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沈素民主任醫(yī)師 在眼睛外上方眼眶骨的內(nèi)面有一個(gè)淚腺，它象泉水一樣不斷地產(chǎn)生淚滴，不斷地清洗眼睛以保持它的光潔。在由上向下濕潤眼睛后，在內(nèi)眼角集合，通過淚點(diǎn)、淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管流到了鼻腔。 目前針對(duì)淚道阻塞，淚道激光技術(shù)是最先進(jìn)的治療方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)周圍組織熱損傷小，時(shí)間短、不出血，不住院、不開刀，是理想的淚道重造門診手術(shù)。淚道激光治療淚道阻塞的原理：使組織氣化而將腔內(nèi)阻塞物擊穿，需要能量少，氣化率高，不會(huì)導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性組織加熱，且很小損傷周圍組織，易于恢復(fù)淚道本身管狀結(jié)構(gòu)。 淚道激光不但對(duì)單純淚道阻塞治療效果好，對(duì)淚小管外傷瘢痕阻塞、淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗者都能取得良好的臨床效果。此外，淚道激光是微創(chuàng)手術(shù)，可以反復(fù)多次手術(shù)均可取得滿意效果。再加上手術(shù)費(fèi)用少，獲得了淚溢癥患者的廣泛歡迎與好評(píng)。 淚道激光手術(shù)的適應(yīng)癥： 1、 淚小管及淚總管阻塞 2、 淚管阻塞及慢性淚囊炎 3、 淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的病例 4、 生理性骨性鼻淚管阻塞 淚道激光手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥： 1、淚小點(diǎn)閉塞 2、化學(xué)性淚道灼傷 3、嚴(yán)重沙眼繼發(fā)淚道阻塞 4、眼眶外傷骨結(jié)構(gòu)基本正常的鼻淚管阻塞 5、 淚囊較小的鼻淚管阻塞 6、 新生兒鼻淚管膜2011年01月27日
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宮月秋主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 眼科 各位家長好，根據(jù)網(wǎng)上提問的問題，現(xiàn)將家長詢問較多的淚道阻塞疾病的相關(guān)知識(shí)介紹如下，希望您閱讀后對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步。 先天性鼻淚管阻塞（CNDO）是嬰幼兒溢淚的最常見原因。約6%~20%有臨床癥狀。盡管部分CNDO患兒在生后一年內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，但仍有很多患兒癥狀持續(xù)或反復(fù)，給自身和家長帶來沉重的負(fù)擔(dān)。無論何種觀點(diǎn)，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笇?duì)CNDO患兒都是至關(guān)重要的。CNDO患兒表現(xiàn)為持續(xù)溢淚、反復(fù)出現(xiàn)膿性分泌物，擠壓淚囊區(qū)可有分泌物返流。約14~33.8%的患兒累及雙側(cè)淚道。淚囊按摩是保守治療最常用的方法，是通過增加靜水壓使鼻淚管的膜性阻塞破裂。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示正確的按摩比簡(jiǎn)單的按摩和無按摩對(duì)于CNDO患兒更有效。高壓灌注沖洗對(duì)CNDO患兒有一定療效，患兒年齡越小成功率越高。 淚道探通通常作為CNDO的一線治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于小于12個(gè)月的患兒實(shí)行淚道探通術(shù)，其成功率可達(dá)78~100%，在我院眼科淚道探通術(shù)總成功率達(dá)95%以上。影響淚道探通術(shù)治愈率的因素包括年齡（有研究顯示年齡增大成功率降低），癥狀的輕重、雙側(cè)阻塞、管腔狹窄、無張力淚囊以及非膜性阻塞。在探通術(shù)失敗后，現(xiàn)已有多種治療可供選擇，包括繼續(xù)觀察、再次探通術(shù)、硅管插管術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)及下鼻甲斷裂術(shù)。硅管插管術(shù)對(duì)于探通失敗、局部阻塞或局部阻力增大的病例有較好療效，對(duì)不同年齡的患兒其成功率可達(dá)79.6%~91.3%。其不足之處在于硅管留置時(shí)間較長（3-6個(gè)月），給患兒生活造成不便，硅管可能移位或造成淚小管撕裂、角膜損傷、淚道感染、鼻腔炎癥等。球囊擴(kuò)張對(duì)淚道廣泛狹窄的患兒則是一個(gè)療效較確切的方法，其成功率可達(dá)74~94%，但價(jià)格昂貴且留置時(shí)間較長。鼻腔淚囊吻合術(shù)（DCR）已很少應(yīng)用，但對(duì)于上述方法均失敗、骨性阻塞、淚囊膨出的病例仍可應(yīng)用。 綜合國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，淚道探通術(shù)簡(jiǎn)單有效，治愈率高，應(yīng)作為首選治療方法，以達(dá)到用最簡(jiǎn)單最經(jīng)濟(jì)的方法治愈疾病并使患兒的痛苦降到最低。2011年01月09日8275
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蘇鳴主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 眼科 小兒淚道阻塞是嬰兒期常見病，多于生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為流淚或眼含淚、眼睛有粘液溢出?？梢詥窝刍螂p眼發(fā)病。主要原因是生后鼻淚管（引流淚液的管道）下口阻塞。部分患兒在3~6個(gè)月前可能自行痊愈，流淚癥狀消失。這種自愈的可能性將隨著月齡的增加越來越小，而繼發(fā)感染、出現(xiàn)膿性分泌物和結(jié)膜炎甚至急性炎癥的可能性越來越大。因此，當(dāng)孩子3~6個(gè)月大了，流淚癥狀持續(xù)存在并且經(jīng)常有膿性分泌物（膿性眼眵）時(shí)，應(yīng)首選淚道探通術(shù)，淚道引流通暢了，細(xì)菌也就不會(huì)在淚囊中滋生引起炎癥了。淚道探通術(shù)治療嬰幼兒淚道阻塞或合并淚囊炎安全可靠，其治愈率高達(dá)90%以上。家長應(yīng)聽從醫(yī)生建議，不要盲目拖延治療時(shí)間。2010年10月26日6011
