內(nèi)鏡粘膜下剝離術（簡稱ESD），顧名思義，是在內(nèi)鏡下進行的一種手術，通過用高頻電刀將病變所在粘膜剝離而達到治療目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術最主要的手術設備是內(nèi)鏡和高頻電刀?！皟?nèi)鏡”即內(nèi)窺鏡，是一個配備有燈光和攝像頭的管子，它可以經(jīng)口腔或肛門進入消化道內(nèi)，幫助醫(yī)生觀察咽喉、食管、胃、腸等消化器官的情況。內(nèi)窺鏡在臨床上應用廣泛，由于可以直接觀察到組織器官的具體情況，也被稱為“醫(yī)生的另一雙眼”，在消化管道的檢查和手術中都有著非常重要的作用。高頻電刀是一種尖端可以產(chǎn)生高頻高壓電流的手術器械，在與組織接觸時對組織進行加熱，使目標組織凝固或與周圍組織分離，從而起到切割和止血的目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術“剝離”的是什么呢？在這里，我們需要了解一下消化道的組成。人體的食管、胃、十二指腸、大小腸等消化管，管壁都是由四層組織構(gòu)成的。最靠近食物的一層是粘膜層，深處依次為粘膜下層、肌層和漿膜層。內(nèi)鏡粘膜下剝離術，剝離的就是粘膜層與粘膜下層。與傳統(tǒng)的外科手術相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術有非常多的優(yōu)點。傳統(tǒng)外科手術為開腹手術，通過腹部切口到達病變部位，創(chuàng)傷大、創(chuàng)口深。而且傳統(tǒng)外科手術大多采用切除的方法，直接切除病變的某段胃或腸管等，再將兩端的切口進行縫合，這不僅會導致一部分正常組織器官被切除，也會影響消化管道的正常生理功能，對人體造成較大的損傷。而內(nèi)鏡粘膜下剝離術通過口腔或肛門進入消化管道、到達病變部位，不對人體造成額外創(chuàng)口；同時，由于內(nèi)鏡視野清楚、可以直接觀察病變的部位、大小、性狀和組織類型，醫(yī)生可以制定合理的個體化治療方案，徹底清除病變組織而不傷及周圍的正常組織，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者術后能更快地恢復。那么，內(nèi)鏡粘膜下剝離術是如何進行的呢？我們來簡單了解一下內(nèi)鏡粘膜下剝離術的步驟：（1）首先，內(nèi)鏡經(jīng)口腔或肛門進入消化管道，到達病變部位。（2）在開始剝離前，醫(yī)生需要對病變部位進行標記，以便于后續(xù)剝離過程的順利進行。對于邊界比較清晰的病變，用高頻電刀直接進行電凝標記即可；對于邊界模糊不清的病變，需要先進行粘膜染色，將病變部位染成與正常組織不同的顏色；或用窄帶成像內(nèi)鏡NBI（一種能夠直接鑒別病變組織與正常組織的特殊內(nèi)鏡）確定病變范圍，在病變外緣2-5厘米處用電刀進行標記。（3）標記后，沿著標記點進行多點粘膜下注射，將要剝離的組織抬起來，與下方的肌層分離。注射液由靛胭脂、腎上腺素與生理鹽水配成，靛胭脂有色，使醫(yī)生容易辨認需要剝離的部位；生理鹽水與腎上腺素是為了使下方及周圍的正常組織保持活性。（4）沿著標記點，用高頻電刀切開病變組織周圍的粘膜，然后從病變組織下方將它與機體分離。形象的說，剝離過程類似于向皮膚下注射液體而人工制造一個水泡，然后完整的挑去水泡表面的一層皮。由于高頻電刀具有凝固組織的作用，在用高頻電刀進行切開和剝離時很少導致出血；即使發(fā)生出血，在沖洗創(chuàng)面、明確出血點后，直接用高頻電刀電凝出血點即可止血。（5）術后將切下的標本送到病理科進行固定、檢查，確定病變已經(jīng)完全切除。雖然內(nèi)鏡粘膜下剝離術與傳統(tǒng)外科手術相比有許多優(yōu)點，但并不是所有病變都能采用內(nèi)鏡粘膜下剝離術來進行治療。由于內(nèi)鏡粘膜下剝離術一般僅用于剝離粘膜層與粘膜下層，如果強行進行肌層的剝離很有可能導致胃腸道穿孔，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術僅適用于粘膜層及粘膜下層的病變，不推薦用于侵及肌層甚至漿膜層的疾病。由于消化管道腫瘤一般由粘膜層開始病變，后逐層侵及粘膜下層、肌層與漿膜層，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術主要應用于治療病變局限于粘膜層與粘膜下層的癌前病變和早癌患者。臨床上內(nèi)鏡粘膜下剝離術的適應證主要包括：(1)早期癌:根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層；(2)巨大平坦息肉:超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉；(3)黏膜下腫瘤:超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，位置較淺(來源于黏膜肌層和黏膜下層)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術的禁忌證有：（1）嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙；（2）病變抬舉癥陰性，即在病變粘膜下層注射生理鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶處的粘膜下層與肌層間已經(jīng)有粘連，進行ESD發(fā)生穿孔的危險性高。（3）不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。如果滿足了內(nèi)鏡粘膜下剝離術的手術條件，患者在術前應該做些什么呢？（1）首先是進行細致的術前評估，根據(jù)醫(yī)生的要求對病變部位進行各項具體檢查，明確病變的類型、大小，以便制定手術的具體方式。（2）其次，在術前進行血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時間測定、血清四項、肝功能及心電圖等各項檢查，向醫(yī)生詳細報告既往病史、現(xiàn)病史及過敏史。（3）術前無明顯不適的患者可正?；顒樱m當增加臥床休息時間，吃營養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白、各種維生素的食物。（4）此外，一般要求術前12小時禁食，術前6小時禁水，或根據(jù)手術具體要求來進行相應時間的禁食禁水以促使胃排空，方便術前檢查和手術的進行?？傮w來說，內(nèi)鏡粘膜下剝離術在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，滿足手術適應證和手術實施條件的患者，可在醫(yī)生指導下選擇內(nèi)鏡粘膜下剝離術，小損傷、高效率的治療早期腫瘤。

