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黃立主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 眼科 新生兒淚囊炎是比較常見的眼病，表現(xiàn)為寶寶的眼睛經(jīng)常會是淚汪汪的，有時有許多膿性分泌物流出，發(fā)病年齡可早可晚，有的是出生以后第一天就有癥狀，有的可以是大概一周后或者一個月以后出現(xiàn)。新生兒淚囊炎是由于鼻淚管下端的胚胎殘膜沒有退化，阻塞鼻淚管下端，淚液和細菌潴留在淚囊內(nèi)，引起繼發(fā)性感染所致。約有2～4%足月產(chǎn)嬰兒，可能有此種殘膜阻塞，在生后4～6個周內(nèi)殘膜有可能自行萎縮而恢復通暢，因骨性鼻淚管發(fā)育不良，狹窄所致者較為少見。新生兒淚囊炎在家里還可以進行保守治療，主要是局部按摩和滴抗生素滴眼液。按摩，就是淚囊部位的按摩。保守治療后如果效果不佳，我科的經(jīng)驗是患兒出生四個月左右可行淚道沖洗。治療至六個月左右，如果還不見效，甚至癥狀越來越重，這個時候要考慮手術。手術分兩種，一種是淚道探通手術，對一些比較復雜的，年齡比較大的孩子或者有先天性淚道畸形的孩子，淚道探通手術效果不太好。另外一種手術是淚道插管術，也叫淚道植管術。我科的統(tǒng)計結(jié)果證明：新生兒淚囊炎年齡越小行淚道探通術成功率越高。6個月左右的患兒行淚道探通術效果最佳。淚道探通術常見的并發(fā)癥：1.窒息：窒息是探通最嚴重的并發(fā)癥?；純焊忻鞍l(fā)燒、咳嗽時不可行淚道探通術。2.感染：感染是新生兒淚囊炎淚道探通的又一重要并發(fā)癥，術前反復沖洗淚囊后再行淚道探通，使術后感染率大大降低。3.淚小點撕裂：探通時要妥善固定患兒頭部。4.假道形成:行淚道探通時熟練的探通技術和手感是探通獲得成功的感覺關鍵，探通過程中，術者判斷膜性狹窄和骨性狹窄也很重要，這樣就能最大程度上預防假道的形成。5.眼球損傷：為患兒行淚道沖洗和探通時，因患兒哭鬧不合作，極易造成角結(jié)膜的損傷，特別是角膜損傷后，由于淚道不斷向外排膿，使傷口浸泡在膿液中，會造成角膜潰瘍、穿孔、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。6.淚道再次阻塞：有部分患兒在探通后第一天、第二天沖洗仍不通，仍有大量膿液排出，多數(shù)因探通術后淚道中有血凝塊、炎性組織重新堵塞淚道，經(jīng)過沖洗、按摩，10天左右多數(shù)能通暢，少數(shù)患兒因淚囊長期的炎癥，造成淚囊擴張，使淚囊壁彈性減弱，吸淚能力降低，即使淚道探通成功，也可能在一段時間內(nèi)會有輕度的流淚現(xiàn)象。但多數(shù)會隨著時間的推移而減輕直至消失，這些問題在術前要與家屬做好充分的溝通，消除家長的顧慮。綜上所述：淚道先天性發(fā)育不良、先天性鼻淚管下段發(fā)育不全，沒有未完成管道化或留有膜狀物阻塞是造成溢淚的主要原因。因其臨床常表現(xiàn)為溢淚，有膿性分泌物，常被家長誤認為孩子上火延誤治療。此類病癥藥物治療只能減少分泌物而減輕癥狀，不能根治，只有沖洗或探通才是最有效的治療方法。新生兒淚囊炎應先對癥治療，用抗生素滴眼液點眼，控制炎癥，然后對因治療，解除鼻淚管阻塞。由于新生兒淚點小、淚道組織嬌嫩且不合作，操作具有一定難度。因此，具有熟練的操作技巧、做好術前準備和術后治療是淚道探通成功的關鍵。本文系黃立醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月01日