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項(xiàng)楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 是指在各種原因引起的膜性淚道阻塞或缺如，在原有淚道無法再通的情況下，繞過原有的排水通路而在內(nèi)眥和鼻腔之間另外建立一條新的通道，從而使得淚液可以順利的引流到鼻腔的一種淚道引流手術(shù)。淚道旁路手術(shù)可以用自體材料如靜脈、唇粘膜、結(jié)膜在新建的通道上制作一個(gè)管道，但通常手術(shù)過程復(fù)雜、取材有新的手術(shù)創(chuàng)傷，且由于管壁的解剖及功能差異，無法代替原有淚道。手術(shù)后多數(shù)沖洗通暢，而患者仍然流淚。異體材料也可運(yùn)用，也由于材料來源問題、排異現(xiàn)象及技術(shù)上的缺陷成功率不高。而人工材料由于其生產(chǎn)工藝及設(shè)計(jì)的進(jìn)步，在國外已成為淚道旁路手術(shù)的主要方法。目前技術(shù)成熟、成功率高。而其中尤以Medpor包裹的玻璃義管應(yīng)用最為廣泛，成功率高達(dá)90%，為淚道不通病人帶來福音。2010年07月27日3512
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張薇主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 眼科 淚道阻塞是眼科的常見病,繼發(fā)感染時(shí)即為慢性淚囊炎，可對(duì)人的健康和生活造成很大影響，藥物治療無效，必須實(shí)行手術(shù)。過去淚道的檢查方法常用淚道造影來間接了解淚道情況，但造影劑粘稠，有時(shí)需反復(fù)多次自淚點(diǎn)注入造影劑多次采集方能獲得清晰圖像，近年來，淚道核磁共振三維成像的應(yīng)用是我們能更清晰地了解淚道的走向，寬窄、斷流的部位，但無法直接觀察淚道內(nèi)部情況。人們治療淚囊炎的外科方法只有淚囊摘除術(shù),直到1904年Delaney[1]發(fā)明了外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy, EDCR)后,淚囊炎的治療才可能達(dá)到功能的恢復(fù),隨著臨床技術(shù)的提高，鼻腔淚囊吻合術(shù)成功率達(dá)90％以上，但存在容易出血，遺留面部瘢痕，淚點(diǎn)可能移位，內(nèi)眥韌帶損傷以及眼輪匝肌部分損傷等缺點(diǎn)。近年來，常用淚道探通及激光淚道探通術(shù)，其損傷小，出血少，皮膚表面無瘢痕，是理想的治療方法，其成功率可達(dá)84.1% ，隨著時(shí)間的流逝，再阻塞患者增多，其遠(yuǎn)期療效尚不理想。但由于無法直視淚道內(nèi)部走向，常會(huì)形成假道，致手術(shù)失敗。近年來，隨著電子內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)明和發(fā)展，內(nèi)窺鏡已開始廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，特別是現(xiàn)在內(nèi)窺鏡做得非常靈巧,管徑很小，可以到達(dá)淚道的任何部位,通過顯示器的放大作用清晰地觀察到淚道內(nèi)的細(xì)小改變,配合使用激光和微型電鉆,使淚道疾病的檢查和治療得到了明顯改變，其優(yōu)勢(shì)在于：一方面,通過內(nèi)窺鏡可以觀察到淚道阻塞的部位和管腔情況；另一方面,可通過工作通道直視下進(jìn)行同步治療,這樣可以使淚道疾病的診斷更為準(zhǔn)確精細(xì),而手術(shù)方法的選擇目的性更強(qiáng)。淚道內(nèi)窺鏡主要是為淚道病的診斷和治療設(shè)計(jì),分為檢查用二通道探頭，直徑0.8mm,探頭內(nèi)含有二個(gè)管道,一個(gè)管道通過直徑0.6mm內(nèi)窺鏡的照明和攝像纖維,另一個(gè)管道通過直徑0.2mm連接沖洗裝置，治療用三通道探頭，直徑1.1mm ,探頭內(nèi)含有三個(gè)管道,一個(gè)管道通過直徑0.6mm內(nèi)窺鏡的照明和攝像纖維,另一個(gè)管道通過直徑0.2mm連接沖洗裝置,中間的通道為直徑0.4mm工作通道,可以通過激光纖維或微型環(huán)鉆。這樣就可以在直視下對(duì)阻塞部位進(jìn)行必須治療，避免了對(duì)正常組織的損傷及假道形成，有效地保留了淚小管自身的虹吸作用，對(duì)淚囊和其他部位的淚泵功能影響最小，組織損傷小,出血少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作簡(jiǎn)單,持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床檢查與治療中。我們?cè)趯?duì)以往單純激光或探通術(shù)后病例檢查中發(fā)現(xiàn)，淚道管腔內(nèi)常殘留白色纖維狀物，一端游離，沖洗時(shí)通暢，但細(xì)菌、分泌物易附著，可能是術(shù)后再阻塞發(fā)生的源泉。單憑盲目治療很難將其去除干凈，恢復(fù)光滑管腔。而在內(nèi)窺鏡的直視下，可以清晰地看到纖維并徹底清除，有效地保持了正常管道的通暢，避免淚道粘膜的大面積損傷，可以更好地避免術(shù)后疤痕形成，再阻塞發(fā)生，是目前為止最先進(jìn)的治療方法。2010年06月19日8672
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董光美主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 新生兒鼻淚管阻塞也是新生兒比較常見的疾病。是由于出生時(shí)鼻淚管閉鎖，導(dǎo)致淚道不通，多數(shù)發(fā)生在嬰兒出生后10天或稍后時(shí)間內(nèi)泌淚功能充分發(fā)育后出現(xiàn)溢淚，有時(shí)伴有不同程度的結(jié)膜炎或角膜炎，有粘性或膿性分泌物，少數(shù)患兒可自淚囊擠出粘性分泌物，如擠出時(shí)有膿，表明已有淚囊感染。 治療：1，按摩，抗菌素眼水點(diǎn)眼，用拇指按摩淚囊，并向鼻淚管方向推壓2—3遍，每日2—3次，并讓母親學(xué)會(huì)按摩，有一部分可自行開通。2，沖洗，若按摩不能開通到專業(yè)的眼科診所進(jìn)行淚道沖洗或加壓沖洗也可使部分患兒的淚道開通。3，淚道探通：用上述方法無效，出生后3—6個(gè)月行探通術(shù)，探通前行抗菌素點(diǎn)眼，擠壓淚囊擠出分泌物。一般90%以上可一次探通，若不能探通，一個(gè)月后可再行探通。術(shù)后隔日沖洗淚道，抗菌素眼水點(diǎn)眼。。2010年01月06日7952
