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季福建主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 闌尾（lán wěi英文名：vermiform appendix）又稱蚓突，是細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲腸與回腸之間，它的根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離并閉鎖，活動(dòng)范圍位置因人而異，變化很大，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾尖端可指向各個(gè)方向，一般以盲腸后位最多，其次為盆位。闌尾的長(zhǎng)度平均7～9厘米，也可變動(dòng)于2～20厘米之間，上端開(kāi)口于盲腸，開(kāi)口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.5～1.0厘米，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時(shí)僅有0.2厘米。闌尾的根部，其位置較恒定，三條結(jié)腸帶向下，都延伸到闌尾根部，作為尋找闌尾的標(biāo)志。在闌尾的系膜內(nèi)有闌尾動(dòng)、靜脈，其根部處于三條結(jié)腸帶集中的部位。闌尾根部在體表的投影，一般在右髂前上棘到臍連線的外1/3處，此處稱闌尾點(diǎn)，又叫麥?zhǔn)宵c(diǎn)，闌尾炎時(shí)，此處常有明顯壓痛。一般情況下，兒童的闌尾與其身高相比，相對(duì)較成人為長(zhǎng)；成年女性之闌尾大于男性，而小兒則男性大于女性；中年以后逐漸萎縮變小。以前人們認(rèn)為，闌尾是人類進(jìn)化過(guò)程中退化的器官，無(wú)重要生理功能，對(duì)人體的作用不大，切除闌尾對(duì)機(jī)體無(wú)不良影響。故患闌尾炎后，可以將它切除,但這些觀念正在改變！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)闌尾功能有許多新的認(rèn)識(shí)，特別是免疫學(xué)和移植外科的發(fā)展，給臨床外科醫(yī)生提示：應(yīng)嚴(yán)格掌握闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)附帶的闌尾切除更要持慎重態(tài)度。闌尾具有豐富的淋巴組織，參于機(jī)體的免疫功能。據(jù)研究人類闌尾具有B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，相當(dāng)于鳥類的腔上囊的結(jié)構(gòu)，應(yīng)歸于中樞免疫器官，擔(dān)負(fù)著機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫兩大特異功能。據(jù)最新研究成果證實(shí)，闌尾還具有分泌細(xì)胞，能分泌多種物質(zhì)和各處消化酶，促使腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)的激素和與生長(zhǎng)有關(guān)的激素等。另外，闌尾具有完整的內(nèi)環(huán)肌及外縱肌，有一定的長(zhǎng)度和管徑，隨著顯微外科的發(fā)展，利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術(shù)日益廣泛。什么是闌尾炎闌尾炎（appendicitis）是一種常見(jiàn)病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見(jiàn)的腹部外科疾病。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。常伴有食欲不振、惡心或嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無(wú)明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若不早期治療，可以發(fā)展為闌尾壞疽及穿孔，并發(fā)限局或彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎有1％以下的死亡率,發(fā)生彌漫性腹膜炎后的死亡率為5～10％。急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作。發(fā)作次數(shù)越多，慢性炎癥的損害也越嚴(yán)重，可以反復(fù)急性發(fā)作,在未發(fā)作時(shí)沒(méi)有癥狀或偶有輕度右下腹疼痛,所以也稱為慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎。若病人從無(wú)急性闌尾炎病史，而主訴慢性右下腹痛，不宜輕易診斷為慢性闌尾炎而切除闌尾,應(yīng)注意排除其他回盲部疾病,如腫瘤、結(jié)核、非特異性盲腸炎、克羅恩氏病及移動(dòng)性盲腸癥等，也應(yīng)排除精神神經(jīng)因素，否則切除闌尾會(huì)遇到困難，即或無(wú)其他病變也不一定能消除癥狀。病因闌尾一端與盲腸相通，長(zhǎng)約6～8cm，管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織，這就構(gòu)成闌尾極易發(fā)炎的解剖基礎(chǔ)。這種解剖特點(diǎn)，也容易使闌尾發(fā)生梗阻，約70％的病人可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有不同原因的梗阻，諸如糞塊、糞石（即長(zhǎng)時(shí)間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚，并可有鈣質(zhì)等礦物質(zhì)沉積而成）、食物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲（如蛔蟲和蟯蟲）等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎癥消退后，可以在闌尾形成瘢痕性狹窄，容易導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。