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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或稱結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)炎,為結(jié)核桿菌侵入縱隔內(nèi)淋巴結(jié)引起的慢性疾病。原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率很低,大多為全身結(jié)核疾病繼發(fā)性引起縱隔淋巴結(jié)感染。由于長(zhǎng)期慢性疾病過(guò)程,早期臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性癥狀和體征,后期合并癥多。如果不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查,如縱隔鏡檢查、縱隔切開活檢或開胸探查,常不能獲得確切細(xì)菌學(xué)及病理組織學(xué)診斷,因此,臨床上縱隔淋巴結(jié)結(jié)核極易誤診、誤治。 結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡后,被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。結(jié)核菌數(shù)量、細(xì)菌毒力和機(jī)體巨噬細(xì)胞酶及殺菌素含量不同,被吞噬的結(jié)核菌可有不同轉(zhuǎn)歸。若在細(xì)菌繁殖和宿主細(xì)胞反應(yīng)之前,結(jié)核菌即被消滅,機(jī)體不遺留任何感染證據(jù)。當(dāng)細(xì)菌繁殖復(fù)制致肺泡巨噬細(xì)胞死亡,釋出的結(jié)核菌又被肺泡巨噬細(xì)胞和體循環(huán)內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬,結(jié)核菌及其碎屑宿主產(chǎn)生的補(bǔ)體等吸引更多巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在局部聚集,則形成結(jié)核病早期病灶,隨后機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核病感染病程。結(jié)核病轉(zhuǎn)歸可以有兩種不同結(jié)果,一種是好轉(zhuǎn)、痊愈,即滲出型病變完全吸收,不留任何痕跡。另一種轉(zhuǎn)歸是惡化,發(fā)生干酪樣壞死和液化。當(dāng)嚴(yán)重免疫抑制或結(jié)核性空洞久治不愈,可以發(fā)生結(jié)核病擴(kuò)散,包括局部蔓延、支氣管、淋巴管播散和血行性播散,以及淋巴結(jié)支氣管、淋巴血行播散。 早期肺結(jié)核可在肺任何部位造成以滲出為主的炎性病灶,稱為原發(fā)性病灶,經(jīng)引流淋巴管到達(dá)相應(yīng)肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié),產(chǎn)生結(jié)核性淋巴管炎或結(jié)核性淋巴結(jié)炎,這三者構(gòu)成了兒童期結(jié)核病,即“原發(fā)綜合征”。通常原發(fā)灶較小,直徑約為2~3mm，容易吸收,不易被發(fā)現(xiàn)。但是腫大淋巴結(jié)內(nèi)病理改變比較嚴(yán)重,愈合速度遠(yuǎn)比肺內(nèi)原發(fā)灶為慢。與成人相比較,幼兒淋巴結(jié)對(duì)各種感染反應(yīng)更強(qiáng)烈,淋巴結(jié)腫大明顯,所以臨床上有時(shí)僅發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺內(nèi)結(jié)核病灶。淋巴結(jié)腫大程度與自然免疫力、侵入細(xì)菌數(shù)量及毒力有關(guān),若機(jī)體免疫功能較強(qiáng),侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量少、毒力弱,腫大淋巴結(jié)病灶逐漸吸收或形成鈣化。若機(jī)體免疫力低下,侵入結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng),或反復(fù)發(fā)生結(jié)核感染又未能及時(shí)治療,腫大淋巴結(jié)可發(fā)生干酪樣變性、壞死、液化,形成縱隔增殖性淋巴結(jié)核或結(jié)核性膿腫。經(jīng)積極治療后病灶可得到有效控制,逐漸吸收或進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài),以后任何使機(jī)體抵抗力降低的因素均可使病變重新活動(dòng),成為繼發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病緩慢,少數(shù)患者可以急性起病。該病多發(fā)生于青壯年,女性多于男性,兒童病例并不少見。主要表現(xiàn)分為兩大類,全身性結(jié)核中毒癥狀和腫大淋巴結(jié)對(duì)周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀。 1.全身性結(jié)核中毒癥狀：包括低熱、乏力、盜汗,食欲不振、消瘦,咳嗽。