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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸系膜上動脈在胰腺頸的下緣從腹主動脈發(fā)出向下行走與腹主動脈形成夾角，其內(nèi)有十二指腸的第三段即水平部通過。正常人這個夾角約為25-60度，十二指腸在二者之間的寬度為10-28mm。當夾角角度<25度，十二指腸的寬度為8-10mm時會出現(xiàn)壓迫癥狀，稱為腸系膜上動脈綜合征，又稱良性十二指腸淤滯癥。 Rokitansky(1804-1878)首先描述了這個特征，David Wilkie(1882-1938)在1921年報道并提出了慢性十二指腸梗阻的概念，為了紀念他的貢獻，Grauer 在1948年提出了Wilkie 綜合征，Kaiser 等在1960年開始正式使用腸系膜上動脈綜合征這個診斷，一直沿用至今。腸系膜上動脈綜合征是一個比較少見的疾病，發(fā)病率約0.013%-0.3%。任何年齡均可發(fā)病，臨床上多見于青中年女性。主要臨床癥狀是嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可含有膽汁，常發(fā)生在餐后數(shù)小時內(nèi)，尤其是站立位或者坐位可誘發(fā)癥狀發(fā)作，取胸膝位、左側(cè)臥位或俯臥位癥狀可以緩解?；颊唧w型多消瘦，發(fā)作期時查體可見腹部凹陷，有時可觀察到胃、腸型和蠕動波，癥狀嚴重的患者在左上腹有時可觸及富有彈性、表面光滑、界限清晰的擴張胃竇?；颊咴诰徑馄谕ǔo明顯體征，常常因為餐后不適、腹脹、嘔吐等多處就醫(yī)，胃鏡檢查未見異常，而且對各種抑酸藥、促胃腸動力藥和助消化藥等治療效果不佳，由于確診困難，經(jīng)常被診斷為頑固性功能性消化不良或抑郁焦慮狀態(tài)。腸系膜上動脈綜合征發(fā)生的原因很多。先天性因素有先天性動脈夾角過小、屈氏韌帶過短或先天性脊柱前凸導致腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角變小。腹腔各種手術引起十二指腸牽拉、石膏固定后脊柱過伸、十二指腸及空腸浸潤性疾病或炎癥、腹主動脈瘤以及外傷引起臨近器官解剖位置改變等是常見的后天因素。另外，各種原因引起的慢性疾病如神經(jīng)性厭食、甲亢等，可引起患者明顯消瘦，使內(nèi)臟脂肪減少，特別是兩個動脈之間的脂肪減少，導致二者距離變小繼而壓迫十二指腸。胃鏡檢查可以排除器質(zhì)性疾病，對于診斷本病幫助不大。消化道造影在診斷中占有比較重要的地位。典型征象有:(1)造影劑通過十二指腸水平或升段時受阻，可在該處觀察到“筆桿征”壓跡；(2)胃腔擴大，但幽門管通暢；(3)受阻部位以上的十二指腸擴張并出現(xiàn)反復強烈的逆蠕動波，或出現(xiàn)明顯的順逆蠕動交替存在的“鐘擺樣”運動征，對比劑可返流入胃內(nèi)；(4)采取俯臥位或胸膝位，癥狀可緩解，對比劑易通過。由于吞服鋇劑可能會加重梗阻的癥狀，患者劇烈嘔吐無法配合，檢查時要慎重。腹部動脈血管CT成像準確率較高，可清晰顯示腸系膜上動脈、腹主動脈和十二指腸之間的立體結(jié)構(gòu)關系，確定腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫程度，并能同時排除其他疾病，比超聲和血管造影的診斷價值更高。理論上講，解剖變異選擇手術治療最理想。但由于病例少見，缺乏統(tǒng)一的手術術式的選擇，加上手術治療創(chuàng)傷大，可能產(chǎn)生術后并發(fā)癥，最終影響療效，因此對于不伴有腹部腫瘤、腹主動脈瘤或發(fā)生嚴重并發(fā)癥等的患者來說，優(yōu)先選擇營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)通過增加腸系膜上動脈起始部位的脂肪組織和淋巴組織，可以增大動脈夾角來改善梗阻癥狀。對于輕癥患者可以選擇口服流食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，少食多餐，餐后取側(cè)臥位或胸膝位并取頭低腳高位。注意的是，由于患者吸收功能沒有受影響，可以使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如安素、能全力等。對于不能耐受口服的或口服不能滿足正常營養(yǎng)需求的，應早期使用鼻空腸營養(yǎng)管。腸外營養(yǎng)可以作為臨時補充手段。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術既可以通過胃管引流出胃內(nèi)容物，減輕患者嘔吐等癥狀，又可以通過腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀況，也是一個安全有效的治療手段。對于保守治療無效的要選擇外科手術治療。手術方式主要包括十二指腸空腸吻合術、屈氏韌帶松解術、十二指腸血管前移位術、胃大部切除、胃空腸吻合術和十二指腸環(huán)形引流術等。腸系膜上動脈綜合征雖然是良性疾病，診斷和治療都有一定的難度。關注患者的心理需求，增強其對治療的信心是治療成功的關鍵。對于有抑郁焦慮癥狀的，在心理疏導的基礎上，合理選用安全有效的抗抑郁藥物，可以提高治療的成功率。