由于闌尾壁存在豐富的淋巴組織，炎性反應(yīng)嚴(yán)重，更促使梗阻的發(fā)生。闌尾腔內(nèi)平時(shí)有大量腸道細(xì)菌存在,當(dāng)有梗阻時(shí),梗阻遠(yuǎn)端的腔內(nèi)壓力升高,闌尾壁的血循環(huán)受到影響,粘膜的損害為細(xì)菌侵入造成條件，有時(shí)闌尾腔內(nèi)的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然并未造成梗阻，但能使闌尾粘膜受到機(jī)械性損傷，也便于細(xì)菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內(nèi)的肌肉發(fā)生痙攣，影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環(huán)，也是發(fā)炎的原因。細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)侵入闌尾引起發(fā)炎，屬于血源性感染。病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)急性炎癥開(kāi)始時(shí)，闌尾表現(xiàn)充血和腫脹，壁內(nèi)有水腫及中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜出現(xiàn)小的潰瘍和出血點(diǎn)，漿膜有少量滲出。腔內(nèi)積存混濁滲出液，稱為單純性闌尾炎，因內(nèi)臟疼痛定位不明，病人感到上腹部或臍周圍隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部。局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏點(diǎn)表示觸痛部位。在右下腹部，臍與右骼前上棘聯(lián)線中外側(cè)1/3處有限局性壓痛點(diǎn),這個(gè)痛點(diǎn)是美國(guó)人C.麥克伯尼于1889年首先發(fā)現(xiàn)和描述的，故稱為麥克伯尼氏點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時(shí)后闌尾腫脹和充血更為明顯，闌尾壁內(nèi)常有小膿腫形成，粘膜有潰瘍及壞死，漿膜面多量纖維性滲出，腔內(nèi)充滿膿性液體，稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時(shí)全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。最后可發(fā)展為闌尾壁的組織壞死，若有梗阻，則闌尾遠(yuǎn)端壞死更嚴(yán)重，呈紫黑色，常在此處發(fā)生穿孔，稱為壞疽性闌尾炎，一般均合并限局性腹膜炎，此時(shí)除壓痛外，還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過(guò)38.5℃以上，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣，經(jīng)穿孔的溢出物只是腔內(nèi)積存的膿液，無(wú)腸內(nèi)容物，加之有大網(wǎng)膜包裹，很少繼發(fā)彌漫性腹膜炎，而形成闌尾周圍膿腫。診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)上腹部和臍部周圍疼痛，數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難，但仍存在20％左右的誤診率。誤診的原因除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上的問(wèn)題外，還有兩個(gè)主要原因：①一些急性闌尾炎的表現(xiàn)不典型。由于闌尾位置不正常，如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆，后位闌尾炎腹部體征較輕，盆腔位闌尾炎可出現(xiàn)腹瀉癥狀；或者由于闌尾炎的發(fā)病較特殊，若闌尾突被異物堵塞或發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腹痛一開(kāi)始就位于右下腹，無(wú)明顯轉(zhuǎn)移過(guò)程，且為陣發(fā)性，腹部體征不明顯，很像是泌尿系結(jié)石或腸痙攣。此外，也存在病人的個(gè)體因素：病人的神經(jīng)類型和疼痛閾以及胃腸道反應(yīng)各有不同，老年人反應(yīng)差，癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實(shí)際嚴(yán)重程度；小兒闌尾相對(duì)體積大，就診較晚，病史也難以詢問(wèn)清楚；孕婦的闌尾向上、向外或向后移位，又有子宮增大，腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現(xiàn)類似急性闌尾炎，如回腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎，以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。較小的潰瘍病穿孔，穿孔很快封閉，少量十二指腸內(nèi)容物流至右下腹部，也可以表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而上腹部壓痛不明顯。有些內(nèi)科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。