這兩天有位天津的不到三十歲的小伙子通過好大夫在線網(wǎng)站預約加號，咨詢我肺部結(jié)節(jié)和“類癌綜合癥”的相關問題，這位患者帶著所有資料來到科室，我的第一印象，這個人好胖，個子不矮，體重至少一百公斤，照例看著片子和資料，聽他敘述病情，大概三年前，他發(fā)現(xiàn)了右下肺的一個直徑不到三毫米的微結(jié)節(jié)，之后動態(tài)進行了觀察，每隔半年就復查一次胸部CT，最近一次還在北京的一家醫(yī)院做了PET-CT，但這個結(jié)節(jié)一直都沒有什么變化，另外在左下肺還有一個更小的實性結(jié)節(jié)。肺部的情況比較簡單，但他總體的癥狀可沒那么簡單，他后來給我總結(jié)了一下這幾年身體上發(fā)生的問題，初步看起來得有幾百上千字，包括腹瀉，糖尿病，眼球震顫，皮膚損傷等等，自己總結(jié)的非常全面，北京的醫(yī)生給他講考慮很可能是類癌綜合癥，因為全身檢查都沒有發(fā)現(xiàn)問題，只有肺部這個小結(jié)節(jié)，有可能這個結(jié)節(jié)是類癌，從而引起了全身的這些癥狀。他也上網(wǎng)了解了一下，搜到肺類癌發(fā)病率很低，問我平時有沒有接觸過肺類癌？肺類癌我治療過很多，確實發(fā)病率不高，但對于我們這樣一個專門治療肺腫瘤的科室來說，見過的肺類癌患者也不稀少。我的患教短文中也寫過很多關于肺類癌的話題，有朋友對題目中的類癌綜合癥有些陌生，我們先來講一下什么是類癌綜合癥。 所謂綜合癥就是一系列的癥候群，類癌綜合癥是由于身體出現(xiàn)了類癌，類癌分泌激素和細胞因子，使身體產(chǎn)生了相關的癥狀，典型的類癌綜合癥包括發(fā)作性皮膚潮紅，腹痛，腹瀉，喘息，低血壓，心動過速，肝臟腫大等。有類癌的患者有不到10%會出現(xiàn)類癌綜合癥，類癌不單單肺部有，消化道也有，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，類癌綜合癥最常見的是胃腸道類癌導致。主要分泌的激素是5-羥色胺，也叫做5-HT，和緩激肽，這兩種物質(zhì)在身體內(nèi)會引起小動脈擴張，平滑肌痙攣，胃腸道蠕動增加，就產(chǎn)生了類癌綜合癥。這位患者有些癥狀是符合類癌綜合癥，但有些也并不像。對于他不到三毫米的肺部結(jié)節(jié)來說，從片子上看是否是類癌，我覺得證據(jù)不是那么足，即使是類癌，這么小的類癌可以釋放出來可以引起類癌綜合癥的5-HT和緩激肽，說實話，我以前真的沒有見過。但就目前我的經(jīng)驗，把他現(xiàn)有的癥狀，都推給這個不到三毫米的小結(jié)節(jié)來解釋，我覺得有些牽強，從他的肺結(jié)節(jié)的位置來說，是可以手術的，我也有信心給切除下來，但需要進一步支持手術的證據(jù)。否則手術做了，錢花了，罪受了，癥狀不見好，反而更加重了，就不好了。因此我建議他看看內(nèi)分泌科在內(nèi)的內(nèi)科專家，把類癌綜合癥再明確診斷下，另外整體再查一查，是否有其他的問題，如果真的下定決心切這個肺結(jié)節(jié)再來找我。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺癌以及肺腫瘤和肺占位等相關問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。

肺類癌屬于少見性腫瘤，約占肺部腫瘤的1%-2%，占全部類癌的10.2%～11.5%，分中央型類癌和周圍型類癌兩種。肺類癌起源于支氣管肺粘膜及粘膜下腺體的嗜銀細胞，即Kulchitsky細胞。這些細胞漿內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有分泌功能。由于類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,有些文獻報道部分類癌可以出現(xiàn)類癌綜合癥癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、心動過速、面部充血、血壓波動和紫紺，但出現(xiàn)此癥狀的病例較少，病人也可出現(xiàn)非特征性癥狀，例如胸痛、發(fā)熱。據(jù)報道，類癌患者的年齡幅度較大，可從10歲～83歲，中位年齡為45歲。臨床根據(jù)類癌的生物學行為分為：分化較好的典型類癌和有侵襲性的不典型類癌，典型類癌占多數(shù)，非典型類癌僅占11.4%。典型性類癌預后較好，即使伴有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5、10和15年生存率分別為92%、88%、76%，而侵襲性不典型類癌的預后較差，5年和10年生存率分別為69%和24%～52%。預后與臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關。典型類癌的平均年齡比非典型類癌要年輕10歲，而且它是兒童期最常見的肺部惡性腫瘤。類癌中央型多于周圍性，這是因為越靠近中心支氣管，粘膜內(nèi)的K細胞分布越多，發(fā)生類癌的機會越大。CT上肺類癌較其他肺癌鈣化更常見，在組織學上肺類癌鈣化的發(fā)生率約為30%，中心型類癌可高達39%。肺類癌轉(zhuǎn)移少見，中央型肺類癌病程長，進展緩慢，倍增時間長，預后相對較好。支氣管鏡及活檢病理對肺類癌的確診率低，需要進一步免疫組化檢測綜合判斷。對疑似類癌綜合征的患者進行24h尿5-羥吲哚(5-HIAA)水平測定，如5-HIAA升高對類癌診斷有一定幫助。由于典型肺類癌預后較好，術后一般不考慮化療。對于非典型類癌，5年和10年生存率比較低，不管有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，目前還是推薦術后化療。由于對化療的敏感性較低，晚期患者化療有效率不高。

很多朋友看網(wǎng)上知識介紹，說肺癌患者還會伴有類癌綜合癥，那么，什么是肺癌的類癌綜合癥？類癌綜合癥是肺癌細胞釋放不同的血管活性物質(zhì)有關，包括5-羥色胺，緩激肽，血管舒緩素和兒茶酚胺等等。典型的特征是皮膚，心血管，胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部，上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動加強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常等等。一般隨著治療的有效，這類癥狀會減輕或者緩解。

