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程新豹主任醫(yī)師 赤壁市中醫(yī)醫(yī)院 外科 小王今年26歲，1年多以前做了闌尾切除手術(shù)，術(shù)后不到半年又發(fā)右下腹痛，反復(fù)檢查后醫(yī)生說是“闌尾殘株炎”，經(jīng)多次打針消炎仍反復(fù)發(fā)作，后被迫又開了一刀，但是術(shù)后還是常常發(fā)作腹痛腹脹，醫(yī)生又說是“粘連性腸梗阻”，小王怎么也想不明白，一個(gè)眾人口中的“小病”，開了兩刀，前后1年多時(shí)間，為什么就治不好呢？小吳的孩子才2歲多，前段時(shí)間因腹痛發(fā)燒在兒科住院，醫(yī)生開始說是“腸系膜淋巴結(jié)炎”先觀察觀察，住院消炎4天后又說是“闌尾炎穿孔”，開了刀、住院十幾天，花費(fèi)了近兩萬元，小吳也是想不通，闌尾炎人人都說是“小病”，為什么住院期間還穿了孔，開刀住院十幾天還是沒有好呢？他們不約而同地找醫(yī)院要個(gè)說法。醫(yī)院找來了普外科的程醫(yī)師，程醫(yī)師花了近兩個(gè)小時(shí)，才讓小王、小吳的火氣降下來，聽明白了：闌尾炎這個(gè)小病，可狡滑著呢，可真是不怎么好對(duì)付的外科常見病。一、闌尾炎的早期癥狀五花八門，形式多樣，早期診斷有困難。闌尾炎如果能夠早期診斷，早期行闌尾切除術(shù)，那療效是非常好的，并發(fā)癥也極低；但是，闌尾炎早期表現(xiàn)十分多樣。闌尾炎早期，可能表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等；腹痛表現(xiàn)形式也十分不確定，可以輕微疼痛，可以腹痛如絞；可以是上腹疼痛，可以是臍周疼痛，也可以直接右下腹或下腹部疼痛，而最典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛也是通過一個(gè)時(shí)間段觀察才可能發(fā)現(xiàn)的；闌尾炎的早期診斷說起來容易，做起來卻很難，闌尾炎在早期除癥狀不典型之外，還要與宮外孕破裂、黃體破裂、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、右輸尿管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等疾病相鑒別；而在現(xiàn)有特定醫(yī)療環(huán)境下，沒有確診之前，很少有醫(yī)生敢于冒著誤診的風(fēng)險(xiǎn)去做手術(shù)；醫(yī)生口中的“觀察觀察”而加長觀察病情的時(shí)間有時(shí)也是無奈的選擇。二、闌尾炎病程階段不同，并不都適合手術(shù)治療：闌尾炎根據(jù)病程發(fā)展不同，可以表現(xiàn)為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫；急性單純性闌尾炎，病變多只局限于粘膜和粘膜下層，部分病情可以逆轉(zhuǎn)，通過抗生素抗感染治療部分可以炎癥消除，癥狀解除；多數(shù)病人在醫(yī)生也不十分確定的情況下，會(huì)選擇保守治療，只有極小數(shù)表現(xiàn)典型的單純性闌尾炎得到了手術(shù)治療。急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，因病變累及闌尾壁全層甚至周圍腹腔及組織，癥狀體征均較明顯，多數(shù)病人得到了手術(shù)治療；但是，這三種類型的闌尾炎手術(shù)因手術(shù)介入太晚，是住院時(shí)間較長、療效較差、治療費(fèi)用較大、并發(fā)癥也較多的類型。闌尾周圍膿腫如果炎癥局限，被大網(wǎng)膜或腸管粘連包裹，經(jīng)大量抗生素治療多數(shù)可以吸收，雖然過程緩慢，但相比盲目手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要少得多，多數(shù)推薦保守治療，擇期再行闌尾切除；只有膿腫持續(xù)擴(kuò)展，發(fā)展為盆腔或髂窩膿腫、彌漫性腹膜炎，感染性休克等，才被迫需急診手術(shù)，這種類型的手術(shù)是療效最差、治療費(fèi)用最高、風(fēng)險(xiǎn)最大、并發(fā)癥最多的類型。三、闌尾炎切除雖是小手術(shù)，仍有不少的并發(fā)癥，而且非常常見：闌尾切除手術(shù)雖然安全系數(shù)很高，但仍有不少的并發(fā)癥，如闌尾系膜結(jié)扎處理不好可以術(shù)后出血；切口可以感染化膿好多天不愈合；腸粘連可以并發(fā)粘連性腸梗阻經(jīng)常發(fā)作腹痛腹脹；闌尾殘端保留過長術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥再次發(fā)生急性闌尾炎一樣的癥狀；闌尾根部處理不好或組織生長恢復(fù)不良可以發(fā)生經(jīng)久不愈的糞瘺等等?？傊?，小小“闌尾炎”，同樣需要引起醫(yī)生、患者的高度重視，認(rèn)真對(duì)待，早診斷、早治療，稍有不慎，可能真的很不好對(duì)付。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）本文系程新豹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月08日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 導(dǎo)語：急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，發(fā)生率大約在千分之一左右。急性闌尾炎如果治療不及時(shí)，亦可引起嚴(yán)重后果（闌尾壞死穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫），尤其是老人、婦女、兒童三類人群。 盡管急性闌尾炎保守治療可以使部分病人緩解，但容易反復(fù)發(fā)作，最終都需要手術(shù)切除闌尾方能徹底治愈闌尾炎。因此闌尾切除一直被奉為治療闌尾炎的最佳方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，闌尾炎的治療又有了一個(gè)新的選擇——腹腔鏡闌尾切除術(shù)?；旧蠌U除了開腹手術(shù)。 腹腔鏡闌尾切除術(shù)為什么會(huì)受到越來越多的青睞呢？2016年10月29日2824