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張明亮主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 1．眼內(nèi)角為何會流膿？人們正常情況下，每天白天16小時眼睛淚腺分泌0.6ml淚液，淚液為弱堿性透明液體，除含有少量蛋白和無機鹽外，還有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)、補體系統(tǒng)、β溶素及乳鐵蛋白。故淚液除有清除作用外，還有清潔和殺菌作用。淚液排到結(jié)膜囊后，通過眨眼睛分布于眼球表而，并向眼內(nèi)角匯聚于淚湖，進入眼內(nèi)角的淚小點，淚小管的虹吸作用，進入淚道流至鼻腔，眼睛就不會有眼淚流出。正常情況下，淚液引流暢通無阻，一旦鼻淚管或淚囊下部發(fā)生阻塞，淚液長期限蓄積在淚囊里，其溫度和濕度非常適合細菌生長繁殖，就會引起淚囊壁的慢性炎癥，淚水越積越多，淚囊變大增厚，淚囊中的淚液變成了膿液，因此，用手擠壓淚囊區(qū)（大眼角）時可見黏液或黏性膿液從淚小點溢出，稱慢性淚囊炎。膿性分泌物排入結(jié)膜囊，引起淚囊區(qū)皮膚潮紅、糜爛成為濕疹性瞼緣炎和結(jié)膜炎。 2．慢性淚囊炎對眼睛有何危害?慢性淚囊炎也可影響視力，更有嚴重者導致角膜潰瘍穿孔而失明。此外，患有青光眼、白內(nèi)障需要手術治療者，因有慢性淚囊炎，術后細菌可以經(jīng)手術切口入侵導致眼內(nèi)炎，故做青光眼、白內(nèi)障手術前，要先治好慢性淚囊炎。慢性淚囊炎雖然淚囊區(qū)皮膚不紅、不腫、不痛，但在鼻淚管下端阻塞，淚囊內(nèi)有滯留的淚液，有利于致病菌如肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌、有時還有厭氧型細菌等生長?？股仉y以奏效，效果差，病人藥物治療幾次后往往失去信心，認為沒有什么好辦法，放棄治療。殊不知在淚囊中的細菌就好像一個“細菌庫”是對眼球健康造成威脅的“地雷”。如結(jié)膜、角膜外傷后，淚囊中的細菌便會侵襲傷口，引起角膜炎或角膜潰瘍，久治難愈，甚至導致失明。此外，慢性淚囊炎由于淚囊中長期存在大量細菌，這種慢性炎癥不會自行痊愈，而且任何時候都有可能急性發(fā)作，淚囊周圍紅、腫、熱、痛，形成膿腫后可破潰穿透表皮，自行排出膿液，可形成篩竇“淚囊瘺”，這種瘺管很難徹底治愈。由此可見慢性淚囊炎對眼睛的潛在風險不可小視，不能掉以輕心。3．慢性淚囊炎如何治療？⑴局部用藥：患慢性淚囊炎由于各種原因不能進行手術治療的患者，可先將其淚囊中的膿液擠干凈之后，局部滴用抗生素滴眼液，經(jīng)過一段時間治療，膿性分泌物可以消失。但沒有解決阻塞和潴留的問題，過一段時間又可能流膿。⑵淚道沖洗：為了盡快清除膿液，可每周用生理鹽水沖洗淚囊1次，沖洗完后，再注入0.3～0.5ml抗生素。滴抗生素滴眼液。⑶手術治療：可行淚道探通術，若探通術2～3次無效應考慮其他手術治療。淚道義管植入術是近年興起的解決淚道阻塞的手術方式，其優(yōu)點是無傷口、創(chuàng)傷小。淚囊鼻腔吻合手術是最理想的治療慢性淚囊炎的方法，既能清除化膿的病灶，又能解決淚溢。對于老年人，可考慮淚囊摘除術。4．慢性淚囊炎如何預防慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞有關，而引起鼻淚管阻塞的原因很多。除與沙眼、瞼緣炎、淚小管炎等眼病有關外，解剖學方面的因素也密切相關，如鼻淚管的寬度和長度，鼻中隔偏曲，下鼻甲骨肥大，慢性鼻炎等鼻腔的炎癥向鼻淚管內(nèi)黏膜蔓延，先天性鼻淚管畸形，鼻腔腫瘤、手術、骨折等均可導致鼻淚管阻塞而引起慢性淚囊炎。因此，預防慢性淚囊要注意以下幾點： ⑴注意不要用臟手揉擦眼睛，保持眼部清潔。 ⑵及時治療眼部疾病，如沙眼、瞼緣炎、淚小管炎等眼部的炎癥，以防細菌侵入淚囊。 ⑶有鼻中隔偏、下鼻甲骨肥大、慢性鼻炎患者要盡早治療。本文系張明亮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2014年10月11日6341