【定義】類癌綜合征（carcinoid syndrome）[1]是由于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤所分泌的多種肽類和胺類激素如組織胺、激肽、5-羥色胺、前列腺素等進入體循環(huán)，引起的以發(fā)作性腹痛、腹瀉、皮膚潮紅、心臟瓣膜病、毛細血管擴張、喘息、糙皮病等臨床表現(xiàn)的綜合征，嚴重時可以出現(xiàn)威脅生命的類癌危象（carcinoid crisis）。類癌綜合征多發(fā)生于前腸和中腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其在腫瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，所分泌的激素不能被肝臟滅活而大量進入體循環(huán)從而導致各種激素相關癥狀。【發(fā)病機理與臨床癥狀】神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，導致類癌綜合征的最主要的是5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等[1,2]。5-羥色胺來源于食物中的色氨酸。在正常情況下，色氨酸有99%被機體利用，形成煙酸或煙酰胺,只有1%被利用生成5-羥色胺。在發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤后，食物中的色氨酸有60%在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，因此在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血液中5-羥色胺明顯增加。由色氨酸形成5-羥色胺的過程如下：色氨酸在5-羥化酶的作用下，形成5-羥色氨酸，再經(jīng)芳香酸脫羧酶的作用，生成5-羥色胺；5-羥色胺在單胺氧化酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙醛，在醛脫氫酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙酸（5-HIAA），此為無生物活性物質(zhì)，自尿中排出。正常人血液中5-羥色胺為 0.1～0.2μg/ml， 24小時尿中5-羥吲哚乙酸為10mg以下。在類癌綜合征患者中，血內(nèi)5-羥色胺可達 0.8μg/ml, 24小時尿中5-羥吲哚乙酸可高達100～3000mg。5-羥色胺的主要作用是使血管擴張，支氣管平滑肌痙攣,胃腸道蠕動增加。因而5－羥色胺增多可致皮膚潮紅、喘息、腹痛、腹瀉。此外5-羥色胺可刺激纖維母細胞增殖,引起心臟（主要是右心）內(nèi)膜纖維化[1,2]。緩激肽是引起類癌綜合征的另一種比較主要的生物活性物質(zhì)。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織中有大量的血管舒緩素，這是一種蛋白水解酶，作用于激肽原，生成賴氨酸緩激肽（胰激肽）,在胺肽酶的作用下,賴氨酸緩激肽又轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る摹＞徏る牡淖饔檬鞘剐用}舒張、血壓下降、心率增快、毛細血管舒張、皮膚潮紅。與5-羥色胺所致潮紅皮膚一般較溫暖不同，緩激肽引起皮膚潮紅，皮膚溫度不高，為冷型。此外緩激肽還可以使血管通透性增加,血漿外滲,皮膚水腫（特別容易發(fā)生在眼瞼及口唇），亦可使支氣管痙攣而發(fā)生喘息[1]。 胃腸道的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤若無肝臟轉(zhuǎn)移，很少出現(xiàn)類癌綜合征。因肝臟有大量的單胺氧化酶，當5-羥色胺經(jīng)門脈進入肝臟時，即被轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝臟轉(zhuǎn)移，一方面因為產(chǎn)生的5-羥色胺過多超過了肝臟的滅活能力，另一方面5-羥色胺可以直接經(jīng)肝靜脈而進入體循環(huán)，因此類癌綜合征常常發(fā)生于腫瘤肝轉(zhuǎn)移后[1]。前腸（主要是胃和支氣管）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤由于缺乏芳香酸脫羧酶，無法將5-羥色氨酸轉(zhuǎn)化為5-羥色胺，因此這些腫瘤主要產(chǎn)生5-羥色氨酸、組胺和一些多肽激素，臨床上出現(xiàn)非典型類癌綜合征。組胺也可使皮膚潮紅及喘息，同時可使胃酸增加而發(fā)生消化性潰瘍。中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常常產(chǎn)生大量5-羥色胺導致典型的類癌綜合征，在所有類癌綜合征中，由中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤所導致的占了75%-90%。后腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤由于缺乏將色氨酸轉(zhuǎn)化為5-羥色胺的酶，因此即使發(fā)生肝轉(zhuǎn)移也很少出現(xiàn)類癌綜合征[1]。下表總結(jié)了類癌綜合征的各種臨床癥狀和介導這些癥狀的相應激素[1]：器官癥狀發(fā)生率介導激素皮膚潮紅85%緩激肽毛細血管擴張25%紫紺18%糙皮病7%色氨酸過度消耗致煙酸缺乏胃腸道腹瀉75%5-羥色胺、速激肽、組胺、前列腺素等痙攣性腹痛85%心血管系統(tǒng)右心損害40%5-羥色胺代謝產(chǎn)物左心損害10%呼吸系統(tǒng)支氣管痙攣19%速激肽和緩激肽類癌綜合征嚴重時可以出現(xiàn)威脅生命的類癌危象（carcinoid crisis）[1]。類癌危象也主要發(fā)生于前腸和中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床表現(xiàn)為低血壓、心動過速、支氣管痙攣、潮紅及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。類癌危象可自發(fā)發(fā)生，也可在麻醉后或者化療、放化療導致腫瘤溶解釋放大量胺類激素進入系統(tǒng)循環(huán)后發(fā)生。類癌綜合征患者60-80%會發(fā)生類癌性心臟?。╟arcinoid heart disease）[1,3]。類癌性心臟病主要病理表現(xiàn)為心瓣膜和心內(nèi)膜纖維性增厚，多發(fā)生在右側(cè)心腔,臨床上出現(xiàn)以三尖瓣關閉不全及狹窄、肺動脈瓣關閉不全及狹窄等為主要臨床表現(xiàn)的心臟疾病。但有約10%的類癌性心臟病也累及左心?！驹\斷】類癌綜合征的診斷包括如下方面：1.臨床上有發(fā)作性皮膚潮紅、腹痛、腹瀉等癥狀；2.生物標記物的檢測。類癌綜合征患者特異性升高的生物標記物包括血中的5-羥色胺及尿中5-HIAA[2]。在前腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因缺乏芳香酸脫羧酶因此血中5-羥色胺濃度常常不高。類癌綜合征患者24小時尿中5-HIAA大于30mg。