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高洪強(qiáng)主任醫(yī)師 奉城醫(yī)院 腹腔鏡微創(chuàng)外科 高洪強(qiáng)1 李鋼2上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院奉城分院 上海 201411【摘要】 目的： 探討腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：對(duì)確診的120例闌尾炎患者，按意愿隨機(jī)進(jìn)行分組，腰硬聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)組（簡稱腔鏡組），傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)組（簡稱對(duì)照組），每組60例，記錄不同手術(shù)方式的完成時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間及住院時(shí)間的情況。依據(jù)術(shù)后采用止痛藥物情況及住院費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05< span="">）。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定兩種手術(shù)方式的，客觀顯效率均為100%，止痛藥成本費(fèi)腹腔鏡組為(0)元；對(duì)照組為(321. 00±71. 21)元。其他成本腔鏡組為4790. 33元；對(duì)照組為2951. 34元。兩組治療成本-效果分析結(jié)果顯示，腔鏡組較對(duì)照組升高明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05< span="">）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)具有安全有效，操作簡單的特點(diǎn)，但費(fèi)用高于傳統(tǒng)手術(shù)組?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術(shù)；傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)；對(duì)比分析闌尾炎發(fā)病率高，是普外科常見疾病之一，如何有效的治療，解除患者疾苦是面臨的需要解決的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與更新[1]，在腰麻硬膜外麻（腰硬）聯(lián)合麻醉下通過從腹腔外的裝置牽引腹壁從而獲得腹腔操作空間的免氣腹腹腔鏡手術(shù)，漸趨應(yīng)用于闌尾切除之中。我院將2011年7月至2012年7月收治120例闌尾炎患者分別予以腰硬聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡18~75歲；②發(fā)病時(shí)間≦72 h，臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎或既往有典型闌尾炎發(fā)作病史，主動(dòng)要求手術(shù)治療；③術(shù)前B超證實(shí)：無右下腹包塊；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①闌尾周圍膿腫者；②存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；③妊娠及哺乳期婦女；④嚴(yán)重精神疾患者。通過上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例闌尾炎患者進(jìn)入研究。1.2 一般資料在自愿的基礎(chǔ)上，結(jié)合隨機(jī)對(duì)照原則，所有患者分為兩組，即：腰硬聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)組（簡稱腔鏡組），傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)組（簡稱對(duì)照組），每組60例?；颊咧心?8例，女42例；年齡20—75歲（平均57.5歲）；病程：3~38h，平均17.1h；病理分型：單純性闌尾炎68例，化膿性闌尾炎35例，壞疽性闌尾炎10例，慢性闌尾炎7例；合并病：合并慢性阻塞性肺疾病者58例，冠心病者47例，高血壓病18例。兩組患者在年齡、性別、病程、闌尾炎類型等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1.表1 兩組患者臨床基線資料比較（n=60）組別性別（n）平均年齡（歲）平均病程（年）病理分型男女單純性化膿性壞疽性慢性腔鏡組382257.3±4.517.4±0.8351763對(duì)照組402056.5±6.116.2±0.93318541.3手術(shù)方法[3~4]腔鏡組：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚及鋪手術(shù)巾單。患者取頭低、足高、左傾200體位，用克氏針兩根縱向插入右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)皮下，懸吊腹壁并固定，形成操作空間。取臍孔下緣切口長約10mm，置入10mm安全trocar固定，插入腹腔鏡，在其引導(dǎo)下，于左下腹、恥骨右上方約125px處，分別置入二個(gè)5mm的trocar。