治療單純性急性闌尾炎采用非手術(shù)療法，多數(shù)病人可治愈，但遺有慢性炎癥或管腔狹小者易于復(fù)發(fā)，所以急性闌尾炎一旦診斷明確，仍應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。妊娠期因盆腔充血，闌尾炎癥發(fā)展更快，所以也應(yīng)及時(shí)手術(shù)。診斷不明者，若病人有局部腹膜炎表現(xiàn)或全身感染證明顯，也應(yīng)開(kāi)腹檢查，以免延誤治療。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，則應(yīng)探查有無(wú)其他急性病變。病人就診時(shí)若闌尾炎已形成周圍膿腫，應(yīng)先行非手術(shù)治療，膿腫吸收后，過(guò)3個(gè)月或半年再切除闌尾。家庭養(yǎng)護(hù)急性闌尾炎是可以消退的，但消退后約有四分之一的病人會(huì)復(fù)發(fā)。目前手術(shù)方法比較安全，絕大多數(shù)手術(shù)效果是良好的。非手術(shù)療法主要是抗感染(即消炎)。但應(yīng)當(dāng)做好隨時(shí)住院治療的準(zhǔn)備工作，以免延誤治療使病情發(fā)展到嚴(yán)重程度造成治療困難。1．家庭用藥：用藥要早，最好在炎癥未發(fā)展成腹膜炎時(shí)能控制住。2.中藥。3．營(yíng)養(yǎng)和飲食應(yīng)給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯、肉湯等?；虬肓髻|(zhì)飲食，如粥、稀軟面條等。如果準(zhǔn)備住院手術(shù)治療則應(yīng)禁食禁水。4．家庭護(hù)理(1)手術(shù)前：應(yīng)密切觀察病人的腹痛情況，大便，體溫和脈搏。應(yīng)讓病人休息好。有腹膜炎者應(yīng)取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)。用熱毛巾或熱水袋敷在腹痛部位，可促進(jìn)炎癥吸收。(2)手術(shù)后：因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術(shù)后不能吃喝。要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽(tīng)到腹內(nèi)腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術(shù)后腸管不活動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵(lì)病人多活動(dòng)。一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸活動(dòng)的恢復(fù)。腹部手術(shù)后病人咳嗽是一件痛苦的事。可以用些止咳、祛痰藥物，如復(fù)方甘草片3片，每日3次口服。或用咳必清50毫克，每日3次口服。病人有痰是必須要咳出來(lái)的。為了減輕病人的痛苦，護(hù)理人員可以協(xié)助病人。即在咳嗽時(shí)用雙手放在切口兩側(cè)向中間用力，可以減輕病人咳嗽時(shí)的疼痛。闌尾手術(shù)后有可能發(fā)生一些并發(fā)癥。所以陪護(hù)人員如果發(fā)觀病人有不正常的變化，如滿腹疼痛；手術(shù)后3天體溫反而升高；腹脹、肛門不排氣；切口出血、流膿水等應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以取得及時(shí)處理。如果醫(yī)生囑咐病人半坐位，陪護(hù)人應(yīng)配合醫(yī)生做工作，使病人堅(jiān)持半坐位。出院后半月內(nèi)不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。如挑水、打籃球等。(四)注意事項(xiàng)1.腹痛在沒(méi)有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因?yàn)橹雇春笱谏w了病情，容易延誤診斷而造成嚴(yán)重后果。2.患急性闌尾炎后，如果家庭治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院。3.根據(jù)目前的醫(yī)療水平及技術(shù)條件，急性闌尾炎手術(shù)治療效果較好，即使保守治療痊愈后也容易再次發(fā)作，所以急性闌尾炎在有條件的清況下，還是以手術(shù)治療為主。4.非手術(shù)治療者，在用藥時(shí)應(yīng)徹底。在癥狀、體征消失后仍應(yīng)用藥—周，以鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。5．住院治療應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生安排。陪護(hù)人員應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員做好病人的工作。6．闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現(xiàn)不典型。在沒(méi)有把握的情況下最好去醫(yī)院就診。以免延誤診斷、治療。(五)預(yù)防常識(shí)1．增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。2．注意不要受涼和飲食不潔。3．及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲。急性闌尾炎的注意事項(xiàng)及預(yù)防常識(shí)注意事項(xiàng)1.腹痛在沒(méi)有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因?yàn)橹雇春笱谏w了病情，容易延誤診斷而造成嚴(yán)重后果。2.患急性闌尾炎后，如果家庭治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院。