24小時尿5-HIAA排出量波動很大，而且受食物的影響，如吃馬鈴薯、香蕉、菠蘿后，尿中5-HIAA排出量增加，因此需反復多次驗尿（至少2個24小時），且要禁食上述食物24小時后所得結(jié)果才較為可靠。此外，目前用于診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用生物標記物鉻粒素A（Chromogranin A，CgA）也可以用于類癌綜合征的輔助診斷。鉻粒素A存在于大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞的大分泌顆粒基質(zhì)中，與肽類或胺類激素共同釋放，它還是血管生成抑制因子、胰抑素等幾種功能肽的前體，是目前公認最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（無論是功能性還是非功能性）的“通用”腫瘤標記物。血清或血漿CgA升高對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的敏感性和特異性在70%-100%之間[4]。3.對于導致類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的定位診斷。各種影像學檢查包括內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、超聲、CT、MRI、生長抑素受體顯像（Somatostatin receptor scinigraphy, SRS）、PET-CT等均可用于腫瘤的定位診斷[5]。內(nèi)鏡主要用于食道和胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢查。超聲、CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)直徑大于25px的病灶，檢查陽性率在60%-90%之間。值得指出的是，超聲內(nèi)鏡對于胰腺、十二指腸和胃的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定位具有獨特的優(yōu)勢，甚至可以檢出直徑小于25px的病灶，其診斷敏感性達80％-90%。SRS是敏感性和特異性均較高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定位診斷技術。由于55%-95%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞表面表達生長抑素受體（Somatostatin receptor，SSTR），特別是SSTR2和SSTR5，可以與生長抑素（Somatostatin,SST）類似物如奧曲肽（Octreotide）特異性結(jié)合，SRS就是將適當?shù)姆派湫院怂貥擞浀腟ST類似物引入體內(nèi)，與腫瘤表面的受體特異性結(jié)合使腫瘤顯像，從而進行腫瘤灶和轉(zhuǎn)移灶定位診斷的技術，此外，SRS還可用于預測腫瘤對生長抑素類藥物或核素治療的敏感性。SRS對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷敏感性在60%-100%之間。PET-CT是一種功能性顯像技術，能反映腫瘤的代謝狀況。常用的示蹤劑18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）僅對低分化高增殖的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤敏感；利用特殊的示蹤劑，如11C-5-羥色胺（11C-5-hydroxytryptophan, 11C-5HTP），可大幅提高PET-CT對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的特異度和靈敏度，特別是對直徑小于25px的腫瘤。4.類癌性心臟病的診斷[1,3]。在類癌綜合征基礎上診斷類癌性心臟病的兩個關鍵檢查是血清生物標記物N 末端腦鈉肽（NT-pro-BNP）和經(jīng)胸超聲心動圖。類癌性心臟病患者的NT-pro-BNP水平高于非類癌性心臟病者。其對類癌性心臟病診斷的陰性預測值很高，可用作類癌性心臟病的篩選檢查。超聲心動圖可以對心臟的瓣膜損害有較清楚的評估，典型的超聲所見是三尖瓣葉、肺動脈瓣葉及相應的瓣下結(jié)構(gòu)增厚, 瓣葉漂移減少, 最后瓣葉回縮、固定、不結(jié)合,導致瓣膜保持在半開位置，功能上可聯(lián)合出現(xiàn)瓣膜反流和狹窄。三尖瓣與肺動脈瓣聯(lián)合受損加重血流動力學紊亂。右房和右室通常擴大。右室容量超負荷, 室間隔呈現(xiàn)矛盾性運動，右心室功能到病程很晚才出現(xiàn)受損。10% 的類癌性心臟病可累及左心瓣膜。綜上，典型的臨床癥狀、血清5-羥色胺及尿5-HIAA升高、血清鉻粒素A升高可診斷類癌綜合征，在此基礎上血清NT-pro-BNP升高、超聲心動圖典型的右心瓣膜損害可以確診類癌性心臟病，最后通過影像學檢查定位導致類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。【治療】對類癌綜合征的治療首先是盡可能通過手術切除導致類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤本身，如果不能根治性切除，必要的減瘤手術或者具有減瘤效應的介入手術也有助于減輕類癌綜合征的癥狀。對于無法手術治療的患者，可通過肽受體介導的放射性核素治療（Peptide Radio Receptor Therapy,PRRT）或者藥物治療控制癥狀[6]。類癌綜合征的主要治療藥物包括生長抑素類似物和干擾素[7]。生長抑素類似物通過與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長抑素受體結(jié)合，抑制腫瘤細胞的激素分泌，可以較好控制類癌綜合征的潮紅、腹瀉等癥狀，并有一定的抗腫瘤生長作用[7]。生長抑素類似物也用于類癌危象和類癌心臟病的治療。使用生長抑素類似物治療后可以觀察到尿5-HIAA水平顯著下降。目前可用于類癌綜合征治療的生長抑素類似物包括奧曲肽（octreotide,商品名Sandostatin）和蘭瑞肽(lanreotide,商品名 Somatuline)，二者均對SSTR2和SSTR5有較強親和力，對SSTR1和SSTR4無親和力，對SSTR3親和力較弱。奧曲肽的長效制劑稱為Sandostatin-LAR，蘭瑞肽有兩種長效制劑，一種稱為Somatuline-PR，另一種稱為Somatuline Autogel。上述生長抑素類似物治療類癌綜合征的劑量與用法分別如下：奧曲肽300-1500μg/日，皮下注射；Sandostatin-LAR 20-60mg, 每2-4周肌注一次；Somatuline-PR 30 mg, 每2周肌注一次；Somatuline Autogel 90-120mg, 每4周肌注一次。