腹癥中占40%，一般癥狀典型，鑒別也較容易，但在一些病例中，確實(shí)棘手。 最近一患者，腹瀉、腹痛3日后，自行服藥，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，就診時，患者的癥狀和泌尿系結(jié)石的疼痛類似，坐臥難安，痙攣性疼痛，第一直覺泌尿系結(jié)石，檢查結(jié)果泌尿系彩超，尿液分析正常。腸炎?保守？，仔細(xì)查體，右下腹局部壓痛，后腰部點(diǎn)狀壓痛，觸痛明顯，經(jīng)行CT提示盲腸后位闌尾，行手術(shù)治療，證實(shí)闌尾壞死，逆行切除?？偨Y(jié)一下，盲腸后位闌尾的鑒別。 盲腸闌尾屬中腸部分,在胚胎第10周后,中腸經(jīng)臍孔回到腹腔時,盲腸由于由右上腹降至右髂凹,在下降過程中發(fā)生腹膜固定,闌尾可被固定于盲腸后位,闌尾與后腹膜關(guān)系密切,盲腸后位闌尾可分為腹膜外及腹膜內(nèi)。由于闌尾位置固定,蠕動功能差,闌尾腔內(nèi)異物不易排除,容易發(fā)生炎癥。 盲腸后位闌尾急性炎癥臨床特點(diǎn):由于闌尾炎的解剖、病理和生理特點(diǎn),炎癥初期侵及闌尾黏膜及黏膜下層,引起強(qiáng)烈的蠕動或痙攣而產(chǎn)生疼痛,這種疼痛是一種通過內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛,早期表現(xiàn)為上腹部及臍周疼痛?；颊唠y以辨明疼痛的準(zhǔn)確部位,腹痛固定于右下腹時,為炎癥發(fā)展至漿膜層,刺激壁層腹膜所致。由于壁層腹膜為肋間神經(jīng)所支配,所以疼痛部位較為肯定。但盲腸后位急性闌尾炎臨床多不表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛,可能因后腹膜及腹膜后組織對疼痛的反應(yīng)不及腹壁處腹膜敏感等有關(guān),其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。 當(dāng)炎癥侵及后腹膜及腹膜后組織時,引起一系列綜合征,可稱之為后腹膜刺激征或后腹膜刺激綜合征。有一系列特點(diǎn):可出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃腸功能紊亂,如惡心嘔吐、腹痛、腹脹、以及排氣排便改變等,X線片表現(xiàn)為腸脹氣或腸梗阻征象如氣液平出現(xiàn)等。而體征表現(xiàn)為相應(yīng)腹部深壓痛或不確定位置壓痛,腸鳴音降低或消失。臨床容易誤診為腸梗阻。后腹膜刺激引起胃腸功能紊亂的機(jī)制為:①炎癥侵及后腹膜及腹膜后組織刺激內(nèi)臟神經(jīng)所引起,可能同交感神經(jīng)的過度興奮有關(guān)。②化膿性闌尾炎膿液腹腔擴(kuò)散,毒素吸收引起腸壁蠕動功能紊亂加重腸麻痹。③膿腫直接壓迫刺激腸道。腹痛及壓痛位置的復(fù)雜性:由于盲腸后位闌尾位置粘連固定,闌尾尖端位置可因闌尾長短指向不同而異,則有不同的癥狀體征,如闌尾較長,其尖端于盲腸后升至升結(jié)腸中點(diǎn)以上,患者表現(xiàn)類似急性膽囊炎。如其尖端位于回盲部周圍時,則表現(xiàn)為腰疼或臍周疼痛,部分患者表現(xiàn)為全腹疼。加之后腹膜對疼痛的反應(yīng)不及前腹膜敏感,當(dāng)闌尾嚴(yán)重化膿或壞疽炎癥局限時,腹痛癥狀相對表現(xiàn)為輕,而患者全身癥狀較為明顯。因闌尾位于盲腸后,位置深,右下腹壓痛,肌緊張程度較輕,常與闌尾炎癥實(shí)際情況不相符合,易引起誤診。盲腸后位闌尾急性炎癥易波及右側(cè)腎臟及輸尿管,尿鏡檢可有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞;若炎癥刺激腹膜后神經(jīng)如精索外神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)等,腹痛可放射到右側(cè)腹股溝部、陰囊或陰唇;位于盲腸隱窩內(nèi)的盲腸后位闌尾,腹痛范圍局限,早期腹痛易被忽視而誤診。盲腸后位闌尾急性炎癥亦可形成腰部膿腫,易與腰椎結(jié)核相混淆這些都是容易誤診的原因。 總之,盲腸后位闌尾急性炎癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,誤診率較高。其發(fā)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)機(jī)制不完全明確,一旦診斷明確，早期手術(shù)切除是正確的選擇。

闌尾炎是臨床上常見的急腹癥之一。首次患闌尾炎，有些經(jīng)抗炎保守治療可以緩解，但部分病人仍會反復(fù)發(fā)作，最終需要手術(shù)切除闌尾方能徹底治愈。既往采取開刀切除闌尾，右下腹留下明顯的疤痕。現(xiàn)在隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，病人又有了一個新的選擇－腹腔鏡闌尾切除術(shù)。微創(chuàng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢是：創(chuàng)傷小，對腹腔內(nèi)腸管的干擾小、痛苦輕、恢復(fù)快等；手術(shù)當(dāng)日可以下床活動，次日可進(jìn)飲食，三日可以出院；腹部疤痕小，如果做單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，腹部無明顯疤痕，更適合愛美的女病人；并發(fā)癥少，尤其是切口感染及腹腔粘連少，引起粘連性腸梗阻的主要原因是腹部外科手術(shù)，又以闌尾切除術(shù)為第一位。因腹腔鏡對腹腔內(nèi)的小腸干擾小，且切除的闌尾經(jīng)套管取出，與腹壁不接觸，所以發(fā)生腸粘連及切口感染的機(jī)率大大低于開刀手術(shù)；可以觀察整個腹腔及盆腔器官，尤其適合女性病人，防止盆腔粘連引起的腰痛和不孕癥。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，但其費(fèi)用相對高于開刀手術(shù)，部分經(jīng)濟(jì)困難的病人難以接受。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高，越來越多的病人將會選擇微創(chuàng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，就像腹腔鏡膽囊切除術(shù)是良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)一樣成為闌尾炎治療的首選方法。