合并肺部結(jié)核病變時(shí)可有咳痰或咯血?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核約半數(shù)有低熱、咳嗽。急性起病者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴有頭痛,全身不適,類似感冒等癥狀,多見于兒童。 2.由于縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)受累范圍及病變嚴(yán)重程度不同,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核對(duì)周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀亦不相同。腫大淋巴結(jié)壓迫氣管及支氣管,使局部黏膜充血、水腫,管腔變窄,臨床上出現(xiàn)呼吸不暢,間斷喘鳴及阻塞性肺氣腫,甚至阻塞肺動(dòng)脈出現(xiàn)呼吸困難。慢性淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)期壓迫氣道,侵蝕氣管壁,造成管壁缺血、壞死,或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺,可咳出干酪樣壞死物。隆突部位腫大淋巴結(jié)可以壓迫食管,造成吞咽不暢。當(dāng)淋結(jié)侵蝕食管管壁可造成食管自發(fā)性穿孔,或食管縱隔瘺。長(zhǎng)期慢性淋巴結(jié)炎癥侵蝕食管壁可形成食管外牽性憩室?？v隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)、大血管、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)等可產(chǎn)生相應(yīng)壓迫癥狀,如聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征和橫膈運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)病變向上伸延累及頸部淋巴結(jié)時(shí),可引起頸部淋巴結(jié)腫大,患者以頸部包塊就診。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核由于不易獲取到細(xì)菌學(xué)及病理組織學(xué)依據(jù),術(shù)前確切診斷比較困難。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果綜合分析,以明確診斷。以下幾點(diǎn)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷： ①具有結(jié)核病全身中毒癥狀,如低熱、乏力、盜汗等,特別是青壯年、女性患者; ②伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變,如頸淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核病; ③PPD皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性,多提示存在活動(dòng)性結(jié)核疾病; ④結(jié)明試驗(yàn)或抗結(jié)核抗體陽(yáng)性,血沉明顯增快; ⑤胸部CT顯示縱隔腫物內(nèi)有鈣化灶,或增強(qiáng)時(shí)周邊不規(guī)則厚壁強(qiáng)化、薄壁環(huán)狀強(qiáng)化及間隔狀強(qiáng)化; ⑥淺表淋巴結(jié),特別是頸部淋巴結(jié)活檢為結(jié)核性病理改變; ⑦纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)有氣管、支氣管淋巴瘺; ⑧抗結(jié)核治療有效; ⑨縱隔鏡檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，病理活檢為結(jié)核性改變。 治療方式主要有： 1.內(nèi)科治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核如能獲得早期診斷,給予及時(shí)抗結(jié)核治療,可獲得滿意療效。用藥選擇及原則與治療肺結(jié)核相同,即要求早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療,尤以聯(lián)合規(guī)則用藥和完成計(jì)劃療程最為重要。應(yīng)注意在使用異煙肼和利福平治療時(shí)前1~3個(gè)月內(nèi)偶可有腫塊“暫時(shí)性增大”時(shí)。只要診斷正確,繼續(xù)維持原方案治療,癥狀可逐漸緩解 2.外科治療按照原則進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核均能收到良好效果。