對于使用長效生長抑素類似物治療的患者，如果治療期間出現(xiàn)癥狀突破或者癥狀控制不滿意，可以加用奧曲肽進行“挽救”治療[7]。干擾素可以與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的干擾素受體結(jié)合，通過一系列信號通路的激活，抑制激素的合成或者導致激素降解。干擾素對大約40%的類癌綜合征患者有效，其對潮紅癥狀的緩解優(yōu)于腹瀉。但干擾素不能用于類癌危象和類癌性心臟病的治療。因此干擾素在臨床主要用于類癌綜合征的二線治療[7]。最新研發(fā)的用于類癌綜合征治療的藥物包括：新型生長抑素類似物帕瑞肽（Pasireotide），帕瑞肽對SSTR1、2、3和SSTR5均有較強的親和力，II期臨床試驗結(jié)果表明帕瑞肽對復發(fā)或者標準劑量奧曲肽耐藥的小腸類癌綜合征患者可以有效控制其腹瀉和潮紅癥狀[7]。新型藥物telotristat etiprate是一種口服5-羥色胺合成抑制劑，II期臨床試驗結(jié)果表明對于復發(fā)或者長效奧曲肽耐藥的類癌綜合征患者telotristat etiprate可以較好地改善其腹瀉癥狀并使尿5-HIAA水平顯著下降[8]。對于類癌性心臟病，生長抑素類似物治療可以減輕其臨床癥狀，但是不能逆轉(zhuǎn)5-羥色胺所導致的心臟瓣膜損害，必要時需要通過外科行瓣膜置換術來改善患者的心臟功能，延長其生存期[3]。外科手術可因手術本身或術前麻醉導致類癌危象。圍手術期給予奧曲肽減少5-羥色胺釋放,是手術時預防類癌危象最有效的方法。至少在術前 2 h 開始靜脈奧曲肽( 50 ～100μg/h) 輸注,持續(xù)到術后 48 h。之后患者可能需要皮下注射奧曲肽,劑量取決于以前的需要量和類癌綜合征的控制情況。此外避免或盡量少用促進類癌綜合征介質(zhì)釋放的藥物,如阿片類藥物、神經(jīng)肌肉松弛劑、多巴胺和腎上腺素類藥物,以減少觸發(fā)類癌危象的風險[3]。（本文是作者為2014年CSCO年會的特約撰稿，轉(zhuǎn)載請注明出處）【參考文獻】1.Caplin M, Yao JC. 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直腸類癌又稱嗜銀細胞瘤，發(fā)生于腸黏膜腺體的嗜銀細胞，約占消化道類癌的17%-25%。因多從黏膜層的下部發(fā)生，早期即延伸至黏膜下，曾歸屬于黏膜下腫瘤，在腸鏡下呈灰白色或黃色質(zhì)地硬隆起型黏膜及黏膜下腫物。本病是一種少見的低度惡性腫瘤，多呈局部性浸潤性生長而少有轉(zhuǎn)移，并能分泌5-HT，從而引起“類癌綜合征”，其典型癥狀為腹瀉、潮紅、氣喘、紫紺和右心瓣膜病。 直腸類癌多位于黏膜下層及黏膜深層，呈球形或扁豆形，體積較小，直徑一般在1.5cm以下，內(nèi)鏡下無特征性的表現(xiàn)。亦可見火山口樣隆起，但觸之較硬，直腸類癌的確診有賴于對瘤體的正確取材及病理活檢，典型的病例可以看到瘤細胞形成巢狀或假菊花形團結(jié)構(gòu)。組織學上有特征性的形態(tài)變化：瘤細胞較小，形態(tài)一致，為圓形，核小而規(guī)則。直徑＜1.0cm者首選腸鏡下電灼切除，直徑1.1-1.9cm可考慮手術治療，腫瘤直徑＞2cm者建議擴大切除。值得注意的是類癌常同時或相繼并有其他腫瘤，故內(nèi)鏡檢查時不應滿足于發(fā)現(xiàn)一種或一處腫瘤，而應在術前、術中仔細檢查，術后定期復查期隨訪，以便及時診治。 類癌綜合征（carcinoid syndrome）好發(fā)于胃腸道的類癌（嗜銀細胞瘤）引起的以發(fā)作性皮膚潮紅和腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。這種腫瘤以往誤認為是良性腫瘤，現(xiàn)已確認是惡性腫瘤，但生長緩慢，病程一般為10～15年，即使已有轉(zhuǎn)移，病人仍能存活較長時間，故沿用類癌這一名詞概述除食管外，消化道的任何部位都可發(fā)生類癌，位于闌尾者占1/3,多見于女性,很少轉(zhuǎn)移。位于胃者占2％，其余則位于十二指腸、結(jié)腸(多見于男性)、膽囊及梅克爾氏憩室等處，也可發(fā)生在支氣管及卵巢，但較少見。發(fā)生在小腸者，惡性程度大，并可轉(zhuǎn)移到肺、骨骼及其他腹腔內(nèi)器官。伴有類癌綜合征的支氣管類癌，預后差。若已有心臟瓣腹損害，病人可死于心力衰竭，有些病人可死于惡液質(zhì)。類癌的發(fā)生率在中國沒有精確的統(tǒng)計，有的國家統(tǒng)計約占胃腸道腫瘤的0.4～1.8％。類癌可以發(fā)生于任何年齡。闌尾部位的類癌發(fā)病年齡多在30～40歲，其他部位的類癌多發(fā)生于50～60歲。發(fā)病機理類癌細胞可產(chǎn)生多種有生物活性的物質(zhì)，其中最主要的是5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等。5-羥色胺來源于食物中的色氨酸。在正常情況下，色氨酸有99％被機體利用，形成煙酸或煙酰胺,只有1％被胃腸粘膜細胞利用生成5-羥色胺。5-羥色胺存在于胃腸粘膜，僅有少量在血小板及腦細胞內(nèi)。在發(fā)生類癌后，食物中的色氨酸有60％在類癌細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，因此在類癌患者血液中的5-羥色胺有明顯的增加。 5-羥色胺的主要作用是使血管擴張，支氣管平滑肌痙攣,胃腸道蠕動增加。因而5－羥色胺增多可致皮膚潮紅、喘息、腹痛、腹瀉。此外可刺激纖維母細胞增殖,引起心臟（主要是右心）內(nèi)膜纖維化。在腫瘤的周圍、腸管、胸腔、盆腔、腹膜后亦可發(fā)生纖維化。5-羥色胺還可以引起組胺釋放，特別是發(fā)生在胃部的類癌。組胺也可使皮膚潮紅及喘息。同時可使胃酸增加而發(fā)生消化性潰瘍。 緩激肽是引起臨床表現(xiàn)的另一種比較主要的生物活性物質(zhì)。在類癌組織中有大量的血管舒緩素，這是一種蛋白水解酶，作用于激肽原，生成賴氨酸緩激肽（胰激肽）,在胺肽酶的作用下,賴氨酸緩激肽又轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?。緩激肽的作用是使小動脈舒張、血壓下降、心率增快、毛細血管舒張、皮膚潮紅。緩激肽引起皮膚潮紅，皮膚溫度不高，為冷型。5-羥色胺引起的皮膚潮紅、皮膚溫暖，為熱型。血管通透性增加,血漿外滲,皮膚水腫。特別容易發(fā)生在眼瞼及口唇。此外，亦可使支氣管痙攣而發(fā)生喘息。 胃腸道的類癌若無肝臟轉(zhuǎn)移，很少出現(xiàn)類癌綜合征。因肝臟有大量的單胺氧化酶，當5-羥色胺經(jīng)門脈進入肝臟時，即被轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝臟轉(zhuǎn)移，一方面因為產(chǎn)生的5-羥色胺過多，另一方面可以直接進入肝靜脈而進入體循環(huán)。