3.根據(jù)目前的醫(yī)療水平及技術(shù)條件，急性闌尾炎手術(shù)治療效果較好，即使保守治療痊愈后也容易再次發(fā)作，所以急性闌尾炎在有條件的清況下，還是以手術(shù)治療為主。4.非手術(shù)治療者，在用藥時(shí)應(yīng)徹底。在癥狀、體征消失后仍應(yīng)用藥-周，以鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。5．住院治療應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生安排。陪護(hù)人員應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員做好病人的工作。6．闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現(xiàn)不典型。在沒(méi)有把握的情況下最好去醫(yī)院就診。以免延誤診斷、治療。預(yù)防常識(shí)1．增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。2．注意不要受涼和飲食不節(jié)。3．及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲。老年急性闌尾炎特點(diǎn)(一)隨著我國(guó)人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加，約占急性闌尾炎總數(shù)的10%，占40歲以上成年人的10%。(二)老年人?；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的漸增而增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性闌尾炎年齡60-69歲組死亡率為17%，70歲以上組為40%，如發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)立即手術(shù)者死亡率為13.3%。(三)老年人低抗力低，闌尾壁蒲，血管硬化，約30%病人就診時(shí)闌尾已穿孔。另外，老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機(jī)會(huì)較多。(四)臨床表現(xiàn)不典型，老年人反應(yīng)能力低，腹痛不明顯，常無(wú)轉(zhuǎn)移性特點(diǎn)。由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時(shí)闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現(xiàn)包塊，但不伴有急性炎癥表現(xiàn)，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。(五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。(六)高齡不是手術(shù)的禁忌癥，除單純性闌尾炎在嚴(yán)密的觀察下，可保守治療外，其它類型的闌尾炎必須手術(shù)治療。但要加強(qiáng)術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，保證手術(shù)的安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。闌尾(appendix)觀察標(biāo)本闌尾橫切片(H.E染色)肉眼觀察闌尾的橫切面為管狀,腔較小,并可見(jiàn)內(nèi)容物填充.管壁由內(nèi)向外分為粘膜層,粘膜下層,肌層及外膜.腔面無(wú)絨毛,無(wú)皺襞.低倍和高倍觀察。(1)粘膜:分為三層.①上皮:單層柱狀上皮,含杯狀細(xì)胞較多,上皮常脫落不完整.②固有層:結(jié)締組織中含腸腺較少,淋巴小結(jié)和彌散淋巴組織發(fā)達(dá),常突破粘膜肌與粘膜下層的淋巴組織相連.③粘膜肌層:較薄,粘膜肌層常常不完整.(2)粘膜下層:有豐富的淋巴組織.(3)肌層:較薄,為內(nèi)環(huán)形和外縱行兩層平滑肌.(4)外膜:為漿膜.闌尾簡(jiǎn)介闌尾,Vermiform Appendix,是人類的一種退化器官(食草動(dòng)物的闌尾很發(fā)達(dá)),長(zhǎng)約7-9厘米,直徑約0.5厘米,位于腹部的右下方,盲腸內(nèi)側(cè),近端與盲腸相通,遠(yuǎn)端閉鎖.由于闌尾腔細(xì)小,又是盲管.食物殘?jiān)图S石等容易掉入腔內(nèi),堵塞管腔引起發(fā)炎.體表投影叫麥?zhǔn)?MacBurney)點(diǎn),位置在右髂前上棘至臍連線的外,中1/3交界處,闌尾炎時(shí)該點(diǎn)有壓痛...成人身上的闌尾主要與免疫功能有關(guān),人出生后不久,淋巴組織便開(kāi)始在闌尾中聚積,在20歲左右達(dá)到高峰,之后迅速下降,并在60歲后消失殆盡.不過(guò),在身體發(fā)育階段,闌尾能夠發(fā)揮淋巴器官的功能,促進(jìn)B淋巴細(xì)胞(一種白細(xì)胞)的成熟和免疫球蛋白A類抗體的生成.研究人員還證明,闌尾參與制造的分子有助于淋巴細(xì)胞向身體內(nèi)的其他部位轉(zhuǎn)移...由此看來(lái),闌尾的功能似乎是使白細(xì)胞接觸胃腸道里的大量抗原,即外來(lái)物質(zhì).因此,闌尾可以幫助抑制具有潛在破壞作用的體液性抗體反應(yīng),同時(shí)能夠提供局部的免疫作用.闌尾吸收腸道內(nèi)的抗原并對(duì)其作出反應(yīng).這種局部的免疫系統(tǒng)在生理免疫反應(yīng)以及對(duì)食物,藥物,細(xì)菌或病毒性抗原的控制中發(fā)揮了重要的作用.目前,科學(xué)家正在對(duì)這些局部免疫反應(yīng)與炎癥性腸疾病以及自體免疫反應(yīng)之間的關(guān)系進(jìn)行研究......[編輯本段]闌尾炎知多少闌尾炎是腹部的常見(jiàn)病、多發(fā)病。