但如果有以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療:①經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療3月以上病灶無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)擴(kuò)大;②病灶直徑在3cm以上無(wú)明顯鈣化,或相互融合液化形成寒性膿腫;③出現(xiàn)氣管食管壓迫癥狀,或已腐蝕氣管、食管壁,造成氣管或支氣管穿孔、或者食管穿孔;形成氣管、支氣管淋巴麥,或者食管淋巴瘺;④不能除外縱隔腫瘤;⑤伴有肺不張、干酪性肺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。 完整摘除整個(gè)病變是最理想的術(shù)式,但是大多數(shù)情況下,病變不能整塊剝離切除干凈,手術(shù)者能做的是病灶清除術(shù),即切開囊壁,徹底刮除病灶,沖洗膿腔,置放有效引流管,為以后病變吸收創(chuàng)造條件。氣管、支氣管淋巴瘺最常發(fā)生在支氣管分叉處,也是肺門縱隔淋巴結(jié)結(jié)核嚴(yán)重合并癥,干酪樣壞死物大量溢入支氣管可造成窒息或結(jié)核病肺內(nèi)播散。若支氣管淋巴瘺口較小、無(wú)肺內(nèi)結(jié)核病存在,可行單純瘺口修補(bǔ)并用胸膜或肌內(nèi)瓣覆蓋。癌口較大,而且局限在肺葉支氣管,可行肺葉切除。對(duì)于其他部位瘺口,手術(shù)時(shí)可采取各種方法,原則是既去除病灶又盡量保留健康肺組織。由于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常是全身結(jié)核病繼發(fā)性病變,為避免縱隔淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā),手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核治療一年,以鞏固外科治療效果。2020年07月18日
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董正偉副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 病理科 嗯，各位患者大家好呃，那么在上次我們有一個(gè)關(guān)于淋巴結(jié)腫大原因的漫畫中呢，我們介紹到有其中有一項(xiàng)呢，是淋巴結(jié)的結(jié)核，今天在這個(gè)視頻里面我們就重點(diǎn)來(lái)談一下淋巴結(jié)結(jié)核的病因以及確診方法啊，我們大家都知道結(jié)核病呢，最易感染的呢，是肺部除肺部以外呢，還可以發(fā)生在骨關(guān)節(jié)淋巴結(jié)等部位，那么呃，結(jié)合發(fā)生在淋巴結(jié)的呢，就是淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一個(gè)淋巴結(jié)的慢性感染性的一個(gè)炎癥啊，那么大家記住啊，結(jié)核病可以發(fā)生在各個(gè)年齡段啊，它是不分年齡大和年齡小的，那么又以免疫力低下的人呢，更容易感染這個(gè)結(jié)核病啊，那么有時(shí)候我們年輕的患者里面有一些結(jié)石的啊，減肥的啊啊，那么對(duì)于這些患者呢，其實(shí)他對(duì)結(jié)核的免疫力呢，是低下的啊，所以。 在這里還是提倡大家要有一個(gè)健康的一個(gè)飲食習(xí)慣啊，那么我們言歸正傳淋巴結(jié)結(jié)核患者呢，通常呢，還會(huì)有一個(gè)低熱，嗯就是特別是午后就是吃過(guò)午飯以后呢，下午有一種的熱啊，我熱度也不是特別高啊，還會(huì)有容易出虛汗就是盜汗的一個(gè)癥狀，也可以出現(xiàn)一個(gè)全身的乏力，食欲減退啊，有時(shí)候呢還會(huì)有咳嗽，咳痰胸痛的一些癥狀，那么如果以上癥狀出現(xiàn)有兩周了，還沒(méi)有緩解呢，那么我們就要及時(shí)到醫(yī)院就診。2020年06月11日1722
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 嗯，頸部淋巴結(jié)也可能有結(jié)核呃，她這個(gè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，嗯，一般不會(huì)自愈一般啊，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)進(jìn)步力量就大了啊，并且有這個(gè)低熱啊乏力啊，盜汗這個(gè)這些癥狀啊，尤其是這個(gè)以前得過(guò)這個(gè)肺結(jié)核的患者或者與肺結(jié)核病人密切接觸的啊。 呃，應(yīng)該高度警惕，是不是有這個(gè)經(jīng)過(guò)，另外結(jié)合的可能性。 哎，這個(gè)精卵結(jié)合診斷是比較困難的，雖然呃你有這個(gè)結(jié)核中毒癥狀，但他表現(xiàn)的不典型啊，必須負(fù)責(zé)檢查，還可以有PPT啊，結(jié)核菌素，還有T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)。 個(gè)淋巴結(jié)超聲啊等等檢測(cè)。 啊，當(dāng)然，如果你肺部有明顯病灶，呃呃，可以可解釋為這個(gè)淋巴結(jié)核對(duì)于這個(gè)確診，還是這個(gè)以這個(gè)針吸活檢或者術(shù)中病理檢查來(lái)明確這個(gè)診斷。2019年06月22日1620
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