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 新生兒淚囊炎，淚道阻塞，鼻淚管阻塞都是兒童的各種不同的先天性淚道疾病，我和我的專家團(tuán)隊(duì)致力于兒童淚道疾病的治療研究已經(jīng)進(jìn)15年了，這些年我們接診了數(shù)以萬計(jì)的兒童淚道病人，摸索出一整套兒童淚道治療的方法，也遇見了很多疑難淚道疾病，經(jīng)歷了很多治療的困難時(shí)刻，感謝《好大夫在線》開通了專家語音講座，我把我和我的專家團(tuán)隊(duì)15年的兒童淚道疾病，新生兒淚囊炎治療經(jīng)驗(yàn)做了40期語音講座，希望一些基層醫(yī)院的醫(yī)生以及廣大的“淚眼寶寶”的家長能夠有所收獲。新生兒淚囊炎，兒童淚道阻塞專家語音講課內(nèi)容，大家可以挑選和自己有關(guān)的內(nèi)容聆聽。1、兒童急性淚囊炎有哪些嚴(yán)重后果https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7415015092.htm2、新生兒淚囊炎容易引起眼眶周圍蜂窩織炎https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414925514.htm3、寶寶出生后眼淚汪汪是病嗎？https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414860302.htm4、什么樣的孩子需要選擇淚道插管手術(shù)？https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414881255.htm5、什么樣的孩子需要選擇淚道插管手術(shù)？https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414886088.htm6、兒童淚道阻塞做按摩能治愈嗎？https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414968079.htm7、新生兒淚囊炎，何時(shí)做淚道探通https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414961666.htm8、哪種方法能夠代替淚道沖洗確診淚囊炎？https://m.haodf.com/zhuanjiaguandian/voice_7414937485.htm最后講的是關(guān)于兒童淚道插管的項(xiàng)目：術(shù)式一：Ritleng淚道插管系統(tǒng)這種方法是1996年，法國醫(yī)生P.Ritleng最先報(bào)道的。由兩端與聚丙烯引導(dǎo)線牢固相連的硅膠管和側(cè)面有0.3mm寬開口的不銹鋼探針組成。硅膠管外徑0.64mm，長300mm。聚丙烯引導(dǎo)線的第一部分較粗，深藍(lán)色，直徑0.4mm，接下來的第二部分較細(xì)，淺蘭色，直徑0.2mm，只有后者才能從探針側(cè)面的窄隙中滑出。手術(shù)過程：患兒鼻下鼻道用浸有可卡因溶液的棉條填塞。擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，將探針自下淚小管插入淚囊，向下插入鼻淚管并通過膜性阻塞部位。將引導(dǎo)線經(jīng)探針末端漏斗形開口穿入，當(dāng)引導(dǎo)線進(jìn)入鼻腔時(shí)，常常在鼻腔中卷曲，并能自動(dòng)從鼻孔中伸出。將探針抽出，并將引導(dǎo)線自探針側(cè)面的窄隙中滑出，使其與插管裝置分離，牽拉引導(dǎo)線將硅膠管拉入鼻淚管中。在內(nèi)眥部涂少許油膏有利于硅膠管的進(jìn)入。上淚小管以同樣的方法操作。當(dāng)淚小管都插入硅膠管后去除引導(dǎo)線，硅膠管兩個(gè)末端用一個(gè)方結(jié)將其系牢。用可吸收縫線將結(jié)固定于鼻腔外側(cè)粘膜上。將硅膠管末端剪斷。術(shù)后應(yīng)用抗生素眼液或眼膏約1周，同時(shí)要求患兒父母盡量少擦患眼。術(shù)后2～6個(gè)月來醫(yī)院去除硅膠管?；純狐c(diǎn)麻醉藥，用鑷子將其從鼻淚管中拉出，剪斷即可。手術(shù)成功率高，出血少，效果明確。適合于年齡稍大和有探通失敗史的患兒。硅管組織相容性好，患兒幾乎沒有異物感。術(shù)式二：Crawford 淚道插管法這種方法的發(fā)明人是加拿大John Crawford博士。主要部分由兩根伸展性能極好，尖端成橄欖葉形的不銹鋼探針和連接它們的硅管組成。手術(shù)方法：擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，通過標(biāo)準(zhǔn)探針探開淚道的阻塞部位，將Crawford探針的兩末端分別從上、下淚小點(diǎn)插入鼻淚管，至鼻內(nèi)。使用專用鉤將探針的尖端橄欖葉部分鉤住，并拉出體外，牽拉是硅膠管也拉出鼻腔，在鼻腔外打結(jié)。剪掉多余的部分，硅膠線結(jié)自行縮入鼻腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素眼液或眼膏約1周，同時(shí)要求患兒父母盡量少擦患眼。術(shù)后2～6個(gè)月來醫(yī)院去除硅膠管?；純狐c(diǎn)麻醉藥，用鑷子將其從鼻淚管中拉出，剪斷即可。探針細(xì)，柔韌性好，手術(shù)效果明確。適用于各類淚道插管手術(shù)失敗者和大齡患兒。術(shù)式三：劉氏雙淚小管鼻淚管插管術(shù) 由我國劉東光教授發(fā)明的比較簡(jiǎn)便的淚道插管方法。選用7號(hào)腰穿針，并將一根3-0絲線從針尖穿過針體，制做鼻淚道送線針。將3根1號(hào)線互相纏繞成擴(kuò)淚小管繩，硅膠管的一段有引線環(huán)用于連接引線。手術(shù)步驟：下鼻道內(nèi)填卡因麻黃素棉片5分鐘。局部麻醉后，擴(kuò)張淚小管，探通淚道。以事先制好的送線針經(jīng)上、下淚小管各送一根淚鼻道引線，引線鼻段系擴(kuò)淚小管繩，上下牽拉，以達(dá)到擴(kuò)張淚道的目的；取下擴(kuò)張繩，將引線系于硅膠頭端，并牽拉使之從鼻腔進(jìn)入，下淚點(diǎn)出，上淚點(diǎn)入，最后從鼻腔出，形成回路。以止血鉗夾住線環(huán)與硅管的尾端，打結(jié)，并剪除結(jié)外硅管。術(shù)后抗生素滴眼1個(gè)月，6-12個(gè)月拔管。取出時(shí)，旋轉(zhuǎn)硅管使打結(jié)出轉(zhuǎn)出，剪斷即可。硅膠管固定好，不易脫落，外表不易看到，不影響美觀。無刺激，耐受性好。材料價(jià)格相對(duì)便宜。術(shù)式四：鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下插管術(shù)無論是探通術(shù)還是硅管插入術(shù)，都是一種盲操作，成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，而且遇到復(fù)雜的阻塞類型，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒眼科醫(yī)生也有失敗的可能。我們將耳鼻喉科的鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用在淚道阻塞的診斷和治療上，為患兒提供了一條安全、準(zhǔn)確、高效的輔助方法。鼻內(nèi)鏡可以在直視下，了解一些先天的解剖異常，找到阻塞的部位，明確以前探通失敗的原因，在直接指導(dǎo)下插入探針或硅管，可以將鼻內(nèi)的損傷降到最小，降低假道形成幾率，并提高探通術(shù)或硅管植入術(shù)的成功率。術(shù)式五：快捷硅管植入術(shù):我院在臨床中已廣泛使用的一種硅管植入術(shù)。在年齡偏大或有過探通失敗史的患兒均可使用。常規(guī)探通術(shù)后，插入硬性硅膠管，上端選用抗過敏膠布粘貼固定于額頭皮膚。術(shù)后常規(guī)滴抗生素眼水，術(shù)后1，3 ，7天復(fù)診，1個(gè)月拔管.2009年12月10日5808