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楊影副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 眼科 正常淚道在寶寶在胚胎8個月時鼻淚管下口就開放；至出生時淚道發(fā)育完成，淚道完全通暢。因此絕大部分出生后都有一雙清晰明亮的大眼睛，淚液引流正常。只有大約6%的足月兒在胚胎發(fā)育過程中，如果各種原因影響導致淚道發(fā)育不完全或異常，就會造成先天性淚道疾病，其中最常見的就是鼻淚管的下端還沒有完全發(fā)育通暢，即“先天性鼻淚管阻塞”，使淚液不能導流入鼻腔而致溢淚。當淚液和淚囊內(nèi)分泌物儲留，寶寶就會有大量粘性分泌物溢出，而當細菌隨著淚液流進淚道并在其中貯積和繁殖，就會形成了淚囊炎，寶寶就會溢淚并有大量膿性分泌物儲留和溢出。第一步：建議先行保守療法。行淚囊區(qū)按摩，這樣可以清除儲留在淚道里的分泌物，并希望通過按摩的壓力傳導，使阻塞在鼻淚道下端較薄的膜自行破裂，淚道變得通暢，溢淚就好了。當有淚囊炎時局部配合點用抗生素眼液，抗菌消炎，有一部分患兒可以痊愈。第二步：如果經(jīng)過上述一段時間的保守治療癥狀仍未緩解，可以帶寶寶到醫(yī)院去，部分寶寶可以通過加壓淚道沖洗將鼻淚管下段的薄膜沖破而治愈，但不建議連續(xù)性沖洗或長期沖洗。第三步：如果以上兩種方法治療均無效，6個月以上的寶寶可以到醫(yī)院接受淚道探通手術，即使用寶寶專用的淚道探針將阻塞在鼻淚管下端的薄膜刺破，使淚道得以通暢。因為6個月內(nèi)寶寶淚道比較嬌嫩，在探通過程中容易出現(xiàn)假道。 經(jīng)過以上的治療絕大部分新生兒淚囊炎可以治愈，可是也有極少數(shù)患兒由于骨性淚道狹窄或阻塞，甚至先天無淚道或一些先天性疾病，上述治療無法治愈，這些復雜的淚道阻塞就需要有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)患兒的病情和年齡制定更為復雜的個體化淚道手術來完成了。2014年01月28日5784
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陸斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 眼科 新生兒淚囊炎在我們門診比較多見，每天大概有10余例，多得時候30例也有。一般表現(xiàn)出生后到一兩個月內(nèi)，眼內(nèi)出現(xiàn)黃白色分泌物伴有流淚，部分孩子外皉和臉面部容易出現(xiàn)濕疹。按壓淚囊區(qū)有時可有粘稠樣透明或黃色分泌物流出。但眼球結(jié)膜，角膜一般良好。急性發(fā)作時眼內(nèi)皉部淚囊區(qū)紅腫，容易誤以為眼部蜂窩組織炎。一般傳統(tǒng)的教科書上給予抗生素眼藥水保守治療，6個月后可以淚道探通，但國內(nèi)已有醫(yī)院在2個月就予淚道探通（2003年實用眼科雜志。北京兒童醫(yī)院）.我們的治療是，考慮孩子的發(fā)育完善過程，3個月以前保守治療，3個月以后和1周歲之間就可依情況行淚道探通（使用無創(chuàng)探通針）。經(jīng)過7年的臨床觀察，大概90%以上完全治愈，10%需要進一步手術治療。對于急性發(fā)作的患兒，抗感染治療完成修復后兩到三周再進行探通，個人覺得成功率比較高。（以上匆忙之間寫幾句，供患兒家長和同道參考，有空會陸續(xù)補充，也歡迎大家交流不同意見）2012年11月28日6072
