一直以來(lái)，外科手術(shù)切除闌尾是闌尾炎主要的治療方式，然而近十年來(lái)，闌尾炎的治療發(fā)生新的變化，越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)生參與治療闌尾炎，自2012年劉冰熔教授在國(guó)內(nèi)提出并開(kāi)展內(nèi)鏡下治療急性闌尾炎的方法，闌尾炎的內(nèi)鏡治療被推上了話(huà)題熱搜榜，然而，內(nèi)鏡治療闌尾炎真的有那么神奇么？為了揭開(kāi)內(nèi)鏡治療闌尾炎的神秘面紗，我們?cè)敿?xì)地綜述了國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，并總結(jié)出一套思維導(dǎo)圖，為廣大病友提供簡(jiǎn)單明了的可參照的治療方案。內(nèi)鏡下治療闌尾炎，根據(jù)是否切除闌尾，分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是不進(jìn)行闌尾切除，是利用腸鏡進(jìn)行闌尾逆行插管和造影，對(duì)闌尾腔進(jìn)行沖洗、引流、置管和取石等一系列內(nèi)鏡治療技術(shù)，統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）。另一類(lèi)是，內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，通過(guò)內(nèi)鏡設(shè)備將闌尾切除，根據(jù)手術(shù)入路，我們又將其分為兩類(lèi)，經(jīng)自然腔道（胃、陰道和臍）進(jìn)行內(nèi)鏡下闌尾切除，手術(shù)方式來(lái)源于外科NOTES手術(shù)，另外一類(lèi)是，經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)，通過(guò)盲腸進(jìn)行闌尾的切除，分類(lèi)可參照下圖，接下來(lái)我們一一進(jìn)行介紹:急性闌尾炎的發(fā)生機(jī)制：由于闌尾的細(xì)小盲管狀解剖特點(diǎn)及Gerlach瓣的存在，一旦糞石進(jìn)入闌尾管腔內(nèi)，很難再自行排出，從而造成闌尾腔堵塞，使闌尾管腔內(nèi)分泌物積聚，導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力增高，使闌尾血運(yùn)受阻，此時(shí)闌尾管腔內(nèi)細(xì)菌侵入黏膜，導(dǎo)致急性闌尾炎。內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)是通過(guò)使用結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部后向闌尾腔內(nèi)逆行插管，先通過(guò)造影確認(rèn)管腔內(nèi)存在糞石梗阻，然后使用取石網(wǎng)籃及球囊取出腔內(nèi)糞石，隨后應(yīng)用抗生素溶液對(duì)闌尾腔進(jìn)行沖洗，最后在闌尾腔內(nèi)置入支架引流膿液。詳細(xì)步驟如下：(1).生理鹽水高位清潔灌腸2-3次；(2).內(nèi)鏡下沖洗回盲部，觀(guān)察闌尾開(kāi)口處情況；(3).造影管引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入闌尾口，造影顯像；(4).甲硝唑反復(fù)沖洗；(5).置入闌尾支架，引流炎性分泌物并沖洗；(6).術(shù)后觀(guān)察腹痛、發(fā)熱、排便等情況；(7).2周后腸鏡復(fù)查、取出支架。以下是我們總結(jié)了內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.恢復(fù)快：國(guó)內(nèi)有大量文獻(xiàn)研究表明，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，ERAT患者疼痛癥狀緩解較快，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體溫下降時(shí)間均較短，病人可以立即恢復(fù)日常的活動(dòng)，避免外科手術(shù)后的切口疼痛。2.無(wú)創(chuàng)性：同樣相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)，無(wú)創(chuàng)傷，操作快捷、方便，出血、穿孔及闌尾周?chē)撃[形成幾率低，可以在門(mén)診開(kāi)展，免去住院緩解，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。3.保留闌尾：保留了闌尾，使得闌尾的免疫和內(nèi)分泌等生理功能得以保存。缺點(diǎn)：1.復(fù)雜性闌尾炎或合并腹膜炎的患者，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療優(yōu)勢(shì)不如傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。2.逆行插管時(shí)存在闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)，X線(xiàn)造影過(guò)程中存在射線(xiàn)輻射危害。3.由于沒(méi)有切除闌尾，存在闌尾炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)的安全、可行得益于NOTES技術(shù)和理念的發(fā)展，特別是內(nèi)鏡下消化道管壁全層切除技術(shù)、創(chuàng)面內(nèi)鏡閉合技術(shù)和器械的不斷成熟和完善。