再者肝臟因廣泛類癌的侵犯使清除的功能降低。因此。在有肝臟轉(zhuǎn)移后，類癌綜合征即可發(fā)生。病理類癌一般很小,直徑多在2cm以下,為腸嗜銀細胞構(gòu)成的實體瘤。多出現(xiàn)于胃腸道粘膜下層，少數(shù)在肌層及漿膜下。類癌細胞內(nèi)含親銀或嗜銀的分泌顆粒。嗜銀是指類癌細胞的胞漿能攝取和還原銀鹽成為嗜銀染色陽性的棕黑色分泌顆粒。親銀是指類癌胞漿中可攝取銀鹽，但需加還原劑后才能將棕黑色的分泌顆粒顯露出來。嗜銀細胞類癌多發(fā)生在空腸、回腸、闌尾，而親銀性者多發(fā)生于胃、十二指腸、支氣管等處。無嗜銀和無親銀細胞類癌，多發(fā)生在結(jié)腸及直腸。嗜銀細胞含5-羥色胺多，易發(fā)生類癌綜合征。親銀細胞類癌次之。兩者皆無時，不會發(fā)生類癌綜合征。主要臨床表現(xiàn)闌尾是類癌的好發(fā)部位，在年青人作闌尾手術時，可偶然發(fā)現(xiàn)此病。發(fā)生在小腸的類癌，其局部表現(xiàn)與其他小腸腫瘤沒有什么區(qū)別，如腹部疼痛、腸道出血等。疼痛的原因可由于腸梗阻、腸套疊所致。類癌綜合征多見于腸道類癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移以后。主要臨床表現(xiàn)如下。皮膚潮紅 見于90％以上的類癌綜合征患者，為本病的主要臨床標志。典型發(fā)作為突然出現(xiàn)皮膚潮紅，開始只持續(xù)10～15分鐘，間隔幾周到幾個月發(fā)作一次，以后發(fā)作愈來愈頻繁，一天可發(fā)作幾次；持續(xù)時間也越來越長，可長達幾小時。潮紅分為三個階段：① 初起因毛細血管前小動脈擴張，頰部及鼻部皮膚呈磚紅色，后擴展到頸、胸部及四肢。結(jié)合膜也可充血。同時出現(xiàn)眼瞼及口唇水腫，皮膚變熱。② 小動脈收縮,毛細血管擴張,皮膚出現(xiàn)青紫，皮膚變涼。輸出量降低，心率增快，血壓輕度下降。③ 可能因為血管擴張而發(fā)生低血壓甚至休克，稱類癌危象。皮膚潮紅也可呈持續(xù)性，因局部毛細血管擴張引起血流淤帶。在鼻、頰部皮膚有典型的血管擴張的表現(xiàn)。若將類癌切除，這種改變可以消失。因為食物中的色氨酸被類癌細胞利用轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，故出現(xiàn)由于煙酸缺乏而引起的糙皮癥。主要臨床癥狀腹痛、腹瀉見于80％左右的類癌綜合征患者。初為不規(guī)則的水樣腹瀉及腹部絞痛發(fā)作。有明顯的腸鳴音亢進，后則出現(xiàn)典型的突然發(fā)作性腹瀉，并伴有腹部絞痛。腹瀉每日次數(shù)不等，最多可達二、三十次。大便為水樣，并有不消化的食物，亦可出現(xiàn)脂肪瀉。腹瀉的原因是腸蠕動亢進，腹痛的原因則可能由于腫瘤或腸壁纖維化而發(fā)生部分性腸梗阻。腸蠕動增快、增強也是腹痛的原因之一。腹瀉可與皮膚潮紅同時出現(xiàn)，也可以單獨發(fā)生，所以與皮膚潮紅并非同一生物活性物質(zhì)所致。緩激肽可能在其中起主要作用。喘息發(fā)作 有10～20％的類癌患者在皮膚出現(xiàn)潮紅的同時，突然發(fā)生喘息。肺部檢查有哮喘音，喘息發(fā)作的原因與5-羥色胺、組胺及緩激肽等有關。禁用腎上腺素治療。此藥因能促使血管舒緩素的釋放，不僅不能使喘息緩解，反可使其加重，可用異丙基腎上腺素噴霧吸入平喘。循環(huán)系統(tǒng)癥狀 因為5-羥色胺可以刺激纖維母細胞，引起纖維組織增生、右心內(nèi)膜纖維化或三尖瓣瓣膜病。在較大的動脈或靜脈也可出現(xiàn)纖維化現(xiàn)象。這種病人尿中5-羥吲哚醋酸及血中5-羥色胺都很高。纖維增生多發(fā)生于右心的原因，是靜脈血中5-羥色胺濃度很高，流經(jīng)肺時，被單胺氧化酶滅活，故左心發(fā)生病變較少，只有13％。 右心室病變?nèi)缛獍觋P閉不全、肺動脈狹窄，也可有心律失常。在三尖瓣關閉不全和肺動脈狹窄時，該區(qū)可聽到收縮期吹風樣雜音。當發(fā)生右心室衰竭時，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等癥狀。胃部類癌 當類癌發(fā)生在胃部時，皮膚為櫻桃紅色的潮紅，常不伴有腹瀉。血中5-羥色胺不增高，但5-羥色氨酸增高。因此，易發(fā)生潰瘍病。當類癌發(fā)生在支氣管時，皮膚潮紅可持續(xù)幾小時到幾天。有面部及眼瞼浮腫、流淚、流涎、低血壓、心率增快、呼吸困難。亦可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。左心易受累而出現(xiàn)肺水腫。 診斷 依據(jù)發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉及尿中5-羥吲哚醋酸增多可診斷。24小時尿中5－羥吲哚醋酸大于 30mg。臨床表現(xiàn)的嚴重程度與尿中5-羥吲哚醋酸的量多少沒有平行關系。在胃的類癌細胞內(nèi)，缺少脫羥酶因而血中5-羥色胺濃度不高，而5-羥色氨酸濃度增高。 24小時尿中5-羥吲哚醋酸排出量波動很大，而且受食物的影響。如吃馬鈴薯、香蕉、菠蘿后，尿中5-羥吲哚醋酸排出量增加，因此需反復多次驗尿，診斷才較可靠。 在高度懷疑為類癌的患者，而尿中5-羥吲哚醋酸排出量又不增加時,可作激發(fā)試驗。試驗方法為先以5％葡萄糖500ml靜脈點滴,每半分鐘測血壓、脈搏一次，但血壓及脈搏穩(wěn)定后，以 1μg的副腎上腺素靜脈推注，若無反應，可每隔15分鐘加 1μg，直到有反應出現(xiàn)。但每次最大的劑量不能超過15μg，用15μg仍無反應時，此試驗即不再進行。 由于激發(fā)試驗可以引起嚴重的低血壓和支氣管痙攣，因此作此試驗應特別慎重。若發(fā)生低血壓后，不能用去甲腎上腺素治療，需應用 α－阻滯劑酚妥拉明靜脈注射。若無反應，可改用甲氧胺。 測定血中的5-羥色氨酸或5-羥色胺，對診斷亦有幫助。胃腸道的類癌可通過X射線檢查。B型超聲檢查及CT對有肝轉(zhuǎn)移者有診斷價值。支氣管的類癌可以在痰中找癌細胞，作支氣管鏡檢、胸部體層攝影等檢查。盆腔內(nèi)發(fā)生類癌時，通過婦科檢查、 B型超聲檢查、CT等方法，可以找到腫瘤。鑒別診斷需與以下幾種疾病鑒別：① 更年期皮膚潮紅。是一種持續(xù)時間較久的皮膚潮紅,但多不嚴重,有皮膚發(fā)熱感。無皮膚紫紺，亦無腹痛、腹瀉、喘息等癥狀。② 神經(jīng)性水腫。因受各種刺激后突然發(fā)生的軟組織限局性浮腫。為一種過敏性血管神經(jīng)性水腫，常發(fā)生于面部、口唇、眼瞼,亦可發(fā)生在口腔及咽喉;喉頭水腫嚴重者可引起窒息，但不伴有潮紅及其他的類癌表現(xiàn)。③ 全身性肥大細胞增多癥。因其產(chǎn)生組胺增多，引起皮膚潮紅，皮膚粘膜可出現(xiàn)紅斑，也可有蕁麻疹樣改變。持續(xù)時間較久，可發(fā)生腹瀉。