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張呈浦主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 眼科 慢性淚囊炎是一種常見眼病，除有膿液流出外，表面皮膚不紅、不腫也不痛，因此常被人們忽視而延誤治療。患了淚囊炎后除了終日流淚、流膿，給日常生活帶來極大地不方便和痛苦，還會使眼球終日浸泡在帶菌得膿性液體中，可造成急慢性角膜炎、角膜潰瘍；眼球不能作內(nèi)眼手術；淚液外流侵蝕眼瞼，使眼瞼皮膚干燥，色素易沉著，下瞼外翻。淚囊炎所流出的膿液中含有大量的細菌，隨時可能給眼睛帶來威脅，所以有人將其稱為眼球旁的“定時炸彈”，切不可對此掉以輕心。 有研究認為，造成慢性淚囊炎的原因是鼻淚管阻塞或狹窄，而引起阻塞或狹窄的常見原因是外眼的炎癥，例如沙眼、結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚小管炎等。此外，還與鼻淚管的寬度、長度，或鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎等因素有一定的關系。患了慢性淚囊炎要盡早到醫(yī)院行淚囊鼻粘膜吻合術。慢性淚囊炎的預防工作可以從以下幾方面入手： 1、保持眼睛清潔衛(wèi)生，不用臟手或臟手帕揉擦眼睛。積極治療沙眼、瞼緣炎、結(jié)膜炎等外眼部炎癥，不讓細菌有機可乘。 2、出現(xiàn)迎風流淚的情況，應盡早到醫(yī)院檢查，找出病因，及時治療。 3、有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎或鼻息肉等鼻腔疾病者，應盡早治療。2012年10月08日3034
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張誠玥主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 如果被確診為新生兒淚囊炎，嬰兒在1-2個月內(nèi)，應先采用保守療法，局部滴抗生素滴眼液，并對淚囊部進行按摩，每天做2～3次，一段時間后，有的薄膜會自行破裂，淚道也就通暢了。如果淚道仍不通，可以到醫(yī)院進行淚道沖洗，將薄膜沖破?；蛴锰结槍⒈∧ご唐?，使淚道通暢。保守治療方法：(1)向后下擠壓淚囊部，淚道殘膜有被沖破的可能，每日2～3次；(2)淚道加壓沖洗，每三日一次；(3)淚道探通：沖洗淚道后無分泌物返流時，可行淚道探通術；(4)滴抗生素滴眼液，每日四次，療程一月。淚道阻塞的淚道治療的最佳時機：應該是寶寶出生后2-5個月。這個年齡段的手術后成功率很高。家長應每天在孩子患眼的鼻梁側(cè)（醫(yī)學上稱內(nèi)眥部），由上向下順序進行適度的淚囊區(qū)按摩，按摩時手指不要在皮膚上滑動或搓動，而是用拇指緊貼皮膚，將力用于皮下的淚囊區(qū)使之由上而下的滑動與按摩。這樣的按摩每天可進行2－4次。同時，應配合點用抗生素眼藥水（如托百士、泰利必妥眼藥水等），每天用3－4次，每次1－2滴。滴藥水前應用棉簽將膿液擦拭干凈。如按摩不見效，可以到醫(yī)院讓眼科醫(yī)生為孩子反復進行淚管沖洗，如果仍未奏效，則應盡早行淚管探通術，否則有可能引起淚囊周圍組織發(fā)炎，或形成淚囊瘺，這是一種極不容易徹底治愈的瘺管，還會影響容貌的美觀。對于反復淚道探通無效的患者還可以考慮淚道插管治療。2012年04月02日3584