大多數(shù)闌尾炎病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好治療。但是，有時(shí)沒(méi)有引起足夠的重視或處理不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%-0.5%的死亡率。闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，但以青壯年為多見(jiàn)，20-30歲為發(fā)病高峰。典型闌尾炎有下列一些癥狀：l.右下腹疼痛；2.惡心、嘔吐；3.便秘或腹瀉；4.低燒；5.食欲不振和腹脹等。闌尾炎的腹痛開(kāi)始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部?？人?、打噴嚏或按壓時(shí)，右下腹都會(huì)疼痛。有上述癥狀，應(yīng)該立即就近看醫(yī)生，不要掉以輕心。特殊人群的闌尾炎1、小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲以內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為70%-80%，五歲時(shí)為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2％—3％，較成年人高10倍。而且，小兒檢查時(shí)常不合作，腹部是否有壓痛的范圍，程度都不易確定。確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥。2、老年急性闌尾炎：隨著我國(guó)人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加。老年人?；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，大約1/3的病人就診時(shí)闌尾已穿孔。另外，老年人反應(yīng)能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，由于腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。3、妊娠期急性闌尾炎：由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎，其危險(xiǎn)性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2％，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20％。妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應(yīng)從孕婦安全出發(fā)，妊娠三個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳；妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50％孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)子宮的刺激。闌尾炎的腹痛開(kāi)始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部?？人?、打噴嚏或按壓時(shí)，右下腹都會(huì)疼痛。有上述癥狀，應(yīng)該立即就近看醫(yī)生，不要掉以輕心。闌尾的認(rèn)識(shí)誤區(qū)有關(guān)闌尾的傳統(tǒng)的錯(cuò)誤觀念應(yīng)該徹底糾正:1.闌尾炎就是盲腸炎。由于闌尾緊緊挨著盲腸，所以許多人把闌尾炎與盲腸炎混為一談，實(shí)際上它們是兩種不同的疾病；2.認(rèn)為闌尾是人類進(jìn)化過(guò)程中退化的器官，無(wú)重要生理功能，切除闌尾對(duì)機(jī)體無(wú)不良影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)闌尾功能有許多新的認(rèn)識(shí)，特別是免疫學(xué)和移植外科的發(fā)展，給臨床外科醫(yī)生提示：應(yīng)嚴(yán)格掌握闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)附帶的闌尾切除更要持慎重態(tài)度。闌尾具有豐富的淋巴組織，參與機(jī)體的免疫功能，應(yīng)歸于中樞免疫器官，它擔(dān)負(fù)著機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫兩大功能。最新研究成果證實(shí)，闌尾還具有分泌細(xì)胞，能分泌多種物質(zhì)和各種消化酶，以及促使腸管蠕動(dòng)的激素和與生長(zhǎng)有關(guān)的激素等。本文系季福建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年09月19日
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù)，這肯怕是地球人都知道的事。從概率上來(lái)講，上面的說(shuō)法亦確實(shí)如此。然而，當(dāng)一個(gè)人從事一項(xiàng)工作的時(shí)間長(zhǎng)了，他必然會(huì)遇見(jiàn)一些極端情況，這也應(yīng)驗(yàn)了古話：“林子大了，什么鳥都有?！?自從步入醫(yī)學(xué)的神圣殿堂，到從事普通外科這個(gè)職業(yè)，因長(zhǎng)年在臨床一線工作，我做過(guò)的闌尾切除術(shù)亦逾千例之多，這也是一個(gè)不小的數(shù)目。在闌尾這“陰溝”里“翻船”也就不可避免了。通過(guò)“翻船”的病例，我一真就有這種感受：闌尾炎--小病也可釀大禍。這是因?yàn)槿藗儜峙率中g(shù)和對(duì)闌尾炎的無(wú)知進(jìn)而人為延誤病情，即給病人及家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)生帶來(lái)“翻船”的機(jī)會(huì)。