術(shù)中探查后，行“闌尾切除術(shù)”，即：吸引器吸出腹腔積液，分離粘連，游離出闌尾。扇形展開闌尾系膜，于闌尾系膜中下部起由外向內(nèi)雙極電凝凝閉直至闌尾根部，遠(yuǎn)端剪刀剪開、離斷系膜。于闌尾根部12.5px處2-0可吸收絲線縫扎一道，于闌尾根部37.5px處2-0可吸收絲線結(jié)扎一道，結(jié)扎線中間剪斷闌尾，殘端粘膜電灼。闌尾裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍下孔取出，手術(shù)操作區(qū)域清潔紗布擦拭，檢查無活動(dòng)性出血，紗布及器械數(shù)目無誤，于腹腔鏡監(jiān)視下依次撥出各trocar，檢查各trocar孔無出血，縫合各切口，撤除腹壁懸吊。 對(duì)照組：即傳統(tǒng)經(jīng)典的開腹闌尾切除術(shù)。1.4 觀察指標(biāo)記錄不同手術(shù)方式的完成時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間及住院時(shí)間的情況。依據(jù)術(shù)后采用止痛藥物情況及住院費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。2結(jié)果2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05< span="">）。結(jié)果見表1.表1兩組患者的手術(shù)情況比較（n=60）組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后并發(fā)癥（n/%）排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）腔鏡組30. 4±7.51(1.7)22. 1±6.53±2對(duì)照組43.2±7.8▲4(6.7) ▲29.3±7.2▲5±4▲注：與腔鏡組比較，▲P<0.05< span="">。2.2 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)效果(E)確定：根據(jù)2.1中結(jié)果，均順利完成手術(shù)且無死亡病例，認(rèn)定兩種手術(shù)方式的，客觀顯效率均為100%。成本(C)確定：按2011年10月我院住院的床位費(fèi)及治療費(fèi)的實(shí)際價(jià)格計(jì)算，費(fèi)用記錄從本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)直接導(dǎo)出。其中術(shù)后止痛藥品成本，腔鏡組為(0)元；對(duì)照組為(321. 00±71. 21)元。解釋：是指止痛藥物所需費(fèi)用，因腔鏡組無需術(shù)后止痛，而傳統(tǒng)手術(shù)組則需要，故有此費(fèi)用。其他成本：指材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)(主要為注射費(fèi)、煎藥費(fèi)等)，腔鏡組為4790. 33元；對(duì)照組為2951. 34元。兩組治療成本-效果分析結(jié)果顯示，腔鏡組較對(duì)照組升高明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05< span="">），（表2）。表2 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)組別成本（C）效果（E）成本-效果（C /E，%）腔鏡組4790.33100.0047.90對(duì)照組3278.55100.0032.78▲注：與腔鏡組比較，▲P<0.05< span="">。3討論相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：闌尾炎發(fā)病率高，其作為常見病、多發(fā)病已得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，目前手術(shù)是臨床對(duì)本病的主要治療方法[5]。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)距今已有100多年歷史，在臨床的不斷應(yīng)用中已成為技術(shù)嫻熟的經(jīng)典手術(shù)，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)則自1983年Semn首次報(bào)告以來以其安全有效，操作簡單，漸次取代傳統(tǒng)術(shù)式而應(yīng)用于臨床中治療闌尾炎的首選手術(shù)方式，同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷技術(shù)，已逐漸發(fā)展為采用迷你腹腔鏡單孔法切除闌尾和二孔法腹腔鏡闌尾切除[6]。為進(jìn)一步探析及證實(shí)兩種術(shù)式的優(yōu)勢所在，本研究即采取兩種方法的比較，以其為臨床尋求更好的治療方法有所裨益。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者均順利完成手術(shù)，但腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與腹腔鏡闌尾切除術(shù)在手術(shù)過程中由于術(shù)中視野寬廣、暴露清晰，可進(jìn)行腹腔和盆腔全面探查，對(duì)于腸管騷擾少， 因此術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低，可見腔鏡手術(shù)更適合于闌尾炎患者中存在切口感染或裂開危險(xiǎn)的糖尿病、肥胖病人、瘢痕體質(zhì)、營養(yǎng)差等情況，且患者痛苦小，并發(fā)癥少[7]。