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吳倩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 如何選擇為"淚眼寶寶"治療的各種方法 北京兒童醫(yī)院眼科每年都要接診數(shù)千例“淚眼寶寶”，這些“淚眼寶寶”的年齡不同，他們的癥狀卻是一樣的，其表現(xiàn)就是出生后寶寶流眼淚，有大量的眼屎，一些寶寶同時(shí)還伴有結(jié)膜炎，眼瞼濕疹等癥狀。嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)急性淚囊炎和淚囊瘺以及眶蜂窩織炎的嚴(yán)重不良后果。 2007年北京兒童醫(yī)院眼科統(tǒng)計(jì)：門診病房共為2798例"淚眼寶寶"施行各種不同種類的淚道手術(shù),同時(shí)為8900例"淚眼寶寶"施行各種淚道保守治療.為了更好的向?qū)殞毜募议L宣傳各種有關(guān)先天性淚道疾患的治療機(jī)理,我們借此欄目系統(tǒng)的介紹國際和國內(nèi)淚道手術(shù)的種類以及手術(shù)治療的適應(yīng)癥和手術(shù)的效果.先天性淚道阻塞（新生兒淚囊炎）治療原則一.流淚保守治療原則和時(shí)間？于剛主任講：對(duì)于臨床上家長主訴有流淚，眼屎多，眼瞼有結(jié)痂，按壓淚囊區(qū)有膿液返流，或者沖洗淚道灌洗液返流的患兒，診斷為先天性淚道阻塞，或者新生兒淚囊炎。 診斷不明確的，可采取DDT熒光素淚液排泄試驗(yàn)檢查。診斷明確的患兒，常規(guī)應(yīng)用抗生素每日三次點(diǎn)眼，配合淚囊區(qū)按摩，保守治療2-3個(gè)月，觀察保守治療效果不佳者，可以選擇淚道探通手術(shù)治療。二.什么樣的孩子適合選擇淚道手術(shù)？吳倩主任講：1.保守治療無效的兒童。2.對(duì)于初診的大齡淚道阻塞患兒(>5個(gè)月)，3.曾有失敗的淚道探通史的患兒，曾經(jīng)在其它醫(yī)院做過一次或者多次淚道探通的孩子，4.外地較遠(yuǎn)的患兒，需要多次往返醫(yī)院治療不方便的兒童。5．愿意一次接受插管治療，不愿意反復(fù)行淚道探通的的家長。6.有家族性淚道狹窄病史的患兒。7.小于5個(gè)月，但是患新生兒淚囊炎癥狀比較明顯，甚至伴發(fā)急性淚囊炎的患兒。因?yàn)榇簖g患兒的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常更加復(fù)雜，往往在淚小管，淚總管，鼻淚管存在多處阻塞和粘連，有些為淚小點(diǎn)閉鎖，甚至是鼻淚道骨性狹窄。這些都不是常規(guī)淚道探通手術(shù)可以解決的。還有一些有過失敗探通病史的患兒，很多的孩子存在淚小管的撕裂和“假道”，此時(shí)反復(fù)探通極易再次誤入“假道”，造成嚴(yán)重的組織水腫，繼發(fā)感染。因此淚道重建插管術(shù)成為這類患兒的首選。應(yīng)該考慮行淚道插管術(shù)。三．北京兒童醫(yī)院的淚道插管手術(shù)種類？王建華主任講：目前，北京兒童醫(yī)院在國內(nèi)率先開展了多種嬰幼兒淚道重建插管術(shù)，門診病房常用術(shù)式包括：記憶淚道引導(dǎo)系統(tǒng)下的淚道插管術(shù) （兒童醫(yī)院開發(fā)研制） Ritleng淚道插管術(shù) （歐洲國家多用） Crowford淚道插管術(shù) （北美國家多用） 雙淚小管—鼻插硅膠術(shù) （劉東光教授發(fā)明） 新型淚道逆行置管術(shù) （張敬先教授發(fā)明） 鼻竇內(nèi)窺鏡下復(fù)雜淚道畸形插管術(shù)（兒童醫(yī)院開發(fā)研制） 家長帶孩子到了我們眼科后，經(jīng)過給孩子檢查后，眼科醫(yī)生會(huì)跟據(jù)孩子流淚的程度，發(fā)病年齡，淚道狹窄的程度，經(jīng)濟(jì)承受情況，選擇不同方式的淚道插管手術(shù)治療各種淚道狹窄和淚道阻塞。四．孩子選擇淚道插管的時(shí)間是早些好嗎？李子江專家講：迄今為止，我們醫(yī)院眼科采用多種方法為患有先天性淚道阻塞（鼻淚管阻塞）的孩子采取各種手術(shù)方法治療的病例已經(jīng)超過了30000例，是目前國內(nèi)治療兒童淚道疾患病例最多的醫(yī)院，在臨床上我們積累了豐富的治理兒童淚道阻塞的經(jīng)驗(yàn)，眼科專家認(rèn)為：如果保守治療無效；行淚道探通無效的病例以及大齡的孩子應(yīng)該盡早選擇淚道插管手術(shù)治療，因?yàn)殚L期的淚道阻塞和炎癥刺激會(huì)對(duì)孩子產(chǎn)生以下嚴(yán)重的并發(fā)癥：1. 孩子的骨性淚道發(fā)育畸形。2. 反復(fù)的炎癥刺激會(huì)造成淚小管，淚小點(diǎn)，鼻淚管的炎癥粘連。3. 炎癥反復(fù)，會(huì)造成孩子的淚道系統(tǒng)纖維化。4. 孩子的淚道發(fā)育畸形。5. 炎癥發(fā)復(fù)刺激會(huì)造成孩子的急性淚囊炎，慢性結(jié)膜炎，角膜炎，眼瞼皮膚濕疹，甚至眶蜂窩織炎，甚至形成嚴(yán)重的淚囊瘺。6.反復(fù)的炎癥刺激和反復(fù)的淚道探通，會(huì)使下一次的淚道插管手術(shù)失敗。7.長期淚囊炎，造成孩子淚囊擴(kuò)張，即使以后孩子大了做鼻腔淚囊吻合手術(shù)后，由于淚囊擴(kuò)張失去彈性，淚道的虹吸作用消失，即使我手術(shù)后孩子仍會(huì)遺留流淚的癥狀。.五.淚道插管手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有那些？王建華付主任醫(yī)師講：1.淚道插管手術(shù)能夠使孩子的淚道正常發(fā)育和生長。2.對(duì)于行淚道探通失敗的孩子（一次或者多次探通），插管可以避免反復(fù)探通造成的淚管撕裂和淚道狹窄造成的“假道”。3對(duì)于外地不適合多次來京治療的家長，插管可以減少治療的時(shí)間和費(fèi)用。4.對(duì)于一些存在先天性淚道畸形和狹窄的孩子，淚道插管是首選治療方法。 六..淚道插管手術(shù)選擇什么樣的麻醉方式好？吳倩主任講：1.淚道插管在歐美國家全部選擇全麻下插管手術(shù)2. 在我們國內(nèi)，對(duì)于全麻下插管許多家長不能接受，因此我們醫(yī)院經(jīng)過多年的臨床研究，發(fā)明并開展了局部麻醉下淚道插管的新技術(shù)。3.我們目前生后5個(gè)月就可以采用局麻下記憶淚道引導(dǎo)系統(tǒng)下的淚道插管手術(shù)，這樣的手術(shù)為孩子早期行淚道治療以及淚道排淚功能的恢復(fù)提供了良好的條件。4.