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2016年10月29日
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鄭偉主任醫(yī)師 今天的會診是個五歲大的孩子，拉肚子，發(fā)高燒，肚子不舒服。是闌尾炎嗎，怎么分辨呢？闌尾炎并發(fā)的高峰年齡是十歲左右， 雖然我見過的最小的孩子只有兩歲多，那是極少數。闌尾炎膿腫形成后會發(fā)燒，但腹痛以開始即高燒到39的多數是過濾性病毒有關。 拉肚子腸胃炎常見，但闌尾炎通常是后期結腸旁膿腫引致。 我們驗了血， 孩子白血球不高。 CRP約70. 闌尾炎腹痛三天后，血象通常上去了。 體檢時，孩子蹦蹦跳跳的爬上床， 完全沒有痛的感覺。 而高燒的闌尾孩子，走起路來不是這個樣子。臨床診斷可確定90%的急性闌尾炎。我的經驗是，腹痛一開始孩子就發(fā)高燒，拉稀的孩子， 腸胃炎的機率比闌尾炎的機率大的多。當然， 可以通過B超來診斷，但這要看B超醫(yī)生的經驗， 我在墨爾本的Monash兒童醫(yī)院發(fā)表了一篇文章， B超可把診斷準確度從90%提高到95%。 復雜的病情可以做CT。本文系鄭偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月19日13659
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馬晉平主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 食物中毒會發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀，但反過來惡心、嘔吐可不是吃壞肚子那么簡單，本文簡單講一講惡心嘔吐是怎么一回事，背后的原因有哪些。惡心、嘔吐是怎么回事惡心、嘔吐是胃腸道疾病最常見的癥狀，相信人們都有過體會。惡心是一種上腹部不適感和想要吐的感覺，同時會伴有皮膚蒼白（面色不好）、額頭冒汗、口中唾液分泌等一系列反應。因此嘔吐前的惡心給人留下了一種不愉快的回憶，往往嘔吐后人會感覺舒服一些。惡心發(fā)生在嘔吐之前，如果胃里面還有食物，惡心后嘔吐就發(fā)生了，如果胃里面已經沒有東西，那么就發(fā)生干嘔。嘔吐會把胃和腸內容物從口腔驅出體外，嘔吐時賁門開放、食管下端舒張，隔肌和腹肌強烈收縮而擠壓胃體，使胃內容物通過食管經口吐出，劇烈嘔吐時還帶有膽汁和小腸液。如圖所示，惡心、嘔吐是一種神經反射，很多原因都能引起，有時是人體的自我保護、有時是疾病的信號、還有時只是反射比較敏感。常見由消化系統(tǒng)疾病引起的惡心嘔吐包括：闌尾炎、膽囊炎、食物中毒、腸梗阻、胰腺炎等；由其他疾病引起的惡心嘔吐常見原因包括:顱內血腫、腦膜炎、化療、暈車、懷孕、頭暈等。）雖然嘔吐不好受，但從某些方面來看嘔吐是一種具有保護意義的反射，對人體不利有毒有害的東西一不小心被攝入，人體會想辦法把吃進去的東西排除來，這些是進化得到的本領。比如我們吃到不干凈的食物，發(fā)生了食物中毒，最常見的癥狀就是嘔吐和腹瀉，借助嘔吐可把進入胃內的有毒物質在未被全部吸收前排出體外，腹瀉也是為了盡快把吃進去有毒的物質排出體外。為什么喝酒過多容易嘔吐也是同樣的原理：一開始喝酒時酒精被人體吸收，隨著吸收量的增多，大腦開始犯暈，大腦發(fā)現酒精這東西對自己不利，于是啟動防御。首先關閉幽門不再讓胃里面的酒精繼續(xù)往下走，然后不斷地產生惡心感，促使嘔吐發(fā)生直到把胃里剩下的酒吐出來?，F實生活中，還有很多刺激都能嘔吐中樞誘發(fā)惡心嘔吐，如消化道炎癥、膽絞痛、腎紋痛、盆腔炎等病變刺激胃腸道感受器，通過迷走和交感神經傳入嘔吐中樞；暈車、暈船時前庭器官受刺激，其傳入沖動經前庭神經傳入；視覺、嗅覺刺激可在傳入間腦和大腦皮層后，再作用于嘔吐中樞；而顱內壓增高可直接刺激嘔吐中樞。