參考文獻：1.劉成遠.腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷和腹腔鏡手術治療。2017碩士論文。2.Superior mesenteric artery syndrome maybe overlooked in women with functional dyspepsia. Intern Med,2017,56:2549-2554.doi: 10.2169/internalmedicine.8647-16.3.superior mesenteric artery syndrome improved by enteral nutritional therapy: a retrospective case-series study in a single institution. Ann Nutr Metab, DOI:10.1159/000506620.4.Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. International Journal of Surgery Case Reports,2020,67:282-283.2020年04月20日
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 臨床經(jīng)常碰到腹痛的年輕女性，為了保持好身材，刻意減肥，結(jié)果呢什么檢查都做了，還是查不出來原因。有意思的是這種腹痛通過改變體位可以緩解，而且預后很好。這就是我們常說的腸系膜上動脈綜合征，又稱威爾基?。╓ilkie disease）、十二指腸動脈壓迫綜合征、良性十二指腸淤滯癥，多發(fā)于20～30歲，女性約占60%，以瘦長體型多見。病因１.先天性因素腸系膜上動脈SMA的解剖變異或改變，約在第一腰椎水平起源于腹主動脈，與腹主動脈形成一銳角，并在進入小腸系膜前跨過十二指腸水平段或上升段。正常此銳角角度平均為40～60度。如SMA與腹主動脈之間角度過小，SMA就可將十二指腸壓迫于椎體或腹主動脈上，而造成腸腔狹窄和梗阻。臨床有梗阻癥狀的患者，此銳角角度多為15-20度。２．后天性因素（1）周圍炎癥和粘連，SMA根部附近的淋巴結(jié)腫大及嚴重營養(yǎng)不良，消瘦致胃腸下垂形成腸系膜上動脈的牽拉引起十二指腸扭曲、受壓形成淤滯梗阻。（2）食管癌手術等因素，因術后（瘢痕收縮）胃、十二指腸被牽拉上移，使腸系膜上動脈開口位置相對下移；脊柱前突及嚴重的腰背畸形矯正后，有時可使夾角變小，引起完全或不完全性腸梗阻。（3）瘦長體型或精神、神經(jīng)不穩(wěn)定者，易發(fā)生此綜合征。臨床表現(xiàn)病程一般較長，癥狀呈間歇性反復發(fā)作，以反復發(fā)作的餐后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹為主，緩解期或長或短。1.間歇性反復發(fā)作餐后上腹不適、飽脹、疼痛，仰臥位時癥狀明顯，患者常自己發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作時改變體位可以減輕癥狀，如側(cè)臥、俯臥、胸膝位、前傾坐位將雙膝放在頜下等。2.呃逆、惡心、嘔吐，嘔吐隔餐食物或宿食和膽汁，嘔吐后腹痛可減輕。嘔吐嚴重時可造成水、電解質(zhì)紊亂，脫水等。3.長期食欲缺乏可致消瘦、營養(yǎng)不良、維生素缺乏。檢查1.X線鋇餐檢查2.彩色多普勒超聲檢查3.CT與磁共振血管成像4.DSA5.內(nèi)鏡檢查治療內(nèi)科治療為主（1）無明顯癥狀者可不必處理。平時宜少量多餐，餐后俯臥半小時，加強腹肌鍛煉，可減輕癥狀。急性發(fā)作時可予以禁食，胃腸減壓，以及給予抗痙攣藥物治療。（2）保守治療包括：急性期禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持，必要時采用全胃腸外營養(yǎng)；酌用阿托品、山茛菪堿；癥狀緩解后，逐漸調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免含纖維素飲食，結(jié)合改變體位等措施進行治療。（3）藥物治療：停用PPI，加以消化酶，促動力藥，中藥治療，特別是大建中湯對部分患者效果明顯。預后正確治療后預后良好。最終多能痊愈。2019年09月30日3292
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 身體過于消瘦，特別是身體瘦長的人也容易出現(xiàn)胃下垂和十二指腸淤滯。 由于身體過于消瘦，使得為周圍的韌帶力量削弱容易出現(xiàn)胃下垂。 另外呢，如果身體太瘦，使得腸系膜上動脈和腹主動脈之間。 呃，脂肪墊消失，容易導致腸系膜上動脈壓迫這種情況也較十二指腸淤滯癥，這樣所進食的食物呢，不能夠順利通過十二指腸呃，到達空腸回腸去吸收食物當中的各種營養(yǎng)素，或者會出現(xiàn)進食油庫上腹飽脹，惡心，嘔吐，疼痛等癥狀，嘔吐呢，往往含有膽汁以及所進食的食物，這些癥狀呢，往往呈間歇性的發(fā)作。2019年06月22日2375
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