當皮膚潮紅時，血中組胺增加。④ 植物神經(jīng)功能紊亂。精神緊張時，可發(fā)生皮膚潮紅。以上疾病都不會發(fā)生血中5－羥色胺及尿中5－羥吲哚醋酸增高。⑤ 不伴有皮膚潮紅的腹瀉。需與其他原因引起的腹瀉相鑒別，如胃泌素瘤可以引起潰瘍病及腹瀉。⑥ 類癌患者喘息發(fā)作時，需與支氣管喘息相鑒別。⑦ 由類癌引起的心臟三尖瓣病變，需與風濕、右心室乳頭肌功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎相鑒別。治療主要分手術治療和內(nèi)科治療兩個方面。手術治療適用于沒有轉(zhuǎn)移的類癌。發(fā)生在闌尾、支氣管、卵巢的類癌可以手術治療。在腸道者若已引起腸梗阻、腸套疊,即使已有轉(zhuǎn)移,也需進行手術治療。癥狀較重者，用內(nèi)科治療方法效果不好時，若將腫瘤切除，雖然不能治愈，但亦可在較長時間內(nèi)使癥狀緩解。內(nèi)科治療主要有以下三方面：① 一般治療。給病人充足的營養(yǎng)和維生素，特別是煙酸或煙酰胺。若病人有腹瀉，需糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)。此外，應避免精神刺激,不飲酒,不進食含色氨酸較多的食物，如牛奶、奶酪、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯等。禁用腎上腺素、嗎啡。（2）對癥治療。有腹瀉時用5-羥色胺拮抗劑，如甲麥酸胺或賽庚啶口服，亦可用阿托品。 α－甲基多巴可以干擾兒茶酚胺使類癌細胞釋放酶的作用，同時也可抑制5-羥色胺的合成，對腹瀉及皮膚潮紅都有療效。若有脂肪瀉，可用膜蛋白酶。對皮膚潮紅的治療用 α－阻滯劑，可以阻止5-羥色胺的釋放，也可能阻止激肽釋放酶的釋放，療效較好，還可用酚妥拉明、酚芐明、H1及H2阻滯劑，如苯海拉明、西咪替丁口服。亦可將上述兩種藥物聯(lián)合應用，試用于皮膚潮紅的病人。有喘息時，禁用腎上腺素，可用異丙腎上腺素噴霧及氨茶堿進行治療。若發(fā)生低血壓或休克時，禁用去甲腎上腺素，但可使用甲氧胺（美速克新命）、血管緊張素Ⅱ治療。③ 對腫瘤的治療。放射治療及藥物治療效果均不理想。

1 什么是類癌?類癌指發(fā)生在胃、小腸、闌尾、直腸、肺，分化好或中等分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。最常見的是小腸類癌，腫瘤生長緩慢，但可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。多數(shù)肝轉(zhuǎn)移患者伴有類癌綜合征。類癌綜合征不易被識別，不少病人出現(xiàn)癥狀數(shù)年后才確診為類癌。2 什么是類癌綜合征?胃腸類癌腫瘤細胞分泌的某些激素進入血液，當濃度達到一定數(shù)量時，可引起癥狀，如腹瀉、皮膚潮紅、心率加快等，稱為類癌綜合征。通過檢測血液中的Serotonin和它的代謝產(chǎn)物5-HIAA可以幫助診斷。3 類癌如何診斷？通過手術切除腫瘤、內(nèi)鏡活檢，或肝病灶穿刺活檢等方式，取得組織，免疫組化CgA、Syn染色陽性，可以病理診斷。類癌患者化驗腫瘤標志物CgA往往升高，它的水平與腫瘤大小密切相關。伴有類癌綜合征的患者尿中5-HIAA及血清Serotonin升高。奧曲肽掃描對發(fā)現(xiàn)類癌的原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移病灶很有用途。4 類癌的治療方法？治療目的包括切除腫瘤和控制癥狀。類癌最常見的部位是小腸，其次是闌尾，外科切除腫瘤是類癌主要的治療手段。當類癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，可以選擇肝腫瘤切除術，或肝動脈栓塞等治療方法。出現(xiàn)類癌綜合征時，需要控制癥狀，目前可有效控制類癌綜合征的藥物有奧曲肽、蘭瑞肽等。靶向治療新藥也在臨床試驗中，給類癌轉(zhuǎn)移病人帶來新的希望。5 療效及病情變化如何監(jiān)測？定期監(jiān)測血中的CgA，尿5-HIAA及血清Serotonin。這些化驗指標可反映體內(nèi)腫瘤的進展情況，同時也可以用于監(jiān)測治療療效。

類癌概述類癌這一名詞誕生于20 世紀初,1907 年Oberndorfer 用“karzinoid”來描述一組生長緩慢、低度惡性的腫瘤,隨后發(fā)現(xiàn)這類腫瘤來源于消化道,具有嗜銀特性的Lieberkuhn 腸腺。1953 年Lembeck 發(fā)現(xiàn)這類腫瘤細胞可以分泌5 - 羥色胺,1969年Pearse 發(fā)現(xiàn)該類細胞具有攝取胺前體和脫羧基的作用,隨后,由于免疫組織化學技術的發(fā)展及應用,人們發(fā)現(xiàn)類癌細胞可以產(chǎn)生許多肽類和胺類的激素物質(zhì),因此,人們對類癌的命名和歸類提出了質(zhì)疑。Kloppel 等人建議用“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”來替代“類癌”這一名詞,并在其分類中應遵循以下原則:①腫瘤的原發(fā)部位; ②腫瘤的生長行為(良性、低度惡性、惡性等) ,其中大部分腫瘤的大小與疾病的預后有明確的關系; ③腫瘤細胞是否參與激素的產(chǎn)生,有的腫瘤產(chǎn)生大量激素而表現(xiàn)出臨床癥狀,即所謂的功能性,有的臨床上少有激素相關癥狀,而稱之為非功能性。類癌比較少見,占全部惡性腫瘤的0105 %～012 % ,占胃腸道腫瘤的014 %～118 % ,按國外統(tǒng)計其發(fā)病率為113/ 10萬,但實際發(fā)病率可能遠超過統(tǒng)計資料?？砂l(fā)生于任何年齡。闌尾類癌的發(fā)病年齡較輕,平均30 歲,其他部位的類癌發(fā)病年齡平均50 歲左右。除闌尾類癌外,大部分類癌腫瘤發(fā)生于男性較多。90 %以上的類癌發(fā)生于胃腸道,主要見于闌尾、末端回腸和直腸。闌尾、回腸和直腸3 者占全部胃腸道類癌的90 %以上,少數(shù)發(fā)生于結(jié)腸、胃、十二指腸、Mckel 憩室以及膽道、胰管、性腺、肺和支氣管等。Orloff 收集3 000 例胃腸道類癌,其中,闌尾類癌占47 %、小腸類癌占3013 %、直腸類癌占12 %;國內(nèi)余宏紹等據(jù)412 例胃腸道類癌分析,直腸類癌占64.1 % ,闌尾類癌占12.1 % ,小腸類癌占2.2 %。不同種族的人群,類癌的好發(fā)部位可能有差別。在日本的病例中發(fā)生于胃、十二指腸和結(jié)腸的類癌較歐美病例為多,小腸類癌則較少,推測可能與日本人和歐美人各臟器中嗜鉻細胞分布不同有關。類癌病理特征：典型的胃腸道類癌,瘤體常為細小的黃色或灰色黏膜下結(jié)節(jié)樣腫塊,單發(fā)或多發(fā),黏膜表面多完整,其形態(tài)不一,有結(jié)節(jié)狀,息肉樣或環(huán)狀等表現(xiàn)。