越來(lái)越多的消化內(nèi)鏡醫(yī)師嘗試內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)的入路，主要有三種：經(jīng)臍、經(jīng)胃、經(jīng)陰道，1.經(jīng)臍闌尾切除術(shù)經(jīng)臍入路內(nèi)鏡外科(TransumbilicalEndoscopicSurgery，TUES)是以臍孔為主要操作路徑的手術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化的演化術(shù)式，更接近于單孔腹腔鏡手術(shù)（入下圖所示）。早期的設(shè)備中，由1個(gè)5mm的主套管和2個(gè)2.8mm的副套管組成，在手術(shù)過(guò)程中，將標(biāo)準(zhǔn)軟式內(nèi)鏡經(jīng)主套管插入腹腔，輔助裝置經(jīng)副套管進(jìn)入腹腔，利用抓鉗尋找并牽拉闌尾至體外，再進(jìn)行闌尾切除。腹部只有一個(gè)創(chuàng)面，術(shù)后患者恢復(fù)良好。2.經(jīng)胃闌尾切除術(shù)經(jīng)胃入路是NOTES最常用和技術(shù)條件相對(duì)成熟的路徑。此外，各種創(chuàng)面閉合方法和閉合器械(如T-tag，OTSC等)近年來(lái)不斷出現(xiàn)，使NOTES過(guò)程中瘺口閉合問(wèn)題得以部分解決。這些技術(shù)上的進(jìn)步均為經(jīng)胃入路NOTES手術(shù)向人體過(guò)渡提供了必不可少的技術(shù)保障。3.經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)使用內(nèi)鏡設(shè)備，切開(kāi)陰道后穹窿進(jìn)入腹腔，進(jìn)行闌尾切除術(shù)，取出標(biāo)本后，鈦夾封閉陰道創(chuàng)面。4.經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)——內(nèi)翻切除使用抓鉗將闌尾內(nèi)翻至腸腔，然后在腸腔內(nèi)將闌尾進(jìn)行切除，取出標(biāo)本后，鈦夾封閉創(chuàng)面。5.經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)——全層切除以上為經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)目前常用的手術(shù)入路和手術(shù)方式，可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)來(lái)源于腹腔鏡外科手術(shù)，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于能將創(chuàng)面隱藏，缺點(diǎn)是對(duì)病例的選擇性較強(qiáng)、適應(yīng)癥窄、手術(shù)操作難度大、有腹腔污染和胃腸道瘺的風(fēng)險(xiǎn)，目前關(guān)于這類(lèi)手術(shù)的臨床研究很少，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)目前尚無(wú)更多的研究證據(jù)。個(gè)人總結(jié)：作為外科醫(yī)生，我認(rèn)為目前的經(jīng)內(nèi)鏡逆行闌尾治療術(shù)（ERAT）可以作為闌尾炎保守治療方案中的一個(gè)輔助治療方案，在門(mén)診即可完成，有助于患者更快的恢復(fù)，尤其適用于因闌尾糞石引起的急性闌尾炎，ERAT手術(shù)的效果確切，是抗感染治療過(guò)程中，非常有用的輔助治療措施，但穿孔和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)需向患者交代清楚。而經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒(méi)有很大的優(yōu)勢(shì)，目前來(lái)說(shuō)，如果選擇手術(shù)治療方案，更推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)，后者手術(shù)時(shí)間短、安全，可以進(jìn)行全面的腹腔探查，適合于各類(lèi)復(fù)雜闌尾炎、特殊位置闌尾、穿孔壞疽闌尾炎和合并腹膜炎的患者。

闌尾炎是常見(jiàn)急腹癥，幾乎達(dá)到了“家喻戶(hù)曉，盡人皆知”的程度。占小兒急腹癥的15％～20％，是“最接地氣”的疾病之一。闌尾細(xì)菌感染、管腔梗阻導(dǎo)致腔內(nèi)液體引流不暢，是誘發(fā)闌尾炎的主要病因。小兒闌尾炎的癥狀兒童闌尾炎主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀。腹痛是最先出現(xiàn)的，嬰幼兒不善于表達(dá)，只能不停地哭鬧，在整個(gè)腹部亂抓亂摸。稍大的孩子已能講述，疼痛開(kāi)始時(shí)位于上腹部或肚臍周?chē)?，以后逐漸固定于右下腹。腹痛往往是一陣陣的并越來(lái)越劇烈。嘔吐大多數(shù)患兒都有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，這是因?yàn)殛@尾炎刺激神經(jīng)引起的，因此有時(shí)會(huì)被誤診為胃腸炎或腸痙攣。發(fā)熱兒童闌尾炎早期往往沒(méi)有發(fā)熱，只是在炎癥較為明顯時(shí)才有38℃左右的發(fā)熱。如何識(shí)別小兒闌尾炎小孩子因?yàn)檎Z(yǔ)言表述能力的局限、疼痛導(dǎo)致的不適，采集病史和查體都有一定難度，往往因?yàn)閲I吐、發(fā)熱以急性胃腸炎、呼吸道感染延誤了診治。