傳出沖動沿迷走神經、交感神經、腸神經和脊神經等傳至胃、小腸、腸肌、腹壁肌、膈肌等器官引起嘔吐。什么情況下會發(fā)生惡心、嘔吐惡心、嘔吐是一種非特異性的癥狀，很多消化系統(tǒng)疾病的都可能出現的表現，比如急、慢性胃腸炎、食物中毒、功能性消化不良、急性胃擴張或幽門梗阻、急性闌尾炎、腸梗阻、腹型過敏性紫癱等、急性肝炎、急慢性膽囊炎、胰腺炎等。惡心、嘔吐還可以發(fā)生在很多非消化系統(tǒng)疾病的過程中，還有一大部分并不是消化系統(tǒng)本身是疾病，是由其他系統(tǒng)疾病通過內臟神經反射引起：比如輸尿管結石、急性腎孟腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等；急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現惡心、嘔吐；還有最就是咽部受到刺激時也會發(fā)生：如胃食管反流、急慢性咽炎、劇烈咳嗽、鼻咽部炎癥或溢膿等。正由很多其他疾病也會引發(fā)惡心嘔吐，因此發(fā)生惡心嘔吐我們需要明白不僅僅是消化系統(tǒng)的疾病，自己無法判斷最好去醫(yī)院就診，以免耽誤延誤病情。需要警惕的一些情況輕微嘔吐影響食欲，在嘔吐一兩次后如果能好轉則不需要特別處理；如果頻繁嘔吐好幾天還沒好轉可能是消化道梗阻導致，這種情況可以使大量消化液丟失，導致水鹽代謝紊亂和酸堿平衡失調，需前往醫(yī)院就診；如果嘔吐帶有血色或咖啡色血塊時意味著上消化道出血，而且量還比較大，情況緊急，須趕快去醫(yī)院。如果身邊人惡心嘔吐前后出現昏迷、意識模糊、無力等情況，我們無法判斷病情、無法處理時我們應該將其盡快送醫(yī)，在此同時，可以讓病人側臥防止嘔吐誤堵塞呼吸道。作為消化病為主的健康科普，我們簡單舉了一些例子，目的在于提醒大家很多疾病都會發(fā)生嘔吐，應該明白惡心、嘔吐并非簡單地就意味著只是胃腸道出了問題，因為惡心嘔吐還可能是其他多種疾病的可能，甚至是心腦血管疾病的前兆。也希望大家明白這樣一個道理：一個看似簡單癥狀的背后，可能的病因有很多種，別再隨意說什么“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”這種簡單的論斷了，外行人指導專業(yè)人士，就像裁縫指導飛行員怎么開飛機，專業(yè)的事交給專業(yè)的人來干。本文系馬晉平醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年05月08日29906
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張波醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 普外科 闌尾炎（appendicitis）是常見的腹部外科疾病，可發(fā)生于任何年齡的人，尤其以青少年較多見。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，病人多可短期內康復；如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發(fā)癥，如闌尾穿孔致腹膜炎，甚至造成死亡。臨床上常有轉移性右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞計數增多等。 臨床表現： 1右下腹痛 約55%的病人開始左上腹部或臍周圍疼痛，酷似胃痛發(fā)作，幾小時后轉到右下腹痛，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重。