少數(shù)瘤體表面可形成潰瘍,外觀酷似腺癌,常侵入肌層和漿膜層。一部分病人可有多源性類癌瘤存在?；啬c類癌常為多發(fā),瘤體較小,直徑< 3.5cm ,多在1.5cm左右。類癌細胞起源于APUD 細胞系統(tǒng)中的腸嗜鉻細胞(又名kulchitsky 細胞) ,此種細胞來源于胚胎神經(jīng)嵴,主要分布于除食管以外的所有胃腸道,在小腸主要集中于十二指腸、回腸遠段和闌尾,在大腸則呈彌散性分布,能產(chǎn)生多種肽胺類激素。類癌細胞在顯微鏡下呈方形、柱狀、多邊形或圓形。細胞核均勻一致,很少有核分裂相,細胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒。根據(jù)電子顯微鏡的觀察,胃腸道各部分類癌的胞漿內(nèi)顆粒形態(tài)與組織化學呈不同表現(xiàn)。小腸類癌細胞內(nèi)含有較大而多形的顆粒,銀染色反應陽性故為親銀性。胃類癌細胞的顆粒呈圓形,銀染色反應時,必須加入外源性還原劑才呈陽性反應,故為嗜銀性。直腸類癌細胞的顆粒較大,圓形,均勻一致,親銀和嗜銀的染色反應均陰性,故為無反應性。Williams 根據(jù)胚胎發(fā)生學和血液供應將類癌分為前腸、中腸和后腸來源的類癌。前腸(呼吸道、胃、十二指腸、空腸) 類癌細胞產(chǎn)生多種激素,因其量不多,所以臨床上少有癥狀出現(xiàn);中腸(回腸、闌尾、升結(jié)腸) 類癌細胞主要分泌5 - 羥色胺等,其分泌量超過了肝臟的降解能力,尤其在有肝轉(zhuǎn)移的時候,常常出現(xiàn)類癌綜合征的癥狀;后腸(降結(jié)腸和直腸) 的類癌細胞可分泌多種的肽類物質(zhì),如生長抑素、腦啡肽、P 物質(zhì)等,少有類癌綜合征的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移途徑：小腸類癌的轉(zhuǎn)移率為30 % ,結(jié)腸為38 %。十二指腸和胃的惡性類癌比小腸轉(zhuǎn)移少見。類癌的轉(zhuǎn)移途徑可以直接浸潤生長,穿透漿膜至周圍組織內(nèi),亦可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移。并無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接發(fā)生血行轉(zhuǎn)移亦偶見有報道。血行轉(zhuǎn)移以肝最多見,亦可轉(zhuǎn)移至骨、肺及腦,其他少見之轉(zhuǎn)移部位見諸報道的有:卵巢、附睪、皮膚、骨髓、后腹膜、眼眶、腎上腺、脾、胰、腎、甲狀腺、膀胱、前列腺、子宮頸。亦有轉(zhuǎn)移入乳腺的報道,其臨床體征與原發(fā)乳腺癌極為相似。研究現(xiàn)狀；目前,對于類癌的研究較多集中在其神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的標記上,如NSE ,Chomogranin A ,Synaptophysin 等以及分泌的5- 羥色胺等多肽類激素上?，F(xiàn)在普遍認為,類癌代表的是一組腫瘤而不是單一的病理過程?；诖?大量研究集中在類癌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素上,而對類癌的增殖及侵襲性的相關研究上報道甚少。類癌是一種低度惡性的腫瘤,其惡性程度與其增殖性,原癌基因,抑癌基因的關系如何,其侵襲性與臨床關系如何,有待深入研究。 消化道類癌也是一種癌癥，只是生長緩慢、惡性程度低的一種腫瘤。這類癌癥很少見，只占全部惡性腫瘤的 0.05%——0.2%，可以發(fā)生在消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)及胸腺、甲狀腺、皮膚等部位。消化道最多，據(jù)統(tǒng)計，消化道類癌占全部類癌的 67.5%，占消化道惡性腫瘤的 0.4%-1.8% 。消化道類癌可發(fā)生在食管到直腸臟管的任何部位，多發(fā)部位依次為闌尾、小腸、結(jié)腸、直腸、胃等，國內(nèi)有文獻報告，直腸類癌多見，小腸類癌少見，闌尾類癌比國外少見，胃類癌高于國外。類癌惡性程度依據(jù)腫瘤大小、腫瘤浸潤的深淺以及有否轉(zhuǎn)移來決定。腫瘤直徑 2 cm, 局部腫瘤浸潤到胃腸道肌層及漿膜者，轉(zhuǎn)移達 85% 。腫瘤細胞可經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到相關淋巴結(jié)、腸系膜、肝臟，及至全身。類癌可發(fā)生在任何年齡，出生后 10 天—-92 歲均見發(fā)生，以 40-60 歲為多見。消化道類癌的早期癥狀1、皮膚潮紅這是最早的預警信號，開始時皮膚潮紅，發(fā)作時間短，一次發(fā)作一般僅 5-10分鐘，起始在面、頸、胸部，之后擴展到身體的其他部位，呈現(xiàn)深紅色，接下來變成青紫色，最后表現(xiàn)為蒼白色，這就是特征性的三色變化，可以一天發(fā)作數(shù)次，隨病情發(fā)展，發(fā)作次數(shù)增加，每次發(fā)作的皮膚潮紅歷時逐漸延長，直至變?yōu)槌掷m(xù)性。這種皮膚表現(xiàn)稱為類癌綜合征這是由于類癌細胞分泌有強烈生物活性的血清素——即 5-起色膠、組膠以及其他膠類和膚類物質(zhì)引起。2、腹痛腹瀉腹瀉多見于餐后或清晨，早期大多為間歇性，嚴重時每日可達 20-30 次，可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良以及水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，可同時伴有一陣一陣的腹痛，腹部感 到咕嚕咕嚕地叫。（1）結(jié)直腸類癌一般表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、大便習慣改變、便血，最終出現(xiàn)腸梗阻。（2）闌尾類癌常表現(xiàn)右下腹疼痛、壓痛酷似急性闌尾炎。（3）小腸類癌一般預警信號不明顯，可以表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部塊物，部分病例出現(xiàn)腸梗阻，發(fā)生在乏特 (Vater) 壺腹部的十二指腸類癌，可表現(xiàn)阻塞性黃瘟。（4）胃類癌表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛，有時有燒灼感、惡心、嘔吐、嘔血，與胃漬殤相似。消化道類檢查診斷根據(jù)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛等表現(xiàn)提示類癌的存在。測定血中血清素含量增加 ( 正常值為 0.57-1.71umol/L) 和尿中 5一燾呼，味乙酸排出量增多 ( 正常值 24 小時尿中排出量