我們醫(yī)院目前開展門診局部麻醉下插管手術(shù)，病房全麻下插管手術(shù)兩種方法，可以供家長選擇。5.對(duì)于年齡大的孩子，為了避免手術(shù)時(shí)的疼痛可以選擇全身麻醉下插管手術(shù)。對(duì)于復(fù)雜的淚道畸形，以及多次在外的行淚道探通后仍然流淚的孩子，我們建議一定要采用全身麻醉下插管手術(shù)。七.淚道插管手術(shù)的復(fù)查時(shí)間？王建華主任講：1.手術(shù)后1，2，5天復(fù)診。2.淚道通暢的孩子可以在一個(gè)月，兩個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月復(fù)診。3,存在嚴(yán)重淚道畸形和特殊淚道疾患的孩子應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的特殊要求定期門診復(fù)查。4.外地不方便的孩子可以通過我們眼科的網(wǎng)站跟我們的醫(yī)生網(wǎng)上定期咨詢和聯(lián)系。5.來京不方便的患兒可以在插管術(shù)后，到當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院行淚道沖洗。6.外地孩子在行淚道插管后流淚癥狀完全消失的，可以不行淚道沖洗。八.淚道插管手術(shù)留管時(shí)間 ？吳倩主任講： 1.淚道插管在孩子的淚道系統(tǒng)存留時(shí)間是不一樣的，每個(gè)孩子的年齡不同，發(fā) 病因素不同，手術(shù)的方法不同，因此孩子淚道留管的時(shí)間是不同的。2,一般留管的時(shí)間是二個(gè)月，四個(gè)月，六個(gè)月，特殊的病例需要留管1－2年時(shí)間不等。這要根據(jù)患兒的具體情況和手術(shù)后流淚癥狀的減輕以及沖洗淚道的結(jié)果決定。3.國外文獻(xiàn)報(bào)道，有些特殊狹窄的病例甚至有留管3年的報(bào)道。九.淚道插管手術(shù)術(shù)后如何護(hù)理？于剛主任講：1,淚道插管手術(shù)后不要讓孩子使勁的揉眼角（因?yàn)閮?nèi)眼角有一條微型的白色的U型硅膠管存留）。2.不要讓孩子使勁的摳鼻孔（因?yàn)楸强紫路绞褂每p線固定了下端的硅膠管，孩子的鼻子干燥，可以給孩子鼻子里邊點(diǎn)一滴香油，這樣干燥的鼻涕就可以光滑的排出了。3,如果孩子的流淚現(xiàn)象突然嚴(yán)重或者眼睛有大量的分泌物，這時(shí)家長應(yīng)該帶孩子到醫(yī)院來檢查，請(qǐng)醫(yī)生判斷孩子眼睛出了什么問題。4,一些特殊的情況，比如硅膠管從內(nèi)眼角脫出，或者植入的硅膠管被孩子拉斷，這時(shí)家長不要慌張，可以帶孩子到醫(yī)院找醫(yī)生檢查，我們會(huì)為您的孩子采取補(bǔ)救措施。十.淚道插管手術(shù)術(shù)后孩子的眼睛外觀是不是很難看？吳倩主任講：1.我們會(huì)為您的孩子插的硅膠管幾乎全部都在淚道里邊，外觀上是看不出來的．２.有些孩子的一條淚小管粘連手術(shù)中探通失敗，手術(shù)時(shí)只能行單條淚道插管手術(shù)，這時(shí)候孩子的鼻子外邊可以看到一條細(xì)細(xì)的纖維管滯留．３.我們臨床上９0％以上的孩子都是做的Ｕ型管插管，外觀上對(duì)孩子沒有任何影響．十一.淚道插管手術(shù)后孩子會(huì)不會(huì)很難受？于剛主任講：１.淚道插管的纖細(xì)硅膠管直徑只有０.04-0,06毫米，放在淚道里邊沒有任何不適的感覺．２.大部分孩子經(jīng)過插管后，淚囊炎的癥狀消失，眼睛不在流淚，流膿，慢性結(jié)膜炎的癥狀減輕，眼睛反而變的舒服了．十二.為什么有些孩子的硅膠管留在眼角的外面？于剛主任講：因?yàn)槲覀兪中g(shù)前孩子是不知道上下淚管那一條有畸形，只有手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)孩子手術(shù)中淚道的探查結(jié)果才能確診，對(duì)于存在上下淚管一條畸形的患兒，手術(shù)中只能將一條硅膠管植入淚道（通常是植入兩條硅膠管），對(duì)于這樣的兒童只能在上淚小管或者下淚小管植入一條硅膠管，因此這樣的孩子的硅膠管是在眼角的外面滯留。十三.什么樣的孩子會(huì)造成手術(shù)失??？于剛主任講：我們臨床上在手術(shù)前醫(yī)生要向家長交代手術(shù)存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)，那么，家長會(huì)問，什么樣的寶寶手術(shù)會(huì)失敗呢？于主任告訴家長，以下情況會(huì)造成手術(shù)的失敗：1.多次行淚道探通，造成淚道的損傷或者狹窄。2.存在先天性骨性淚道狹窄的情況。3.存在先天性鼻腔畸形的情況。4,年齡較大的孩子。5.反復(fù)發(fā)炎，流淚，眼屎多造成淚道炎癥性粘連和纖維化。十四.為什么做完了淚道插管手術(shù)，孩子仍有流淚現(xiàn)象？吳倩主任講：1.大齡的兒童，長期淚囊炎造成淚囊的擴(kuò)張，淚囊對(duì)淚液的“虹吸”作用消失。2.淚道里邊存在狹窄，部分程度的粘連。3.由于孩子不慎將淚道硅膠管拔出眼角，造成手術(shù)失敗。4.淚道先天存在多處畸形的孩子。十五.孩子為什么不適合做鼻腔淚囊吻合手術(shù)？于剛主任講：1.鼻腔淚囊吻合手術(shù)僅僅適合淚道插管失敗的病例。2.年齡小的孩子不適合做該手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)孩子的淚道，鼻骨，淚囊都有損傷，是一種不得已的外科手術(shù)。3.鼻腔淚囊吻合手術(shù)，會(huì)使孩子的鼻背部遺留手術(shù)瘢痕。4.鼻腔淚囊吻合會(huì)在孩子的鼻骨上咬掉一個(gè)骨孔，造成醫(yī)源性損傷。十六.為什么孩子不適合激光淚道成型手術(shù)？吳倩主任講：1.激光淚道成型手術(shù)僅僅適合淚道插管失敗的病例。2.激光會(huì)對(duì)孩子的淚管，淚囊，鼻淚管造成燒灼性損傷，這種損傷遠(yuǎn)期會(huì)使孩子的淚道組織狹窄和瘢痕粘連。3.國外專家不主張對(duì)年幼的孩子行淚道激光成型手術(shù)。4.激光手術(shù)往往適用于各種插管手術(shù)失敗的成年人，或者各種插管手術(shù)失敗的骨性狹窄的孩子。十七.手術(shù)后為什么要定期到醫(yī)院復(fù)查？于剛主任講：1.手術(shù)后要定期到醫(yī)院檢查，請(qǐng)醫(yī)生看看孩子淚道插管的位置是否正常。2.要帶孩子定期到醫(yī)院沖洗淚道，保證手術(shù)效果的維持。3.醫(yī)生要根據(jù)孩子流淚的請(qǐng)況，決定什么時(shí)候給孩子拆除淚道里邊的硅膠兒童醫(yī)院開展多種先進(jìn)淚道插管技術(shù)治療兒童淚道阻塞副標(biāo)題：作者：護(hù)士長 文章來源：本站原創(chuàng) 點(diǎn)擊數(shù)：2009年07月26日5847