而且免氣腹腹腔鏡技術(shù)其原理是利用外力將前腹壁提拉或懸吊從而造成手術(shù)空間，避免了氣腹并發(fā)癥的可能性，使心肺功能差的患者亦能在非氣腹?fàn)顟B(tài)下接受腹腔鏡手術(shù)[8]，臨床適宜人群較廣，適合推廣應(yīng)用。然不可否認(rèn)的是，兩組治療成本-效果分析結(jié)果顯示，腔鏡組較對(duì)照組升高明顯。提示：腔鏡組的治療成本高于傳統(tǒng)手術(shù)組。這可能與腔鏡組在手術(shù)過程中由于使用較昂貴的進(jìn)口設(shè)備及器械，手術(shù)室費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，而由于傳統(tǒng)手術(shù)用藥較簡單，住院時(shí)間較短有關(guān)。但筆者應(yīng)該相信隨著腔鏡手術(shù)的的普遍開展及我國醫(yī)療器械生產(chǎn)能力的不斷提高，腹腔鏡設(shè)備和器械價(jià)格將會(huì)降至較低的、合理的水平。參考文獻(xiàn)：[1]呂蕾，張玲.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(2)：64-65.[2] 巫文崗，李夏魯，莫 辛，等.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2009， 4(1)： 68-69[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志， 2006， 11(4)： 359-360.[4]任玉環(huán)，馬生秀.免氣腹針Trocar直入法造氣腹腹腔鏡手術(shù)220例應(yīng)用體會(huì)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3)：274-275.[5]周程，龔昭，胡思安.腹腔鏡膽囊切除二氧化碳?xì)飧箤?duì)中、老年患者呼吸及循環(huán)的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(6)：657-659.[6]李培.二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)42例報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2009， 4(2)： 189-190.[7]劉保華，郭業(yè)，王凡，等.免氣腹三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12(4)：163-164.[8]李鋒，張興，林建軍，等.免氣腹單孔法迷你腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3)：330-331.作者簡介：高洪強(qiáng)（1977-6），男，上海， 本科，普外科主治醫(yī)師，研究方向：腹腔鏡,免氣腹手術(shù)(闌尾,膽囊，疝)，【工作單位名稱、地址、郵編】：上海市奉賢區(qū)川南奉公路9983號(hào); 上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院奉城分院;201411 【聯(lián)系人電話】：13341628288本文系高洪強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月06日3632
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馬華崇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 急腹癥外科 闌尾是人體內(nèi)很不安分的一個(gè)小器官，雖然只有小指大小，發(fā)起威來實(shí)在可怕，即使健壯如牛的人也有可能被撂倒。若診斷和治療不及時(shí)，甚至?xí){到生命。盡管目前醫(yī)學(xué)有了巨大的進(jìn)步，急性闌尾炎的死亡率仍可達(dá)0.1%-0.5%，所以千萬不可疏忽大意，誤認(rèn)為闌尾炎是個(gè)小病，闌尾切除術(shù)是個(gè)“小手術(shù)”。急性闌尾炎的發(fā)病率很高，是引起急性腹痛的最常見原因。一個(gè)人一生中患急性闌尾炎的概率大概為12%，大約每1000人中就會(huì)有1個(gè)人得過闌尾炎。闌尾炎的高發(fā)與其解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。闌尾象一條迂曲的蚯蚓，盤踞在右下腹，管腔狹長，容易被糞石堵塞，引起細(xì)菌滋生化膿感染，導(dǎo)致腹痛和全身炎癥反應(yīng)。闌尾腔內(nèi)壓力越高，腹痛越重，化膿、壞疽和穿孔的速度越快。所以一旦懷疑是急性闌尾炎，就要爭分奪秒盡早確診和治療。在應(yīng)用抗生素抗感染的同時(shí)，首選急診手術(shù)切除闌尾，清除感染源，從根本上逆轉(zhuǎn)病情，搶救生命。手術(shù)越及時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)越少。那么問題來了：得了急性闌尾炎，是選擇傳統(tǒng)的開刀手術(shù)好，還是做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)好呢？這要從闌尾炎的外科治療史說起。1886年哈佛大學(xué)Regineld Fitz教授首先總結(jié)了急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和診斷方法，并提出闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的最有效方法，該理念一直沿用至今。100余年來，經(jīng)右下腹斜切口（麥?zhǔn)锨锌冢╅_腹切除闌尾在世界范圍內(nèi)是治療闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式。直到1983年德國Semm教授首次采用腹腔鏡技術(shù)切除闌尾，闌尾炎手術(shù)開始步入了微創(chuàng)時(shí)代。隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡切除闌尾的優(yōu)勢越來越明顯。腹腔鏡手術(shù)通過在腹壁上打5mm和10mm的小孔（一般是3個(gè)），插入腹腔鏡和手術(shù)器械，完成全腹腔的探查后，找到感染發(fā)炎的闌尾并將其切除。術(shù)后傷口的感染率很低，切口微小，術(shù)后疼痛輕微，疤痕幾乎看不出來，視覺效果美觀，對(duì)于愛美的人士尤為重要。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然多數(shù)病人可用小切口完成，但遇到肥胖、闌尾異位或?qū)ふ谊@尾困難的病人時(shí)，往往需要延長切口，造成創(chuàng)傷大、傷口污染率高，術(shù)后切口疼痛明顯，且容易發(fā)生感染。另外通過右下腹小切口，難以對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行全面探查，這對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎診斷有誤、需要尋找原發(fā)病灶時(shí)就非常被動(dòng)，往往需要延長切口或另行探查切口，才能解決問題，無疑會(huì)增加了手術(shù)創(chuàng)傷。2010年美國消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）指南指出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開腹闌尾切除術(shù)有明顯優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美容效果好，術(shù)中還可探查腹腔其他器官。因此目前已公認(rèn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的首選方法。在美國闌尾炎住院病人中，大約60%接受了腹腔鏡闌尾切除術(shù)。在我國縣級(jí)醫(yī)院以上的大型醫(yī)療中心中，腹腔鏡闌尾手術(shù)所占比例也越來越高。當(dāng)然任何技術(shù)都不是萬能的，當(dāng)遇到腹腔粘連重、高齡患者、心肺功能差、不能耐受全麻和二氧化碳?xì)飧沟幕颊?，開腹手術(shù)仍是安全有效的治療方法。同樣，對(duì)于慢性闌尾炎而言，腹腔鏡手術(shù)亦是首選的治療方法。（完） 本文系馬華崇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月31日58860
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賀志云副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普外科 概念：闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，以青年最為多見，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為常見。臨床表現(xiàn)：1.腹痛是最常見的癥狀，闌尾炎腹痛的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性腹痛，即開始時(shí)在上腹部臍周圍痛，經(jīng)幾小時(shí)或半天左右腹痛轉(zhuǎn) 移到右下腹部。多呈持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重?；純撼Ｇ彝葌?cè)躺，不敢直腰走路，嬰兒常以陣發(fā)哭鬧來表達(dá) 腹痛，患兒常臥床不敢動(dòng)或呻吟拒食。 2.發(fā)熱：一般發(fā)病幾個(gè)小時(shí)后即可發(fā)熱，隨病情發(fā)展體溫上升到38度--39度甚至更高。 3.胃腸道癥狀：多數(shù)患兒病初就有食欲不振，惡心嘔吐，有些患兒有或。 4.右下腹部壓痛是闌尾炎可靠的體征，合并腹膜炎嚴(yán)重者有腹肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：1、 血液學(xué)分析，血常規(guī)提示感染指標(biāo)顯著升高，一般在（10～15）×109/L。隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，甚 至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者，白細(xì)胞數(shù)不一定增多。 2.尿常規(guī)：偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞。 3.超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。用以排除最易與慢性闌尾炎相混淆的慢 性膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結(jié)炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。 4.X線鋇劑灌腸 ：鋇劑灌腸檢查不僅可明確壓痛點(diǎn)是否位于闌尾處，還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病， 如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌腫等。