闌尾發(fā)生壞疽時，可出現較劇烈的跳痛，而當闌尾穿孔前，疼痛特別嚴重，一旦穿孔后，闌尾腔內容物流出，疼痛似有減輕，但范圍卻擴大。這時用手按壓腹部感到很硬，按壓時腹痛加重，用手按壓右下腹，然后猛一抬手，腹痛更加劇烈稱為反跳痛，這就是發(fā)生了腹膜炎。 每個人闌尾的位置不一樣，發(fā)生的腹痛也不一樣，高位闌尾可表現為右腰部痛，而低位闌尾卻有下腹墜痛。由于腹痛的程度和位置的變化，常常使急性闌尾炎被誤診為其他疾病，尤其是老人和小兒。所以，在臨床上凡發(fā)生急性腹痛，均要與闌尾炎鑒別，以免耽誤治療，釀成大病。 2一般表現 病人可出現惡心，嘔吐1～2次即止，并有食欲不振，腹脹，腹瀉等癥狀。病人喜彎腰屈膝姿勢側臥。部分病人發(fā)燒、頭痛、全身無力，化驗血中白細胞總數增高。 3小兒急性闌尾炎的表現 12歲以下約占發(fā)病數的4%～5%。發(fā)病前多有感冒、扁桃體炎、腹瀉等誘因，表現為寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心、嘔吐及腹瀉為主，腹痛位置可在右下腹、肚臍周圍或全腹部，仔細檢查腹部，仍是以右下腹壓痛明顯。小兒闌尾炎極易發(fā)生闌尾穿孔，穿孔后腹部仍然是柔軟的，加之小兒敘述不清楚，容易誤診，導致病情加重。 4老人急性闌尾炎的表現 開始癥狀輕微，疼痛不重，不引起重視。而老人闌尾壁萎縮變薄變脆，易發(fā)生穿孔和壞死，加上老年人?；加刑悄虿 ⑿呐K病、高血壓等慢性病，給治療造成困難，死亡率隨年齡增長而增高，所以必須提高警惕，仔細檢查，防止漏診和誤診。2015年11月12日10396
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2015年10月25日3665
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徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 闌尾炎雖說在急腹癥中占40%，一般癥狀典型，鑒別也較容易，但在一些病例中，確實棘手。 最近一患者，腹瀉、腹痛3日后，自行服藥，癥狀未見明顯好轉，就診時，患者的癥狀和泌尿系結石的疼痛類似，坐臥難安，痙攣性疼痛，第一直覺泌尿系結石，檢查結果泌尿系彩超，尿液分析正常。腸炎?保守？，仔細查體，右下腹局部壓痛，后腰部點狀壓痛，觸痛明顯，經行CT提示盲腸后位闌尾，行手術治療，證實闌尾壞死，逆行切除。總結一下，盲腸后位闌尾的鑒別。 盲腸闌尾屬中腸部分,在胚胎第10周后,中腸經臍孔回到腹腔時,盲腸由于由右上腹降至右髂凹,在下降過程中發(fā)生腹膜固定,闌尾可被固定于盲腸后位,闌尾與后腹膜關系密切,盲腸后位闌尾可分為腹膜外及腹膜內。由于闌尾位置固定,蠕動功能差,闌尾腔內異物不易排除,容易發(fā)生炎癥。 盲腸后位闌尾急性炎癥臨床特點:由于闌尾炎的解剖、病理和生理特點,炎癥初期侵及闌尾黏膜及黏膜下層,引起強烈的蠕動或痙攣而產生疼痛,這種疼痛是一種通過內臟神經傳導的疼痛,早期表現為上腹部及臍周疼痛。患者難以辨明疼痛的準確部位,腹痛固定于右下腹時,為炎癥發(fā)展至漿膜層,刺激壁層腹膜所致。由于壁層腹膜為肋間神經所支配,所以疼痛部位較為肯定。但盲腸后位急性闌尾炎臨床多不表現轉移性腹痛,可能因后腹膜及腹膜后組織對疼痛的反應不及腹壁處腹膜敏感等有關,其機制有待進一步探討。 當炎癥侵及后腹膜及腹膜后組織時,引起一系列綜合征,可稱之為后腹膜刺激征或后腹膜刺激綜合征。有一系列特點:可出現較嚴重的胃腸功能紊亂,如惡心嘔吐、腹痛、腹脹、以及排氣排便改變等,X線片表現為腸脹氣或腸梗阻征象如氣液平出現等。而體征表現為相應腹部深壓痛或不確定位置壓痛,腸鳴音降低或消失。臨床容易誤診為腸梗阻。后腹膜刺激引起胃腸功能紊亂的機制為:①炎癥侵及后腹膜及腹膜后組織刺激內臟神經所引起,可能同交感神經的過度興奮有關。