更為重要的是，“翻船”使得人們加深了對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的誤解--“小小的闌尾炎還出這么多事!現(xiàn)在的醫(yī)生真不知道在想什么？”其實(shí)，醫(yī)生也中有冤枉的！因此，我萌發(fā)了介紹闌尾炎的知識(shí)，便于人們理解和尊重醫(yī)生的意見(jiàn)。 急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況： 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每一千人中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡：從出生的新生兒到80－90 歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時(shí)就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)闌尾炎診斷相當(dāng)困難，其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計(jì)近10年闌尾炎病例，其誤診率為 9%～36%(李榮 外科疾病誤診與防范 北京 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 2004 155)。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)誤診率為30%。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 急性闌尾為的病理過(guò)程及轉(zhuǎn)歸。下面是一張歸納總結(jié)的闌尾炎的發(fā)病過(guò)程與轉(zhuǎn)歸示意圖。 從上面這張發(fā)病示意圖中，我們可以直觀地發(fā)現(xiàn)：紅色字體顯示的是闌尾炎的病理過(guò)程，每一個(gè)病理過(guò)程都會(huì)有相對(duì)應(yīng)的臨床分類。各臨床分類都可以手術(shù)治療，其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎的手術(shù)治療效果良好，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥。但，壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫的保守治療和手術(shù)治療均可以有并發(fā)癥的發(fā)生。這就說(shuō)明：絕大多數(shù)闌尾炎病人如果能及時(shí)就醫(yī)都能獲得良好的治療效果。所以人們說(shuō)“急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù)”。然而一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，小病就可能會(huì)變成大病。生活中人們也許會(huì)見(jiàn)到一個(gè)闌尾炎可以反復(fù)住院和手術(shù)的病例。這也就不足為奇了。 為何急性闌尾炎誤診率高？ 急性闌尾炎的誤診有兩方面的原因：一方面是每一種疾病都有著其固有的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中的不同階段會(huì)有不同的表現(xiàn)，還有人的個(gè)體差異，導(dǎo)致同一種疾病在不同的個(gè)體上表現(xiàn)有千差萬(wàn)別。闌尾炎本身也存在著需要鑒別的疾病過(guò)多。另一方面是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平也參差不齊及責(zé)任心不等。以上兩方面的原因?qū)е玛@尾炎誤診率居高不下。下面重點(diǎn)介紹闌尾炎疾病知識(shí)。一典型闌尾炎的表現(xiàn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛(占70-80%)，少部分一開(kāi)始即為右下腹痛。何謂轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢？典型的急性闌尾炎病人，腹痛開(kāi)始的部位多在上腹部、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6-8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹。當(dāng)腹痛固定后，原來(lái)初始部位的疼痛可明顯減輕甚至完全消失。這種腹痛部位的變化是急性闌尾炎所特有的，我們稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺(jué)發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5-38.0℃ 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39.0℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40.0C以上。二闌尾炎的診斷即容易也困難：主要注意以下幾點(diǎn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能（但這種情況非常罕見(jiàn)，不能作為常規(guī)考慮）。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3 的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助，并能排隊(duì)闌尾以外的其它臟器的疾病。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。