治療 保守治療，抗生素 抗炎、補(bǔ)液治療，臥床休息，僅適用于粘膜水腫型的闌尾炎，大部分闌尾難以保守治療； 手術(shù)治療：傳統(tǒng)開刀手術(shù)和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為近些年新開展的手術(shù)治療闌尾炎的方式，具有明顯的手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢； 腹腔鏡手術(shù)無需像傳統(tǒng)手術(shù)一樣在右下腹除取一個(gè)至少長5厘米的切口，（肥胖的病人切口更大），開刀手術(shù)需逐層破壞腹壁組織，切開皮膚、皮下脂肪，各層肌肉，切斷腹壁上的血管與神經(jīng)，切開腹膜，腹膜的損傷比皮膚更大，極易導(dǎo)致術(shù)后腸粘連； 而腹腔鏡手術(shù)僅僅需在腹壁上開兩個(gè)5毫米的小口，通過高精尖的器械來直視下完成闌尾切除，看到闌尾周圍滲出的膿液，游離粘連，避免傳統(tǒng)手術(shù)的盲目下分離與擦拭；避免損傷，尤其是對(duì) 年輕女性和小孩，避免不必要的損傷； 腹腔鏡手術(shù)適用于各種類型的闌尾炎，尤其是老年人及小兒闌尾炎； 腹腔鏡手術(shù)對(duì)肥胖病人有著無需爭辯的優(yōu)勢； 腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性化膿性闌尾炎效果極好； 腹腔鏡手術(shù)對(duì)于不能完全排除腹部外科疾病及女性內(nèi)生殖系統(tǒng)疾病者可以起到明確診斷和治療的作用！ 當(dāng)然，行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)需要到正規(guī)的大型醫(yī)院才有安全的保障，尤其的嚴(yán)重的闌尾炎，合并壞死、穿孔等，我科在近些年大量開展了腹腔鏡各種類型的復(fù)雜闌尾手術(shù)，力求全心全意為您在損傷盡可能小的情況下解除病痛！2016年03月26日18792
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李耀鋒副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 急診腹部外科 經(jīng)驗(yàn)：近2年，我們采用腹腔鏡處理闌尾周圍膿腫10例，全部腹腔鏡下成功清除膿液、壞死組織、行闌尾切除、局部引流，治療時(shí)間7~14天，痊愈出院，費(fèi)用比單純闌尾切除多50%左右。術(shù)中到最后都能找到闌尾根部、切除闌尾并結(jié)扎。其實(shí)平時(shí)手術(shù)都有發(fā)現(xiàn)：壞疽性闌尾炎出現(xiàn)闌尾根部壞疽穿孔的很少見，絕大多數(shù)是糞石嵌頓中段或遠(yuǎn)端而出現(xiàn)壞疽穿孔，有了這個(gè)病理解剖基礎(chǔ)，說明闌尾周圍膿腫形成的闌尾還是可以一期切除結(jié)扎的，并且腸瘺發(fā)生率低、治療時(shí)間短、費(fèi)用也不高。2015年12月08日4934
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崔智淼主治醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 血管外科 1、腹腔鏡闌尾切除術(shù)有診斷作用，尤其是術(shù)前診斷不明者，不只探查右下腹，可同時(shí)探查全腹部，一旦術(shù)中證實(shí)闌尾“沒事”，可同時(shí)處理所發(fā)現(xiàn)疾病。2、由于切口較小，術(shù)后疼痛輕，可以早起下地活動(dòng)，術(shù)后排氣時(shí)間短，禁食時(shí)間短。3、術(shù)后術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，整體恢復(fù)快，較早地生活自理、恢復(fù)工作。4、長遠(yuǎn)來看，腹部切口小，瘢痕小。5、腹腔鏡闌尾切除有放大效果，視野開闊，探查清楚，診斷準(zhǔn)確率高，不易誤診和漏診，能全面的探查腹腔和盆腔，對(duì)術(shù)前診斷有疑問的以及診斷不明的右下腹痛患者，尤其是年輕的女性患者，能提供更為可靠的診斷方法。6、腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)。7、 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他病變（卵巢囊腫、腸腫瘤、胃穿孔等等）直接在腔鏡下手術(shù)，無需另作切口；8、腹腔鏡可以探及腹部各個(gè)角落膿液清洗徹底，腹腔感染機(jī)會(huì)少，切口不直接接觸膿液，切口感染率低，尤其對(duì)較肥胖患者；9、 腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道干擾少、切口小、感染機(jī)會(huì)少，所以術(shù)后腸粘連發(fā)生率低。2015年11月05日1984
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劉建副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 乳甲外科 現(xiàn)代外科的發(fā)展早已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，而微創(chuàng)在普外科的主要應(yīng)用就在于腹腔鏡技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于幾乎所有腹部手術(shù)，尤其是原來需要較大切口、難以顯露部位的手術(shù)。 相對(duì)于結(jié)直腸癌、膽囊切除術(shù)來說，開腹闌尾切除術(shù)相對(duì)簡單，故被腔鏡手術(shù)“占領(lǐng)”的時(shí)間尚較短，但一旦用于臨床，就收到了醫(yī)生與患者的歡迎，主要原因在于： 1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)有診斷作用，尤其是術(shù)前診斷不明者，不只探查右下腹，可同時(shí)探查全腹部，一旦術(shù)中證實(shí)闌尾“沒事”，可同時(shí)處理所發(fā)現(xiàn)疾病。2 由于切口較小，術(shù)后疼痛輕，可以早起下地活動(dòng)，術(shù)后排氣時(shí)間短，禁食時(shí)間短。3 術(shù)后整體恢復(fù)快，可以3-5天出院，較早地生活自理、恢復(fù)工作。4 長遠(yuǎn)來看，腹部切口小，瘢痕小。5 腸粘連可能性小，切口感染可能性大大降低。任何技術(shù)有利就有弊，腹腔鏡手術(shù)也有其缺點(diǎn)：1 需要全身麻醉，這對(duì)于某些年老體弱的患者來說可能難以耐受。2 有腹腔鏡手術(shù)特有的一些并發(fā)癥，如穿刺損傷、氣腹相關(guān)影響，不過發(fā)生率極低。3 費(fèi)用高于開腹闌尾切除術(shù)。附圖說明切口情況2014年10月19日31543