②化膿性闌尾炎膿液腹腔擴散,毒素吸收引起腸壁蠕動功能紊亂加重腸麻痹。③膿腫直接壓迫刺激腸道。腹痛及壓痛位置的復雜性:由于盲腸后位闌尾位置粘連固定,闌尾尖端位置可因闌尾長短指向不同而異,則有不同的癥狀體征,如闌尾較長,其尖端于盲腸后升至升結腸中點以上,患者表現類似急性膽囊炎。如其尖端位于回盲部周圍時,則表現為腰疼或臍周疼痛,部分患者表現為全腹疼。加之后腹膜對疼痛的反應不及前腹膜敏感,當闌尾嚴重化膿或壞疽炎癥局限時,腹痛癥狀相對表現為輕,而患者全身癥狀較為明顯。因闌尾位于盲腸后,位置深,右下腹壓痛,肌緊張程度較輕,常與闌尾炎癥實際情況不相符合,易引起誤診。盲腸后位闌尾急性炎癥易波及右側腎臟及輸尿管,尿鏡檢可有紅細胞、膿細胞;若炎癥刺激腹膜后神經如精索外神經、腹股溝神經等,腹痛可放射到右側腹股溝部、陰囊或陰唇;位于盲腸隱窩內的盲腸后位闌尾,腹痛范圍局限,早期腹痛易被忽視而誤診。盲腸后位闌尾急性炎癥亦可形成腰部膿腫,易與腰椎結核相混淆這些都是容易誤診的原因。 總之,盲腸后位闌尾急性炎癥臨床表現復雜多變,誤診率較高。其發(fā)生相應臨床表現機制不完全明確,一旦診斷明確，早期手術切除是正確的選擇。2011年08月28日28299
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趙欣主治醫(yī)師 濟南市鋼城區(qū)人民醫(yī)院 普通外科 大家有時覺得闌尾炎不是什么大毛病，甚至去醫(yī)院，大夫診斷為闌尾炎后，大部分患者會選擇保守治療，大夫的建議放在腦后。通過近幾年的觀察，我發(fā)現如果真的診斷為闌尾炎，并且是發(fā)病2次以上，盡量是選擇手術治療，這樣可以避免很多并發(fā)癥的發(fā)生。好多患者是多次,多年發(fā)病后才選擇手術，而術后還是覺得腹痛，認為是手術不成功引起，實際上這是闌尾多次發(fā)炎后炎性滲液刺激周圍組織，引起炎性反應，并形成組織粘連，腸道蠕動時則會引起此段腸道牽拉，而引起疼痛。所以如果是闌尾炎，多次發(fā)病可以及早選擇手術治療，這樣恢復還是較好較快的。2011年08月07日16361
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周韜副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 肝臟外科 闌尾炎為小兒常見急腹癥，隨著年齡增長而發(fā)病率逐漸增高，6-12歲達到高峰。3歲以下特別是1歲以內的闌尾炎發(fā)展很快，穿孔率很高。【病因】闌尾腔堵塞和病原菌感染【分類】單純性闌尾炎（可以理解為輕度） 化膿性闌尾炎（可以理解為中度） 壞疽性闌尾炎（可以理解為重度）【常見表現】一般年齡越小，臨床表現越不典型，病程進展越快。 1.腹痛。最為常見、最早出現的癥狀。多從臍部開始，由輕到重，數小時后逐漸轉移至右下腹部。大多數患兒喜歡右側屈髖臥位。 2.惡心、嘔吐。嘔吐物多為食入的食物。 3.發(fā)熱。體溫在38°C左右，大多數先腹痛后發(fā)熱，隨著病情加重而逐漸升高。 4.排便增多、腹瀉?！局委煛啃宏@尾炎不論何種類型，均應早期手術治療。手術方法的選擇：1傳統(tǒng)的闌尾切除術；2常規(guī)腹腔鏡下行闌尾切除術；3單孔腹腔鏡下行闌尾切除術。具體內容手術前手術醫(yī)師會與你詳細交代。非手術療法：禁食+抗生素+補液。抗生素選擇（一般來說選擇二代頭孢+奧硝唑，若感染嚴重可根據具體情況調整抗生素的級別）。2011年04月28日8615
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2010年12月01日3186
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