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 有的人經(jīng)常會流淚，結(jié)膜也有充血的現(xiàn)象，結(jié)膜附近的皮膚出現(xiàn)濕疹，除此之外好象沒有其它癥狀，但用手壓迫淚囊區(qū)，或沖洗淚道時，就會有黃、白色粘稠性的膿性分泌物從淚小點溢出，到醫(yī)院檢查之后，醫(yī)生就會告訴他，得了慢性淚囊炎。慢性淚囊炎是一種較常見的眼病，農(nóng)村較為多見，有的人稱它為“眼漏”，也叫“膿漏眼”，常見于中老年婦女。正常情況下，淚道通暢，淚液的排泄功能正常，淚囊中不易受細菌感染。當鼻淚管狹窄或堵塞，致使淚液長期滯留于淚囊中，刺激淚囊粘膜，使之發(fā)炎增厚，有利于進入淚囊的細菌生長和繁殖，從而導致發(fā)炎化膿。此外少數(shù)淚囊炎是由眼外傷、沙眼、鼻竇炎、結(jié)核等引起。造成感染化膿的細菌有肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌等十余種。當膿性分泌物大量積聚時，可使淚囊壁擴張呈膿性囊腫狀。有時囊腫可與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，這時一些膿性分泌物可從鼻腔中流出，一些癥狀可暫時減輕，但慢性淚囊炎在其經(jīng)過中?？煞磸图毙园l(fā)作。慢性淚囊炎對眼球的危害極大，一旦角膜受到劃傷或異物迷眼，由淚囊來的細菌就會乘虛而入，造成嚴重的角膜感染，使角膜發(fā)炎或潰瘍，嚴重者使角膜潰爛、穿孔，引起球內(nèi)感染；或進行眼科手術時，如白內(nèi)障、青光眼等手術時，又可引起全眼球化膿性炎癥，導致眼球萎縮或失明。此外慢性淚囊炎還經(jīng)常并發(fā)急性結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎，給患者帶來痛苦。所以有人把化膿的淚囊比作是眼睛旁的一顆定時炸彈，因此患慢性淚囊炎要及早治療。2011年08月17日3385
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董坤麗主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 眼科 新生兒淚囊炎是由于先天性淚道發(fā)育障礙所造成的。常見者為鼻淚管的下端被先天性殘存膜所封閉；或管腔被上皮細胞殘屑阻塞；極少數(shù)以鼻部畸形，鼻淚管骨性管腔狹窄所致。因淚液和淚囊內(nèi)分泌物無法排除，微生物得以在盲道中積存和繁殖，遂形成淚囊炎。臨床表現(xiàn)為：生后不久的孩子，眼紅、有分泌物、溢淚，擠壓淚囊區(qū)，有膿性分泌物自下淚小點溢出。治療方法：1、抗菌素滴眼液點眼。2、按摩淚囊區(qū)，規(guī)范的按摩方式：食指按住淚囊區(qū)上方按壓，通過增加淚囊壓力使力向下傳導；向下擠壓淚道，繼而引起膜的破裂。此方不一定有效。3、孩子4個月左右時，行淚道探通術。此方對于單純性阻塞有效。一般1~2次即可。4、復雜性阻塞需孩子長大些再行其他的手術治療。2011年05月24日1772
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熊壯副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 眼科 新生兒淚囊炎是由于鼻淚管下端的胚胎殘膜沒有退化，阻塞鼻淚管下端，淚液和細菌潴留在淚囊內(nèi)，引起繼發(fā)性感染所致。 新生兒淚囊炎是由于鼻淚管下端的胚胎殘膜沒有退化，阻塞鼻淚管下端，淚液和細菌潴留在淚囊內(nèi)，引起繼發(fā)性感染所致。約有6%足月產(chǎn)嬰兒，可能有此種殘膜阻塞，但絕大多數(shù)殘膜可望在生后4～6個周內(nèi)自行萎縮而恢復通暢。因骨性鼻淚管發(fā)育不良、狹窄所致者較為少見。 用手指對淚囊腫塊向下作按摩，如囊腫突然消失，表示殘膜已被擠破，即告痊愈。如經(jīng)4個月以上的保守治療，包括多次按摩仍不見效者，可經(jīng)沖洗及滴用抗生素后再用探針探通，多可獲得痊愈。如有淚囊周圍炎時，應先按照急性淚囊炎處理。2011年04月29日2075