1、闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。2、因腹部不適，幼兒不愿意自主活動(dòng)，要求家屬抱抱。大年齡兒童表現(xiàn)為彎腰或跛行。3、腹痛時(shí)，孩子喜歡右側(cè)臥，雙腿蜷曲減少盲腸闌尾牽拉導(dǎo)致的疼痛加重。4、腹部拒絕觸碰按壓?？梢园矒峄蛘叻稚⒑⒆拥淖⒁饬?，然后觸摸孩子的腹部，觀(guān)察有無(wú)痛苦的表情。當(dāng)檢查到右下腹時(shí)，孩子會(huì)述疼痛或用手來(lái)推開(kāi)；也可等小孩睡時(shí)檢查，觸到痛處，小孩會(huì)驚醒。小兒闌尾炎的診斷典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。體格檢查：發(fā)現(xiàn)右下腹固定壓痛，有或沒(méi)有肌緊張。檢驗(yàn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。檢查：腹部B型超聲發(fā)現(xiàn)闌尾直徑增大，闌尾壁增厚，淋巴濾泡增生，周?chē)净芈暅p低提示急性闌尾炎可能。B型超聲檢查陰性的必要時(shí)可以考慮做腹部CT檢查。女性患兒需除外卵巢有無(wú)異常。

引言闌尾是一條細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，位于右下腹部，其根部開(kāi)口于盲腸，遠(yuǎn)端游離閉鎖。通常情況下，闌尾在消化方面沒(méi)有重要作用，但容易感染導(dǎo)致最常見(jiàn)的急腹癥，即急性闌尾炎。本文從闌尾的解剖、流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)四個(gè)方面對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行介紹。解剖闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5-10cm，起源于盲腸根部，附著于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，鄰近結(jié)腸帶匯集處的回盲瓣。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mcburney點(diǎn)）。闌尾在盲腸基底部的附著點(diǎn)相對(duì)恒定，但其尖端位置變異較多，根據(jù)尖端指向分六種類(lèi)型，分別是：回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、盲腸后位（如下圖左）。???闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支（如上圖右），是一種無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈，因此當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。通常認(rèn)為闌尾是大腸的一部分，闌尾壁具有結(jié)腸壁的所有層次結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、肌層（縱行肌與環(huán)形?。?，以及覆蓋的漿膜層。流行病學(xué)急性闌尾炎的發(fā)病率約為1/1000人年，最常發(fā)生于10-30歲，10-19歲人群發(fā)病率最高，9歲以下兒童發(fā)病率最低。男性發(fā)病率略高于女性（1.4：1），男性的終生發(fā)病率8.6%，女性為6.7%。病因1.?????闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。闌尾管腔阻塞的最常見(jiàn)原因是淋巴濾泡明顯增生，約占60%；另一常見(jiàn)原因是糞石，約占35%；異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x(chóng)、腫瘤等則是較少見(jiàn)原因。闌尾管腔狹窄，阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。2.?????細(xì)菌入侵：由于管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌毒素，損傷闌尾粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力身高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現(xiàn)1.?????腹痛：典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛發(fā)作于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹，約60-70%的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性腹痛的病理生理機(jī)制為：闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊神經(jīng)階段位于第10、11胸節(jié)，所以發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。隨后當(dāng)炎癥累及闌尾漿膜以及鄰近壁層腹膜時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)定位明確的右下腹疼痛。