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白大勇主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性淚道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction CNLDO）可以發(fā)生在淚點(diǎn)，淚小管，淚囊與鼻淚管連接部及鼻淚管下口，是一種常見的先天異常。在足月新生兒的發(fā)病率約為6%[1，2]“臨床表現(xiàn)為溢淚和黏液膿性分泌物”因病原微生物得以在淚囊中積蓄和繁殖，對(duì)于新生兒常導(dǎo)致新生兒淚囊炎，患兒還可出現(xiàn)結(jié)膜炎、經(jīng)常溢淚導(dǎo)致眼瞼濕疹，對(duì)患兒的眼球構(gòu)成潛在的威脅,故如何有效治療嬰幼兒先天性淚道阻塞一直是人們探索的問題。一、先天性淚道阻塞的病因淚液排出部在胚胎發(fā)育中逐漸形成，其中鼻淚管的形成最遲，常常到出生時(shí)鼻淚管下端仍有一粘液皺襞部分或全部遮蓋鼻淚管開口。鼻淚管下端發(fā)育不全，沒有完全形成管道化或留有膜狀阻塞，鼻淚管在鼻腔出口處的Hasner\\"s膜未破裂或上皮碎屑堆積堵塞鼻淚管，產(chǎn)道感染引起的結(jié)膜炎波及淚道，以及鼻淚管骨部狹窄或鼻部畸形都可導(dǎo)致先天性淚道阻塞的發(fā)生[3]。出生時(shí)鼻淚管末端多Hasner\\"s膜閉, 而90%的患兒生后4~6周時(shí)此膜才自然開通[4]。也有學(xué)者[5]認(rèn)為胎兒發(fā)育第8月時(shí)下口開放，至出生前淚道尚未完全通暢。Lueder[6]等發(fā)現(xiàn)21-三體的患兒由于淚道發(fā)育異常經(jīng)常伴有先天性淚道阻塞，且使用常規(guī)的淚道探通術(shù)效果差。Huber[7]等認(rèn)為過去先天性淚道阻塞的主要病原體為革蘭氏陽性的球菌如鏈球菌、肺炎球菌等，由于抗生素的濫用，革蘭氏陰性菌也開始出現(xiàn)，現(xiàn)在的主要致病菌為葡萄球菌。Bareja[4]等發(fā)現(xiàn)先天性淚道阻塞革蘭氏陽性球菌占57.9%，其中肺炎鏈球菌是主要致病菌占28.9%，而氨氯青霉素敏感性最高為77%。國內(nèi)學(xué)者許鈴[8]等亦從先天性淚道阻塞患兒分泌物中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等致病菌。二、先天性淚道阻塞的治療進(jìn)展1、沖洗及淚道探通治療的時(shí)機(jī) 以往強(qiáng)調(diào)新生兒淚囊炎一般在一周歲內(nèi)不宜作手術(shù)處理, 嬰幼兒溢淚隨著年齡的增長還有自愈趨勢(shì)，1周歲后可在全身麻醉下行淚道探通術(shù)〔3〕。但是新生兒淚囊炎如果長時(shí)間不治療，淚囊長久擴(kuò)張使淚囊壁失去彈力，日后即使淚道通暢流淚依然存在；亦可能淚道炎癥過久形成永久性瘢痕性閉塞。況且淚囊膿液不斷排入結(jié)膜囊導(dǎo)致結(jié)膜慢性炎癥，可引起角膜潰瘍甚者發(fā)展為眼內(nèi)炎，對(duì)眼球有嚴(yán)重的潛在危險(xiǎn)，所以必需及時(shí)治療，盡早去除隱患。而大齡患兒尤其幾歲后不但鼻淚管阻塞厚實(shí)堅(jiān)韌，而且由于鼻淚管阻塞排淚功能喪失過久，不利于對(duì)抗鼻淚管周圍軟組織及骨組織生長，使鼻淚管通道器質(zhì)性狹窄程度加重，影響沖洗或探通術(shù)療效。全麻下進(jìn)行淚道探通術(shù)是“小手術(shù)大麻醉”，亦不合理。因此何時(shí)為最佳的治療時(shí)期成為國內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。呂國芳[9]等認(rèn)為：患兒由于鼻淚管不通，可造成持續(xù)性流淚或粘液性、膿性分泌物溢出，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)結(jié)膜炎、沙眼、皮膚濕疹、眼瞼位置異常等嚴(yán)重后果。而保守治療效果差，療程長，且隨著年齡的增加，阻塞的殘膜會(huì)伴隨著炎癥瘢痕使淚道出現(xiàn)廣泛的狹窄，使淚道阻塞越來越重。對(duì)淚道阻塞的患兒進(jìn)行早期治療，最佳治療時(shí)間是3-8月，1次手術(shù)成功率為90%左右。 有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒分為：50天-3個(gè)月、3-6個(gè)月、6-12個(gè)月、1-3歲四組，研究后發(fā)現(xiàn)小于3個(gè)月者29例，有5例在探通沖洗時(shí)出現(xiàn)窒息，而大于3個(gè)月的各組患兒，以同樣的方法治療，僅1例出現(xiàn)類似情況，因此新生兒淚囊炎淚道探通或沖洗術(shù)應(yīng)在3個(gè)月以后進(jìn)行比較安全。黃洪強(qiáng)等[11]也支持此觀點(diǎn)。有學(xué)者卻認(rèn)為低齡嬰兒有關(guān)解剖、生理功能發(fā)育未夠完善，給治療帶來不利影響，的確值得重視，但未足3個(gè)月齡不是禁忌癥。烈穆翔[12]等對(duì)32例1～3月患兒手術(shù)，未發(fā)生一例嗆咳，更無窒息，在加壓淚道沖洗時(shí)一旦感覺阻力降低(意味淚道阻塞已解除)即盡快停止沖洗；淚道探通后也不再進(jìn)行淚道沖洗注液，極少?zèng)_洗液進(jìn)入咽部，不會(huì)進(jìn)入氣管引起窒息。淚道阻塞解除后能保持通暢不依賴當(dāng)時(shí)更多的沖洗，而是可能靠其后瞼輪匝肌活動(dòng)起作用，故一旦嬰兒淚道沖洗通暢或探通就可以不用再推注沖洗液。這樣避免低齡嬰兒發(fā)生窒息危險(xiǎn)，贏得嬰兒最低齡就獲得安全、高效的治療時(shí)機(jī)，因此認(rèn)為 1～3月是新生兒淚囊炎治療的好時(shí)機(jī)。還有學(xué)者[12]將724例新生兒淚囊炎患兒分為小于6個(gè)月、6-12個(gè)月及大于12個(gè)月三組，分別對(duì)每組探通術(shù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以下、6-12個(gè)月及12個(gè)月以上的淚道探通術(shù)治愈率分別為96.0%、82%及44%,差異有顯著性。認(rèn)為新生兒淚囊炎探通的適宜月齡應(yīng)在2～6個(gè)月之間。2個(gè)月以下的新生兒淚囊炎患者,多數(shù)可通過淚囊按摩和淚道沖洗而治愈,由于2個(gè)月之內(nèi)的患兒淚小點(diǎn)小和瞼裂窄,容易在淚道探通術(shù)時(shí)形成假道,故將低限年齡控制在2個(gè)月。超過6個(gè)月尤其超過1歲的患兒進(jìn)行淚道探通術(shù)失敗率較高,原因可能是隨著年齡的增長,淚道阻塞的膜會(huì)逐漸增厚,其次因淚囊炎時(shí)間過長而導(dǎo)致淚囊、淚道炎性粘連,管腔狹窄不再僅僅是下口的阻塞;再者患兒年齡增加,活動(dòng)幅度加大,手術(shù)時(shí)頭部多不易被固定,在局麻下對(duì)淚道沖洗及探通的不適反應(yīng)較為強(qiáng)烈,導(dǎo)致手術(shù)次數(shù)和失敗率相應(yīng)增加。。