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薛尚才主任醫(yī)師 甘肅省第二人民醫(yī)院 眼科 摘要 目的 探討慢性淚囊炎術后導淚功能不良的病因及處置；方法 對29例慢性淚囊炎術后導淚功能不良的病例進行回顧性分析；結(jié)果 慢性淚囊炎術后導淚功能不良的病因主要包括非手術因素及手術因素兩個方面：非手術因素包括淚點移位、狹窄，淚小管狹窄，鼻淚管膜功能不良等；手術因素主要有手術對眼輪匝肌及內(nèi)眥韌帶的損傷，術區(qū)組織瘢痕形成，手術對淚囊的破壞等，影響排淚系統(tǒng)的導淚功能。討論 圍手術期對影響導淚功能的因素進行積極的干預、預防和治療，從而最大程度上恢復慢性淚囊炎術后淚道的導淚功能。慢性淚囊炎是臨床常見病，臨床治療常采用不同的術式疏通淚道或淚道再建，以建立淚道的導淚功能。臨床上常見有慢性淚囊炎術后導淚功能不良者，該類患者經(jīng)查淚道或插管、鼻腔淚囊吻合口通暢，但仍有淚滯留或溢淚。我科對自2003年1月至2005年12月間慢性淚囊炎術后一月仍有淚滯留或溢淚的患者，排除手術失敗的因素，對29例術后導淚功能不良的病例進行回顧性分析，以期有助于對該類患者的臨床處理。臨床資料和方法一 臨床資料本組收集自2003年1月至2005年12月間慢性淚囊炎術后一月導淚功能不良患者29例。其中男性6例，女性22例；所有病例均為單側(cè)；年齡為25-80歲，平均年齡41歲。二 病例選擇及檢查方法對行慢性淚囊炎術后一月仍有淚滯留或溢淚的患者進行鼻內(nèi)窺鏡吻合口檢查并沖洗淚道，吻合口末阻塞、沖洗淚道通暢者確定為術后導淚功能不良。對確定為慢性淚囊炎術后導淚功能不良的患難者進行術式及術中情況回顧分析，對患眼淚小點、淚小管、淚總管檢查，判斷有無移位、狹窄等，對比測量鼻中線內(nèi)眥角距離，以判斷內(nèi)眥韌帶的情況，用鼻內(nèi)窺鏡進行鼻腔檢查，以判斷hasner皺壁的功能等。通過相應的診斷性檢查確定慢性淚囊炎術后導淚功能不良的原因。結(jié)果本組28例病例中，采取經(jīng)鼻外鼻腔淚囊吻合術者14例，經(jīng)鼻外鼻腔淚囊插管者10例，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻內(nèi)鼻腔淚囊吻合術者5例。從病因分析，下淚小點外翻者5例，淚小點狹窄者6例，淚總管口狹窄者11例，內(nèi)眥韌帶及眼輪匝肌損傷因素者5例，hasner皺壁肥大者1例，不明原因者1例。術式與病因相關性因素分析見附表。附表：慢性淚囊炎術式與術后功能導淚不良病因相關性因素分析下淚點外翻 淚小點狹窄 淚總管阻塞 眥韌帶輪匝肌損傷 hasner皺壁異常 不明原因 合 計經(jīng)鼻外吻合術 3 3 5 3 0 0 14經(jīng)鼻外插管術 2 1 4 2 1 0 10經(jīng)鼻內(nèi)吻合術 0 2 2 0 0 1 5 合 計 5 6 11 5 1 1 29由結(jié)果分析：引起慢性淚囊炎術后導淚功能不良的原因基本可分為非手術特異性因素和手術特異性因素。1慢性淚囊炎術后導淚功能不良的原因如表所示，主要原因是淚總管阻塞，共11例，占總數(shù)的37。93％，淚點外翻及淚小點狹窄者共11例，占總數(shù)的37。93％，這些因素均為非手術特異性因素。2 術式在該組病例分析中無特異性差別，但術式也是一個影響淚道導淚功能的很重要的因素。在手術特異性因素中，經(jīng)鼻外鼻腔淚囊吻合術中斷內(nèi)眥韌帶且對眼輪匝肌的損傷范圍較大，在本組中由該因素引起的導淚功能不良者3例，占總數(shù)的10。34％，經(jīng)鼻外鼻腔淚囊插管者斷內(nèi)眥韌帶者較少且對組織損傷較小，由此引起的導淚功能不良者僅1例，占總數(shù)的3。