不同類(lèi)型的闌尾炎腹痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。2.?????胃腸道癥狀：發(fā)病早期常伴有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。部分病例也可能發(fā)生腹瀉。彌漫性腹膜炎患者可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。3.?????全身癥狀：早期可出現(xiàn)乏力。炎癥較重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，如心率增快，發(fā)熱，達(dá)38℃左右。闌尾穿孔是體溫則會(huì)更高，達(dá)到39-40℃。若發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（上述內(nèi)容參考人衛(wèi)版第7版《外科學(xué)》，UpToDate）

慢性闌尾炎往往是急性闌尾炎未進(jìn)行手術(shù)采取保守治療，后反復(fù)發(fā)作這樣一種情況。闌尾炎保守治療后高復(fù)發(fā)率的問(wèn)題也一直困擾著臨床醫(yī)生，據(jù)新英格蘭雜志最新的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，保守治療的闌尾炎復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，不通則痛！闌尾內(nèi)糞石是導(dǎo)致闌尾炎反復(fù)發(fā)作的原因。2010年，劉冰熔教授受到內(nèi)鏡下治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，創(chuàng)新性提出了治療闌尾炎的新辦法，將其命名為——內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療(ERAT)。該方法不開(kāi)腹，不切闌尾，通過(guò)解決急性闌尾炎的病因，來(lái)達(dá)到治療闌尾炎的目的，并完整保留了闌尾及其功能。具體的做法是通過(guò)消化科醫(yī)生日常使用的腸鏡到達(dá)闌尾開(kāi)口處，在導(dǎo)絲導(dǎo)管的幫助下進(jìn)行造影，明確糞石的位置以及狹窄的情況，再借助球囊等器械將糞石及膿液取出，這樣避免手術(shù)切除后的并發(fā)癥，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低10%，為急性闌尾炎和反復(fù)復(fù)發(fā)的慢性闌尾炎患者提供了一個(gè)新的治療選擇。我院已經(jīng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)。請(qǐng)有需要的患者門(mén)診就診咨詢(xún)

既往急性闌尾炎是需要手術(shù)或者抗生素保守治療的，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后黏連、腸梗阻等并并發(fā)癥，保守治療存在復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題（高達(dá)40%，尤其是存在糞石的患者）。2010年，劉冰熔教授受到內(nèi)鏡下治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，創(chuàng)新性提出了治療闌尾炎的新辦法，將其命名為——內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療(ERAT)。該方法不開(kāi)腹，不切闌尾，通過(guò)解決急性闌尾炎的病因，來(lái)達(dá)到治療闌尾炎的目的，并完整保留了闌尾及其功能。具體的做法是通過(guò)消化科醫(yī)生日常使用的腸鏡到達(dá)闌尾開(kāi)口處，在導(dǎo)絲導(dǎo)管的幫助下進(jìn)行造影，明確糞石的位置以及狹窄的情況，再借助球囊等器械將糞石及膿液取出，這樣避免手術(shù)切除后的并發(fā)癥，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低10%，為急性闌尾炎和反復(fù)復(fù)發(fā)的慢性闌尾炎患者提供了一個(gè)新的治療選擇。我院已經(jīng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)。請(qǐng)有需要的患者門(mén)診就診咨詢(xún)。

大多數(shù)慢性闌尾炎是由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)也可開(kāi)始即呈慢性過(guò)程。多數(shù)慢性闌尾炎病人的致病因素有：闌尾腔內(nèi)有糞石、闌尾粘連扭曲、闌尾過(guò)長(zhǎng)、淋巴濾泡過(guò)度增生等，以上原因?qū)е玛@尾管腔變窄，進(jìn)而阻礙了闌尾的排空，使堆積在闌尾管腔內(nèi)的黏膜分泌物無(wú)法排出或排出不暢，最終壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。這種疼痛以胃和臍周的牽涉痛最為常見(jiàn)。常規(guī)CT檢查通常會(huì)更關(guān)注急性闌尾炎相關(guān)的表現(xiàn)：闌尾增粗、闌尾周?chē)的さ难装Y、闌尾周?chē)撃[等。胃腸外科醫(yī)師自己閱片才能確定慢性闌尾炎的診斷。慢性闌尾炎的診斷應(yīng)該慎重，術(shù)前最好行全腹CT和腸鏡排除其它腹部疾病。（照片1：闌尾自然狀態(tài)下呈扭曲狀；照片2：闌尾比正常人長(zhǎng)很多；照片3：切除后的闌尾）