劉鳳儀等[13]將240例新生兒淚囊炎分為：年齡慢性淚囊炎, 比淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率低,但用此法疏通阻塞的鼻淚管,不改道,不破壞淚囊的虹吸作用,符合人體的生理要求，創(chuàng)傷小,不出血,面部不留疤痕,不需住院,治療費(fèi)用低,可重復(fù)治療,最終失敗病例仍可行淚囊鼻腔吻合術(shù),是治療慢性淚囊炎的一種較好的方法,適于推廣應(yīng)用。（8）球囊成形術(shù)治療先天性淚道阻塞[35]球囊成形術(shù)是治療阻塞性溢淚癥的新方法，具有微創(chuàng)性、安全性、可重復(fù)性和較高成功率的特點(diǎn)。操作方法先用通管行淚乳頭擴(kuò)張，再置帶有0.025英寸珠頭導(dǎo)絲之20G血管鞘通過上淚點(diǎn)垂直穿人2 mm，然后在同一層面轉(zhuǎn)90度水平方向，導(dǎo)絲向鼻側(cè)插人，至觸及骨壁，稍稍退出，使珠頭在豁膜腔內(nèi)，再向足側(cè)，以與背側(cè)成15-20度角。在側(cè)位透視下從淚囊插向鼻淚管，達(dá)鼻腔下底部，跟進(jìn)血管鞘人鼻淚管，退出0.025英寸導(dǎo)絲，換用0.018英寸導(dǎo)絲進(jìn)入鼻腔下底部，用鉤子經(jīng)鼻孔將珠頭鉤住并順向拉出。用剪鉗將珠頭剪除，球囊導(dǎo)管順導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔逆行插人，球囊導(dǎo)管到位后進(jìn)行擴(kuò)張，加壓至8個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間5 分鐘。擴(kuò)后從下方退出，留置血管鞘予以淚道造影，擴(kuò)張滿意后方可退出。不滿意可再行擴(kuò)張。2002年Tao S[36]報(bào)道了26名年齡在10-84個(gè)月CNLDO患兒的39只眼行球囊擴(kuò)張術(shù)，82％（32只）淚溢癥狀獲得改善。且以年齡24月為界，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這兩個(gè)年齡組沒有顯著性差異。但Chen PL[37]對(duì)72例18-112月齡的患兒行球囊擴(kuò)張術(shù)，57％的病人獲得成功，其中，單純Hasner瓣部位膜阻塞的病人，與淚道末端狹窄的病人，成功率沒有顯著性差別。可見，此項(xiàng)技術(shù)對(duì)于年齡較大和伴淚道末端狹窄的兒童，效果優(yōu)于單純探通術(shù)，而且是一種簡(jiǎn)單，輕創(chuàng)的方法。肖滿意[38]等認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn) ：(1)操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí);(2)出血少、痛苦少,患者均能耐受;(3)不改變?cè)械慕馄饰恢?阻塞后可以行淚囊鼻腔吻合術(shù)或改用其他治療方法;(4)不做皮膚切口,術(shù)后面部不留瘢痕,患者愿意接受。但是鼻淚管球囊擴(kuò)張是利用膨脹的球囊使膜性鼻淚管壁伸展及鼻淚管管腔粘連分離,恢復(fù)鼻淚管管腔的通暢,這一過程可能對(duì)鼻淚管壁組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷,必然引起鼻淚管的修復(fù)及瘢痕形成,最后導(dǎo)致鼻淚管的再阻塞,影響治療的成功率。病例有效率73.2%,治療效果與國外文獻(xiàn)一致。因此,對(duì)不愿行淚囊鼻腔吻合術(shù)或不能行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者可采用這種治療方法。（9）鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)治療新生兒淚囊炎2005年，Wallace EJ[39]等對(duì)67名年齡在12-91月的CNLDO患兒的87只眼的初次治療，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡直視下淚道探通術(shù)。其中因?yàn)榈臀槐菧I道閉鎖和狹窄引起的阻塞58例，全部成功；淚點(diǎn)狹窄13例，全部成功；功能性淚溢9例，成功5例；因淚小管和高位鼻淚道阻塞7例，全部失敗。成功率與患者年齡無關(guān)，但與阻塞的位置相關(guān)。因此也有報(bào)道，初次探通術(shù)使用鼻內(nèi)鏡并不是必須的。38，39但對(duì)于有過探通失敗，假道史的病例和鼻淚道低位狹窄阻塞的病例，和年輕醫(yī)師的操作，鼻內(nèi)鏡直視下探通術(shù)將是首選4，5。另外，鼻內(nèi)窺鏡適用于所有的硅管植入術(shù)。黃蔚茹[40]等對(duì)患兒淚道沖洗均5次以上,探通無效或家屬拒絕探通的，在基礎(chǔ)麻醉鼻竇內(nèi)窺鏡下行鼻淚管開口破膜術(shù),關(guān)鍵是尋找鼻淚管開口,具體位置在下鼻道內(nèi)近下鼻甲附著處,距下鼻甲前端約0.8～1.0ｃｍ(小兒0.8～1.0ｃｍ)。有的患兒很難找到鼻淚管開口處,也可先從淚小點(diǎn)處用稀釋的亞甲基藍(lán)沖洗淚道,同時(shí)鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察下鼻道,壓力稍大時(shí),即可發(fā)現(xiàn)鼻淚管開口處突起的閉鎖粘膜。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全,并發(fā)癥少;大多數(shù)患兒家長拒絕探通術(shù),直接選擇鼻淚管開口破膜術(shù)。只要確診為新生兒淚囊炎,連續(xù)5次沖洗不通暢者,均可施行鼻淚管開口破膜術(shù)。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)成功率高,對(duì)于鼻腔發(fā)育畸形的患兒,術(shù)前檢查均可發(fā)現(xiàn),先轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科行鼻腔矯正術(shù),再考慮鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)。術(shù)后每日沖洗淚道,連續(xù)7ｄ,防止鼻腔粘膜愈合時(shí)鼻淚管開口再次閉鎖。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)操作簡(jiǎn)便安全,經(jīng)濟(jì)有效,并發(fā)癥少,不需住院,在門診手術(shù)室即可,適于臨床推廣應(yīng)用。5、先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)的并發(fā)癥及治療注意事項(xiàng)（1）并發(fā)癥探通術(shù)也有許多需要預(yù)防的并發(fā)癥。如：固定不好造成的淚小管撕裂，強(qiáng)行探通造成的假道形成，沖洗液進(jìn)入假道引起皮下水腫，注水過快引起的窒息，以及出血感染等。許玲[8]在新生兒淚囊炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率：假道形成4只眼，占9.1%。