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全應(yīng)軍副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 腹腔鏡闌尾切除術(shù)只需要在腹壁做三個(gè)很小的切口（有時(shí)可只做兩個(gè)小切口）,位置隱蔽在臍部和下腹部，具有美容效果；不需要撕拉腹壁肌肉，損傷小，術(shù)后輕微切口疼痛；腹腔鏡有放大效果，視野開闊，探查清楚，不易誤診和漏診，尤其對(duì)術(shù)前診斷有疑問的患者更為適用。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他病變（卵巢囊腫、腸腫瘤、胃穿孔等等）直接在腔鏡下手術(shù)，無需另作切口；腹腔鏡可以探及腹部各個(gè)角落膿液清洗徹底，腹腔感染機(jī)會(huì)少，切口不直接接觸膿液，切口感染率低，尤其對(duì)較肥胖患者；腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道干擾少、切口小、感染機(jī)會(huì)少，所以術(shù)后腸粘連發(fā)生率低。術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，2-3天即可出院。手機(jī)掃面下面的二維碼，免費(fèi)關(guān)注我們的官方微信號(hào)，為您帶來更多專業(yè)資訊2014年09月01日4735
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 闌尾切除，是腹部外科最不起眼的小手術(shù)?？扇杂胁簧倩颊撸g(shù)后存在慢性右下腹疼痛，生活為之苦惱。它的診療頗具復(fù)雜性，臨床醫(yī)師也挺傷腦筋?，F(xiàn)就這個(gè)話題，談些個(gè)人的看法，希望為病友的正確就醫(yī)，起到個(gè)提示的作用。 臨床實(shí)施闌尾手術(shù)的通常情形，無非是闌尾出現(xiàn)急性炎癥和慢性炎癥兩類情況。二者都表現(xiàn)是右下腹疼痛，前者多是平素健康的正常人，突然發(fā)作；后者卻是經(jīng)常性的發(fā)作。急性闌尾炎由于擔(dān)心闌尾的壞死穿孔，形成更嚴(yán)重的腹膜炎，多在起病后24小時(shí)內(nèi)就急診完成手術(shù)。而慢性闌尾炎，手術(shù)則是醫(yī)患雙方反復(fù)斟酌后的結(jié)果。由于闌尾位置固定，切除手術(shù)操作相對(duì)簡單，最常選用的手術(shù)切口是右下腹3~5cm長的斜切口，醫(yī)學(xué)上稱麥?zhǔn)锨锌凇＿@種切口小，不切斷腹壁肌肉，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。缺點(diǎn)就是無法延長，一旦闌尾位置異?；蛟\斷有誤，對(duì)腹腔其它部位，進(jìn)行搜尋和查認(rèn)非常困難，應(yīng)變性差。在診斷不確切或情況較復(fù)雜的時(shí)候，醫(yī)生往往采用右下腹的直切口，可以據(jù)實(shí)際需求延長擴(kuò)大，應(yīng)付突發(fā)情況的機(jī)動(dòng)性大，但切斷了腹壁的肌肉，創(chuàng)傷性要大些。 闌尾切除術(shù)后仍有右下腹痛，首先要考慮的是闌尾手術(shù)決策的正確與否。這涉及到術(shù)前的診斷可靠性問題。對(duì)于因急性闌尾炎而手術(shù)的患者，這方面的爭議相對(duì)小些，因?yàn)榻】等巳海话l(fā)右下腹持續(xù)疼痛，尤其具備轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)，而闌尾急性炎癥的術(shù)中所見，也較為顯著，常有明顯的闌尾壁的充血水腫、膿苔附著，甚至壞死穿孔等外觀異常，周圍組織有粘連包裹等跡象，診斷多半可靠，少有偏差。偶有以急性闌尾炎為首發(fā)癥狀的盲腸癌，術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)就可發(fā)生臨床漏診?；颊呷粜g(shù)后仍有腹痛腹瀉、體重減輕、貧血乏力，要及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸腸鏡檢查，排除隱患。因全身性或局部病變，誤診為急性闌尾炎而急診手術(shù)切除闌尾的案例，臨床不在少數(shù)。當(dāng)術(shù)中見闌尾病變和臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，手術(shù)醫(yī)生要認(rèn)真對(duì)待，尋查相關(guān)原因如右側(cè)腹部的遲發(fā)型帶狀皰疹、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹型癲癇、腹型蕁麻疹、腹型過敏性紫癜、鉛中毒等引發(fā)的腸痙攣絞痛、先天性邁克爾憩室炎、胃腸穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石等，予以正確處理。即使未能發(fā)現(xiàn)異常，也應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理的原則，盡到告知提醒的義務(wù)。而以慢性闌尾炎診斷進(jìn)行的闌尾手術(shù)，這方面的問題更為突出。