45％，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻內(nèi)鼻腔淚囊吻合術者因不觸及眥部而無此類影響。3 hasner皺壁肥厚增生阻塞鼻淚管是鼻腔淚囊插管術后導淚功能不良的原因之一。治療對慢性淚囊炎術后導淚功能不良的病因治療，因不同的原因采取相應的措施。對于下淚小點外翻者行矯正術，效果較好；對淚小點狹窄者視不同情況行淚小點擴張術，嚴重者可行淚小點切開術，我科采用鞏膜咬切器行淚小點切開術亦取得良好的效果；對淚小管淚總管狹窄者采用硬膜外管或硅膠管留置植管治療，以擴張淚道；本組有兩例術中斷內(nèi)眥韌帶后末行縫合者，造成鼻中線距內(nèi)眥角的距離明顯大于對側(cè)，行內(nèi)眥韌帶切開復位術，其中一例術后癥狀有所改善；對hasner皺壁肥厚增生阻塞鼻淚管者一例，行鼻內(nèi)窺鏡下粘膜切除術，術后有較好的效果。討論一 淚道導淚功能及影響導淚功能的因素[1]1 淚點功能 正常淚點的位置應接觸眼球表面并位于淚湖處，若因結(jié)膜、淚阜、眼瞼等因素導致淚點外翻，則不能將淚湖及結(jié)膜囊的淚液經(jīng)淚小管的毛細管的虹吸作用吸入淚道，從而導致排淚不暢。慢性淚囊炎的淚點外翻常見于患者由于長期的溢淚、眥部膿性分泌物而經(jīng)常駐擦拭引起下瞼外翻所致。2 淚囊功能 正常的淚液引流除通暢的淚道和淚液的重力作用外，主要的還有賴于淚囊的擴張及收縮作用而產(chǎn)生的虹吸功能，其動力來源于眼輪匝肌的收縮和松馳。若眼輪匝肌的功能下降或淚囊壁因病變而失去正常的彈性，則不能正常收縮和擴張，這種虹吸功能下降或消失，從而引起溢淚。在慢性淚囊炎術中，對眼輪匝肌的的損傷及內(nèi)眥韌帶的斷離以及對淚囊的開放均會使淚囊的虹吸功能下降或消失。3 淚小管的功能 淚小管及淚總管的收縮和舒張對導淚功能起著重要作用。由于慢性炎癥導致淚小管淚總管的舒縮功能下降，特別是淚小管與淚總管交替處及淚總管與淚囊交替處管壁的括約肌由于長期的炎癥刺激而引起過度的收縮導致該部位的管壁狹窄，影響淚管的導淚功能。4 hasner瓣膜功能 鼻淚管瓣膜即hasner瓣膜是指鼻淚管下端入鼻腔處的粘膜瓣，其功能是阻止鼻腔中的空氣進入淚道及結(jié)膜囊中。若鼻淚管瓣膜關閉不全，鼻腔中的氣體上行至淚囊，空氣在淚囊的時間持久可使囊壁彈性消失而發(fā)生溢淚。但本組病例中所見到的2例則是由于鼻部的炎癥至使hasner瓣膜及其周圍的粘膜增生肥厚使鼻淚管下端開口閉鎖，導致淚液無法排出。這種因素或許是鼻淚管阻塞引起慢性淚囊炎的因素之一，對此尚未見到更多的臨床研究。二 淚囊手術對導淚功能的影響慢性淚囊炎手術的目的是疏通或者重建淚道，以建立淚道的導淚功能。但淚囊手術將不同程度地損傷或破壞影響導淚功能的組織，破壞淚道導淚系統(tǒng)應有的平衡，直接影響導淚功能。1 對內(nèi)眥韌帶及眼輪匝肌的的損傷經(jīng)鼻外行鼻腔淚囊吻合術及鼻腔淚囊插管術時術中不同程度地損傷局部眼輪匝肌，尤其是經(jīng)鼻外行鼻腔淚囊吻合術，術中斷開內(nèi)眥韌帶，對局部的組織損傷較大，術后組織愈合瘢痕形成，將影響到內(nèi)眥部眼輪匝肌的功能，對術后的導淚功能有著一定的影響。術中若對內(nèi)眥韌帶復位縫合錯位，或者內(nèi)眥韌帶縫合松馳，有甚者內(nèi)眥韌帶末縫合或縫合斷裂，將影響到局部輪匝肌的收縮及舒張功能，術后不但引起導淚功能不良，還可引起內(nèi)眥角外塌，鼻中線距內(nèi)眥角距離增寬。2 淚囊手術對淚囊的破壞經(jīng)鼻外或鼻內(nèi)鼻腔淚囊吻合術，術中均切開淚囊并制作淚囊吻合瓣，使淚囊開放，從而破壞了淚囊的結(jié)構，應有的由淚囊的舒縮而產(chǎn)生的虹吸功能消失，淚液的排瀉僅靠淚液的重力及淚小管的虹吸功能，使正常的導淚功能下降。