局部紅腫7只眼，占15.9%。鼻腔少量出血10只眼，占22.7%。有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒研究后發(fā)現(xiàn)小于3個(gè)月者29例，有5例在探通沖洗時(shí)出現(xiàn)窒息，認(rèn)為原因可能是：(1)新生兒鼻咽腔相對(duì)狹窄，下鼻道尚未形成，氣管短且似漏斗狀，液體較易被吸人引起窒息；(2)新生兒吞咽動(dòng)作與呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；(3)淚道沖洗時(shí)，患兒多被固定于仰臥位又哭鬧不安，且用水較多。壓力大，這些因素均易使沖洗液吸人氣管，宜形成窒息。陳敏[41]等探通沖洗法是治療新生兒淚囊炎的有效方法，但在治療過程中有5例出現(xiàn)眼瞼水腫，4例出血，其原因是假道形成和淚道損傷可能是在治療時(shí)醫(yī)師操作不熟練，患兒固定欠佳。經(jīng)配合口服抗生素治療后均于次日好轉(zhuǎn)，不影響下次探通治療.。（2）治療注意事項(xiàng)劉鳳儀[13]等認(rèn)為先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)應(yīng)注意一下事項(xiàng)：1、使用沖洗針頭及探針型號(hào)要適當(dāng)：選用的探針要根據(jù)患兒年齡及病情而定，不得過細(xì)，硬度適宜，頭部要純園，過細(xì)過硬易形成假道，過軟易彎不易進(jìn)針。操作時(shí)避免造成機(jī)械性副損傷、淚小點(diǎn)括約肌斷裂、淚小管裂開、以及形成假道等。2、淚道沖洗，探通時(shí)應(yīng)注意：:患兒取仰臥位，雙手按住頭兩側(cè)固定，手指阻住耳廓，防止液體流入耳內(nèi)。粘膜麻醉前要注意用姆指壓迫淚囊部位，擠壓凈淚囊內(nèi)的積膿。淚小點(diǎn)擴(kuò)張要隱準(zhǔn)不得用力，免傷淚點(diǎn)括約肌，用5ml生理鹽水加慶大霉素8萬u或用0.125%氯霉素眼藥水沖洗，如液體從上下淚小點(diǎn)逆流，可用姆指壓住上小淚點(diǎn)，輕輕向下按摩，漸漸加壓于淚囊部，向下推沖洗液，則有可能使淚道下口膜破裂，探通時(shí)手要有支點(diǎn)，即隱又有力又不得用力過猛，一般深度為215~217cm，最短為1.15cm，最長的可達(dá)4.11cm，當(dāng)探針?biāo)竭M(jìn)入淚囊內(nèi)，一定要頂住內(nèi)側(cè)骨壁，再轉(zhuǎn)90度貼壁垂直探入，偶有向后傾斜35度，獲得成功的，如患兒過渡緊張，應(yīng)待患兒平靜后再進(jìn)針。探后沖洗時(shí)，要注意小兒吞咽動(dòng)作及液體從鼻腔噴出。推液不要過快，以免小兒誤吸引起肺炎，必要時(shí)適當(dāng)抬高頭位，呈喂乳體位。沖洗液不得少于5ml，如有血液應(yīng)沖洗干凈。出現(xiàn)假道，即眼瞼及淚囊處局部水腫時(shí)，要停止沖洗探通，待水腫吸收后再行探通沖洗，一般隔日即可。在下淚管暢通時(shí)，最好從上淚點(diǎn)進(jìn)針，能更好的保持下淚點(diǎn)功能，防止下淚小管損傷。3、新生兒淚囊炎并發(fā)癥的處理：急性淚囊炎——發(fā)生急性淚囊炎時(shí)，可于波動(dòng)部位用針頭抽出淚囊內(nèi)膿液，在抗炎治療的同時(shí)行淚道沖洗及探通，可很快治愈。淚囊切開引流應(yīng)慎用，防止破壞淚道，遺留瘢痕，又延長治療時(shí)間。淚囊粘液囊腫，從上下淚點(diǎn)沖洗不通，可采用局部穿刺抽液，減低淚囊李勁[42]認(rèn)為1個(gè)月左右的患兒，只要無發(fā)育不良，無心臟、大腦、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患，可以進(jìn)行加壓沖洗或探通，在加壓淚道沖洗或探通時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：1.治療前患兒應(yīng)呈半饑餓狀態(tài)而不宜飽食，以免哭后嘔吐，發(fā)生窒息；但亦不宜空腹。2.必須施行淚小點(diǎn)表面麻醉，以減輕淚小點(diǎn)和淚小管由于患兒哭泣產(chǎn)生管壁收縮，管腔縮小，造成探針進(jìn)入困難。3.淚小點(diǎn)擴(kuò)張要穩(wěn)準(zhǔn)，不能用力，避免傷及淚點(diǎn)括約肌。4.根據(jù)嬰幼兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，探針在進(jìn)入鼻淚管后，其方向應(yīng)該略向后向外。5.探通后沖洗，要注意患兒吞咽動(dòng)作和液體從鼻腔流出；推注速度不宜過快，以免導(dǎo)致患兒窒息或吸入性肺炎；沖洗液適量，如有出血應(yīng)沖洗干凈。烈穆翔[12]等認(rèn)為：①?zèng)_洗針頭或探針進(jìn)針方向、角度、深度要適當(dāng)，操作輕柔，切忌粗、急、猛；②患兒身體、頭部、四肢必須固定可靠，避免術(shù)中躁動(dòng)創(chuàng)傷；③持沖洗針或探針的手貼附于患兒額部，以備萬一患兒頭部扭動(dòng)時(shí)針頭能隨其頭部同向、同步移動(dòng)不至刺傷淚道、撕裂淚小點(diǎn)及淚小管；④以往不少學(xué)者主張新生兒淚道探通術(shù)從上淚小點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針后探針轉(zhuǎn)到垂直方向時(shí)的轉(zhuǎn)動(dòng)角度確比從下淚小管進(jìn)針的小40°左右，有利于避免淚小點(diǎn)、淚小管撕裂，但在操作中患兒哭鬧不安，雙眼緊閉，上淚小點(diǎn)較難暴露，而下淚小點(diǎn)較易暴露，探針插入及進(jìn)入淚囊亦順手。三、總結(jié)綜上所述：小于3個(gè)月的患兒，其組織嬌嫩，淚小點(diǎn)小，瞼裂窄，操作不慎容易造成假道及淚點(diǎn)損傷，同時(shí)患兒吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至發(fā)生窒息。年齡大于6個(gè)月尤其是1歲以上的患兒，淚道探通術(shù)失敗率較高，原因是淚道炎癥遷延日久，使原來易穿破的薄膜和細(xì)胞殘屑進(jìn)一步機(jī)化而形成牢固的瘢痕，導(dǎo)致治療困難?？傊?，先天性淚道阻塞在一定程度上影響患兒眼部的發(fā)育、眼球的安全及視力的提高，所以適時(shí)地積極治療，最有效的治療方法是淚道探通術(shù)。探通過程使用合理的藥物可以提高成功率，減少并發(fā)癥，并可減少由于淚液及細(xì)菌在淚囊內(nèi)潴留感染、污染結(jié)膜、刺激眼瞼皮膚、角膜損傷而導(dǎo)致化膿性角膜炎的發(fā)生。對(duì)于反復(fù)探通失敗的患兒可以考慮激光、淚道插管術(shù)，球囊擴(kuò)張等方法，但無論何種治療，均應(yīng)重視并避免并發(fā)癥的出現(xiàn)?！疽摹縖1]李鳳鳴,羅成仁.眼的先天異常.北京:人民出版社,1990.237-238.[2] 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