三 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病有近50余種之多！下面只是最容易導(dǎo)致誤診的一些疾?。海?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，20－30 歲的青年人較多見(jiàn)。急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（4）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。（5）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。（6）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。類似急性闌尾炎。（7）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。（8）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。（9）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎類似。(10）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。（11）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。......四 闌尾炎診斷之困難。 闌尾炎的診斷沒(méi)有一項(xiàng)事半功倍的檢查。全憑借病人的主觀感受和醫(yī)生的一雙手。而疾病的不同階段的表現(xiàn)及與之需要鑒別的疾病，給闌尾炎的診斷蒙上一層神秘的面紗。小小闌尾炎，為什么醫(yī)生就不能很肯定。這就是疾病的復(fù)雜性所在。闌尾發(fā)病有一定過(guò)程，而在不同的時(shí)間段它又有不同的表現(xiàn)形勢(shì)。所以，闌尾炎太早不能診斷，太晚又不能診斷。只有在這中間的十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生才會(huì)有很明確的把握。然而，人為的因素（包括病人和醫(yī)生兩方面），又將病情向下一步推進(jìn)，到闌尾炎后期診斷就更不能確定了。這無(wú)凝又增加了闌尾炎診斷的復(fù)雜性。五闌尾炎及闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾炎的并發(fā)癥：1 膿腫包括闌尾周圍膿腫、盆腔、膈下、腸間隙膿腫。膿腫出現(xiàn)后可自行吸收或需要切開(kāi)引流。2 內(nèi)、外瘺形成：小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺.3門靜脈炎： 感染性休克、敗血癥、 細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔膿腫。3.出血。4．糞瘺。5．闌尾殘株炎。6．粘連性腸梗阻。盡管闌尾炎和闌尾切除術(shù)都會(huì)存在并發(fā)癥，從我們?cè)倩剡^(guò)頭看看急性闌尾炎的病理過(guò)程及轉(zhuǎn)歸示意圖，我們不難發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥只出現(xiàn)在闌尾炎的晚期。早期闌尾手術(shù)幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，也不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。六 關(guān)于慢性闌尾炎慢性闌尾炎是因?yàn)殛@尾急性炎癥后遺留的一種病理狀態(tài)。它是腹部外科的一種常見(jiàn)病。因病人只有主觀上感覺(jué)疼痛，或右下腹有輕微的壓痛，其它無(wú)特征性的表現(xiàn)。然而，右下腹痛的疾病種類不下于50種之多，尤其是女性病人，常常與婦科的疾病混在一起。因此，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，慢性闌尾炎誤診率高達(dá)30-50%以上。所以，外科醫(yī)生對(duì)慢慢闌尾炎的手術(shù)都保持著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度：要求慢性闌尾炎必須有過(guò)一次以上的急性發(fā)作史，必須有醫(yī)生的病歷記載；手術(shù)前必須盡可能地排除其它疾病，如結(jié)腸、盲腸、卵巢、子宮、輸卵管、右腎及輸尿管、胃、肝膽等方面疾病。此時(shí)，外科醫(yī)生才考慮將其闌尾切除。目前有了腹腔鏡，醫(yī)生仍然堅(jiān)持在做完相關(guān)的排除診斷的檢查后建議用腹腔鏡探查，鏡下確定無(wú)明顯其它疾病后，在腹腔鏡下將闌尾切除。故慢性闌尾炎手術(shù)更為困難。七 關(guān)于闌尾的腫瘤闌尾的腫瘤包括：闌尾腺癌、闌尾類癌、闌尾囊腺癌、闌尾粘液性癌等等。闌尾的腫瘤并不多見(jiàn)，只占闌尾疾病的0.5-1%。應(yīng)該說(shuō)是一種極端罕見(jiàn)的疾病。但罕見(jiàn)并不等于沒(méi)有，如果你遇見(jiàn)了倒霉的闌尾腫瘤時(shí)，你會(huì)覺(jué)得非常的冤枉。會(huì)有一種早知今日，不如早期切除闌尾的強(qiáng)烈遺憾。到那時(shí)，后悔晚矣。臨床上這種病例并不少見(jiàn)，后悔的人也只有少數(shù)，而大多數(shù)人仍然如故。這就是悲劇重來(lái)就會(huì)不斷重演的原因。 為此，我奉勸人們：當(dāng)醫(yī)生診斷你是急性闌尾炎時(shí)，請(qǐng)聽(tīng)從醫(yī)生的意見(jiàn)，及早切除闌尾，以絕后患。不至于后悔當(dāng)初。仁者醫(yī)術(shù) 寫于2008年7月2日2008年07月02日42635
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