因?yàn)槁躁@尾炎術(shù)中的闌尾異常征象常常并不顯著。臨床診斷是以癥狀為主要依據(jù)，各種輔助檢查判斷的可靠性較低。除了既往有明確的急性闌尾炎發(fā)作病史者外，常容易造成漏診誤判，諸如小腸克隆氏病，慢性結(jié)腸炎，回腸結(jié)核等。這種情況下切除闌尾后，無助于病痛的緩解，腹痛繼續(xù)是自然的。許多時(shí)候的闌尾切除術(shù)，本質(zhì)就是對(duì)右下腹疼痛的臨床診斷性治療。術(shù)前充分的醫(yī)患交流和預(yù)先告知，有助于消除患者的緊張和焦慮，順利進(jìn)行后續(xù)的診療活動(dòng)。然而多數(shù)情況下，患者信息掌握不全，使得術(shù)后慢性腹痛的相關(guān)診療撲朔迷離，費(fèi)盡周折。 其次是分析手術(shù)操作的正確性與否。闌尾切除較為規(guī)范，出現(xiàn)技術(shù)偏差的可能性小，但也有將發(fā)炎的腸脂垂，誤認(rèn)為闌尾而切除，遺留下真正的病灶案例。闌尾殘端留存過多，甚至局部還有嵌頓的糞石，術(shù)后就易形成闌尾殘株炎。當(dāng)然傳統(tǒng)的操作，將闌尾殘端荷包縫合包埋到盲腸壁內(nèi)，有發(fā)生腸壁內(nèi)膿腫、慢性炎癥的可能。手術(shù)野局部的炎癥滲液吸收不全，糞石的腹腔遺留，也是局部形成遷延性腹腔感染的可能原因，都可導(dǎo)致慢性腹痛的發(fā)生。 術(shù)后腹痛的少見情況還有醫(yī)源性的異物存留。 再就是正確理解闌尾手術(shù)的個(gè)體創(chuàng)傷反應(yīng)差異。闌尾手術(shù)，盡管創(chuàng)傷較小，依舊對(duì)腹腔造成騷擾和創(chuàng)傷，術(shù)后有一定的腹腔粘連的比例。而闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎時(shí)，就不能再認(rèn)為只是簡單的闌尾手術(shù)問題。腹腔粘連影響到腸道的通暢性，可以造成反復(fù)不全性腸梗阻的發(fā)作；也有的是局部瘢痕性粘連，對(duì)腹膜壁層形成持續(xù)性張力牽拉，造成疼痛。這些問題，常常統(tǒng)稱為術(shù)后腸粘連。氣腹造影和螺旋CT影像技術(shù)結(jié)合，可起到擬代腹腔鏡檢的功用，是個(gè)非常理想的診斷方法，推動(dòng)了術(shù)后腸粘連的臨床研究。由于腹腔粘連尚無有效地藥物治療，只能作外科手術(shù)松解，本質(zhì)上是以暴易暴，有再粘連的可能，讓醫(yī)患雙方還是很無奈。由于多數(shù)術(shù)后患者存在類似的粘連卻沒有不適感，因此粘連和病痛的因果關(guān)系的闡明，還有待于深入的探索發(fā)現(xiàn)。 腹壁切口的愈合問題也是慢性腹痛可能原因。手術(shù)時(shí)必須切開腹壁各層，手術(shù)后再逐層縫合。術(shù)中因切開、分離、縫合和術(shù)后疤痕壓迫等損傷了腹壁神經(jīng)，可引起右下腹疼痛或麻木感。位于腹壁皮膚表面的縫線在出院前均能拆除，但縫合皮下組織、肌層及腹膜的線卻無法拆除。留在那里的縫合線，和人體有較好的相容性，就像混凝土中的鋼筋，融為一體，沒有不適。但有些患者存在個(gè)體差異，會(huì)將縫線作為一種異物予以排斥，在局部形成慢性炎癥而感覺疼痛。也有切口處形成神經(jīng)纖維瘤，導(dǎo)致腹痛。臨床上?？捎镁植繀^(qū)域神經(jīng)阻滯的方法來緩解疼痛，幫助診斷。所以切口的遷延性小膿腫，遲發(fā)型的縫線反應(yīng)，創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤，都應(yīng)是術(shù)后慢性腹痛臨床就診時(shí)要排查的內(nèi)容。 總之，闌尾術(shù)后患者仍存在慢性右下腹痛，原因諸多，并非都是術(shù)后腸粘連，要盡量避免陷于醫(yī)者無為患者無助的狀態(tài)。全面充分掌握闌尾切除手術(shù)的決策依據(jù)、闌尾病理改變和復(fù)原康復(fù)過程，對(duì)正確尋找到疼痛原因至關(guān)重要。病友要注意比較分析前后腹痛的差異和變化，尤其是術(shù)前就慢性腹痛。要打消原手術(shù)醫(yī)生的種種顧慮，獲取初次診療的各種可靠信息。包括病后手術(shù)的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)原進(jìn)程、住院天數(shù)、腹痛再起等狀況的如實(shí)表述，對(duì)后續(xù)的診療有重要參考價(jià)值。通過B超、CT、腸鏡、造影、血生化檢查等，將其它與闌尾炎相似的疾病如急慢性腸系膜淋巴結(jié)炎、右側(cè)急性輸卵管炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、右骼窩淋巴結(jié)炎、局限性回腸炎、回盲部結(jié)核、腫瘤等進(jìn)一步排查明確。在沒有進(jìn)行深入細(xì)致的檢查分析之前，不輕易地接受“術(shù)后腸粘連”的斷定，是對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的積極態(tài)度。2013年10月06日15518
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闌尾炎相關(guān)科普號(hào)
王敏醫(yī)生的科普號(hào)
王敏 主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
消化內(nèi)科
2710粉絲12.1萬閱讀
韓俊毅醫(yī)生的科普號(hào)
韓俊毅 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
胃腸外科
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史濟(jì)洲醫(yī)生的科普號(hào)
史濟(jì)洲 副主任醫(yī)師
勝利油田中心醫(yī)院
兒外科
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