鼻腔淚囊插管術，術中保留了淚囊的相對完整性，可大部分地恢復其舒縮功能，將有助于導淚。該術式對淚道的導淚功能影響較小。三 圍手術期對淚道導淚功能的干預和治療術前、術中、術后對導淚功能的干預、保護及治療對術后較好地恢復淚道的導淚功能是十分必要的。影響導淚功能的因素包括手術因素及非手術因素。1 術前干預 首先術前應進行祥細地檢查，掌握淚道的整體情況，包括淚小點的位置、大小，淚小管是否狹窄、阻塞，特別應掌握淚囊的大小、淚囊窩的骨質(zhì)情況，行淚囊造影CT掃描[2]是一種很好的辦法，有助于選擇合適的手術方法。其次，術前充分沖洗淚囊積膿，囊內(nèi)注射抗菌素液以減輕淚道的炎癥，對術后管壁及囊壁的功能恢復有很大的幫助。另外，術前常規(guī)局部及全身使用抗菌素，最大程度地消除炎癥后再行手術，有利于術后導淚功能的建立。2 術中保護 術中輕柔、準確地操作，以最小的損傷完成手術；術中盡可能地保護眼輪匝肌，斷離后的內(nèi)眥韌帶應緊密原位縫合，組織逐層對位縫合，減少瘢痕；術中不僅要考慮到淚道的能暢，更重要的是要考慮到如何有助于術后淚道功能的重建；根據(jù)病員個體的情況選擇更合適的手術是十分必要的。3 術后治療 對術后存在的影響導淚功能的原因，進行相應的治療。對本組病例中影響導淚功能的各種原因進行了相應的治療，不再贅述。四 慢性淚囊炎手術治療前景展望目前治療慢性淚囊炎的手術方法很多[3-6]，主要的有經(jīng)鼻外鼻腔淚囊吻合術及鼻腔淚囊插管術、鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻內(nèi)鼻腔淚囊吻合術及逆行插管術、經(jīng)淚小管插管術、穿線術等。鑒于經(jīng)鼻外淚囊手術存在著面部皮膚有切口、對內(nèi)眥部眼輪匝肌及內(nèi)眥韌帶損傷較大、組織瘢痕形成等因素，影響美容并對導淚功能有較大的破壞而逐漸被經(jīng)鼻內(nèi)淚囊手術所取代。經(jīng)鼻內(nèi)淚囊手術具有損傷小、面部無切口不影響美觀、不損傷內(nèi)眥部眼輪匝肌及內(nèi)眥韌帶對導淚功能的影響較小而被臨床醫(yī)生所看好，但鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻內(nèi)淚囊手術因鼻內(nèi)窺鏡手術器械的限制，廣泛的使用尚待時日。該類手術的發(fā)展方向應是在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻內(nèi)的淚囊吻合或插管術。理想的術式應是微創(chuàng)下的淚道再通，從而重建良好的淚道導淚功能。參考文獻1 劉家琦，李鳳鳴，主編. 實用眼科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.283.2 王婷婷,潘業(yè)耀,周慧,等. CT淚囊造影及其臨床應用.中國眼耳鼻喉科雜志.2005,5(3):160~161.3 韓德民.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術.眼科.2003,12(5):260~262.4 劉巖,張勁松,馬玉龍,等.激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中華眼科雜志.2003,39(9):533~536.5 杜雷.環(huán)形全淚道插管術與順行淚道插管術的比較.眼科新進展.2005,25(4):259~360.6 黃家欽,周光榮,梁柳芬. 鼻內(nèi)窺鏡下淚道逆行插管治療淚道阻塞.中華醫(yī)藥雜志.2004,4(6):615~616.2010年02月09日3641
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